For tidlig løsrivelse af en normalt placeret placenta: symptomer, diagnose, behandling

For tidlig frigørelse af den normalt placeret placenta - for tidlig (før barnets fødsel) adskillelse af moderkagen fra livmodervæggen.

Epidemiologi ved for tidlig frigørelse af den normalt placeret placenta

Hyppigheden af for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta varierer fra 0,4 til 1,4%. Mødredødeligheden i denne patologi er 1,6-15,6%, perinatal dødelighed - 20-35,0 ‰.

Klassificering af for tidlig frigørelse af en normalt lokaliseret placenta

Der findes ingen ensartet klassificering af for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta.

Med en aflejring af normalt placeret placenta skelne:

• frigørelse med ekstern eller synlig blødning - udledning af blod fra vagina
• en frigørelse med intern eller skjult blødning - blod ophobes mellem placenta og livmodervæggen, der danner et retrokolært hæmatom;
• løsrivelse med kombineret eller blandet blødning - der er både skjult og synlig blødning. På området udmærker sig afdelinger:
• delvis (progressiv eller ikke-progressiv)
• fuld.

I henhold til graden af det kliniske billede er sværhedsgraden opdelt i:

• lys (frigørelse af en lille del af moderkagen);
• midten (løsrivelse 1/4 af placenta overfladen);
• tung (løsrivelse mere end 2/3 af placentas overflade).

Diagnose af for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta

Anamnese og fysisk undersøgelse

Den gravide kvinde diagnosticeres ofte med en lang træg gestus, hypertension, nyresygdom, akutte infektionssygdomme. Mindre for tidlig løsgørelse sker efter at den eksterne cephalic føtal fostervandsprøve, abdominal trauma af forskellige ætiologier, hurtige ændringer i volumen som følge af uterine amniorrhea på polyhydramnios.

• Med for tidlig frigørelse af normalt placeret placenta af mild grad under graviditeten er gravidens tilstand tilfredsstillende. Synlige slimhinder og integumenter normal farve eller multipel bleg fremskyndes puls, men tilfredsstillende fyldning, er der en svag smerte i livmoderen, ofte ingen tegn på ydre blødninger, undertiden observeret ringe blødning fra kønsorganerne. Fetal tilstand er tilfredsstillende. Under graviditeten kan diagnosen laves ved hjælp af ultralyd (påvisning af retroplacentalt hæmatom, hvis blodet ikke frigives udefra). Den endelige diagnose er etableret efter fødslen, når moderen på moderens overflade bestemmes af kraterlignende depression og blodpropper.
• Med en for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta af medium grad under graviditeten er tilstanden af en gravid kvinde af moderat sværhedsgrad. Der er symptomer på hæmoragisk chok: synlige slimhinder og hudbleg, huden er kold til berøring, våd. Pulsen er hyppig, svag påfyldning og spænding, blodtrykket sænkes, vejrtrækningen bliver hurtigere. Livmoderen er stram, af tæt sammenhæng, af asymmetrisk form på grund af et retropacentalt hæmatom og er stærkt smertefuldt på palpation i et bestemt område. Det bestemmes ofte af lokal konvexitet og spænding i stedet for placentaafbrydelse, når den er lokaliseret på livmoderens forvæg. På grund af livmoderens ømhed er det umuligt at palpere de små dele af fosteret. Fostrets motoriske aktivitet udtrykkes eller svækkes, mens auscultation er markeret takyk- eller bradykardi hos fosteret. Mulig dens død som følge af akut hypoxi. Bestem blodudladning (lyst eller mørkt) fra kønsorganerne.
• Ved tidlig udløsning af alvorlig sværhedsgrad er sygdommens begyndelse pludselig. Der er skarpe smerter i maven, svær svaghed, svimmelhed, ofte besvimelse. Hud og synlige slimhinder er blegede, ansigtet er dækket af koldsved. Pulsen er hurtig, svag påfyldning og spænding. Blodtrykket er nedsat. Abdomen udspilet kraftigt, livmoder anspændt, ømhed, hævelse med en lokal, lille del af fostrets hjertefrekvens og ikke bestemt grund til at udtrykke tonen i livmoderen og sygelighed. Ekstern blødning fra kønsorganerne er fraværende eller mild, den er altid sekundær og sammenlignet med den interne er mindre rigelig. Af stor betydning for diagnosen er opsættelsen af placenta.
• Ved kantafgrænsning observeres ekstern blødning, normalt ikke ledsaget af smertesyndrom. Med centralløsning af moderkagen og dannelse af et hæmatom er ekstern blødning fraværende selv i svær smertesyndrom. Dette er en yderst farlig form, der fører til fostrets død, alvorlige hypovolemiske lidelser i moderen. Et klassisk billede af for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta ses kun hos kun 10% af kvinderne. Hos 1/3 af gravide er der ingen smerte syndrom som et af de vigtige diagnostiske tegn på denne patologi. De førende kliniske symptomer på frigørelse er blodig udledning fra kønsorganerne og tegn på intrauterin føtal hypoxi.

