Årsagerne og patogenesen af polycystiske æggestokke

Årsagen og patogenesen af det polycystiske ovariesyndrom er ukendt. Tidlig viden om ledende rolle i patogenesen af sklerose i galdeblæren, der hæmmer ægløsning, afvises, da det er blevet påvist, at dets sværhedsgrad er et androgenafhængigt symptom.

En af de store patogenetiske links polycystisk ovariesyndrom, i høj grad af det kliniske billede af sygdommen, hyperandrogenisme er af ovarie oprindelse, kombineret med krænkelse af gonadotropt funktion. Tidlige undersøgelser niveauer af androgener, mere specifikt deres metabolitter i form af summen og fraktionelle 17-ketosteroider (17-KS), viste de betydelig variation i polycystisk ovariesyndrom, fra normale værdier til moderat forhøjede. Direkte bestemmelse af androgener i blodet (testosteron - T, androstenedion - A) ved radioimmunologisk metode afslørede deres konstante og pålidelige stigning.

I 1960'erne gennemførte en række forskere undersøgelser af steroidogenese i æggestokvæv in vitro. Ved inkubation af ovarieafsnit af polycystiske æggestokke med mærket A, V. V. Mahesh og R. V. W. Greenblatt opdagede en overskydende ophobning af dehydropeandrosteron (DHEA). Når den blev tilsat til inkubering A, transformerede den hurtigt til østrogener, og efter tilsætning af choriongonadotropin steg niveauet af DHEA.

GF Erickson viste, at både vpolikistoznyh æggestok og i normalt ovarie overskud testosterondannelse (T) og androgener (A) forekommer i små udløb follikler ikke har nået 6 mm i diameter, eftersom der i disse follikler, granulosaceller endnu ikke nået modenhed og viste ikke aromataseaktivitet. Ifølge bikletochnoy teori Falk, er østrogensyntese udføres i to etaper i de to grupper af celler: i theca interna folliculi syntese er hovedsageligt at testosteron og A, og deres aromatisering til østrogener (E1 og E2) forekommer i granulosa. Ifølge GF Erickson et al., I store follikler raske kvinder og kvinder med polycystisk ovariesyndrom granulosacellernes aromataseaktivitet er ens og aromatiserede T og A til A1 og A2 i lige store mængder. Aromataseaktivitet af granulosaceller styres af hypofyse-FSH. Desuden K. Savard, B. F. Rice viste, at både i raske og i polycystiske ovarier, testosteron er et unikt produkt af stroma, og når den skyldes overstimulation hyperplasi luteiniserende hormon er forståeligt overskud af testosteron i blodet. En yderligere kilde til androgener i kvindens krop kan være en perifer metabolisme.

De fleste forskere har et øget niveau af luteiniserende hormon i det polycystiske ovariesyndrom, en mangel på en ovulatorisk top, en normal eller en nedsat FSH-grad. Ved dette forhold af LH / FSH krænkes altid i retning af overvejende luteiniserende hormon. Overtrædelse af gonadotrop regulering er ikke begrænset kun til niveauet af det hypotalamiske hypofysesystem. AD Dobracheva afslørede en overtrædelse af intra-ovarial interaktion af luteiniserende hormon med receptoren, dvs. I første fase af gonadotrop regulering. En korrelation af niveauet af æggestokkene T med træk ved binding af det mærkede luteiniserende hormon i interstitialvæv hos æggestokkene blev fundet. Et forhøjet niveau af LH må dog ikke være forbundet med primære hypotalamiske lidelser, men skyldes primær hyperandrogenisme.

Således en stigning i niveauet af luteiniserende hormon er ikke direkte hyperandrogenisme, og overskydende E2 følge af perifere metabolisme (især i fedtvæv) androgener til østrogener (A-A1). Estrone (E1) sensibiliserer hypofysen til LH-RG, hvilket resulterer i en øget sekretion af luteiniserende hormon.

Den ovulatoriske top af sidstnævnte er fraværende. Sensibilisering af hypofysen til LH-RG bekræftes ved en sammenbrud med luliberin på 100 mcg iv, hvilket afslører en hypererg respons af luteiniserende hormon, men ikke FSH. Et højt niveau af luteiniserende hormon forårsager hyperplasi af ovariestroma, hvilket medfører øget syntese af æggestok ogrogener. Desuden er theca interna folliculi under betingelserne for anovulering og utilstrækkelig modenhed af granulosa celler også en kilde til androgener.

