Trombose i sinus sinus

Hvis der er en vaskulær blokering af en trombe i området i hulhulen, der er placeret på siderne af sella turcica, taler de om trombose i hulhulen. Patologi udvikler sig som følge af en inflammatorisk reaktion - for eksempel med forskellige infektioner. Cavernous sinus trombose betragtes som en sjælden lidelse og samtidig ganske farlig, da der er en betydelig risiko for, at betændelse spredes til området med cerebrale strukturer. Sygdommen ledsages af nedsat blodcirkulation i hjernen, og hvis der ikke ydes lægehjælp, kan patienten dø. [1]

Tidlig genkendelse af kavernøs sinustrombose, som ofte opstår med feber, hovedpine, synshandicap som periorbitalt ødem og oftalmoplegi, er afgørende for et godt resultat. På trods af moderne behandling med antibiotika og antikoagulantia er risikoen for langsigtede virkninger såsom syn, diplopi og slagtilfælde fortsat betydelig. [2], [3]

Epidemiologi

Cavernous sinus trombose, som en patologi, har været kendt i lang tid. Sygdommen blev beskrevet af flere forskere fra forskellige tider på én gang: i det 18. århundrede blev den udført af den irske kirurg-anatom William Deese og i det 19. århundrede af den skotske læge, professor Andrew Duncan.

Sygdommen betragtes som sjælden: blandt voksne patienter er fordelingen omkring 3-4 tilfælde pr. Million af befolkningen og blandt pædiatriske patienter (børn og unge) - ca. 7 tilfælde pr. Million.

Cavernous sinus trombose er mest almindelig blandt mennesker 20-40 år, oftere kvinder. [4]

Dødelige resultater observeres i 5-25% af tilfældene. [5]

Årsager trombose i sinus

Cavernous sinus trombose udvikler sig altid som en konsekvens af en anden patologisk proces. I sygdommens oprindelse kan flere lidelser blive den primære kilde på samme tid. Nogle eksperter mener, at kavernøs sinustrombose kan forekomme alene, men mange forskere er sikre på, at der i alle tilfælde er en provokerende årsag, det er simpelthen ikke altid muligt at bestemme det. [6]

Forskellige infektiøse organismer kan forårsage trombose i sinus sinus, selvom de fleste er bakterielle. Staphylococcus aureus kan tegne sig for to tredjedele af tilfældene, og methicillinresistens bør overvejes. Andre typiske organismer omfatter Streptococcus-arter (ca. 20% af tilfældene), pneumokokker (5%), gramnegative arter som Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides og grampositive arter såsom Corynebacterium og Actinomyces. Nogle af dem (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) er anaerobe. Svampeinfektion ved kavernøs sinustrombose er mindre almindelig, men kan omfatte aspergillose (mest almindelig), zygomycose (f.eks. Mucormycosis) eller coccidioidomycosis hos immunsvækkede personer. Sjældne faktorer, der forårsager sinotrombose i hulen, kan omfatte parasitter som toksoplasmose, malaria og trichinose samt virale årsager som herpes simplex, cytomegalovirus, mæslinger og hepatitis.

Oftest er sygdommen forbundet med følgende grundårsager:

• Infektiøse og inflammatoriske reaktioner - især infektiøse læsioner i de øvre luftveje og synsorganer (orbital phlegmon, furuncle, retrobulbar abscess, mellemørebetændelse i forskellige former, bihulebetændelse, meningoencephalitis, mastoiditis). I nogle tilfælde bliver ARVI, svampeinfektion og generel blodforgiftning "synderen".
• Ikke -infektiøse sygdomme i centralnervesystemet, som ledsages af lokal skade på hjernevæv og venøse bihuler - især efter neurokirurgiske operationer med traumatisk hjerneskade, tumorprocesser (herunder metastatisk).
• Hæmodynamiske lidelser, læsioner i det venøse leje - for eksempel alvorlig dehydrering, hjerteinsufficiens, antiphospholipidsyndrom, langvarig kateterisering med dannelse af en trombe i det centrale venekar, tromboflebitis i hovedlokaliseringen.
• Bindevævspatologier (systemisk lupus erythematosus, "tørt" syndrom, systemisk vaskulitis).
• Hormonel ubalance, herunder dem, der er forbundet med langvarig brug af orale præventionsmidler, graviditet osv.
• Trombofili forårsaget af medfødte mutationer eller ændringer i indholdet af koagulationsfaktor V, C og S-proteinstoffer, protrombin og antithrombin, homocystein, samt mangel på plasminogen eller faktor XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Risikofaktorer

