Allergisk nekrotiserende vaskulitis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Allergisk nekrotiserende vaskulitis er en heterogen gruppe af sygdomme relateret til immunkomplekssygdomme og karakteriseret ved segmental inflammation og fibrinoidnekrose af vaskulærvæggene.

Sværhedsgraden af kliniske symptomer afhænger af dybden af hudskaden, graden af ændring af karvæggene og arten af hæmatologiske, biokemiske, serologiske og immunologiske lidelser. Kar af forskellig kaliber påvirkes, men overfølsomhedsreaktionen involverer primært mikrocirkulationssystemet, især venolerne.

Kliniske manifestationer af denne type vaskulitis er normalt polymorfe og kombinerer elementer af forskellig art: petekkier, erytematøse pletter, erytematøs-urtikariel og erytematøs-nodulære, nodulære elementer, hos nogle patienter - med hæmoragisk natur, overfladisk nekrose og sårdannelse. Blærer, vesikler, inklusive dem med hæmoragisk indhold, kan forekomme, der ligner manifestationer af erythema multiforme exudativ. Tæt placerede nekrotiske foci kan smelte sammen. Udslættet er oftere placeret på huden på benene, sjældnere på armene, men huden på kroppen kan også være involveret i processen. Udslættets farve afhænger af varigheden af dets eksistens, først er de lyse røde, derefter bliver de blålige med en brunlig farvetone. Pigmentering kan forblive på stedet for regresserede elementer, efter sårdannelser - ar, ofte koppelignende. Subjektive fornemmelser er ubetydelige, der kan være kløe, svie, smerte, hovedsageligt med nekrotiske forandringer. Der kan observeres skader på indre organer og led.

Patomorfologi af allergisk nekrotisk vaskulitis. I de indledende stadier af processen observeres hævelse af endotelocytter med forstyrrelse af karvæggenes struktur, deres infiltration og perivaskulært væv af lymfocytter med en blanding af neutrofiler og enkelte eosinofile granulocytter. I det næste trin afsløres et karakteristisk billede, udtrykt i nekrose af karvæggene med fibrinoidaflejring, massiv infiltration af mononukleære elementer med en blanding af et stort antal neutrofiler og granulocytter. I dette tilfælde er et karakteristisk histologisk kriterium for nekrotisk vaskulitis udtalt leukoklasi med dannelse af "nukleart støv" placeret i infiltrater omkring karrene og diffust i dermis mellem kollagenfibrene. Derudover observeres ofte erytrocyt-ekstravasater. Fibrinoidmateriale i karvæggene og perivaskulært væv består hovedsageligt af fibrin. Epidermis i friske elementer er næsten uændret, med undtagelse af dens lette fortykkelse, ødem i basallaget og eksocytose. Ved nekrotiske foci undergår epidermis nekrose. Processen begynder i dens øvre sektioner og spreder sig til hele tykkelsen. Nekrotiske masser adskilles fra det underliggende væv af en kraftig skaft af neutrofile granulocytter med leukoklasi-fænomener.

Elektronmikroskopi afslører en signifikant stigning i volumenet af kapillære endotelceller, der stikker ud i lumen og næsten dækker det i læsionerne. Overfladen af epitelcellerne er ujævn, nogle gange med et stort antal mikrovilli, cytoplasmaet indeholder et stort antal ribosomer, mange pinopitiske vesikler, vakuoler og nogle gange lysosomale strukturer i forskellige udviklingsstadier. Nogle celler har mange mitokondrier, for det meste med en tæt matrix, og der ses en udvidelse af det endoplasmatiske retikulums cisterner. Kernerne i sådanne endotelceller er store med ujævne konturer, nogle gange med udtalte invaginationer af kernerand og placeringen af det komprimerede kromatin normalt nær kernmembranen. Lignende ændringer findes i pericytter. Basalmembranen er flerlags over et stort område, er ikke tydeligt synlig, har en lavere elektrontæthed end normalt, er nogle gange diskontinuerlig og fremstår som separate fragmenter. Det subendoteliale rum er normalt udvidet, fragmenter af basalmembranen kan være synlige i det, nogle gange er det fuldstændigt fyldt med en fortykket basalmembran med medium elektrontæthed og uklare grænser. Ved udtalte nekrobiotiske processer i kapillærerne observeres destruktive ændringer, udtrykt i en skarp hævelse af endotelocytter, der fuldstændigt lukker kapillærlumen. Deres cytoplasma med cytolysefænomener er fyldt med små og større vakuoler, der steder smelter sammen med tab af membranstrukturer. Lignende ændringer forekommer i kernen. Organeller i sådanne celler detekteres næsten ikke, kun enkelte små mitokondrier med en mørk matrix og uklar struktur af cristae findes. Det subendoteliale rum i sådanne kapillærer er kraftigt udvidet og fuldstændigt fyldt med homogene masser med medium elektrontæthed. I nogle af dets områder detekteres et elektrontæt stof, der ligner immunkomplekser eller fibrinoidstof beskrevet af G. Dobrescu et al. (1983) i allergisk vaskulitis. Omkring karrene i sådanne læsioner detekteres ødelæggelse af nogle cellulære elementer af det inflammatoriske infiltrat (i form af fragmenter med lysisfænomener). Blandt sidstnævnte er fine fibrøse masser med høj elektrondensitet, muligvis fibrinoid substans. Der blev ikke påvist aflejringer af immunkomplekser i det undersøgte materiale. Dette forklares sandsynligvis af, at immunkomplekser ifølge nogle forfattere kun kan detekteres i begyndelsen af processen. Derefter, efter forekomsten af en allergisk inflammatorisk reaktion, bliver de morfologisk uopdagelige, muligvis på grund af fagocytose af deres cellulære elementer.

