Anaplastisk meningiom

Arachnoid endoteliom eller anaplastisk meningiom er en tumorpatologi, der stammer fra arachnoid endotelvæv. Tumoren tilhører kategorien relativt malign, og ifølge WHO-klassificeringen tildeles den tredje grad af malignitet.

Anaplastisk meningiom er karakteriseret ved hurtig vækst og intensiv penetration i de omgivende sunde strukturer med efterfølgende ødelæggelse. Tumoren betragtes som aggressiv og kan vokse og nå store volumener efter blot et par måneder. Den maligne proces har en veldefineret strukturel cellulær atypi. [ 1 ]

Epidemiologi

Anaplastisk meningiom stammer fra cellerne i arachnoideamedulla. Det er den mest almindelige primære tumor i centralnervesystemet. Den er oftest placeret i området omkring kraniehvælvingen (konvexital meningiom), sinus sagittalis superior (parasagittal meningiom) og vingerne af hovedknoglen.

Det er ikke så almindeligt at finde tumoren i andre dele af kraniebunden:

• I den forreste eller bageste kraniale fossa;
• Af den tyrkiske sadels tuberøsitet;
• Af lillehjernens telt;
• Laterale ventrikler;
• Af den synsnerveskede.

Omkring 6% af meningiomer er lokaliseret i rygmarvskanalen.

Anaplastisk meningiom rammer hovedsageligt ældre og midaldrende patienter. Hos børn findes sygdommen kun i isolerede tilfælde. Kvinder har sygdommen noget oftere end mænd, hvilket skyldes hyppige hormonelle ændringer. [ 2 ]

Årsager anaplastisk meningiom

Forskere kan ikke give en klar årsag til anaplastisk meningiom. Formentlig er nogle provokerende faktorer forbundet med sygdommens forekomst, for eksempel:

• Strålingseksponering (nuklear, strålingseksponering).
• Arvelig prædisposition.
• Negative virkninger af forgiftninger, kemikalier, der kan trænge ind i kroppen gennem åndedrætssystemet, slimhinder, fødevarer.
• Traumatiske hovedskader, kraniocerebrale skader (hovedsageligt i form af fjerne konsekvenser).

Potentielle risici kan være tobaksrygning, kroniske infektionssygdomme, at bo i nærheden af elledninger, forkert kost med en overvægt af unaturlige fødevarer, hyppig stress og negativ psyko-følelsesmæssig stemning.

Et af emnerne til refleksion er kræftfremkaldende stoffer i fødevarer. Vi taler om margariner og hydrogenerede olier, pølser og halvfabrikata, snacks og chips, søde kulsyreholdige drikkevarer osv. Alle disse produkter forårsager uoprettelig skade, især i lyset af et lavt forbrug af plantebaserede fødevarer. Alle disse produkter forårsager uoprettelig skade, især i lyset af et lavt forbrug af plantebaserede fødevarer.

Eksogene faktorer har altid omfattet miljøet, herunder ioniserende stråling, fugtighed og luftforurening. Sammenhængen med forekomsten af onkologi er i dette tilfælde direkte. Atypiske celler begynder at vokse, dele sig ukontrolleret og danner anaplastisk meningiom. [ 3 ]

Risikofaktorer

Det er vigtigt at være opmærksom på de risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle anaplastisk meningiom:

• Fremskreden alder;
• Onkologiske patologier i anamnesen (selv succesfuldt behandlede);
• Kræftpatologier hos blodbeslægtede;
• Rygning, alkoholmisbrug;
• Metaboliske forstyrrelser, hovedtraume;
• Visse infektiøse processer - for eksempel human papillomavirus;
• Eksponering for kemiske og giftige stoffer;
• Ioniserende effekter (herunder ultraviolette stråler).

Risikoen for CNS-neoplasmer, herunder anaplastisk meningiom, øges gentagne gange på baggrund af immunsuppression, fremkaldt af lægemiddelbehandling ved vævs- og organtransplantation, såvel som i andre tilfælde af alvorlig svækkelse eller stress af immunsystemet. [ 4 ]

Patogenese

Hos nogle patienter kan udviklingen af anaplastisk meningiom skyldes tilstedeværelsen af en af de arvelige patologier, især neurofibromatose type I og II osv. Størstedelen af sådanne syndromer overføres ved autosomal dominant arv. Andelen af arvelige sygdomme er dog ikke mere end 5-6%. Den resterende procentdel af tilfælde af primære anaplastiske meningiomer forekommer sporadisk - det vil sige uden nogen klart defineret årsag.