Følgende faktorer bidrager til udviklingen af kavernøs sinus trombose:

• autoimmune processer i kroppen (systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis osv.);
• arvelig tendens til at danne blodpropper i karrene;
• diabetes mellitus, især dens sene faser;
• tumorformationer af forskellig ætiologi i den sinusformede cerebrale zone;
• infektiøse og inflammatoriske patologier i ansigt og hoved (periodontitis, bihulebetændelse, mellemørebetændelse, mesotympanitis osv.);
• hjerte -kar -sygdomme (hjerterytmeforstyrrelser, koronar hjertesygdom, hjerteanfald);
• kraniocerebralt traume, som ledsages af en klemt sinus. [11]

Patogenese

Udviklingen af trombose i den kavernøse sinus skyldes de anatomiske træk ved den venøse cerebrale mekanisme: venerne i hjernen har ikke en muskelvæg og et ventilsystem. Desuden er cerebrale vener karakteriseret ved "forgrening". Der er mange anastomoser, og et venøst kar er i stand til at passere blodet selv fra flere arterielle bassiner.

Hjernens årer er overfladiske og dybe, de strømmer ind i bihulerne i dura mater. I dette tilfælde flyder det overfladiske netværk hovedsageligt ind i den overlegne sagittale sinus og den dybe - ind i hjernens store vene og den lige sinus.

Cavernous sinus trombose udvikler sig efter to mekanismer, der bestemmer det kliniske billede af læsionen. Ifølge den første mekanisme er der en blokering af cerebrale venøse fartøjer, hvilket fører til cerebralt ødem og nedsat venøs blodgennemstrømning. Den anden fase er en stigning i intrakranielt tryk som følge af blokering af store venøse bihuler. Hos en sund person passerer cerebrospinalvæske fra cerebrale ventrikler gennem subarachnoidrummet i de nedre og øvre laterale overflader af cerebrale halvkugler, absorberes i arachnoid plexus og strømmer til den overlegne sagittale sinus. Ved trombose i hulhulen øges venetrykket: som følge heraf forstyrres strømmen af cerebrospinalvæske, en stigning i intrakranielt tryk opstår. [12]

Symptomer trombose i sinus

Graden af manifestation af det kliniske billede ved trombose i hulen sinus er forskellig, afhængigt af patologiens grundårsag, stigningshastigheden i kredsløbssygdomme, patientens alder og generelle sundhed. [13]

Hos de fleste patienter er den første "klokke" smerter i hovedet: skarp eller voksende, fokal eller diffus, øm eller intermitterende, nogle gange med kvalme (op til opkastning). Den infektiøse form for trombose ledsages af en stigning i hovedpine i liggende stilling (for eksempel om natten), en stigning i kropstemperatur og andre tegn på forgiftning.

Det øjenpatologiske billede manifesteres af hævelse, smerter ved tryk på periorbitalområdet, generelle smertefulde fornemmelser i øjeæblet. Der er konjunktival ødem, exophthalmos af varierende intensitet (normalt bilateral). Patienter klager over pludselig sløret syn. [14] I nogle tilfælde er det muligt at bestemme venetrådene i det øvre øjenlåg ved palpation. De vigtigste ydre tegn: rødme eller cyanose i huden, hævelse i panden og templerne, kinder og nasolabial trekant. Et karakteristisk symptom er hævelse af mastoidområdet i tidsbenet.

Generel sundhed kan være nedsat, fra tinnitus til koma. Hos nogle patienter noteres psykomotorisk agitation, hvilket især er typisk for patienter med hjerteanfald og slagtilfælde. I fremtiden manifesterer sig et fokalt neurologisk billede repræsenteret af motorfølsom afasi, parese og lammelse og krampeanfald. [15],  [16] Meningeale manifestationer er mindre almindelige.

Det lokale neurologiske billede består i at hænge i det øvre øjenlåg, motorisk begrænsning af øjeæblet, forringelse af overfladisk følsomhed i innerveringen af de beskadigede nerver. I nogle tilfælde noteres strabismus.

Niveauer

I sit forløb passerer trombose i hulen sinus stadiet af direkte (første) og sekundære (indirekte) tegn.

De første tegn omfatter:

• pludselig forringelse af synet, til og med tabet;
• fremspring af øjeæblet forrest, med yderligere forskydning;
• hævelse af synsnerven og øjenlåg;
• intens smerte i nakken, begrænsning af bevægelse i dette afsnit;
• Kraftig hovedpine. [17], [18]
• Indirekte tegn kan være som følger:
• kvalme til opkastning
• høje kropstemperaturer
• ufrivillig muskeltrækning, hovedsageligt i de øvre lemmer og ansigt;
• krænkelser af tankeprocessen, forvirring. [19]

Når der vises indirekte tegn, er der fare for at udvikle præ-koma og koma. Derfor er det i anden fase ekstremt vigtigt at give patienten akut lægehjælp.