Histogenese af allergisk nekrotisk vaskulitis. Oftest spiller lokale aflejringer af cirkulerende immunkomplekser en rolle i udviklingen af allergisk nekrotisk vaskulitis. Det er kendt, at immunkomplekser kan aktivere komplementsystemet med dannelsen af C3a- og C5a-komplementkomponenter, hvilket fører til degranulering af vævsbasofiler. Derudover kan C5a-komplementkomponenten virke på neutrofile granulocytter, som igen frigiver lysosomale enzymer og beskadiger væv. Dannelsen af kemoattraktanten leukotrien B4 i neutrofile granulocytter fremmer en øget tilstrømning af sidstnævnte til inflammationsstedet. Andre immunkomplekser kan interagere med Fc-fragmentet og lymfocytter med frigivelsen af lymfokiner med kemotaktisk og cytolytisk aktivitet. Cirkulerende immunkomplekser er til stede i blodserumet som kryoglobuliner, og i den berørte hud detekteres immunkomplekser ved elektronmikroskopi som elektrontætte aflejringer og som aflejringer af immunoglobuliner M, G, A og C3-komponent af komplement ved direkte immunofluorescens. Som følge af disse interaktioner beskadiges vaskulære endotelceller, hvor der i begyndelsen af processen sker adaptive ændringer i form af mitokondriel hypertrofi, intens pinocytisk aktivitet, en stigning i antallet af lysosomer, aktiv cytoplasmisk transport og endda fagocytose. Derefter erstattes disse ændringer af en ændring af disse celler med delvis nedbrydning af endotelnetværket og aggregering af blodplader på deres overflade, som også migrerer gennem karvæggen. De frigiver vasoaktive stoffer, beskadiger også basalmembranen og pericyttlaget, hvilket forårsager en krænkelse af karvæggens permeabilitet. Det antages, at basalmembranen kan blive beskadiget af immunkomplekser. Denne proces kan gentages, og sygdommen bliver kronisk. Direkte immunofluorescens med antiserum mod IgG, IgM og IgA, C3 og fibrin hos de fleste patienter med allergisk vaskulitis giver luminescens i væggene i dermis og subkutant væv, hvilket dog er et uspecifikt tegn.

Særlige former for allergisk (nekrotisk) vaskulitis er hæmoragisk vaskulitis af Schönlein-Henoch, allergisk vaskulitis i huden forbundet med fokal streptokokinfektion i de øvre luftveje, nekrotisk urtikarilignende vaskulitis og livedo-vaskulitis.

Allergisk vaskulitis i huden forbundet med fokal streptokokinfektion i de øvre luftveje blev klassificeret af L.Kh. Uzunyan et al. (1979) som en særlig form for vaskulitis. Den er karakteriseret ved skader på dermis og subkutant væv med et recidiverende forløb, som er tæt forbundet med fokal streptokokinfektion i de øvre luftveje. Forfatterne skelner mellem tre kliniske og morfologiske former for sygdommen: dyb vaskulitis, overfladisk og bulløs. Klinisk udvikler processen sig hos patienter med skader på de dybe hudkar som erythema nodosum, hvor de vigtigste ændringer observeres på skinnebenene i form af lyserøde pletter med en diameter på 2-5 cm, som derefter får en blålig farve, hvorefter foci bliver tættere og smertefulde at røre ved. I den overfladiske form vises lyserøde områder med et udtalt mønster af det vaskulære netværk på huden. Ved kronisk forløb er hudforandringer karakteriseret ved polymorfi, som ved alle typer allergisk vaskulitis. Den bulløse form er karakteriseret ved et akut forløb.

Patomorfologi. I den akutte periode, som med andre typer vaskulitis, påvises fibrinoide ændringer i karvæggene; i kroniske tilfælde findes en granulomatøs proces, der er karakteristisk for en forsinket overfølsomhedsreaktion.

Histogenese. Immunomorfologisk undersøgelse af hudlæsioner afslører IgA- og IgG-aflejringer i de vaskulære basalmembraner og i infiltratcellerne. Cirkulerende antistoffer mod cellulære elementer i infiltrater og kar påvises også, hvilket indikerer immunforstyrrelsers rolle i denne type vaskulitis.

Livedovaskulitis (syn.: segmental hyaliniserende vaskulitis, livedoangiitis) manifesterer sig klinisk ved tilstedeværelsen, overvejende i huden på underekstremiteterne, af retikulært udvidede overfladiske kar, blødninger, nodulære elementer, smertefulde sår og forskellige former for skarpt definerede områder med atrofi af hvid farve med et gulligt skær, omgivet af en pigmenteret rand. I atrofizonen - telangiektasier, punktformede blødninger, hyperpigmentering.

Patomorfologi. Antallet af kapillærer i dermis øges, deres endotel prolifererer, væggene fortykkes på grund af aflejring af eosinofile masser i området omkring basalmembranerne. Disse aflejringer er PAS-positive og diastaseresistente. Derefter tromber kapillærernes lumen, og tromberne rekanaliseres. De berørte kar er omgivet af moderat udtrykte inflammatoriske infiltrater, der hovedsageligt består af lymfoide celler og histiocytter. I friske læsioner i dermis findes blødninger og nekrose, og i gamle - hæmosiderose og fibrose. Livedo vaskulitis differentieres fra dermatitis ved kronisk venøs insufficiens, når der er en let fortykkelse af kapillærvæggene og deres proliferation.

Histogenese. Livedo vaskulitis er baseret på hyalinose af kapillærernes basalmembraner, og inflammatoriske fænomener er sekundære, hvorfor nogle forfattere klassificerer denne sygdom ikke som vaskulitis, men som dystrofiske processer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]