Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Fransk paludisme) - akut anthroponotic smitsom protozoal sygdom med overførbar mekanisme infektion, kendetegnet kendetegnet ved alvorlige symptomer på forgiftning, den cykliske passage af vekslende episoder af feber og apyrexia perioder forstørret milt og lever, udvikling af hæmolytisk anæmi hos progradiently flow, recidiverende sygdom.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Kilden til det infektiøse middel er en syg person eller en parasitbærer i hvis blod gametocytterne er indeholdt. Malaria er en overførbar infektion, der overføres gennem en mygbete. Gametocyterne P. Vivax, P. Ovale og P. Malariae findes i blodet i de tidlige dage af sygdommen; deres antal stiger efter flere cykler af erythrocytisk schizogoni. Når P. Falciparum er inficeret, bliver en person en infektionskilde 10-12 dage efter starten af parasitæmi og kan forblive i 2 måneder eller mere.

Med malaria er forskellige mekanismer til overførsel af infektion mulige:

Transmissiv overføringsmekanisme (med myggebid)

Denne mekanisme er den vigtigste, der sikrer eksistensen af plasmodier som en biologisk art. Kilden til infektionen er en person (en malariapatient eller en parasitbærer), i blodet hvoraf der er modne gametocytter (parasitter til mænd og kvinder). Bærerne af malaria er kun kvinder af slægten Anopheles.

I mosquito maven hvor sammen med blodet falde mandlige og kvindelige gametocytter inde i de røde blodlegemer undergå yderligere modning (efter lyse af røde blodlegemer), flere fusion og spaltning til dannelse sporozoitter, der akkumuleres i spytkirtlerne af myg. Unschool former for parasitten (trophozoites, skizonts), der er kommet ind i mygens mave, omkommer.

Således i den menneskelige krop er en kønsløs måde udviklingen af parasitter (schizogony) med dannelsen og akkumuleringen af gametocytter og i myg - seksuel (sporogoni), fusion af mandlige og kvindelige gametocytter med deres videre udvikling og dannelse af sporozoiter.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikal transmissionstransmissionsmekanisme

Den vertikale transmissionsmekanisme (fra moder til foster) eller fra moder til nyfødt (i leveringsprocessen, den parenterale mekanisme). Ved lodret transmission bliver fostret sjældent inficeret gennem moderkagen. Oftere forekommer infektion i fødsel, når en nyfødt kommer ind i blodet af en vis mængde moderblod, i hvilke de røde blodlegemer er de aseksuelle former for parasitten.

Den parenterale leveringsmekanisme

Den parenterale infektionsmekanisme fører til udviklingen af såkaldt schizmalaria. Det realiseres med blodtransfusioner eller mindre med krænkelser af aseptiske injektioner (f.eks. Blandt stofbrugere, der bruger en enkelt sprøjte). I tilfælde af infektion med blodtransfusion er kilden til infektion af parasit-donor, ofte med sublatentnoy parasitæmi (antal parasitter i en under fem ml blod). Derfor, i malaria-endemiske regioner i verden til bekæmpelse af blod skal anvendes sammen med parasitologiske metoder (bestemmelse af parasitten i præparaterne tykke dråber og blodudstrygninger) og serologisk (immunologisk) metoder til laboratoriediagnosticering af malaria (rNIF, ELISA, etc ..). I betragtning af, at der i parenteral infektion gives normalt små parasitter (især med injektioner), kan inkubationstiden forlænges op til 3 måneder (med en massiv infektion af inkubationstiden, derimod, kan være meget kort - et par dage), er det vigtigt at vide, hvornår diagnose af malaria hos patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling, stofmisbrugere.

Vilkår for spredning af malaria

Følgende betingelser er nødvendige for spredning af malaria i en bestemt region (land, provins, region):

1. Kilde for infektion (malaria eller parasitbærer).
2. Tilstedeværelsen af en effektiv bærer (myg af slægten Anopheles). Modtagelighed for malarial parasitter er den vigtigste kvalitet af en bestemt type myg fra slægten Anopheles. Antallet af mygger af slægten Anopheles blandt populationerne af andre arter er ikke så høj som for ikke-malariale myg, og de sjældent alvorligt forstyrrer deres bider. Imidlertid kan små arter under andre gunstige omstændigheder (nærhed af myggesteder til folks hjem) spille en ret alvorlig rolle. Mere end 70 arter af Anopheles myg (blandt mere end 200 kendte arter) kan være effektive bærere af malaria.
3. Gunstige klimatiske forhold: den gennemsnitlige lufttemperatur er over 16 ° C og tilgængelighed til avl myg: pools, vandreservoirer, kunstvanding, osv Den mindste gennemsnitlige lufttemperatur kræves til udvikling i myggen Pl .. Vivax, - 16 ° C, for Pl. Falciparum - 18 ° C, ved en lavere temperatur forekommer sporogony ikke. Varigheden af sporogony er mindre, jo højere er temperaturen (op til et vist niveau, da den gennemsnitlige dagtemperatur på 30 ° C og derover er ugunstig for sporogony). Ved den optimale gennemsnitlige daglige temperatur (25-26 ° C), sporogony i Pl. Vivax tager 8-9 dage fra Pl. Falciparum - 10-11 dage.

Hele malariaområdet, der spredes på kloden (mellem 45 ° N og 40 ° S til 64 ° N og 45 ° S i forskellige år) er optaget af malaria-vivax. Områderne af malaria-falciparum og malaria-malaria er noget mindre på grund af den nødvendige højere temperatur for effektiv sporogoni; Området for malaria-oval er beliggende i to regioner, der ikke er geografisk indbyrdes forbundet: tropisk Afrika og staterne i det vestlige Stillehav (Indonesien, Vietnam, Filippinerne, New Guinea osv.). I bjergrige lande malaria foci kan udgøre op til højder på 1000 m i den tempererede zone og op til 1500-2500 m i subtroperne og troperne, og i store højder (1000-1500 m og derover) der kun er lommer af malaria-vivax.

Malaria er karakteriseret ved en udtalt sæsonbetonet. I tempererede og subtropiske klimaer malaria sæson er opdelt i perioder: de effektive blive smittet myg, af transmissions- og masse manifestationer af sygdommen. Startende effektive periode være inficeret myg (hvis kilden til infektion - patienter parasit) falder sammen med støt stigning af den gennemsnitlige daglige temperatur til 16 ° C. Start overførslen periode er forbundet med færdiggørelsen sporogonic i myg, der afhænger af de specifikke daglige temperaturer i år. I Moskva-regionen under transmissionen af malaria vivax-kan nå 1,5-2 måneder eller mere før de første frost om efteråret. Periode grænse masse manifestationer mindre defineret. I foci hvor kun overførte vivax, kan masse forekomst begynde længe før transmissionen periode. Observerede tilfælde er de primære manifestationer af malaria-vivax med lange inkubationstid (3-10 måneder) skyldes infektion i fortiden sæson og opbevares i leveren hypnozoitterne (uden primære manifestationer med en kort inkubation), samt remote ekzoeritrotsitarnye tilbagefald (efter en række angreb af malaria kort inkubation af sidste sæson, uden tilstrækkelig præventiv behandling).

Følsomheden mod malaria er universel. Resultatet af infektionen af patogenet efter indtastning af blodbanen og kliniske forløb bestemmes af den enkelte immunologiske status, aktivitet faktorer uspecifik medfødte modstand, styrke efter infektion immunitet, og til nyfødte - niveauet for specifikke antistoffer af klasse G, opnået fra moderen. Undtagelser er indfødte mennesker i Vestafrika og New Guinea, de fleste af dem er immun mod infektion Pl. Vivax, som er forbundet med genetisk bestemt ved deres mangel på erythrocyt izoantigenov Duffy gruppen, der udfører funktionen af receptorer for merozoiter PI. Vivax. Derfor er der i denne region meget mindre sandsynlighed end i andre regioner i tropisk Afrika, der er tilfælde af infektion med malaria-vivax.

Er relativt resistent over for infektion med alle slags parasitter har mennesker er bærere af unormalt hæmoglobin (thalassæmi, seglcelleanæmi, transport hæmoglobin E, et al.), Med lidelser i strukturen af cytoskelettet af erythrocytter (arvelig spherocytosis, sydvest elliptocytosis, arvelig elliptotsitoz) eller med et underskud af enzymet glucose-6-phosphatdehydrogenase mangel på røde blodlegemer. I tilfælde af malaria, de lider af let er antallet af parasitter i blodet opbevaret ved et relativt lavt niveau, tilfælde af malign flow (cerebral malaria-falciparum) stort set fraværende. På den anden side, folk med mangel på glucose-6-phosphat er en risiko for at udvikle akut hæmolyse ved brug af en række malariamedicin (primaquin, quinin et al.). Mekanismer af naturlig resistens over for forskellige former for malaria i mange henseender er endnu ikke klart, og fortsætte med at blive undersøgt.

Nyfødte har også en vis modstand mod infektion med alle former for malaria. Dette skyldes:

1. Tilstedeværelsen af passiv immunitet på grund af antistoffer fra klasse G, opnået af den nyfødte fra den hyperimmune moder (i foci med høj forekomst af malaria);
2. opretholdelse af specifik immunitet efter fødslen på grund af antistoffer i klasse A, der er opnået af nyfødte med modermælk
3. Tilstedeværelsen af et føtal hæmoglobin hos en nyfødt, en malarial parasit, der ikke er egnet til ernæring.

Efter de første tre til seks måneder af livet hos spædbørn væsentligt øger risikoen for alvorlige, maligne former for malaria, falciparum (ændring af røde blodlegemer indeholdende føtalt hæmoglobin i de røde blodlegemer, der indeholder normal hæmoglobin, på en blandet diæt oversættelse - indtagelse i fødevarer parabener, nødvendigt for udviklingen af parasitten , som er fraværende i modermælk).

[10], [11], [12], [13]

Immunitet med malaria

Immunitet i malaria er ikke-steril, artsspecifik og stamspecifik, ustabil og kortvarig. For at opretholde et beskyttende niveau af antistoffer kræves konstant antigenstimulering i form af gentagne infektioner med malaria. Immunitet til Pl. Malariae og pl. Vivax installeres tidligere og holdes længere end til Pl. Falciparum. Antimalarial immunitet omfatter cellulære og humorale reaktioner. Begyndelsen af immune processer, der stimulerer syntese af antistoffer, er fagocytose af malariale parasitter af makrofager. Dette manifesteres af hyperplasi af det histiophagocytiske system af milt, lever, knoglemarv.