Starter denne mekanisme kan udføres i præpubertale periode, adrenarche, når der er en stigning på adrenale androgener, ikke afhængig ACTH-sekretion, fordi denne gang ikke er observeret i parallel stigning sekretion af cortisol. Forhøjede niveauer af androgener kan føre til en stigning i estraglundulær østrogenproduktion, hvilket igen vil medføre vækst af LH / FSH. Det androgeniske grundlag for dette syndrom bevæger sig derefter fra binyren til æggestokken.

Binyrekirtlernes rolle i patogenesen af det polycystiske ovariesyndrom er ikke begrænset til adrenarche-perioden. Adskillige forsøg på at klart skelne mellem adrenale og ovariale androgener bidrage ved forsøg på undertrykkelse og stimulering selektiv kateterisering af æggestokkene og det adrenale vene virkning blev ikke givet. Ca. 20% af patienter med polycystisk ovariesyndrom har et forhøjet niveau af urin 17-KS, men det skal understreges, at dette tal afspejler hovedsagelig DHEA indhold, og A, men ikke testosteron.

DHEA og dets sulfat er de vigtigste adrenale androgener. Deres undertrykkelse af dexamethason hos patienter med polycystisk ovariesyndrom vidner om adrenalgenese af hyperandrogenisme. Niveauer af T (testosteron), A og 17-OH-progesteron undertrykkes let af dexamethason, hvilket indikerer deres æggestokkens oprindelse. Disse studier tyder på, men fastslår ikke præcist, at hyperandrogenisme hos patienter med polycystisk ovariesyndrom er blandet - binyret og æggestokkene. Hos nogle patienter med polycystisk ovariesyndrom er adrenal hyperplasi identificeret. M. L. Leventhal indikerer, at en betydelig sekretion af androgener polycystiske ovarier kan føre til delvis blokering af lip-hydroxylase enzymsystem hos patienter med polycystisk ovariesyndrom. Disse konklusioner bygger på en større stigning af dehydroepiandrosteron (DHEA), pregnenolon-17, progesteron og 17-OH-progesteron i patienter med dette syndrom som reaktion på langvarig ACTH-stimulering. Mange forfattere kommer til den konklusion, at der i syndromet af polycystiske æggestokke er en kombineret hyperandrogenisme - æggestok og binyrebark.

Et andet vigtigt patogenetisk link i virilisering hos kvinder er en ændring i binding af androgener med testosteron-østradiolbindende globulin (TESG). Overførslen af hormoner fra deres kilde til destinationen sker i en forbundet form. TESG syntetiseres i leveren, den relative molekylvægt er ca. 100.000. Den højeste bindende kapacitet af TESG findes for DNT (tre gange højere end for T og 9 gange større end for E2). A og DHEA er ikke forbundet med TESG. Koncentrationen af testosteron-østradiolbindende globulin i plasma af voksne kvinder er 2 gange højere end hos mænd. Denne forskel skyldes, at dens produktion stimuleres af østrogener og undertrykkes af androgener. Derfor har kvinder med hyperandrogeni en lavere koncentration af TESG end raske kvinder. Graden af androgeners biologiske aktivitet bestemmes af niveauet af frie steroider (forbundet med TESG-steroider er biologisk inaktive).

Det skal huskes, at et overskud af glucocorticoider, et overskud af STH, en mangel på skjoldbruskkirtelhormoner fører til et fald i koncentrationen af denne globulin.

Thyroidhormoner er de eneste, undtagen E2, som stimulerer produktionen af TESG.

I de senere år har det vist sig, at hos patienter med polycystiske ovarier i 20-60% af tilfældene er der hyperprolaktinæmi, hvilket antyder, at dopaminerge abnormiteter i aktiviteten af hypothalamus-hypofyse-ovarie system. Der er en opfattelse af, at et højt niveau af prolactin kan øge adrenal hyperandrogenisme. E. M. Quigley afslørede en dramatisk reduktion af forhøjede LH niveauer efter administration af dopamin (DA), m. E. Patienter med polycystiske ovarier detekterede overfølsomhed luteiniserende hormon hæmmende virkning på YES. Resultaterne tyder på, at en stigning i LH-niveauer kan være forbundet med en lavere endogen dopaminerg effekt på udskillelsen af luteiniserende hormon hos patienter med polycystisk ovariesyndrom. Nylige undersøgelser har vist, at overskud af beta-endorphinproduktion kan spille en rolle i patogenesen af det polycystiske ovariesyndrom, især i nærvær af en triade: amenorré-fedme-hyperandrogeni.