Særlige forskningsmetoder

Vurdering af sværhedsgraden af blødning.

• Biokemisk blodprøve (protein mindre end 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fase hyperkoagulations - øget mængde af thromboplastin og prothrombin koagulationstid mindre end 4 minutter paracoagulation tests (ethanol, b-naphthol, protaminsulfat) har ikke ændret sig;
  • overgangsfasen - mængden af fibrinogen på mindre end 2 g / l, paracoagulation reagerer positivt, øget mængde af nedbrydningsprodukter af fibrin, thrombin tid mere end 30-35 sekunder, protrombintid større end 20 sekunder, antallet af antitrombin III på mindst 75%;
  • hypocoagulation fase: mængden af fibrinogen på mindre end 1,5 g / l, paracoagulation tests er ofte negative, fibrinnedbrydningsprodukter indhold på over 2 x 10 ^-2 g / l, thrombintid over 35 s, protrombintid mere end 22 sekunder, antallet af antitrombin III 30-60 %, antallet af blodplader faldt.
• Ultralyd (bestemm placeringen af placentaabruption, størrelsen på det retrovaskulære hæmatom, dets struktur). Med en placentas kantafdækning med ekstern blødning findes den ikke altid.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Differentiel diagnose af for tidlig frigørelse af en normalt placeret placenta

Differentiel diagnose skal udføres under følgende forhold.

• Blødning under præsentationen af moderkagen kombinerer sjældent med vaskulær patologi (gestose, hypertension), pyelonefritis. Hæmoragisk chok er ikke typisk. Typisk gentagne, ikke ledsaget af smertefulde symptomer på blødning. Livmoderen er smertefri ved palpation, af normal form og størrelse. Fosterstilling ofte bækken, skrå, tværgående. Den nuværende del er placeret højt over indgangen til det lille bækken. Fosteret lider ubetydeligt.
• Blødning efter brud på placentas marginale sinus opstår pludselig ved graviditetens afslutning eller den første faser af arbejdet. Normalt stopper i 10 minutter. Blodstrømmende scarlet. Der kan være en anden blødning. Gravide kvinder med denne patologi har ofte gestose, flere graviditeter. Prognosen for fosteret er gunstig. Den endelige diagnose er etableret efter fødslen, når den forstyrrede sinus og blodpropper fastgjort til placentas kant bestemmes.
• Brydning af navlestrengen med pleural vedhæftning. Blødning (af frugtoprindelse) udvikler pludselig med spontan eller kunstig dissektion af føtale blæren, en mild, skarlagen farve, fører hurtigt til fostrets død. Den døde frugt er bleg hvid (anæmi). Denne patologi bør antages, hvis føtal hjertefrekvens begynder at lide umiddelbart efter åbningen af membranerne og begyndelsen af blødningen. Den endelige diagnose er etableret efter undersøgelsen af efterfødelsen: Navlestrengene i navlestrengen er fastgjort til membranerne eller til en ekstra plaque af placenta.
• Udbrudets brud under graviditeten (ved rumen). Livmoderen efter bruddet falder i volumen, fosteret er dødt, palpable under bukvæggen. Gravid i chok (hud er bleg, puls er allerede, blodtrykket er kraftigt reduceret). En nødsygdomme i mavesækken er vist, og som regel fjernelse af livmoderen.
• Blødning fra åreknuder af åreknuder i vagina, ektopi, polypper, cervikal carcinom kan udelukkes ved at undersøge vagina og livmoderhalsen ved hjælp af opvarmede spejle.