Udbredelse af malaria

Af de fire arter af human malaria patogener er mest udbredt i verden af P. Vivax. I subtroperne og troperne i genpuljen for befolkningen er domineret af P. Vivax sporozoitter. Forårsager sygdom efter en kort inkubation (10-21 dage). På det afrikanske kontinent P. Vivax konsekvent fundet i Østafrika af araberne, indere, etiopiere, europæere. I Vestafrika befolkede overvejende sorte, P. Vivax opfylder ikke at forklare genetisk bestemte medfødt immunitetskrav afrikanske sorte til P. Vivax [offline receptor på erythrocytter for merozoit P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d eller Fy ^b )] . P. Ovale mellem, og som består af to dele. Main, den afrikanske del er besat af tropisk Afrika fra Gambia i nord til Congo i den sydlige del af kontinentet. Den anden del af området - landene i det vestlige Stillehav og Sydøstasien. Det geografiske område af tropisk malaria når 40 ° nordlig bredde og 20 ° sydlig bredde P. Falciparum forårsager op til 50% forekomst af malaria i verden. Fire-dages malaria er nu fundet i Afrika, dele af Central- og Sydamerika og Caribien. Sydøstasien.

De fleste mennesker er udsat for malaria. Undtagelsen er oprindelig for Vestafrika. For hyperendemiske foci af tropisk Afrika, hvor P. Falciparum dominerer, er den relativt stabile immunstruktur af den indfødte befolkning karakteristisk:

• børn under 6 måneder bliver ikke syge på grund af passiv immunitet modtaget fra moderen:
• de fleste børn i alderen 6-24 måneder er ramt af P. Falciparum; passiv immunitet er uddød, aktiv er endnu ikke udviklet; i denne gruppe observeres højeste dødelighed fra malaria:
• hos børn ældre end 2 år P. Falciparum er mindre almindeligt, formindskelsen af malaria mindskes som følge af erhvervet immunitet, intensiteten af parasitæmi falder med alderen:
• hos voksne P. Falciparum findes sjældent på grund af høj immunitet, der er ingen kliniske manifestationer, når de smittes.

Tropisk malaria nemt overføres som bærere unormalt hæmoglobin S (seglcelleanæmi) og personer med visse andre genetisk bestemt unormalt hæmoglobin og erythrocytter enzymer (mangel på G-6-PDG).

Historie af undersøgelsen af malaria

Undersøgelsen af malaria (en af de ældste menneskelige sygdomme) er uløseligt forbundet med selve historien om udviklingen af den menneskelige civilisation. Det antages, at malaria begyndte at sprede sig på jorden (fra den afrikanske afrikanske region) omkring 10.000 år siden på grund af intensiv udvikling af landbrug, handel, udvikling af nye lande. I det gamle egyptiske papyrus, kinesisk antikke litteratur og kanoner ( «Charaka» og «Sushrutha») klassisk Ayurveda ( «Ayurveda») overlevet til vores klinik beskrive den tid og malariaepidemier; allerede da var der forslag til en mulig sammenhæng mellem sygdomsudviklingen og myggenbid. Senere (... 5-6 århundreder BC), de gamle græske læger: Hippokrates, Geradot, Empedokles beskrevet i detaljer malaria klinik. Hippokrates er krediteret med fordelingen af malaria fra gruppe febersygdomme: han foreslog at afsætte 3 former af sygdommen: «dagligdags» (daglige angreb), «tertian» (angreb hver anden dag) og «quartan» (anfald efter 2 dage).

Den æra af videnskabelige opdagelser i studiet af malaria i forbindelse med 1640, da den første spanske læge conquistador Juan del Vego (NIAP del Vego) til behandling af patienter med infusion af kinabark blev brugt af malaria, tidligere brugt af indianerne i Peru og Ecuador som et febrifuge. Æren for navnet på sygdommen, "malaria" (. Ital "Mal er arie" - dårlig luft) tilhører den italienske Lancisi (1717), som er forbundet mennesker smittet med malaria gennem "giftig" fordampning fra sumpe. I 1880, fransk læge A. Laveran, der arbejder i Algeriet, beskrevet detaljeret morfologi malariaparasitten. I 1897 blev det britiske militær læge Ronald Ross (Ronald Ross) i Indien etableret overførbar mekanisme for overførsel af malaria.

I øjeblikket er malaria et af de alvorligste sundhedsproblemer i mere end 100 lande i Afrika, Asien og Sydamerika, og omkring halvdelen af verdens befolkning lever med risiko for at indgå malaria. Næsten alle lande i Europa og Nordamerika registrerer årligt hundredvis af importerede tilfælde af malaria blandt personer, der kommer fra de områder, hvor den spredes, antallet af tilfælde af såkaldt lufthavnsmalaria er stigende. Ifølge WHO får 200-250 millioner mennesker over hele verden malaria hvert år, mindst 80% af alle malaria tilfælde er registreret i Afrika syd for Sahara. Hvert år dør 1 til 2 millioner mennesker af malaria, for det meste børn under 5 år. Sociale og økonomiske tab i Afrika alene anslås til 2 mia. Dollars om året. Siden 1998 har WHO, Verdensbanken, UNICEF, Rollback Malaria-initiativet iværksat for at overvåge malaria (hovedsageligt i udviklingslande). Programmet gælder indtil 2010-2015. Der arbejdes aktivt for at skabe en effektiv antimalarialvaccine, men dette vil kræve mindst yderligere 10-15 år. Søgning, udvikling og forbedring af medicin til behandling af malaria er et af WHO's prioriterede programmer, forskellige medicinalfirmaer, forskningsinstitutter over hele verden. I de senere år er der som følge af væksten i migrationsprocesserne en intensiv udvikling af international turisme blevet konstateret en stigning i importerede tilfælde af malaria i Rusland.

Årsager malaria

Navnet på sygdommen "malaria" opsummerer faktisk fire separate protozosygdomme, der forårsages henholdsvis af fire typer patogener.

Årsagen til malaria er parasitter, som er klassificeret som Protozoa, Klassen Sporozoa, Familien Plasmodiidae, Slægten Plasmodium. Fire typer patogener parasiteres: P. Vivax forårsager en tre dages, P. Malariae - en fire dages P. Falciparum - tropisk malaria; P. Ovale er årsagen til den tre-dages ovale malaria.

Patogener af malaria

Forårsagende middel	Malariaformen (i overensstemmelse med ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria forårsaget af Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria forårsaget af Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) oval	Malaria forårsaget af Plasmodium oval (malaria-oval)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria forårsaget af Plasmodium malariae (malaria-malariae)

I de fleste nationale publikationer (lærebøger, manualer, håndbøger) beholdt tidligere navn former for malaria: tropisk malaria (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), ovale-malaria (malaria-ovale) og en fire-dages malaria (malaria-malariae).

Hver af de fire former for malaria er præget af dets kliniske, patogenetiske og epidemiologiske egenskaber. Det vigtigste er malaria-falciparum, der tegner sig for 80-90% af alle malaria tilfælde i verden, hvis forårsagende middel tilhører en bestemt subgenus (Laverania). Kun malaria-falciparum kan være ondartet, hvilket fører til døden.

Malariens patogener i livets proces er den næste udviklingscyklus med en ændring af værter:

• aseksuel udvikling (schizogonia) forekommer i legemet mellem den mellemliggende vært - personen;
• seksuel udvikling (sporogony) finder sted i den sidste værts krop - en kvindelig gnat af slægten Anopheles.

I det menneskelige legeme, sporozoiter ind gennem bid af en inficeret myg malaria. Efter indtrængning i blodet gennem sporozoitter 15-45 min indføres i hepatocytter af lever sinusformede fartøjer og cyklus starten ekzoeritrotsitarny (væv schizogony). Selektiviteten og hastighed af parasitære på grund af tilstedeværelsen i membranerne af hepatocytter specifik receptor. Parasitter forøges, gentagne gange deler sig og danne en flerhed af små mononukleære formationer - merozoiter. Den mindste varighed ekzoeritrotsitarnogo cyklus er 5-7 dage i P. Falciparum, 6-8 dage i P. Vivax, 9 dage i P. Ovale og 14-16 dage i P. Malariae. Så merozoiter orlov fra hepatocytter i blod og inkorporeret i erythrocytter, hvor erythrocytkoncentrationen schizogony. For tre-dages og en oval-malaria er kendetegnet ved en særlig type ekzoeritrotsitarnogo: hele eller en del af parasitterne er i stand til i lang tid (7-14 måneder eller mere) at være i hepatocytter i de "sovende" tilstand (hypnozoitterne), og først efter denne periode, begynder de at blive til merozoiter kan inficere røde blodlegemer. Dermed er det muliggør forlænget inkubering og forekomsten af fjerne tilbagefald op til 3 år.

Erythrocytkoncentrationen schizogony ledsage cykliske udvikling og division multiple parasitter, malaria plasmodier testet følgende trin: unge trofozoit (ring formet); udvikling trofozoit; modne trofozoit (har en stor kerne): udvikling schizont; modne schizont. Efter afslutning af erythrocyt schizogony proces kollapser. Gratis merozoiter trænge aktivt i nye røde blodlegemer, men de fleste af dem dør af virkningerne af værtens immun forsvarsmekanismer. Varighed erythrocyt schizogony er fra P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 timer og 72 timer P. Malariae Under erythrocyt cyklus af merozoit del bliver til seksuelle former -. Kvinder (makrogametotsity) eller han- (microgametocytes).

Gametocytterne kommer ind i en mygbærers legeme, når den føder på blodet hos en patient med malaria eller en parasitbærer. Indeholdende modne gametocytter. I myggens mave kaster manlige gametocyt efter 9-12 minutter ud otte tynde bevægelige bundter. Gratis bundter (mikrogameter) trænger ind i huncellen (makrogamet); efter fusion af kerner dannes en zygote - en rund befrugtet celle. Endvidere udvikler oocyster med sporozoitter successivt deres modning fortsætter i myggens spytkirtler. Ved den optimale omgivelsestemperatur (25 ° C) varer sporogony 10 dage i P. Vivax. 12 dage i P. Falciparum. 16 dage i P. Malariae og P. Ovale; Ved en lufttemperatur under 15 ° C udvikler sporozoitter ikke.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenese

Alle symptomer på malaria er forårsaget af erythrocytisk schizogoni - vækst og reproduktion i blodet af aseksuelle erytrocytformer af parasitten. Vævschizogonia er ikke klinisk tydelig.