Forms

Patogenetisk skelne mellem aseptisk (ikke-infektiøs) trombose i hulhulen og infektiøs (septisk) trombose. [20]

Den aseptiske form i klinisk praksis er noget mere almindelig og skyldes:

• traumatisk hjerneskade;
• komplikationer under kirurgiske (neurokirurgiske) indgreb;
• tumorprocesser i hjernen;
• krænkelse af åbenheden i den indre halsvenen;
• komplikationer af ryg- og epiduralbedøvelse;
• hormonel ubalance;
• hjerteinsufficiens, arytmier, hjertefejl;
• nefrotisk syndrom; [21]
• alvorlig dehydrering;
• sygdomme i blodkoagulationsmekanismen;
• trombofili;
• leversygdomme (skrumpelever) osv.

Den infektiøse form er til gengæld mikrobiel, viral, svampe. En sådan patologi kan fremkaldes af sådanne overtrædelser:

• intrakranielle bylder;
• mikrobielle, virale, svampeinfektioner;
• parasitære sygdomme.

Komplikationer og konsekvenser

Trombose i sinus sinus kan forårsage mange komplikationer. Det skal huskes på, at jo tidligere patienten søger læge og begynder at tage behandling, desto mindre sandsynligt vil der være negative konsekvenser. Tidlige konsekvenser omfatter hjerteanfald, cerebralt ødem og fokale anfald. [22] Blandt de langsigtede konsekvenser forekommer oftest følgende:

• serøs betændelse i arachnoid meninges (arachnoiditis);
• forringelse af synet;
• anisocoria (elever i forskellige størrelser);
• lammelse af abducensnerven, som er ansvarlig for sammentrækning af den laterale rectusmuskel involveret i den ydre rotation af øjet;
• hængende øjenlåg;
• cerebrovaskulær ulykke, slagtilfælde;
• hormonelle forstyrrelser fra hypothalamus-hypofysemekanismen. [23]

En særlig fare er kavernøs sinus -trombose i barndommen, da det kan forårsage nedsat intellektuel udvikling og forskellige nervøse lidelser. Ofte påvirker sådanne afvigelser betydeligt barnets livskvalitet yderligere. [24], [25]

Forekomsten af dødsfald på grund af trombose i hulhulen er ca. 20%.

Sandsynligheden for re -tromboseudvikling afhænger af mange faktorer - især om helbredelsesperioden er fuldstændig, af implementeringen af alle medicinske anbefalinger. Genoptræningsperioden er normalt lang og varer flere måneder. Efter at have gennemført hovedbehandlingsforløbet og overført patienten til ambulant behandling, er det vigtigt at observere maksimal hvile, ikke belaste kroppen med fysisk aktivitet, ikke at overspise, ryge  [26] eller drikke alkohol. Medicinsk støtte på dette stadie ordineres af lægen individuelt. [27]

Diagnosticering trombose i sinus

Diagnosen kavernøs sinustrombose kan kaldes vanskelig, primært på grund af fraværet af specifikke tegn på patologi. Differentialdiagnose placeres ofte i første omgang, og den formodede diagnose udledes ved at udelukke andre mulige patologier.

Diagnosticeringsordningen for mistanke om trombose i hulen sinus består af følgende procedurer:

• Indsamling af oplysninger om sygdommen, undersøgelse og afhøring af patienten. Den primære undersøgelse udføres af en neuropatolog: han undersøger omhyggeligt klagerne, angiver tidspunktet for begyndelsen af ubehagelige symptomer, finder ud af tilstedeværelsen af andre symptomer og samtidige patologier. Derefter udfører han fysisk diagnostik for at bestemme de ydre tegn på overtrædelsen.
• Kontrol af den neurologiske status. Hos mange patienter med trombose i den kavernøse sinus hæmmes pupil- og hornhindereflekser, der er et fald eller tab af følsomhed i øjenlågsområdet, forskydning af øjeæblet (fremspring), lammelse af øjenmusklerne, strabismus. Spredningen af den inflammatoriske proces til hjernens strukturer afslører sig selv som bulbar lidelser, central parese og lammelse og positive meningealtegn.
• Undersøgelse hos øjenlæge. Undersøgelse afslører undertiden alvorligt konjunktivalødem, tab af synsfelter i form af delvis blindhed (hemianopsi). Øjenlægen bestemmer de fuzzy konturer af det optiske nervehoved, dilaterede vener i fundus. [28]