Som SS S. Yen påpegede, var der rapporter om, at syndromet kan manifestere sig som en sygdom arvet af den dominerende type og forbundet med X-kromosomet. I en række patienter blev forsvinden af den lange arm af X-kromosomet, mosaik, noteret. Ikke desto mindre har de fleste patienter med polycystisk ovariesyndrom en normal karyotype på 46 / XX.

Af særlig interesse er en undergruppe af patienter med polycystisk ovariesyndrom hos familier med ovariehypertension (tekomatose), som ofte er klinisk vanskelig at skelne fra polycystisk ovariesyndrom. Familieformer af denne sygdom vidner om genetiske lidelser. Imidlertid er insulinets rolle blevet afsløret i patogenesen af tekomatose i de senere år. RL Barbieri viste, at der er et nært forhold mellem hyperandrogeni og hyperinsulinæmi. Insulin deltager måske i ovarie steroidogenese rettigheder. I inkubaterne af ovariestroma hos raske kvinder fungerede LG plus insulin som agonister, der stimulerede produktionen af A og T.

Obduktion. I de fleste kvinder med Stein-Leventhal syndrom beholder æggestokkene deres normale ovoide form. Og kun i en lille del af patienterne erhverver de en "pølseagtig" form, der ikke er karakteristisk for dem. I størrelse, de overgå æggestokkene af sunde kvinder i passende alder: for kvinder under 30 år, mængden af æggestokkene øget 1,5-3 gange, og hos patienter ældre end denne alder - 4-10 gange. De største æggestokke hos kvinder med stomal tecomatose hos æggestokkene. Stigningen er bilateral, symmetrisk, sjældent ensidig eller asymmetrisk. Hos et lille antal patienter overstiger ovariernes størrelse ikke normen. Deres overflade er glat, pearly, ofte med et udtalt vaskulært mønster. Disse æggestokke er kendetegnet ved deres usædvanlige tæthed. I et varieret antal detekterede sektionsopdelte cystiske follikler med en diameter på 0,2 til 1 cm. Tekomatoze stromale æggestokkene cystiske follikler små, talrige og er anbragt i form af en halskæde kapsel. Deres hulrum er fyldt med et gennemsigtigt, undertiden hæmoragisk indhold. Det kortikale lag forstørres. De dybeste lag af sin gullige farve. I andre tilfælde af polycystisk ovariesyndrom er æggestokvæv hvid marmor.

Histologisk er fortykkelsen og sklerosionen af maven frakke og overfladedelen af det kortikale lag karakteristisk. Tykkelsen af kapslen kan nå 500-600 nm, hvilket er 10-15 gange større end normalt. I det kortikale lag bevares antallet af primordiale follikler, der er karakteristiske for alderen, i de fleste tilfælde. Der er også follikler på forskellige stadier af modning. Cystisk atresi gennemgår oftest antralfollikler. En del af de modnende hårsække som cystiske forandringer, og pass fase fibrøst atresi, men mindre hyppigt end hos raske kvinder. Størstedelen af de cystiske atresia follikler fortsætter. This ovarier fra patienter med Stein-Leventhal-syndrom adskiller sig primært fra ovarierne fra raske kvinder og fra polycystisk ovarie anden ætiologi Persistens af cystiske follikler årsager, sammen med cortical hypertrofi og fortykkelse af tunica, vægtforøgelsen og størrelse af æggestokkene. Cystiske follikler varierer i størrelse og morfologiske egenskaber af deres indre shell (theca external). Mere end halvdelen af patienterne, herunder dem med stromal tekomatozom, cystisk-modificerede del er utilstrækkeligt differentieret follikler theca interna, dannet af fibroblastlignende celler, celler ligner ydre skal (theca externa) follicle. Men i modsætning til sidstnævnte er de lidt forstørrede, med mere tydelige grænser. Disse celler er anbragt med deres lange akse vinkelret på follikelens hulrum, i modsætning til cellerne i den ydre skal. Blandt dem er der et par hypertrofierede epithelioide tekalnye celler.

En anden form for indre membran er intakt, som i modne follikler, dannet 3-6, nogle gange af 6-8 rækker af runde-polygonale tecomalceller. Cystiske follikler med denne slags indre membran findes oftest hos patienter med hyperandrogenisme og adrenal oprindelse, men i nogle mængder er de til stede hos alle patienter.