Malaria angreb forbundet med færdiggørelsen af erythrocyt schizogony, masse erythrocytolysis og komme ind i blodet af et stort antal merozoit parasit stofskifteprodukter med pyrogene og toksiske egenskaber, som fremprovokerer udviklings- feberagtige reaktioner. På grund tsikltsichnosti erythrocytkoncentrationen schizogony feberkramper er gentaget hver 48 timer ved den tre-dages, og ovale- falciparum malaria og efter 72 timer på Four dag. I den menneskelige krop efter infektion misser heterogen population af malariaparasitter, og i den første periode schizogony opstår asynkront, fordi denne type feber kan være forkert. Som dannelsen af immunreaktioner til den parasitiske kapacitet af erythrocytterne er lagret i ét hovedgeneratorsæt plasmodia definerer karakteristisk for denne type rytme feber. Kun med tropisk malaria kan der være flere (2-3) store generationer af plasmodier, så feber er ofte af den forkerte natur.

Anæmi, der er karakteristisk for malaria, er en konsekvens af ødelæggelsen af røde blodlegemer af parasitter, der er til stede i dem. Det vides at P. Vivax og P. Ovale primært indføres i unge erythrocytter, P. Malariae - til modne. P. Falciparum inficerer røde blodlegemer af forskellig modenhed, som bidrager til større hæmolyse og deres nederlag, så i tropisk malaria i tilblivelsen af anæmi hæmolyse spiller en ledende rolle. Yderligere faktorer af hæmolytiske erytrocytter er også autoimmune mekanismer, der beskadiger uinficerede røde blodlegemer. Udvikling med malaria, hyperplasi af de reticuloendoteliale elementer i milten undertrykker hemopoiesis, hvilket øger anæmi og trombocytopeni.

Udvidelsen af leveren og milten på grund af starten af stagnation i organerne, men snart de opstår lymfoide og retikuloendoteliale hyperplasi. Som følge af hæmolyse af erytrocytter såvel som læsioner af hepatocytter udvikler gulsot. Reduktion af absorptionen af kulhydrater og hæmning af gluconeogenese i leveren forårsager hypoglykæmi. Aktivering af anaerobe glycolyse resulterer i akkumuleringen af lactat i blodet, cerebrospinalvæske og forekomst af laktatacidose, som er en af årsagerne til den tunge strøm af tropisk malaria.

Med tropisk malaria ændres egenskaberne af erythrocytter, som følge heraf mikrocirkulation forstyrres (cytoadhesis, sekvestrering, rosettning). Cytoadhesion - limning af inficerede røde blodlegemer til endotelceller, årsagen til sekvestrering i kapillærer og postkapillære venuler. Hovedrollen i tsitoadgezii tilbagekaldte specifikke proteinligander (deres ekspression på overfladen af erythrocytter induceret parasit) og receptorer lokaliseret på den ydre overflade af endotelceller. Okklusion af kar forårsager iskæmi hos berørte organer. Fremspring (knopper) forekommer på membranerne af erythrocytter, som er i kontakt med fremspring i form pseudopodia dannet på endotelceller. Nogle sorter af P. Falciparum forårsager adhæsion af sunde erythrocytter til inficerede - som et resultat dannes "rosetter". Erythrocytter bliver stive, hvilket forværrer blodets rheologiske egenskaber og forværrer forstyrrelsen af mikrocirkulationen. En vigtig skadelig faktor er hypoxi forårsaget af utilstrækkelig ilttransportfunktion af inficerede røde blodlegemer. Hjernevævet er mindst resistent overfor hypoxi, hvilket bidrager til udviklingen af cerebral malaria. Der er forstyrrelser i blodets koagulationssystemet: i alvorlige falciparum malaria er der tegn på DIC og trombocytopeni hypofibrinogenaemia. En specifik rolle i patogenesen af tropisk malaria skyldes en generaliseret ikke-specifik inflammatorisk reaktion. Vaskulær skade skyldes hovedsagelig virkningen af inflammatoriske mediatorer. De mest aktive produkter er lipidperoxidation og protease, frigivet af granulocytter. I patogenesen af alvorlig malaria betales meget opmærksomhed til cytokiner, især TNF og IL (IL-2 og IL-6). De mest karakteristiske ændringer i alvorlig falciparum malaria forekommer i hjernen, hvor den observerede ødem, hævelse af hjernen stof, og periganglionarnye perivaskulær glial proliferation (granuloma Durk). Kapillærer er blokeret af invaderede erytrocytter og parasitter; der er omfattende hæmostase. Udvikler et perivaskulært ødem med blødninger og fokal nekrose. Baseret på det patoanatomiske billede kan det konkluderes, at der i tilfælde af malarial koma udvikles en specifik meningoencefalitis.

Malaria infektion er i stand til at forstyrre værtens immunrespons, som udløser en kaskade af immunopatologiske reaktioner. Fastgørelse af immunglobuliner og komplement på glomeruli's basale membraner forårsager akut nefropati. Nefrotisk syndrom, som udvikles hos patienter med fire dages malaria, kaldes immunokompleks glomerulopati.

Livscyklussen for alle patogener af malaria

Livscyklussen for alle patogener af malaria omfatter to værter: en mand (schizogoni - en aseksuel udviklingscyklus) og myg af slægten Anopheles (sporogony - udviklingens seksuelle cyklus).

Traditionelt schizogony cyklus i alle arter af malariaparasitter er tre stadier: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), erythrocyt schizogony (ESH) og gametotsitogoniyu. Hertil kommer, i livscykluserne af Pl. Vivax og pl. Ovale tildele separat trin - dvale - på grund af den mulige introduktion i det menneskelige legeme ved bid af myg morfologisk heterogene gruppe sporozoiter (tahisporozoitov og bradisporozoitov eller kun bradisporozoitov). I disse tilfælde fortsætter bradisporozoitter (hypnozoitter) i lang tid i hepatocytterne i inaktiv tilstand forud for indledningen af EØF.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerythrocytisk schizogoni

Embedded med spyt af myg sporozoitter ind i den menneskelige krop meget hurtigt (inden for 15-30 minutter) fra blodbanen til leveren, hvor han aktivt trænge hepatocytter, uden at beskadige dem. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae og tachysporozoitter Pl. Vivax og pl. Oval begynder straks EØS med dannelsen af et stort antal exoerythrocytiske merozoitter (op til 40 000 fra en sporozoit med malaria-falciparum). Hepatocytter ødelægges, og merozoitterne kommer igen ind i blodbanen efterfulgt af en hurtig (inden for 15-30 minutter) indføring i erytrocytterne. Varighed EESH-falciparum malaria er normalt 6 dage i malaria-vivax - 8 dage, i malaria-ovafe - 9 dage, i malaria-malariae - 15 dage.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Dvaletilstanden

I malaria-vivax-ovale, og malaria bradisporozoity trænger ind hepatocytter, omdannes til inaktive former - hypnozoitterne der kan udfyldes uden opdeling i flere måneder eller endda år før efterfølgende reaktivering (division og dannelsen af merozoitter). Således med hypnozoitterne forbundet unik for disse former for malaria forlænget inkubation (op til 3-10 måneder eller mere) samt udvikling af fjerne tilbagefald ekzoeritrotsitarnyh.

Erythrocytisk schizogoni

Efter indføring af merozoiter til erytrocytter malariaparasitter gentagne gange (cyklisk) successivt passere faser: trophozoit (fodring, mononukleære celler) schizont (multicore dividere celle) og morula (dannet parasitter inde RBC'er). Senere, efter ødelæggelsen af røde blodlegemer, kommer merozoiter ind i blodplasmaet. Det største antal dattermerozoitter er dannet med tropisk malaria - op til 40 i en erytrocyt. Trin EL er en fast tid: 48 timer i malaria-falciparum, malaria-vivah, malaria-ovale, og 72 timer i malaria-malariae.

Funktioner af cyklen af erythrocytisk schizogoni og de vigtigste patogenetiske mekanismer til udvikling af svære og komplicerede former for malaria-falciparum:

• ophobning (optag) angrebne erytrocytter, der indeholder trophozoitter voksne (fra trin amoeboid trofozoit) schizonter i blodkar indre organer, især hjernen, og nyre, lever, tarm, knoglemarv, placenta, osv.;
• dannelse af såkaldte rosetter, der består af invasive og upåvirkede erythrocytter;
• udvikling af mikrocirkulationsforstyrrelser, vævshypoxi, metabolisk acidose (signifikant akkumulering af mælkesyre);
• aktivering ISF (overvejende Th-1 immunrespons) til øget syntese og tumornekrosefaktor, gamma-interferon, interleukin-1 og andre cytokiner, og ødelægger det vaskulære endotel forårsager adhæsion af erythrocytter til endotelet i blodkar.

I de seneste år er den særlige rolle for øget syntese af nitrogenoxid (NO) af endotelceller i cerebrale fartøjer i udviklingen af cerebral form af malaria-falciparum blevet overvejet.

En vigtig patofysiologisk mekanisme i udvikling af svær malaria-falciparum, sammenlignet med andre former for malaria, er hypoglykæmi, forværrer mikrocirkulatorisk og metaboliske lidelser (metabolisk acidose) hos patienter, især børn og gravide kvinder. Ved udviklingen af hypoglykæmi-falciparum malaria er tre hovedfaktorer: faldet i gluconeogenese i leveren og glucoseudnyttelse af parasitter stimulering af insulinsekretion. På samme tid, kan hypoglykæmi være en konsekvens af hyperinsulinæmi udvikler efter udnævnelsen af kinin mod malaria cupping-falciparum.

Som følge af langvarig persistens af parasitten (uden tilstrækkelig behandling) i malaria-malariae nefrotisk syndrom kan udvikle sig som følge af en immunologiske reaktion (aflejring af immunkomplekser indeholdende parasitantigener på basalmembranen af nyreglomeruli).

Det skal bemærkes, at de større kliniske manifestationer af alle former for malaria (forgiftning, forstørret lever og milt, anæmi) er forbundet med den fase erythrocyt schizogony (multiple reproduktion parasit i erytrocytter ukønnet), og jo højere indhold af parasitter hos en patient i 1 ml blod, bestemmes ved mikroskopi af et tykt fald, jo mere malaria finder sædvanligvis sted. Derfor, i laboratoriet diagnosticering af malaria er vigtigt ikke blot at etablere form af malariaparasitten, men også bestemme niveauet af parasitæmi. På det maksimale niveau af parasitæmi af malaria former er fordelt i faldende orden: (. Op til 100 tusind pr L eller mere) malaria-falciparum, malaria-vivah (. Op til 20 tusind pr pi, sjældent mere), malaria-ovale, og malaria-malariae (10 -15 tusind i μl). I malaria-falciparum, som strømmer med høj parasitæmi (100 tusind. I l og derover) øger risikoen for alvorlige, fatale komplikationer, der definerer tack intensiv (parenteral) behandling af malaria.