Indikationer for høring af andre specialister

• Anæstesiolog: behovet for abdominal levering.
• Neonatolog resuscitator: behovet for genoplivning ved fødslen af et barn i en tilstand af moderat eller svær asfyxi.

Behandling af for tidlig frigørelse af en normalt lokaliseret placenta

Formålet med behandlingen

Stop blødning.

Indikationer for indlæggelse

Blødning fra kønsorganerne af enhver intensitet.

Ikke-medicinsk behandling

Seng hvile.

Lægemiddelterapi

Valget af behandlingsmetode til for tidlig udløsning af placenta bestemmes af sværhedsgraden af blødningen, moderens tilstand og fosteret.

Ved aflejring af moderkagen under graviditeten (med en periode på op til 34-35 uger), hvis graviditet og fostrets tilstand ikke lider meget, er der ingen udtalt ekstern og intern blødning, forventende taktik er mulig.

Terapi tager sigte på at behandle sygdommen, der forårsagede frigørelsen (hypertension, gestose osv.), Et fald i livmoderens tone, korrektion af hæmostase, bekæmpelse af anæmi og chok.

Behandlingen udføres under overvågning af ultralyd, Doppler, KTG; det omfatter sengeluft, indførelse af antispasmodik, disaggregeringsmidler, multivitaminer, antianemiske stoffer:

• drotaverina 2% opløsning 2-4 ml IM, ind / in;
• etamzilat IV, i / m 2-4 ml, derefter hver 4-6 timer, 2 ml hver. Ved aflejring af placenta kan β-adrenomimetik ikke anvendes.

Grundlæggende principper for behandling af hæmoragisk chok.

• Stop blødning.
• Vedligeholde makro- og mikrocirkulation (kontrolleret hæmavilution).
• Korrektion af samtidig metabolisk acidose (4% natriumbicarbonatopløsning med en hastighed på 2 ml / kg legemsvægt).
• Administration af glucocorticoider (0,7-0,5 g hydrocortison eller tilsvarende doser af prednisolon eller dexamethason).
• Vedligeholdelse af tilstrækkelig diurese ved 50-60 ml / time med lave doser furosemid (10-20 mg) efter indgivelse af hver liter væske.
• Overførsel af patienter til kunstig lungeventilation med stigende hyperkapnia (forhøjet RCO2 til 60 mm Hg), tilstedeværelsen af symptomer på respirationssvigt.
• Anvendelsen af antibiotika, der starter med cephalosporin medicin.
• Tilstrækkelig bedøvelse.

Kirurgisk behandling

Ved moderate og alvorlige former for tidlig løsning af normalt ligger moderkagen under graviditeten viser levering ved kejsersnit på en nødsituation grundlag af hensyn til gravide, uanset om fosteret var i live. Når der er flere blødninger i livmodervæggen (couvelaire livmoderen) er en hysterektomi uden vedhæng på grund af risikoen for blødning i den postoperative periode på baggrund af koagulopati og uterin hypotension.

Patientuddannelse

En gravid kvinde skal informeres om øjeblikkelig sygehusindlæggelse på hospitalet med udseende af selv mindre blodudledninger fra kønsorganerne.

Yderligere ledelse

Om 2-3 dage fortsæt infusionsbehandlingen og korrektion af elektrolytbalancen, læg en rensende enema, udfør respiratorisk gymnastik. På den 5.-6. Dag udføres ultralyd for at vurdere livmoderens størrelse, dets hulrum, tilstanden af suturerne, tilstedeværelsen af hæmatomer. På den 6-7de dag fjernes sømme fra den forreste bukvæg.

Outlook

Prognosen vedrørende moderens og fostrets liv er blandet. Resultatet af sygdommen afhænger af det ætiologiske agens, sværhedsgraden af nethindeløsning, rettidig diagnose, blødning karakter (ekstern og intern) vælge passende behandlingsmetode, tilstand af gravide kvinder, fosterets modenhed.

Forebyggelse

Tidlig diagnose og behandling af gravide kvinder med sygdomme, der fører til placentaabruption (arteriel hypertension, gestose osv.), Et fald i livmoderens tone, korrektion af hæmostase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]