Årsager og patogenese af polycystisk nyresygdom

Det første forsøg på at forklare årsagerne til polycystisk nyresygdom var skabelsen af teorien om inflammatorisk retention, fremsat i 1865 af R. Virchow. Andre teorier blev også foreslået (syfilitisk, neoplasmateori), som i øjeblikket kun er af historisk interesse.

De fleste forfattere mener, at polycystisk nyresygdom har teratogene årsager, der opstår som følge af forstyrrelser i nyrernes embryonale udvikling i fusionsstadiet af ekskretions- og sekretionsapparaterne, når der i et antal nefroner ikke er nogen kontakt mellem det voksende ureterrudiment og det metanefrogene væv. Nyretubuli, der ikke er forbundet med ekskretionssystemet, undergår cystisk degeneration. Med tiden fører denne proces til øget kompression af parenkymet og død af en betydelig del af nefronerne.

Ifølge ny forskning er årsagen til polycystisk nyresygdom en lidelse i ampulladelingen. Ampullen inducerer dannelsen af en nefron. Efter delingen forbinder den ene halvdel af ampullen sig med nefronen, den anden halvdel inducerer en ny nefron, som den derefter forbinder sig med. Begge ampuller deler sig igen og danner en ny nefron.

Cysternes størrelse afhænger af det sekretoriske tryk og vævsmodstanden i de underudviklede udskillelseskanaler. Dette kan forklare tilstedeværelsen af cyster i forskellige størrelser - fra små, små til store. I denne henseende er spørgsmålet relevant: dør alle nefroner i de cystisk degenererede områder, eller fortsætter nogle af dem med at fungere? Ved at kontrollere nefronernes funktion i polycystiske nyrer har nogle forskere ved at introducere inulin og kreatinin bevist, at de ændrede nefroner, især ved små cyster, fungerer, da provisorisk urin dannet ved filtrering gennem nyrernes glomerulotubulære system blev fundet i cysternes indhold. Heraf følger en konklusion, der er vigtig i praksis: under operationen med ignipunktur bør cyster ikke ødelægges, hvis diameter ikke overstiger 1,0-1,5 cm.

Cyster er placeret over hele nyrens overflade mellem normalt nyrevæv. Dette bekræftes af data fra histologisk undersøgelse, hvor der sammen med de ændrede glomeruli og nefroner findes normale glomeruli og tubuli i præparaterne. R. Scarpell et al. fremsatte i 1975 en hypotese, ifølge hvilken udviklingen af cyster i nyrerne er forbundet med immunologisk inkompatibilitet mellem metanefrogen blastom og ureterkim. De bekræfter deres antagelse ved, at koncentrationen af C3-komplement til komplementsystemet falder i blodserum hos patienter med polycystisk nyresygdom.

Polycystisk nyresygdom er altid en bilateral udviklingsanomali, og antallet og størrelsen af cyster er ofte forskellig i begge nyrer. Ofte har patienterne, samtidig med polycystisk nyresygdom, også polycystisk lever- og bugspytkirtelsygdom, hvilket forklares af tætte funktionelle og morfologiske korrelationer mellem disse organer.

Den vigtigste faktor, der bestemmer forekomsten og progressionen af nyresvigt hos patienter med nyrestrukturanomalier, er pyelonefritis, som er latent i lang tid og først efter et stykke tid manifesterer sig klinisk. Dette skyldes i høj grad forstyrrelser i urinvejene og træk ved unormal lymfe- og blodcirkulation i nyrerne. Udviklingen og progressionen af nyresvigt afhænger ikke kun af graden og sværhedsgraden af pyelonefritis, men også af antallet af afbrudte neuroner. Forekomsten og udviklingen af pyelonefritis fremmes også af venøs stase forårsaget af kompression af nyrevenen og dens grene af store cyster. Venøs stase i nyrerne fører til anoksi og øget permeabilitet af karvæggen, hvilket igen medfører ødem i nyrestroma, hvilket skaber de gunstigste betingelser for udvikling af infektion i dette organs interstitielle væv.

Forekomsten og udviklingen af bilateral kronisk pyelonefritis i polycystiske nyrer fører til drastiske funktionelle ændringer ikke kun i nyrerne, men også i leveren. Protein-, protrombin-dannende, antitoksisk, kulhydrat-, fedt-, deaminerende, enzymatisk og steroidmetabolisme forstyrres. Forbedring af leverens funktionelle aktivitetsindekser under konservativ præoperativ behandling er et gunstigt prognostisk tegn.

Der var en opfattelse af, at udviklingen af polycystisk nyresygdom forløber på samme måde hos både nyfødte og voksne. Imidlertid fremlagde NA Lopatkin og AV Lyulko (1987) data, der viste, at polycystisk nyresygdom hos børn og voksne adskiller sig både patogenetisk og klinisk.

Klassificering af polycystisk nyresygdom

Mange forfattere skelner, under hensyntagen til de morfologiske træk og det kliniske forløb af polycystisk nyresygdom, mellem polycystisk sygdom hos nyfødte, børn, unge og voksne. Dybdegående klinisk, genetisk og morfologisk analyse har vist, at på trods af betydelige forskelle mellem polycystisk nyresygdom hos nyfødte, børn og unge, er denne patologiske tilstand stort set den samme. Polycystisk sygdom hos børn er karakteriseret ved en autosomal recessiv type arv af sygdommen, men mutationen forekommer i forskellige gener.

Hos nyfødte er polycystiske nyrer ensartet forstørrede, deres embryonale lobulation er bevaret. I nyresnittet er cysterne af samme størrelse og form, lokalt spredt i det normale parenkym, mens cortex og medulla ikke er tydeligt afgrænset. Hos ældre børn og unge adskiller det morfologiske billede af polycystisk nyresygdom sig ved, at mere end 25% af tubuli allerede er involveret i den patologiske proces. Nyrerne er betydeligt forstørrede, overfladen er knoldformet. Cyster er synlige gennem den fibrøse kapsel. I snittet, blandt det matte nyreparenkym, er mange cyster spredt, ikke længere af samme størrelse som hos nyfødte, men af forskellig størrelse, selvom de er mindre end hos voksne. Tubuli-lumen er udvidet, komprimeret på steder, nefronerne er underudviklede.

Hos voksne er mængden af uændret parenkym signifikant reduceret. Væsken i cysterne er gennemsigtig, purulent under inflammation og brun under blødninger. Cysternes indhold adskiller sig fra plasma i sammensætningen af de vigtigste elektrolytter og består af urinstof, urinsyre og kolesterol. Når nyrerne skæres over, er deres overflade oversået med cyster af varierende diameter. Som regel veksler store cyster med små, spredt over hele nyreparenkymet, der ligner uregelmæssigt formede bikager.

Afhængigt af processens varighed og graden af sekundære komplikationer får parenkymet en grålig farvetone, og dets funktionelle kapacitet falder gradvist.

Mikroskopisk undersøgelse af ukomplicerede cyster viser, at deres indre overflade er beklædt med kubisk epitel. Cysternes vægge består af et tyndt lag tæt bindevæv, penetreret af små ikke-pulperbare nervebundter, der spreder sig i underudviklede glatte muskler. Antallet af nervestrukturer reduceres betydeligt, når en infektion tilføjes. Døden af nerveelementer i en polycystisk nyre skyldes anoksi på grund af iskæmi i nyrevævet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]