Forekomst febrile anfald af malaria forårsaget af hæmolyse af erytrocytter, merozoiter i plasmaet udløb, afbrydelse af nogle af dem (den anden side indføres igen merozoiter til erytrocytter), MFS aktivering og øget syntese af interleukin-1, -6 og tumornekrosefaktor og andre endogene pyrogener ( proinflammatoriske cytokiner), som påvirker hypothalamus termostatreguleringssystemet centrum.

I nærvær i blodet hos en generation af parasitter i de første dage af sygdom vises korrekt alternative anfald. Ofte i malaria-falciparum og malaria-vivax (i hyperendemic områder med intens transmission af malaria) i ikke-immune individer observeret oprindeligt (indledende) feber forbundet med udviklingen i erythrocytter fra patienter med multiple generationer af patogener med forskellige tid-enden af udviklingen cyklus, hvilket fører til sammenvoksninger anfald apyrexia udjævning periode, en fordrejning af en typisk anfald.

I processen med sygdommens udvikling, vækst af specifikke og uspecifikke faktorer for beskyttelse (i slutningen af 1-2 th uge) af generation dør, og forbliver, en (to), der fører til udviklingen af den generation af parasitter typiske anfald på en dag (eller hver dag).

Udvidelsen af leveren og milten i alle former for malaria er forbundet med deres betydelige blodfyldning, ødem, hyperplasi af MFS.

Malaria fører som regel altid til hæmolytisk hypokromisk anæmi, i hvilken patogenese der er en række faktorer, der er vigtige:

• intravaskulær hæmolyse af inficerede erythrocytter;
• fagocytose af celler af reticuloendothelium i milten af både inficerede og uinficerede erythrocytter;
• sekventering (akkumulering) af erythrocytter indeholdende modne parasitter i knoglemarv, undertrykkelse af hæmatopoiesis;
• immunmekanisme (destruktion af upåvirket erythrocytter som følge af adsorption af immunkomplekser indeholdende C-3-komplementfraktionen på erytrocytmembranen).

Stadiet af gametocytogoni er som sådan en gren fra scenen i ES. En del af merozoitterne (genetisk bestemt proces) bliver i stedet for at gentage den aseksuelle udviklingscyklus efter introduktion i den røde blodlegeme til seksuelle former - gametocytter (mandlige og kvindelige).

Funktioner af stadium af gametocytogoni for malaria-falciparum:

• gametocytter forekommer i perifert blod ikke tidligere end 10-12 dages sygdom;
• gametocytter, der akkumuleres i løbet af sygdommen, kan cirkulere i lang tid i blodbanen (op til 4-6 uger eller mere).

I andre former for malaria (vivax, oval, malaria) kan gametocytter detekteres i det perifere blod fra sygdommens første dage og dø hurtigt (inden for få timer).

[32], [33], [34], [35], [36]

Symptomer malaria

I betragtning af de særlige arter af malariaparasitter af malaria og relaterede symptomer er fire former af sygdommen: en tre-dages malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), fire-dages malaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica), ovale, tre-dages-malaria (ovale- malaria).

Forløbet af primær malaria indbefatter den indledende periode af sygdommen, perioden med høj sygdom og konvalescens. Uden behandling eller med utilstrækkelig etiotropisk behandling passerer malaria ind i en periode med tilbagevendende forløb. Der er tilbagefald exoerythrocytisk og erytrocytisk, i udviklingstidspunktet - tidligt og sent. Erythrocytiske tilbagefald observeres, når alle typer plasmodier er inficerede. De tidligste forekommer inden for 2 måneder efter de første anfald; Tilbagefald, der udvikler sig senere, er sent. Uden behandling eller med ukorrekt behandling af tre-dages og oval malaria, kommer der en "vagsel" på 6-11 måneder med forsvinden af parasitter fra blodet og klinisk velvære. Så er der forsinkede tilbagefald (forårsaget af aktivering af hypnozoitter i leveren), uden behandling igen efterfulgt af en latent periode, hvorefter sygdommen gentager sig igen.

P. Falciparum lever i den menneskelige krop (uden behandling) til 1,5 år, P. Vivax og P. Ovale - op til 3 år, P. Malariae - mange år, nogle gange for livet.

Forms

På anbefaling af WHO er malaria opdelt i ukompliceret, alvorlig og kompliceret. Maligne former for malaria og komplikationer er karakteristiske hovedsagelig for infektion af P. Falciparum. Sygdommen forårsaget af P. Vivax, P. Ovale og P. Malariae har som regel et godartet kursus.

Tre-dages malaria

Inkubationsperioden for tre-dages malaria er fra 10-21 dage til 6-14 måneder. Prodromale symptomer på malaria før det første angreb af malaria er sjældne, men de er ofte forud tilbagefald og udtrykt en følelse af generel utilpashed, svaghed, træthed, smerte i lænden, selvfølgelig, en lille stigning i legemstemperatur, appetitløshed, hovedpine. Varigheden af prodromalperioden er i gennemsnit 1-5 dage.

I begyndelsen er temperaturkurven forkert (begyndende feber), som er forbundet med utilsigtet frigivelse af flere generationer af P. Vivax i blodet. Senere begynder typiske malarial anfald med en intermittent tre-dages feber, der indikerer dannelsen af den primære generation af parasitter i blodet. Ved malarial febril anfald er der umiddelbart umiddelbart markeret tre faser, umiddelbart efter den ene efter den anden: scenen med chill, varme og sved. Det malariale angreb begynder med en chill, dens intensitet kan være anderledes - fra let kognition til en enorm chill. På dette tidspunkt går patienten i seng, forsøger med succes at varme op, men chillen opbygges. Huden bliver tør, i berøring grov eller "gås", kold, lemmer og synlig slimhinde cyanotisk. Der er symptomer på malaria, såsom: alvorlig hovedpine, undertiden opkastning, smerter i leddene og lænderegionen. Frygskiftet varer fra et par minutter til 1-2 timer, det erstattes af varmestadiet. Patienten kasserer sit tøj, hans undertøj, men det giver ham ikke lindring. Kropstemperaturen når 40-41 ° C, huden bliver tør og varm, ansigtet bliver rødt. Hovedpine, smerte i lænderegionen og leddene forstærkes, nonsens og forvirring er mulige. Varmefasen varer fra en til flere timer og efterfølges af en svedperiode. Temperaturen falder kritisk, svedtendens er ofte rigelig, så patienten gentagne gange skal skifte tøj. Lettet af et anfald, falder han snart i søvn. Varigheden af angrebet er 6-10 timer. Karakteristisk er starten på sygdomsangreb om morgenen og eftermiddagen. Efter angrebet begynder en periode med apyreksi, der varer ca. 40 timer. Efter 2-3 temperaturangreb er leveren og milten markant forstørret. Ændringer i blod: anæmi, som udvikler sig gradvist fra sygdommens anden uge, leukopeni, neutropeni med stakkerskift venstre, relativ lymfocytose, anæosinofili og forhøjet ESR.

I sygdommens naturlige forløb uden etiotropisk behandling efter 12-14 angreb (4-6 uger) falder feberintensiteten, angreb falder gradvis, leveren og milten reduceres. Efter 2 uger-2 måneder forekommer der imidlertid tidlige tilbagefald karakteriseret ved en synkron temperaturkurve, en stigning i leveren og milten, anæmi. I fremtiden forsvinder parasitter med stigende immunitet fra blodet og en latent periode sættes i. Hvis der på dette tidspunkt ikke behandles med histosysotrofiske lægemidler, forekommer der efter 6-8 måneder (og undertiden efter 1-3 år) aktivering af de "dvale" vævformer af parasitter, og fjerne tilbagefald udvikler sig. De er karakteriseret ved en akut, lettere passage, en tidlig stigning i milt, antallet af korte anfald (7-8), lavere intensitet og varighed af parasitæmi, tilstedeværelse af gametocytter i blodet.

Oval-malaria

I mange kliniske og patogenetiske træk ligner oval-malaria den tre-dages vivax-malaria. Inkubationstiden for oval malaria er 11-16 dage. Med oval malaria observeres patogenes tendens til primær latens. Samtidig kan længden af inkubationsperioden strække sig i 2 måneder til 2 år eller mere. Symptomer på malaria er i intermitterende tre-dages feber, mindre ofte er det dagligt. Feberangreb forekommer ofte om aftenen, og ikke om morgenen, som det er typisk for andre former for malaria. Oval malaria karakteriseres hovedsageligt af en let flow med en lille mængde paroxysmer, der finder sted uden en udtalt chill og med en lavere temperatur på toppen af anfaldene. Det er karakteristisk, at paroxysmer under et primært angreb meget ofte ophører spontant. Dette skyldes den hurtige dannelse af vedvarende immunitet. Hvis der ikke udføres behandling med histoshysotropiske lægemidler, er 1-3 tilbagefald med et interrepid interval fra 17 dage til 7 måneder muligt.

[37], [38],

Fire dages malaria

Det flyder normalt venligt. Inkubationsperioden er fra 3 til 6 uger. Prodromale symptomer på malaria ses sjældent. Sygdommen er akut. Fra det første angreb etableres intermitterende feber med en hyppighed af anfald efter 2 dage. Paroxysm begynder sædvanligvis ved middagstid, den gennemsnitlige varighed er ca. 13 timer. Chillingsperioden er lang og udtalt. Varigheden varer op til 6 timer, den ledsages af hovedpine, myalgi, artralgi, nogle gange kvalme, opkastning. Nogle gange er patienterne rastløse og ravende. Under interictalperioden er patientens tilstand tilfredsstillende. Anæmi, hepatosplenomegali udvikles langsomt - ikke tidligere end 2 uger efter sygdommens begyndelse. I mangel af behandling er der 8-14 anfald, men processen med erytrocytisk schizogoni på et lavt niveau varer i mange år. Ofte forekommer infektionen i form af parasitogenese uden aktivering af erythrocyt schizogoni, hvilket gør disse individer potentielt farlige donorer. I endemisk foci forårsager fire dages malaria nefrotisk syndrom med dårlig prognose hos børn.