Diffus væksttype med penetration (spiring) i nærliggende sundt hjernevæv er typisk for denne tumorproces.

Spørgsmålet om provokerende faktorer i udviklingen af anaplastisk meningiom er stadig relevant. Der er en høj sandsynlighed for genetisk bestemte sygdomme, men arvelighed er ikke fremherskende i alle tilfælde. Mulige mutationer udtrykkes ved en krænkelse af antallet af kromosomer, DNA-skade. Disse ændringer påvirker ikke hele organismen, men kun vævene i en bestemt lokalisering. Erhvervede mutationer eller generative mutationer er baseret på konceptet "kræftfaktorer", men overføres ikke altid "ved arv".

Den patogenetiske mekanisme for meningiomudvikling bør derfor overvejes individuelt. Personer, der har haft tilfælde af sygdommen blandt deres nærmeste slægtninge, er mere disponerede for forekomsten af den patologiske proces. Hvis der var tumorer i centralnervesystemet i familien, fordobles risikoen for anaplastisk meningiom faktisk.

Symptomer anaplastisk meningiom

Symptomatologien ved anaplastisk meningiom er forskelligartet og afhænger hovedsageligt af lokaliseringen og forekomsten af den patologiske proces. Evalueringen af neurologiske tegn spiller den førende rolle i bestemmelsen af det kliniske billede.

• Generelle cerebrale symptomer:
  • Hovedpine;
  • Forhøjet blodtryk, hydrocephalus.
• Fokale neurologiske symptomer:
  • Nedsat funktion eller tab af visse funktioner - især motorisk og sensorisk svækkelse, dysfunktion af kranienerver, mentale og taleforstyrrelser, hukommelsessvækkelse osv.;
  • Anfald.
• Endokrine lidelser (når hypofysen er involveret).

Afhængigt af forløbet kan aplastiske meningiomer være åbenlyse og asymptomatiske. De første tegn optræder ofte pludseligt - for eksempel i form af et epileptiformt eller hydrocephalus-okklusivt anfald eller blødning.

De mest almindelige indledende manifestationer af sygdommen:

• Hovedpine (kedelig, konstant, tilbøjelig til at forværres);
• Opkastning, kvalme, der ikke er relateret til fødeindtagelse;
• Svimmelhed, vestibulære lidelser;
• Synshandicap, talevanskeligheder;
• Anfald;
• Nedsat følesans, svækkelse af lemmerne, parese eller lammelse (oftere ensidig).

Niveauer

Gradklassificering af meningiomer:

1. Godartede neoplasmer, uden at spire ind i det omgivende væv.
2. Maligne foci med høj recidivrate, relativt aggressiv og hurtig vækst.
3. Maligne foci med høj recidivrate, hurtig vækst og involvering af det omgivende hjernevæv.

Chang-klassificering:

• T1 - neoplasme op til 30 cm i diameter, med lokalisering i cerebellar vermis og taget af den 4. ventrikel.
• T2 - neoplasme over 30 mm i diameter, med spiring i tilstødende væv eller med delvis fyldning af den 4. ventrikel.
• T3A - en nidus på over 30 mm i diameter, der vokser ind i området omkring cerebral conduit eller ind i foramen Luschka og Majandie, hvilket fremkalder hydrocephalus.
• T3B - foci over 30 mm, der vokser ind i hjernestammen.
• T4 - masse over 30 mm med hydrocephalus forårsaget af blokering af cerebrospinalvæskens udstrømningsvej og med spiring ind i hjernestammen.
• M0 - ingen metastaser.
• M1 - mikroskopi afslører tumorceller i cerebrospinalvæsken.
• M2 - metastase i subpautinrummet i 3. og 4. ventrikel.
• M3 - metastase til rygmarvens subpautinrum.
• M4 - metastase ud over centralnervesystemet.