Under processen med cystisk atresi undergår den interne strøm ofte atrofi, medens den enten erstattes af et hyalineret bindevæv eller af celler, der omgiver ovariestroma. Sådanne follikler i en eller anden mængde findes hos alle patienter. Den udtalte hyperplasi af den indre membran af de cystiske follikler, som bestemmer dens hypertrofi, forekommer kun hos patienter med stromal ovarie-tecomatose. En sådan intern strøm er dannet af 6-8-12 rækker af store epithelioidceller med en let skummende cytoplasma og store kerner. Lignende celler er arrangeret i kolonner, der ligner kolonnerne i bindebenet barken. I æggestokke med stromalkomomatose fortsætter den hypertrofe indre strøm selv i fibrous follikulær atresi.

Tidlig atresi af modne follikler er årsagen til manglen på klar til ægløsning, hvilket resulterer i gule og hvide kroppe er yderst sjældne. Men hvis der sker spontan ægløsning, dannes der en gul krop, hvis omvendte udvikling forekommer langsommere end hos raske kvinder. Ofte fortsætter gule legemer, der gennemgår ufuldstændig involution i lang tid, ligesom hvide kroppe. Anvendelsen af clomiphen, gonadotropiner, steroider og andre lægemidler til behandling af en Stein-Leventhal-syndrom og stimulere ægløsningen ofte ledsaget multiple ovulation og dannelse af cyster lutea. Derfor har de gule kroppe i de gamle år i det resekterede æggestokvæv hos patienter med Stein-Levental syndrom (polycystiske æggestokke) ret almindelige. I dette tilfælde forhindrer den fortykkede og sclerotiserede mavefrakke ikke ægløsning.

Interstitielt væv i æggestokkene med Stein-Leventhal syndrom (polycystiske æggestokke) er mere massiv end i æggestokkene hos raske kvinder. Proliferative forandringer, der forårsager dens overdrevne udvikling forekommer selvfølgelig i de tidlige stadier af sygdommen. Kun i æggestokkene med stromale tekomatozom forekommer konstant forøget proliferation af de interstitielle celler i væv, hvilket resulterer i en nodulær eller diffus kortikal stromal hyperplasi. Det er dette, der forårsager en signifikant stigning i størrelsen af æggestokkene hos patienter med stromaltecomatose. De viser også transformationen af celler af interstitielt væv i epithelioide celler, der ligner cellerne og akkumuleringen af lipider i deres cytoplasma, herunder frit og bundet kolesterol. Sådanne polygonale celler med vakuoleret cytoplasma i varierende grader spredt enkeltvis eller slots blandt det interstitielle væv af spindelceller danner foci tekomatoza forskellige størrelser. Den overflod af cytoplasmatiske lipider bestemmer den gullige farve af tecomatosektionerne.

Interstitielt væv udsættes også for atrofiske og sklerotiske ændringer, der hovedsageligt er fokale.

I processen med cystisk atresi degenererer og slider follikulært epithelium, hvilket resulterer i, at størstedelen af sådanne follikler mangler et lag granulosa. En undtagelse er cystiske follikler med utilstrækkeligt differentieret indre shell: de gemmer altid op til 2-3 rækker follikulære celler.

Ifølge histokemiske undersøgelser beskriver M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) hos patienter med ovariesyndrom Stein-Leventhal afslørede de samme enzymer, der sikrer biosyntesen af steroider, som i ovarierne fra raske kvinder - nemlig 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenase, NAD og NADH-tetrazolium reductase, glucose 6-phosphatdehydrogenase, alkoldegidrogenaza og andre. Aktivitet dem er sammenlignelig med aktiviteten af de tilsvarende enzymer i ovarierne fra raske kvinder.

Således, når den observerede syndrom Stein-Leventhal (polycystiske ovarier) overproduktion af androgener i æggestokkene oprindelse skyldes primært tilstedeværelsen af æggestokkene androgen overskydende mængder af celler på grund af deres vedholdenhed og med cystisk fibrotisk follikulær atresi. Et betydeligt bidrag til overproduktion af androgener ovarievæv gør tekalnye stromacelle foci tekomatoza, der er vist og immunhistokemi. Sklerotiske forandringer, der observeres hos patienter med ovariesyndrom, Stein-Leventhal (tunica albuginea sklerose, interstitiel væv, vaskulære vægge) er sekundære. De, som sygdommens manifestationer, skyldes hyperandrogenisme og er dets manifestation.