Tropisk malaria

Den mest alvorlige form for malarial infektion. Inkubationsperioden er 8-16 dage. I slutningen af det på den del af ikke-immune individer sige prodromale symptomer på malaria, der varer fra et par timer til 1-2 dage: utilpashed, svaghed, træthed, body ømhed, myalgi og ledsmerter og hovedpine. I de fleste patienter begynder tropisk malaria akut, uden en prodromal periode, med en stigning i kropstemperatur til 38-39 ° C. Hvis den inficerede organisme i flere generationer af P. Falciparum erythrocyt schizogony cykler ikke ender på samme tid, klinisk det udtrykkes ofte i mangel af cyklisk frekvens af feberkramper. Anfald, der opstår med en faseskiftende skiftevis, startende med kulderystelser varer fra 30 minutter til 1 time. I løbet af denne periode, huden, når de ses bleg og kold at røre ved, ofte med ruhed af typen "gåsehud". Chills ledsages af en stigning i kropstemperaturen til 38-39 ° C. Ved ophør af chill kommer anden fase af paroxysm feber. Patienter oplever en lille følelse af varme, nogle gange oplever de en følelse af sand varme. Huden bliver varm til berøring, ansigtet er hyperemisk. Varigheden af denne fase er ca. 12 timer, den erstattes af mild svedtendens. Kropstemperaturen falder til normale og subnormale cifre og efter 1-2 timer stiger igen. I nogle tilfælde ledsages starten af tropisk malaria af kvalme, opkastning, diarré. Undertiden registrere bluetongue symptomer på øvre luftveje hos malaria: hoste, løbende næse, ondt i halsen. På et senere tidspunkt observeres herpesudslæt på næsens læber og vinger. I den akutte fase i patienter med conjunctival hyperæmi note, i tilfælde af svær sygdomsforløb det kan ledsages af petekkier eller større subkonjunktival blødning.

I løbet af højden af tropisk malaria er chillen mindre udtalt end i sygdommens første dage, varigheden er 15-30 minutter. Feber varer i dage, perioder med apyreksi registreres sjældent. Med et mildt sygdomsforløb når kroppstemperaturen i toppen 38,5 ° C, hvor feberens varighed er 3-4 dage; med en gennemsnitlig sværhedsgrad - 39,5 ° C og 6-7 dage. Svært sygdomsforløb karakteriseres af en stigning i kropstemperaturen til 40 ° C og derover, og dens varighed er otte eller flere dage. Varigheden af individuelle paroxysmal (en i det væsentlige lagdeling flere) i tropisk malaria når 30-40 timer hersker forkert type temperaturkurve remitterende sjældent observeret, lejlighedsvis -. Intermitterende og kontinuerlige typer.

Leverudvidelsen bestemmes sædvanligvis på dag 3 af sygdommen, miltforstørrelse er også fra 3 dage, men det optages oftere kun perkussion; klar palpation bliver kun mulig i 5-6 dage. Med ultralyd i maveskavheden bestemmes stigningen i leverens og miltens størrelse allerede 2-3 dage efter de kliniske manifestationer af tropisk malaria. Forstyrrelser af pigmentformet metabolisme observeres kun hos patienter med svær og mindre hyppig moderat forløb af tropisk malaria. Mere end tredobbelt stigning i aminotransferaseaktivitet i serum betragtes som en indikator for ugunstig prognose. Til metaboliske lidelser i tropisk malaria indbefatter ændringer i systemet med hæmostase og hypoglykæmi. Forstyrrelser fra det kardiovaskulære system har en funktionel karakter, udtrykt ved takykardi, dæmpede hjertetoner, hypotension. Af og til høres en forbigående systolisk murmur i hjertet af hjertet. Ved svær sygdom registreres EKG-ændringer som en deformation af den endelige del af det ventrikulære kompleks: fladning og konversation af T-bølge, et fald i ST-segmentet. Samtidig reduceres spændingen af R-tænderne i standardkablerne. Hos patienter med cerebral form er ændringerne i P-bølgen af P-pulmonaltypen.

I tropiske malaria ofte observeres CNS bivirkninger forbundet med høj feber og forgiftning: hovedpine, opkastning, meningismus, kramper, døsighed, nogle gange deliriopodobny syndrom, men patientens bevidsthed er gemt.

Karakteristiske tegn på moderat og alvorlig malarial infektion er hæmolytisk anæmi og leukopeni, i leukocytformlen er eosin- og neutropeni, relativ lymfocytose noteret. I svære sygdomsformer er neutrofile leukocytose mulige; ESR bliver konstant og signifikant forbedret. Trombocytopeni er et symptom, der er typisk for alle former for malaria. Som med andre infektionssygdomme observeres forbigående proteinuri hos patienter.

Det tilbagevendende forløb af tropisk malaria skyldes enten utilstrækkelig etiotrop behandling eller tilstedeværelsen af P. Falciparum resistens over for de anvendte kemoterapeutiske midler. Det naturlige forløb af tropisk malaria med et gunstigt resultat varer ikke mere end 2 uger. I fravær af etiotropisk terapi forekommer tilbagefald efter 7-10 dage.

Graviditet er en anerkendt risikofaktor for tropisk malaria. Dette skyldes en højere forekomst af graviditet, med tendens til alvorlige kliniske former, en risiko for barnets helbred og liv, med et begrænset terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos børn i de første fem år bør betragtes som en potentielt dødelig sygdom. Hos børn af yngre aldersgrupper (op til 3-4 år), især hos spædbørn, er malaria karakteriseret ved et særligt klinisk billede: det mangler det mest levende kliniske symptom - malarial paroxysm. Samtidig observeres sådanne malaria symptomer som kramper, opkastning, diarré, mavesmerter, med en hurtigt progressiv forværring af barnets tilstand. Udseendet af anfald og andre hjerne symptomer betyder ikke nødvendigvis udviklingen af cerebral malaria - dette er ofte et af symptomerne på neurotoksicose. Parasitæmi hos unge børn er normalt høj: P. Falciparum kan påvirke op til 20% af røde blodlegemer. Sygdommen kan hurtigt erhverve et ondartet kursus og slutte med barnets død.

Komplikationer og konsekvenser

Optag i alle faser af tropisk malaria. Prognostisk ugunstige malaria symptomer angiver muligheden for at udvikle en ondartet form for malaria. - daglig feber, manglende apyrexia mellem angreb, alvorlig hovedpine, generaliserede anfald, gentages mere end to gange per 24 timer, decerebrate stivhed, hæmodynamisk shock (systolisk blodtryk under 70 mm Hg i den voksne og mindre end 50 mm Hg ved barn). Dette er indikeret som høj parasitæmi (mere end 100 tusind P. Falciparum i 1 l blod), identifikation af forskellige aldersgrupper stadier af parasitten i det perifere blod, tilstedeværelsen af gametocytter, stigende leukocytose (mere 12,0h10 ⁹ / l). Prognostisk ugunstig som hypoglykæmi under 2,2 mmol / l, dekompenseret metabolisk acidose, mere end tre gange stigning i serum-transaminase-aktivitet, og også nedsætte blodsukkerniveauet i cerebrospinalvæsken og lactatniveauer større end 6 mol / l.

Svære læsioner af centralnervesystemet i tropisk malaria er forenet under navnet "cerebral malaria", dets hovedtegn er udviklingen af et koma. Malaria koma er en komplikation af primær, tilbagevendende og tilbagevendende malaria, men oftere ses det i primær malaria, hovedsageligt hos børn, gravide kvinder og hos unge og midaldrende mennesker.

Den cerebrale form er den hyppigste komplikation af det alvorlige forløb af malaria-falciparum. Under moderne forhold udvikler cerebral form i 10% af alle tilfælde af malaria-falciparum i verden, og 60-80% af alle dødsfald er forbundet med denne komplikation. Den cerebrale form kan udvikle sig fra de første dage, men hyppigere registreres den 2. Uge af sygdommen på baggrund af manglen på specifik eller utilstrækkelig udført terapi. Et dødeligt udfald kan forekomme inden for 1-2 dage. I det kliniske billede af cerebral malaria skelnes der tre perioder: bedøvelse, sopor og sande koma.

Scenen med bedøvelse er karakteriseret ved patientens mentale og fysiske træghed, hurtig udmattelse. Han er orienteret i tid og rum, men han træder i kontakt modvilligt, besvarer spørgsmål monosyllabisk, bliver hurtigt træt. Tendonreflekser bevares.

Soporens stadium udtrykkes ved dyb udstødning af patienten med sjældne glimt af bevidsthed. Mulig ataksi, amnesi, kramper, undertiden epileptiform karakter. Korneale reflekser bevares, eleverne er normale. Tendonreflekser øges, patologiske reflekser opstår.

Ved koma er patienten ubevidst, reagerer ikke på eksterne stimuli. Sporing overtrædelse konvergens Exotropia flydende bevægelse af øjet øjenlåg åben (hvis patienten besøg loftet), den horisontale og vertikale nystagmus, lammelse VI kranienerverne; sener og abdominale reflekser er fraværende, vegetative funktioner er stærkt brudt. Meningale symptomer på malaria og patologiske reflekser af Babinsky, Rossolimo osv. Er udtrykt. De bemærker inkontinens af urin og fæces. Ved spinal punktering detekteres en stigning i intrakranielt tryk uden udprøvede forstyrrelser i CSF's protein og cellulære sammensætning. I et tykt fald og et blodsprøjt af patienter med komamariaria bestemmes en høj grad af parasitæmi med forskellige aldersfaser af P. Falciparum. På samme tid er tilfælde af dødelige udfald af cerebral malaria kendt med et meget lavt niveau af parasitæmi. Cerebral malaria hos børn ledsages ofte af anæmi. Anæmi forværrer barnets neurologiske og somatiske tilstand. Med effektiv behandling vender bevidstheden normalt pludselig tilbage.

Med cerebral malaria er udviklingen af psykoser som følge af dystrofiske ændringer i hjerneparenchymen mulig. I en akut periode forekommer psykoser i form af delirium, ameni, epileptiske anfald, maniske tilstande. For post-malaria psykoser er karakteriseret ved depression, psykisk svaghed, hysteri, skizofreniforms syndromer, hos børn - en midlertidig forsinkelse i mental udvikling. Nogle gange observeres de fjerne konsekvenser af cerebral malaria: hemiplegi, ataksi, fokale nerver, ekstrapyramidale lidelser, mono- og polyneuritis.

En hyppig komplikation af alle former for malarial infektion er hypokrom anæmi. Alvorlig anæmi diagnosticeres i tilfælde, hvor hæmatokriten falder under 20%, og hæmoglobinniveauet er mindre end 50 g / l. Graden af anæmi afhænger af typen af parasit, samt på intensiteten og varigheden af infektionen. Sværhedsgraden af malaria hos indfødte i tropiske lande er ofte forværret af jern- og folatmangel i kosten. Allerede efter de første angreb af malaria er udviklingen af anæmi mulig, hvilket er mere udtalt i tropisk malaria end i andre former.