Forms

Meningeomer har forskellig histologisk artstilhørsforhold. Ifølge dette princip skelnes der mellem følgende typer patologi:

• Meningotheliomatøst meningiom omfatter mosaiklignende celler med en rund eller oval cellekerne og et moderat antal kromatin. Tumorstroma har et lille karsystem og tynde bindevævsfibre, der omgiver cellefelterne. Strukturen er typisk og består af lagdeling af pladeepitelceller med en forkalket central del af fokus.
• Fiberformet meningiom er repræsenteret af fibroblastlignende strukturer, der er arrangeret parallelt og flettet sammen i form af bundter, der indeholder bindevævsfibre. Kernernes form er aflang.
• Den overgangsmæssige neoplasme består af elementer af fibrøst og meningotheliomatøst meningiom.
• En psammomatøs neoplasme omfatter mange psammomer.
• Angiomatøst meningiom er forsynet med et veludviklet vaskulært netværk.
• Mikrocystisk meningiom er repræsenteret af flere mikroskopiske cyster omgivet af tumorceller med stjernelignende konfiguration.
• Sekretorisk meningiom er en sjælden tumor, der har tendens til at udskille komponenter, der danner hyaline indeslutninger.
• Metaplastisk meningiom ledsages af transformation af meningotelstrukturer til strukturer af andre typer.

Komplikationer og konsekvenser

Sandsynligheden for recidiv af anaplastisk meningiom efter behandling er estimeret til 60-80%. Overlevelsesraten overstiger normalt ikke 2 år.

I den postoperative fase er det muligt at udvikle komplikationer af infektiøs-inflammatorisk karakter, herunder sårsuppuration, meningitis, purulente processer i kranieknoglerne osv. Sådanne komplikationer kræver intensiv antibiotikabehandling, nogle gange gentagne kirurgiske indgreb. [ 5 ]

Hos patienter med blodkoagulationsforstyrrelser eller tendens til hypertension i den indledende postoperative fase er det muligt at udvikle indre blødninger i operationsområdet. [ 6 ]

Andre mulige komplikationer omfatter:

• Tilbagefald af anaplastisk meningiom (tilbagefald);
• Spredning af dattertumorfoci til andre væv og organer (metastase).

Diagnosticering anaplastisk meningiom

Magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen betragtes som den diagnostiske standard for mistanke om primær tumor i centralnervesystemet. Der anvendes injektion af kontrastmiddel, T1-modi uden kontrastforstærkning, T2-modi, T2 FLAIR, T1 med kontrastforstærkning eller i tre projektioner eller i SPGR-tilstand. Disse metoder giver den mest komplette information om neoplasmens placering, skala, struktur, dens penetration i tilstødende væv og spiring i kar.

Det grundlæggende kriterium for den endelige diagnose af anaplastisk meningiom er resultatet af histologisk analyse. Hovedtræk ved en højmalign tumorproces anses for at være celleatypi, polymorfi, lille cytoplasmisk volumen, høj mitotisk aktivitet, tæt lokalisering af celleelementer, proliferation af vaskulært endotel, områder med punktformede blødninger og vævsnekrose samt ændret intercellulær matrix.

I alvorlige tilfælde med en markant risiko for dødelighed kan diagnosen anaplastisk meningiom stilles på baggrund af kliniske og radiologiske oplysninger. [ 7 ]

Blodprøver - generelle og biokemiske - ordineres som en del af standarddiagnostiske foranstaltninger. Kvaliteten af blodkoagulation, sandsynligheden for anæmi og inflammatoriske processer vurderes.

• Udvidet klinisk blodprøvetagning.
• Blodbiokemi (niveauer af urinstof, kreatinin, total protein, albumin, total bilirubin, laktatdehydrogenase, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase).
• Undersøgelse af blodkoagulationssystemet, indikatorer for hæmostase.
• Blodprøver for tumormarkører (plasma AFP, choriongonadotropin, laktatdehydrogenaseaktivitet).

Molekylær genetisk analyse af IDH1-IDH2-genmutationer i biomaterialet samt vurdering af MGMT-genmetylering anbefales.

Instrumentel diagnose præsenteres i de fleste tilfælde:

• Med en CT-scanning med kontrastmiddel;
• MR-scanning med kontrastmiddel.