Infektiøs-toksisk shock (ITSH) med udviklingen af DIC-syndrom er en komplikation, der er typisk for malaria-falsiram, som forekommer med høj parasitæmi. Karakteristisk for udviklingen af akut binyreinsufficiens. Forløbet af infektiøse toksiske chok i et varmt klima ledsages af hypovolemi.

Udviklingen af akut nyresvigt ses normalt i malignt, kompliceret forløb af malaria-falciparum. Karakteristisk for udviklingen af oliguri og anuri med stigningen i blodet af kreatinin, urinstof, urinanalyse bestemmes udtalt proteinuri, cylindruri, pyuria, mikrohematuri.

Nefrotisk syndrom - en karakteristisk komplikation af malaria-malariae er karakteriseret ved et langsomt, stadigt fremskredende forløb, ledsaget af ødem, arteriel hypertension, proteinuri og udvikling af nyreinsufficiens.

Hemoglobinuric feber - en konsekvens af massiv intravaskulær hæmolyse som i intensiv invasion, og som et resultat af anvendelsen af visse malariamedicin (quinin, primaquin, sulfonamider) hos patienter med mangel på enzymet glucose-6-phosphatdehydrogenase. I sin alvorligste form udviklet intens gulsot udtrykt hæmoragisk syndrom, anæmi og anuri, ledsaget af kulderystelser, feber (40 ° C), smerter i lænden, galde gentagne opkastninger, myalgi. Ledsmerter. Urin erhverver en mørk brun farve, som skyldes tilstedeværelsen af oxyhemoglobin. Antallet af erytrocytter i alvorlige tilfælde reduceret til 1x10 ¹² / l, og hæmoglobinniveau - 20-30 g / l. Parasitter i blodet er meget lav eller ikke påvist i malaria hæmoglobinuri. Når hurtig afskaffelse antimalarialægemiddel, forårsage hæmolyse af røde blodlegemer, patientens tilstand forbedres uden alvorlige konsekvenser. I svære tilfælde af akut nyresvigt prognose kan være ugunstige. I de senere år anses det for autoimmune i natur akut hæmolyse i forbindelse med forlænget og hyppig modtagelse af antimalariamedikamenter - quinin og primaquin. Der er en høj feber (med ubetydelig parasitæmi), urin bliver sort, bestemmes i analysen af blod anæmi, leukocytose, accelereret ESR hurtigt progredierende nyresvigt, hvilket fører til døden i fravær af en passende terapi.

Malarial algid er karakteriseret ved kliniske manifestationer, der er særegne for infektiøse toksiske chok: hæmodynamiske lidelser, mikrocirkulation, lidelser i hæmostasystemet, multipel organsvigt og hypotermi. I modsætning til cerebral malaria bevares bevidstheden, men i fremtiden er udviklingen af koma mulig. Algid kan udvikle sig mod en baggrund af lungeødem, metabolisk acidose og alvorlig dehydrering. Marker et højt niveau af parasitæmi. Prognosen afhænger i høj grad af rettidig og korrekt behandling.

Akut lungeødem hos patienter med tropisk malaria fører ofte til døden. Mekanismen for denne alvorlige komplikation forstås ikke fuldt ud. Lungødem kan skyldes overdreven rehydrering, men det kan udvikle sig og mod baggrund af normalt tryk i en lille kredsløb. I øjeblikket anser de fleste forskere for akut respiratorisk svigt i tropisk malaria som et udtryk for åndedrætssyndrom hos voksne.

En sjælden, men formidabel komplikation i enhver klinisk form for malaria med eller uden hyperreaktiv splenomegali er bruddet af milten. Bruddet kan skyldes vridningen af miltens ben med akut stagnation af blodet og udviklingen af subkapsulært hæmatom.

I tropiske malaria er mulige ødelæggelse af hornhinden, iritis, iridocyclitis, glaslegemeopaciteter, optisk neuritis, chorioretinitis og retinale blødninger, er der rapporter om øjet muskelparalyse forårsaget af nederlag III, IV og VI par kraniale nerver, lammelse af bolig.

Tilbagefald af malaria

Niveauet af parasitæmi under tilbagefald er normalt lavere end med de primære symptomer på malaria. På grund af den øgede pyrogentærskel i løbet af infektionsforløbet forekommer kliniske manifestationer under recidiver normalt med højere parasitæmi. Tilbagefald, som regel, fortsætter benignt med et mildt udtrykt toksisk syndrom og den korrekte veksling af malariale paroxysmer fra begyndelsen af tilbagefald; Antallet af paroxysmer er betydeligt mindre end i tilfælde af primære manifestationer af sygdommen. På tidspunktet for offensiven isoleres den tidlige (udvikling af kliniske manifestationer inden for de første 2 måneder efter de første manifestationer af malaria) og sent (efter 2 måneder). Efter oprindelse er tilbagefald inddelt i erytrocytisk (alle former for malaria) og exoerythrocytisk (kun for malaria-vivax og oval).

[39], [40], [41],

Diagnosticering malaria

Diagnosen af malaria er baseret på epidemiologiske data (forbliver i fokus på malaria, mangel eller mangel på kemoprofylakse). På det kliniske billede af sygdommen (karakteristiske anfald) og bekræftes ved laboratorietester.

Diagnose af malaria bør tage højde for:

• akut sygdomssyge, markante symptomer på forgiftning, cyklisk kursus med alternerende feberangreb og perioder med apyrexi, forstørret lever og milt, udvikling af progressiv hæmolytisk anæmi;
• data om epidemiologisk historie (ophold i et malaria-fattigt område, blodtransfusion, stofmisbrug);

Varigheden af malariaforløbet under hensyntagen til udviklingen af tilbagefald med en enkelt infektion og uden tilstrækkelig etiotropisk terapi

Malaria form	Infektionens varighed
	Sædvanlige	Maksimal
Malaria-falciparum	Op til 1 år	Op til 3 år
Malaria-malariae	Op til 2-3 år	Muligt for livet
Malaria-vivax og oval	Op til 1,5-2 år	Op til 4-5 år

• laboratorietestdata:
  • hemogramresultater: reduktion af hæmoglobinniveau, leukopeni, lymfomonocytose, øget ESR;
  • Resultater af mikroskopi af en tyk dråbe blod (se mindst 100 synsfelt i tilfælde af lav parasitæmi): At finde plasmodier og etablere niveauet af parasitæmi i 1 μl blod (100 synsfelt - 0,2 μl blod).

Det er nødvendigt:

1. For at vælge intensiteten af specifik antimalarial terapi (med høj grad af parasitæmi hos patienter med tropisk malaria, er parenteral indgivelse foretrukket).
2. At kontrollere effektiviteten af specifik terapi.

Niveau af parasitæmi er muligt at estimere og tælling leukocytter i en 100 tyk dråbe blod procentdel af parasitbehandlede erythrocytter (i dette tilfælde, at estimere antallet af parasitter i 1 mm er nødvendigt at kende det samlede antal leukocytter og erythrocytter i 1 liter af patienten);

• blod-smear mikroskopi data til bestemmelse af arten af plasmodia. Farven på et tykt dråbe og et blodsprøjt udføres ifølge metoden Romanovsky-Giemsa.

Som et resultat, ophobninger angrebne erytrocytter, der indeholder voksne trophozoitter og schizonter i blodkar indre organer, i undersøgelsen tyk film formulering til ikke alvorlig malaria-falciparum erythrocyt bestemmes kun unge (unge) trophozoitter i smarte ringe. Udseendet i de perifere blod angrebne erytrocytter, der indeholder voksne stadier af parasitten (voksne eller amoeboid trofozoitter, schizonter) er et laboratorium negativ tegn, der angiver tung (kompliceret) for malaria-falciparum.

Grader af parasitæmi i malaria

Grader af parasitæmi	Symbol	Antal parasitter i synsfeltet	Antallet af parasitter i 1 μl blod
IV	+	1-20 i 100 felter	5-50
III	+ +	10-100 i 100 felter	50-500
II	+ + +	1-10 i 1 felt	500-5000
Jeg	+ + + +	Mere end 10 i 1 felt	Mere end 5000

Hos personer, der først kontaktede (ikke immune) med denne infektion, kan små børn, de første anfald forekomme ved meget lav parasitæmi, nogle gange ikke detekterbare ved mikroskopi; Dette indebærer behovet for en gentaget blodprøve (tykt fald) om 6-12 timer, men senest 24 timer.

Laboratoriediagnosticering af malaria er en mikroskopisk undersøgelse af blodprodukter (metoder til tykt dråbe og tyndt smear), malet af Romanovsky-Giemsa.

Malaria patienter bør undersøges for feberpasienter med en uidentificeret diagnose inden for 3 dage i epidemisæsonen og 5 dage i løbet af resten af året; patienter med fortsat periodisk kropstemperatur stiger på trods af løbende behandling i overensstemmelse med den etablerede diagnose; modtagere af blod med en forøgelse i kropstemperaturen de sidste 3 måneder efter transfusion mennesker, der lever i et aktivt fokus, med enhver stigning i kropstemperaturen. Det skal tages i betragtning, at antallet af parasitter i det perifere blod ved de første angreb af malaria er lille, så du har brug for den mest omhyggelige undersøgelse. Med lav parasitæmi malaria forekommer også hos individer, der optager antimalariamidler sygdom profylaktisk (suppressiv terapi) stoffer brand (tetracykliner, sulfonamider), som har hæmmende virkning på Plasmodium malaria. Blodprøvetagning til forskning anbefales at udføres både i feberperioden og under apyrexia. For at identificere parasitter undersøges et tykt fald, da blodvolumenet i det er 30-40 gange større end i en tynd udtværing. Ved høj parasitæmi detekteres også det ondartede patogen i undersøgelsen af et tyndt smear. Morfologi og koloristiske egenskaber (farvning) af forskellig alder stadier ukønnet erythrocyt tydeligt adskiller sig en tynd udstrygning. Bestem typen af parasit er nødvendig: Dette er især vigtigt for P. Falciparum. I ukompliceret tropisk malaria observeres P. Falciparum i perifert blod kun i fasen af unge ringformede trofozoitter. Ved primær infektion detekteres de mere modne faser af parasitten i det perifere blod, når sygdommen har et alvorligt malignt forløb. Parasitæmi vokser hurtigere end infektion med andre typer patogener. P. Falciparum gametocytter modnes langsomt, men lever længe (op til 6 uger), mens gametocytter af andre arter dør flere timer efter deres modning. Detekteret ved falciparum gametocytter at bestemme perioden af sygdommen: I tidlige periode (i ukomplicerede løbende) detekteres kun ringformede trophozoitter, på højden - af ringen og gametocytter (under primær infektion i fravær af behandling, den viser, at malaria varer mindst 10-12 dage) ; i perioden med konvalescens findes kun gametocytter. I behandlingsprocessen bestemmes niveauet af parasitæmi i perifert blod i dynamik. En dag efter påbegyndelsen af etiotropisk behandling bør den reduceres med 25% eller derover, og den tredje dag bør ikke overstige 25% af den oprindelige. Tilstedeværelsen af parasitter i blodpræparatet på den fjerde dag efter indledningen af behandling under alle betingelserne for vellykket behandling er et tegn på patogenets resistens over for det anvendte lægemiddel.