Fordelen ved tidlige diagnostiske foranstaltninger bør ikke undervurderes, fordi anaplastisk meningiom vokser hurtigere over tid og bliver mere aggressivt over for tilstødende væv og strukturer, hvilket kan udgøre en direkte trussel mod patientens liv. [ 8 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose udføres med ikke-onkologiske patologier - for eksempel med blødning hos patienter med arterielle eller arteriovenøse misdannelser, med pseudotumorose-type demyeliniserende proces, inflammatoriske sygdomme i hjernen (abscesser, toxoplasmose osv.).

Derudover skelnes primære tumorprocesser i centralnervesystemet og metastaser. Til dette formål udføres magnetisk resonansbilleddannelse, som identificerer anaplastiske meningiomer med en forholdsvis høj nøjagtighed og angiver kendetegnene fra andre lignende patologier.

Når det er indiceret, kan den behandlende læge ordinere en CT-scanning med eller uden kontrastmiddel, CT-angiografi eller MR-angiografi, magnetisk resonanstraktografi, funktionel MR med evaluering af motoriske områder og talecentre, CT-perfusion eller MR-perfusion.

Behandling anaplastisk meningiom

Meningeomet er ikke altid placeret på en måde, der ville være bekvem for dets fjernelse. Kirurgi er kun indiceret, når der ikke er nogen eller minimeret risiko for skade på vigtige funktionelle hjerneområder.

Anaplastisk meningiom betragtes som en ondartet neoplasme, selvom den har egenskaber som både ondartede og godartede tumorer. Den patologiske proces kan ødelægge hjernevæv, klemme det og sprede metastaser. For at stoppe sygdommen anvendes primært kirurgiske (optimalt) og radiokirurgiske taktikker.

En kontraindikation for at udføre kirurgi anses for at være:

• Patientens fremskredne alder;
• Manglende adgang til nidus (f.eks. dens vækst ind i sinus cavernous).

Klassisk strålebehandling anvendes praktisk talt ikke på grund af dens ineffektivitet og høje sandsynlighed for skade på raske områder af hjernen og rygmarven. I nogle tilfælde ordineres stråling i kombination med kirurgisk resektion for at ødelægge det patologiske fokus i inoperable områder eller for at reducere risikoen for meningiomredannelse.

Strålebehandling med CyberKnife-apparatet betragtes som en af de mest moderne og minimalt traumatiske måder at eliminere meningiomer med diametrale størrelser på op til 35-40 mm. En strøm af ioniserende stråling rettes mod fokus. Risikoen for skade på omgivende strukturer minimeres.

Takket være CyberKnife kan anaplastiske meningiomer fjernes sikkert. Proceduren udføres ambulant, og hospitalsindlæggelse er ikke nødvendig. [ 9 ]

Medicin

Det er muligt at administrere kemoterapi i individuelle regimer, [ 10 ] for eksempel:

• Lomustin 100 mg/m², vincristin 1,5 mg/m², procarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid som del af kemoradioterapibehandling 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatin eller carboplatin 80 mg/m².

Følgende behandlingsregimer er indiceret til tilbagevendende anaplastisk meningiom:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dag 1, 15) og irinotecan 125-200 mg/m² (dag 1, 15) hver 28. dag;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dag 1, 15, 29) og lomustin 90 mg/m² (dag 1) hver 6. uge;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dag 1, 15) og lomustin 40 mg/m² (dag 1, 8, 15, 22) hver sjette uge;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dag 1, 15) hver 28. dag.

Supplerende terapi ordineres også individuelt:

• Kortikosteroider Dexamethason, Prednisolon i doser afhængigt af symptomernes sværhedsgrad (den minimale effektive dosis ordineres). Efter regression af symptomerne reduceres dosis gradvist indtil fuldstændig seponering. Samtidig med kortikosteroider anbefales det at tage gastroprotektorer (protonpumpeblokkere). I tilfælde af alvorligt ødem ordineres der yderligere saluretika (furosemid) eller osmotiske diuretika (mannitol).
• Ved anfald eller epileptiforme manifestationer anvendes antikonvulsiva. Valproinsyre, levetiracetam og lamotrigin foretrækkes. Brug af carbamazepin, phenobarbital og phenytoin under kemoterapi er yderst uønsket. For at forebygge anfald anvendes ikke antikonvulsiva. Terapiregimer individualiseres.
• Smertestillende midler ordineres til patienter med læsioner i rygmarven eller rygsøjlen. Det er primært narkotiske smertestillende midler såsom fentanyl og trimeperidin i individuelle doser.
• Korrektion af hæmostase involverer perioperativ administration af lavmolekylære hepariner, såsom calciumnadroparin, natriumdalteparin osv., for at forebygge lungeemboli. Patienter, der konstant tager blodfortyndende medicin (Aspirin, Clopidogrel), erstatter dem med lavmolekylære hepariner senest en uge før interventionen, med yderligere seponering dagen før operationen og genoptagelse 48 timer efter operationen.

Kirurgisk behandling

Operationen udføres for at reducere størrelsen af anaplastisk meningiom så meget som muligt, samt for at normalisere det intrakranielle tryk, reducere neurologisk insufficiens og fjerne det nødvendige morfologiske materiale.

For at udføre resektionen og biopsien indlægges patienten på en særlig neurokirurgisk afdeling eller klinik, hvis specialister har erfaring med at udføre neuro-onkologiske indgreb. Mikrokirurgiske teknikker og et kirurgisk mikroskop skal anvendes under operationen.

Operativ adgang udføres ved knogleplastisk trepanation i projektionen af de påtænkte kirurgiske manipulationer.

Hvis operationen er planlagt til at blive udført anatomisk tæt på cortex' motoriske områder eller motoriske baner, eller nær kernerne i kranienerverne, er intraoperativ elektrofysiologisk monitorering desuden inkluderet.

Det er optimalt at gribe ind inden for to uger efter diagnosen. Undladelse af dette kan resultere i en hurtig forværring af det neurologiske billede og udvikling af en livstruende tilstand.

Neuronavigationssuiter og intraoperativ fluorescensnavigation med 5-aminolevulensyre anvendes til at gøre operationen så komplet og radikal som muligt.

I den postoperative fase gennemgår patienter med resektion af anaplastisk meningiom kontrastforstærket computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse.

Forebyggelse

Fremkaldende faktorer for udvikling og metoder til forebyggelse af kræft i centralnervesystemet undersøges konstant af forskere over hele verden. Desværre diagnosticeres tusindvis af mennesker med meningiomer hvert år, og de fleste af disse patienter kan ikke helbredes for sygdommen på grund af sen opdagelse.

Det er vigtigt, at absolut alle risikofaktorer opfattes inden for rammerne af individuelt ansvar for deres eget helbred. Anbefalinger om ernæring, eliminering af dårlige vaner og behovet for beskyttelse mod ultraviolet stråling ignoreres ofte af de fleste mennesker. Trods tilstedeværelsen af dokumenterede og logiske årsager fortsætter folk med at misbruge alkohol, ryge og indtage produkter, der indeholder mange kræftfremkaldende stoffer.

Den enkleste og mest overkommelige forebyggelse involverer først og fremmest en sund livsstil. Dette reducerer risikoen for anaplastisk meningiom og andre ondartede neoplasmer betydeligt og øger chancerne for overlevelse for mange patienter, der allerede kæmper med sygdommen.

Vejrudsigt

Udfaldet af patologien afhænger af placeringen og forekomsten af anaplastisk meningiom. I mange tilfælde recidiveres neoplasmer, metastaserer, hvilket forværrer sygdommens prognose betydeligt. Det er ikke altid muligt at fjerne sådanne tumorprocesser fuldstændigt - for eksempel er der vanskeligheder med resektion af meningiomer i den falx tentoriale vinkel, kraniebunden og sinus cavernous, petroclivale foci, multiple masser.

På grund af den forskelligartede og uklare symptomatologi er rettidig diagnose ofte vanskelig. Hos ældre patienter forveksles billedet af tumorprocessen undertiden med aldersrelaterede hjerneforandringer, hvilket yderligere forværrer situationen. Det er meget vigtigt at have mistanke om problemet i tide og henvise patienten til diagnostiske foranstaltninger - magnetisk resonans og computertomografi, samt til konsultation med en onkolog, neurokirurg, stråleterapeut.

I gennemsnit recidiveres anaplastisk meningiom i 70% af tilfældene. Overlevelsen er begrænset til 1-2 år.