I de seneste år, i endemiske foci for hurtig reaktion anvender forflash tests (immunkromatografiske metoder) er baseret på påvisningen af specifikke protein HRP-2a og enzym pLDH P. Falciparum. Testene af en af de kendte hurtige tests KAT-PF ("CAT MEDICAL", Sydafrika) viste høj effektivitet og specificitet for P. Falciparum. Sammenligning af resultaterne af den hurtige test, mikroskopi og PCR viste, at dens diagnostiske effektivitet når 95-98%. Brug af hurtige tests giver dig mulighed for at genkende resultatet efter 10 minutter. Laboratoriepersonalet kan lære at reagere om 1-2 timer. Ekspresmetoder gør det muligt at selv diagnosticere personer, der bor eller rejser i endemiske regioner, de kan udføres i feltindstillingen. I Rusland er den hurtige diagnose af malaria stadig begrænset til individuelle kliniske forsøg.

Under moderne forhold, især i massestudier, er PCR-metoden baseret på påvisning af DNA af en malarial parasit af særlig betydning. Ved anvendelse af fremgangsmåden kan bestemme bæreren ved lav parasitæmi og blandet infektion med forskellige typer af parasitter, men også skelne tilbagefald af lægemiddelresistent falciparum-malaria reinfektion fra P. Falciparum. I øjeblikket anvendes den hovedsagelig i epidemiologiske undersøgelser.

[42], [43], [44],

Differential diagnose

Differentiel diagnostisk søgning efter malaria udføres afhængigt af sværhedsgraden af sygdommens kliniske manifestationer og dens varighed. Primært malaria differentieret fra sygdomme associeret med langvarig feber, forstørret lever, milt, eventuel udvikling af anæmi: tyfus og paratyfus, brucellose, leptospirose, sepsis, lymphogranulomatosis. I de første 5 dage efter sygdom ofte fejlagtigt diagnosticeret med malaria ikke-endemiske områder er influenza (eller andet SARS).

I tropiske lande i Sydamerika, Afrika, Sydøstasien, Indien, udføres en differentiel diagnose af malaria med hæmoragiske virale feber (gul feber, dengue feber osv.).

Cerebral malaria formular-falciparum malaria differentialdiagnose udføres med encephalopati (koma), udvikling med dekompenseret diabetes mellitus, lever- og nyresvigt, samt hævelse og hævelse af hjernen med meningitis eller meningoencephalitis bakteriel eller viral ætiologi.

Behandling malaria

Behandling af malaria omfatter lindring af akutte angreb af sygdommen, forebyggelse af tilbagefald og gamete-bærende samt genoprettelse af nedsatte funktioner i kroppen.

Antivarale lægemidler, afhængigt af deres virkning på et eller andet stadium af parasitudvikling, er opdelt i følgende grupper: hæmatoschotrope midler, der er effektive til aseksuelle erytrocytfaser af plasmodier; histoshose -otrope midler, der er effektive mod aseksuelle vævsstadier af plasmodier; Gamotrope lægemidler, der forårsager gametocytternes død i patientens blod eller forstyrrer modning af gameter og dannelse af sporozoitter i myggenes krop.

Etiotrop behandling

Etiotrop behandling af malaria hos patienter med malaria bør udpeges umiddelbart efter etableringen af en klinisk og epidemiologisk diagnose og blod til parasitologisk forskning.

Tiden anvendte medicin omfatter seks grupper af kemiske forbindelser: 4-quinolin (Chloroquin - delagil, chloroquinphosphat, nivahin) quinolinmethanol (kinin - kinin dihydrochlorid, quinin sulfat, hinimaks, mefloquin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrin), et derivat af artemisinin (artesunat, artemether, arteeter), antimetabolitter (proguanil), 8-aminoquinolin (primaquin, tafenohin). Også bruge en kombination af antimalarialægemidler: Savarin (klorokin + proguanil), Malarone (atovaquon proguanil +) eller riamet Coartem (artemether + lumefantrin).

Når en patient finder P. Vivax, P. Ovale eller P. Malariae, anvendes stoffer fra gruppen af 4-aminoquinoliner, oftest chloroquin (delagil). Behandling af malaria er som følger: De første to dage anvendes lægemidlet i en daglig dosis på 10 mg / kg af basen (fire tabletter delagila til en dosis) på den tredje dag - 5 mg / kg (to tabletter delagila) en gang. Der er nogle rapporter om resistens af P. Vivax- stammer til chloroquin i Burma, Indonesien, Papua Ny Guinea og Vanuatu. I sådanne tilfælde skal behandling udføres med mefloquin eller kinin ifølge ordningen for behandling af ukompliceret malaria. Angreb ophører i 24-48 timer, og parasitter forsvinder fra blodet 48-72 timer efter begyndelsen af chloroquinindtag.

Til radikalt kur (forebyggelse af langsigtede tilbagefald) med malaria forårsaget af P. Vivax eller P. Ovale, efter afslutningen af chloroquinudløbet anvendes et vævshastocid-primaquin. Det tages i 14 dage i en dosis på 0,25 mg / kg (base) pr. Dag. Stammer af P. Vivax, resistent over for primaquin (de såkaldte stammer af typen Cheson), forekommer på Stillehavet og i landene i Sydøstasien. I disse tilfælde er en af de anbefalede regimer den primaquine administration i en dosis på 0,25 mg / kg pr. Dag i 21 dage.

Ved detektering af P. Falciparum blod immunt individ i tilfælde netyazhologo nuværende foretrukne lægemidler, i henhold til WHO anbefalinger - mefloquin, artemisinin og derivater (artemether, artesunat, arteeter); det er også muligt at anvende halofantrin. I fravær af mefloquin og halofantrin og / eller kontraindikationer til anvendelsen af disse stoffer kinin administreres i kombination med antibiotika (tetracyclin, doxycyclin). Tetracyclin tages 0,5 g to gange dagligt i 7-10 dage; det kan udskiftes med doxycyclin i en daglig dosis på 0,1 g, varigheden af indgivelsen er 7-10 dage. I områder, hvor P. Falciparum resistent over for mefloquin og kinin til behandling af ukompliceret falciparum malaria anbefales at anvende en kombination af mefloquin med præparater af artemisinin (ARTES} spænding, artemether). Effektiv behandling af ukompliceret tropisk malaria med en kombination af fan-candar og artesunate. Artemisinin præparater er meget udbredt til behandling af multiresistent tropisk malaria i Sydøstasien, en række lande i Sydamerika og Afrika. De virker meget hurtigt både på blodstadierne og på gametocytter. Imidlertid fjernes disse stoffer hurtigt fra kroppen, så der er tilbagefald af malaria. Det er mere hensigtsmæssigt at ordinere dem i kombination med mefloquin i følgende doser:

• artesunate: 4 mg / kg to gange dagligt i 3 dage; mefloquine: 15 mg / kg en gang på 2. Dag eller i en dosis på 25 mg / kg i to doser på 2. Og 3. Dag;
• Artemether: 3,2 mg / kg en gang dagligt i 3 dage mefloquine: 15 mg / kg en gang på anden dag eller i en dosis på 25 mg / kg i to doser på 2. Og 3. Dag.

Behandlingsregimer for ukompliceret malaria

	Ansøgningsskemaer
Lægemidlet	Første dosis, mg / kg	Efterfølgende doser, mg / kg (interval, h)	Varighed af et kursus, dage
Klorokin	10 (base)	10 - 1-2 dage 5 - 3 dage	3
Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin)	2.50-1,25	-	1
Kinin, kinimax, kinoform	10 (base)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (base)	-	1
Galofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Sulfadoxin	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7,0
Kinin -tetratsiklin	10,0-1 5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Når patogenet ikke er etableret, anbefales behandling at udføres i henhold til behandlingsregimer for tropisk malaria. Hvis en patient har opkastning tidligere end 30 minutter efter indtagelse af det foreskrevne antimalariale lægemiddel, skal samme dosis genoptages. Hvis opkast opstår efter 30-60 minutter efter at have taget pillerne, skal du endvidere ordinere halvdelen af dosis af dette lægemiddel.

Patienter med alvorlig form for tropisk malaria skal indlægges i intensiv- eller intensivafdelingen. Afhjælpning til behandling af alvorlig tropisk malaria forbliver kinin. Ved behandling af komplicerede former (cerebral malaria, algid) administreres den første dosis (7 mg / kg) kininbase intravenøst i 30 minutter. Derefter injiceres yderligere 10 mg / kg intravenøst i 4 timer. Således modtager patienten 17 mg / kg kininbase inden for de første 4,5 timer efter påbegyndelse af behandlingen. Af en anden konstruktion, er en indledende dosis på 20 mg / kg kinin basen administreret inden for 4 timer begge ordninger patienter, der overføres tilfredsstillende -. Uden kardiovaskulære eller andre lidelser. Vedligeholdelsesdosis på 10 mg / kg kinin base, givet med 8 timers, injektion varighed er 1,5-2 timer. Det er tilrådeligt at kombinere kinin med tetracyclin (250 mg fire gange om dagen i 7 dage) eller doxycyklin (0,1 g dag i 7-10 dage). Til behandling af børn anbefaler administreres en initialdosis (15 mg / kg) af basen kinin intravenøst i en 5% glucoseopløsning til 4 h. Vedligeholdelsesdosis (10 mg / kg) blev indgivet i løbet af 2 timer med intervaller på 12 timer. Der benyttes samme dosis og med intramuskulær injektion, men kinin anbefales at fortyndes fem gange i destilleret vand og fordeles i to injektioner i forskellige skinker.

Som et alternativ til behandling af en kompliceret form for tropisk malaria anvendes kunstmåler i en daglig dosis på 3,2 mg / kg på den første behandlingsdag. I de næste seks dage administreres den i en dosis på 1,6 mg / kg intramuskulært i kombination med en enkelt dosis mefloquin.

Patienter med svære og komplicerede malariaformer ordineres intensiv patogenetisk behandling. Når rehydrering skal frygtes hævelse af lungerne og hjernen, men ikke mindre farlig og tilstanden af hypovolemi. Ved mislykket rehydrering kan disse patienter have utilstrækkelig vævsp perfusion, acidose, hypotension, chok og nyresvigt. Udvikling af anæmi truer normalt ikke patientens liv, men hvis hæmatokriten reduceres til 15-20%, skal den røde blodlegem masse eller helblod hældes. Transfusion af frisk helblod eller koncentrater af koagulationsfaktorer og blodplader anvendes i DIC-syndrom. Når hypoglykæmi skal anvendes til intravenøs administration af 40% glucoseopløsning.

Grundlaget for behandling af ødem i hjernen er afgiftning, dehydrering, kæmper med hjernehypoxi og respiratoriske lidelser (oxygenbehandling, ventilation). Ifølge indikationerne administreres antikonvulsive midler. Erfaring med behandling af cerebral malaria har vist ineffektiviteten og endda risikoen for at anvende osmotiske diuretika: dextran med lav molekylvægt; adrenalin; prostacyclin; pentoxifyllin; cyclosporin; hyperimmune sera. Anbefal ikke hyperbar oxygenering.

Ved udvikling af akut nyresvigt eller akut nyre- og leverinsufficiens bør den daglige dosis kinin reduceres til 10 mg kg på grund af mulig cumulation af lægemidlet og injektionsopløsningerne med en hastighed på 20 dråber pr. Minut. I den indledende periode med akut nyresvigt udføres tvungen diurese og i fravær af effekt og vækst af azotæmi - hæmodialyse eller peritonealdialyse giver normalt et godt resultat. Med udviklingen af hæmoglobinuri feber, afbrydes lægemidlet, der forårsagede hæmolyse. Om nødvendigt udskiftes det med andre antimalariale lægemidler, samtidig med at der foreskrives glucocorticider (prednisolon 1-2 mg / kg), afgiftningsterapi.

Når milten bryder sammen, som normalt udvikler sig i tilfælde af hurtig og signifikant organforstørrelse, indikeres akut kirurgisk indgreb.

Til behandling af tilbagefald af tropisk malaria anvendes et tidligere ubrugt lægemiddel, eller den tidligere anvendes, men i kombination med andre antimalariale lægemidler. Gametabæreren elimineres af primaquin i 1-3 dage ved sædvanlige terapeutiske doser.

Effektiviteten af malariabehandling kontrolleres ved at undersøge et tykt fald af blodtællingsparametæmi i 1 μl. Disse undersøgelser udføres dagligt fra 1. Til 7. Dag efter påbegyndelse af etiotropisk behandling. Hvis parasitter forsvinder i løbet af denne tid, udføres yderligere undersøgelser af blodprodukter den 14., 21. Og 28. Dag efter behandlingens start.

[45], [46], [47],

Evaluering af effektivitet

Effekten af etiotropisk behandling af malaria hos malariapatienter vurderes ved tre parametre: tidlig ineffektivitet (RN), sen ineffektivitet (PN) og effektiv behandling.

Efter indtagelse af et antimalarielt lægemiddel kan patienten have opkastning (især hos børn). Det skal huskes, at hvis opkastning opstod mindre end 30 minutter efter at have taget lægemidlet, skal du tage den samme dosis igen efter 30-60 minutter - halvdelen af den anvendte dosis.

Evaluering af effektiviteten af malariabehandling (WHO, 1996)

Tidlig ineffektivitet (RN)	Forværring eller vedvarende kliniske tegn på malaria i nærværelse af parasitæmi inden for de første 3 dage efter indledningen af specifik terapi
Sen ineffektivitet (MN)	Igen er fremkomsten af karakteristiske kliniske tegn på malaria (herunder udvikling af en alvorlig tilstand) i nærværelse af parasitæmi fra den fjerde til den 14. Dag efter starten af specifik terapi
Effektivitet af behandlingen	Fravær af parasitæmi efter 14 dage fra starten af specifik terapi i fravær af RN og PN kriterier

[48], [49], [50],

Radikal behandling af malaria

Radikal behandling af malaria udføres samtidig med standsning eller umiddelbart efter det.

1. Til forebyggelse af tilbagefald ekzoeritrotsitarnyh og malaria-vivax malaria-ovale at påvirke giptozoity foreskrevne primaquin (primaquin) 45 mg (27 mg base) per dag (tabel 3) -. I løbet af 14 dage eller tabel 6. - En gang om ugen - 6-8 uger (med en mangel på glucose-6-phosphat dehydrogenase). En klinisk undersøgelse af tafenokin (Tafenoquine), en primaquinanalog, finder sted, men med højere klinisk effekt og en lavere forekomst af bivirkninger.
2. For at eliminere overførsel af malaria-falciparum (ved at påvirke gametocytter) anvender primaquin (primaquin) 45 mg (27 mg base) per dag (tabel 3) -. 3 dage. Behandling udføres i regioner, der er endemiske for tropisk malaria. Når der anvendes Fansidar i behandlingen af patienter, der har lidt et malaria-falsirarum, ikke primaquin administreres på grund af den effektive udsættelse pyrimethamin (Pyrimethamine), som er en del af Fansidar på gametocytter Pl. Falciparum.

Behandling af svær og / eller kompliceret malaria-falciparum udføres i intensivafdelinger, genoplivning. Hvis narkotika ikke kan tages oralt, administreres parenteral behandling af et af følgende lægemidler:

• Quinin dihydrochlorid (kinin dihydrochlorid) - 10-20 mg / kg (op til 2,0 g pr dag) / i 500 ml 5% glucoseopløsning, langsomt, 2-3 gange om dagen til en patient forlader alvorlig tilstand, derefter en af de orale medicin til behandling af ukompliceret malaria-falciparum;
• i moderne forhold til behandling af svær malaria-falciparum i nogle lande bruger nye lægemidler af vegetabilsk oprindelse (i Rusland er disse lægemidler ikke er certificeret): artemether (Artenam) - V / m til 160 mg den første dag, efterfulgt af 80 mg - 6 dage Artesunat - V / m (i / i) 50 mg 2 gange dagligt - 7 dage; Artemisinin - in / m for 1200 mg - 7 dage.

Udført patogenetiske behandling af malaria afhænger af sværhedsgraden af malaria og komplikationer. Udføre afgiftning behandling, korrektionen af metabolisk acidose, hypoglycæmi, ordinere diuretika, antihistaminer, kortikosteroider (hvis anført), vitaminer, cardiovaskulære og andre lægemidler. Med anuria er peritonealdialyse mulig. Ved behandling af feber hemoglobinuric primært annullere stoffer forårsage hæmolyse, rød celle transfusioner.

Reconvalvesent udledes efter den fuldstændige løbetid af etiotropisk parasitologisk behandling (stopbehandling) med 2-3 negative resultater af blodprøven (tykt fald). Patienter, der har undergået malaria-vivax og malaria-oval, den efterfølgende behandling med en primaquin kan udføres på ambulant basis. For patienter med malaria, opfølgning i 1-1,5 måneder med gentagne parasitologiske undersøgelser af en tyk dråbe blod hver 7-10 dage. Klinisk undersøgelse af patienter med malaria-vivax, malaria-oval og malaria-malariae udføres i to år med den obligatoriske parasitologiske undersøgelse af et tykt fald ved enhver temperaturforøgelse.

Forebyggelse

WHO udfører kampen mod malaria i verden under "Roll Back Malaria", der blev vedtaget i 1998. På nuværende tidspunkt er det europæiske region sat et nyt mål - at eliminere den tredages malaria (P. Vivax) i 2010 .. Og tropisk - 2015 Det vigtigste led i det komplekse af foranstaltninger er rettidig påvisning og behandling af infektionskilder.

Forebyggende foranstaltninger i udbrudets fokus på rettidig påvisning og behandling af malaria samt parasitbærere (infektionskilder) samt om bekæmpelse af malariavektorer. I øjeblikket er der ingen effektive vacciner til aktiv immunisering mod malaria.

Individuel malaria profylakse for et ophold i en endemisk fokus er rettet mod at forebygge og profylakse af infektionen af malaria angreb. Forebyggelse af infektion er at tage på foranstaltninger til beskyttelse mod myggestik (brug af afskrækningsmidler, redskaber på vinduer og døre af seng baldakiner, tøj, der dækker arme og ben, når du bo udendørs om aftenen eller om natten). I overensstemmelse med anbefalingerne fra WHO malaria attack beskyttelse modtager malariamedicin, anbefales det, at kun ikke-immune personer, der rejser i centrene med en høj risiko for at få malaria, og manglen på økonomisk overkommelige sundhedspleje (afstand fra sundhedsfaciliteter, den manglende mulighed for hurtige blodprøver for malaria).

Behovet for brug, varighed og hyppighed af medicinering bestemmes kun efter konsultation med en sygeplejerske. Det er vigtigt at identificere kontraindikationer for brugen af kemoterapeutiske lægemidler, tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme. Gravide ikke-immune kvinder, små børn bør ikke besøge regioner endemisk for malaria.

I betragtning af den høje modstand Pl. Falciparum over for chloroquin, standarden til forebyggelse af malaria, falciparum, i henhold til WHO anbefalinger, er i øjeblikket den mefloquin (250 mg 1 gang om ugen, for 2 uger før afrejse i endemiske område og for 4 uger efter deres tilbagevenden). Anvendelse af andre lægemidler (doxycyclin, chloroquin i kombination med proguanil, atovakin i kombination med proguanil, primaquin, etc.) bestemmes af lægen under hensyntagen til den infektionssygdom epidemi i region rejser og andre faktorer omtalt ovenfor.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde skyldes dødeligheden af tropisk malaria, eller rettere sin cerebrale form, der forekommer hos 10% af tilfælde af alvorlig falciparummalaria. Dødelige resultater fra andre typer malaria er meget sjældne. Men tropisk malaria, med rettidig diagnose og korrekt behandling af malaria, slutter i fuldstændig opsving.

For patienter, der har overført tropisk malaria, anbefales det at oprette en opfølgende lægeundersøgelse i 1-1,5 måneder og foretage en parasitologisk undersøgelse af blod i 1-2 ugers intervaller. Profylaksen af patienter, der lider af malaria forårsaget af P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, bør udføres i to år. Enhver stigning i kropstemperaturen kræver en laboratorieblodprøve til detektering af malarial plasmodium i tide.

[59], [60], [61], [62], [63],