Desuden undergår patienten sådanne laboratorietests:

• en generel blodprøve (for trombose i den kavernøse sinus, neutrofil leukocytose, øget ESR, lavt hæmoglobinniveau, moderat type lymfopeni, sjældnere trombocytopeni er karakteristisk);
• generel urinanalyse;
• undersøgelse af cerebrospinalvæske (med trombose i den kavernøse sinus er der et øget niveau af protein, tilstedeværelsen af blodlegemer, sjældnere - cerebrospinalvæsken er uændret).

Instrumental diagnostik præsenteres oftest ved røntgen,  [29] computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. [30]

MR i T1 -tilstand visualiserer en trombe som en zone med intensiteten af hjerneparenchymet og i T2 -tilstand - som en hypointense -zone. I subakut forløb viser alle tilstande en stigning i magnetisk resonanssignal i det tromboserede område. [31]

Cavernous sinus trombose på CT har udseendet af et område med øget tæthed. Hepodense foci, indsnævrede cerebrale cisterner og ventrikler findes. På baggrund af brugen af kontrastbilleddannelse ses en trombe i hulhulen samt et symptom på "tomt delta", karakteriseret ved fravær af kontrastakkumulering i det blokerede område i den venøse sinus. [32], [33]

Differential diagnose

Hvis der er mistanke om trombose af kavernøs sinus, er differentialdiagnose påkrævet med generelle og oftalmiske sygdomme, især med følgende:

• En septisk tilstand, der forløber uafhængigt af det primære fokus. Patienten undersøges for bakteriæmi.
• Trombose af sigmoid sinus, som bliver en komplikation af otogene sygdomme.
• Tromboflebitis i cerebrale venekar, med typiske gentagne intult-lignende angreb, migration af fokale læsioner, hurtig forsvinden af neurologiske symptomer. Skarpe hovedpine, opkastning, bradykardi, stagnation af de optiske skiver, rygmarvshypertension med lokale krampeanfald er også karakteristiske. 
• Orbitale patologier, herunder banens phlegmon, retrobulbar blødning, sarkom og andre lidelser ledsaget af exophthalmos. Tilstedeværelsen af infektion og neurologiske tegn er tegn på kavernøs sinus trombose. Med hævelse og smerter i øjenområdet, nedsat syn, kan phlegmon i kredsløbet mistænkes. Derudover udføres røntgendiagnostik.

Et typisk tegn på kavernøs sinus tromboflebitis er bilateral exophthalmos med immobilitet i øjnene.

Behandling trombose i sinus

Terapeutiske procedurer til trombose i den kavernøse sinus kan være forskellige afhængigt af både patientens alder og intensiteten af patologiske manifestationer og årsagen til sygdommen. Hvis lægemiddelterapi er ineffektiv, foreskrives kirurgi med yderligere rehabiliteringsforanstaltninger. [34]

Hovedfokus for behandlingen er at genoprette åbenheden af den hulhule sinus. Der er kendte kendsgerninger om den vellykkede anvendelse af trombolyse, men på baggrund af denne øges risikoen for at udvikle blødninger betydeligt. Til dato er antikoagulantia, for eksempel lavmolekylære hepariner, i spidsen for behandlingsplanen. [35] Som eksperter påpeger, optimerer brugen af direkte antikoagulantia på det akutte stadium af trombose prognosen betydeligt og reducerer procentdelen af dødelighed og handicap blandt patienter. [36],

I tilfælde af infektiøs trombose i hulhulen er antibiotikabehandling ordineret i høje doser ved brug af lægemidler med omfattende antibakteriel aktivitet - især cefalosporiner:

• Ceftriaxon i en mængde på 2 g om dagen som en intravenøs infusion;
• Meropenem, Ceftazidine 6 g om dagen som en intravenøs infusion;
• Vancomycin 2 g om dagen intravenøst.

Sørg for at undersøge og handle på det primære infektionsfokus: Gør om nødvendigt ty til kirurgisk assistance (operationen bør ikke gå forud for antibiotikabehandling). [37]

Efter det akutte stadie af kavernøs sinustrombose ordineres indirekte orale antikoagulantia (Warfarin, Acenocoumarol) med en INR-orientering i området 2-3. Det tilrådes at bruge direkte antikoagulantia, indtil sådanne indikatorer for det internationale normaliserede forhold er nået. [38]

I den aseptiske form for patologi bruges heparin i en mængde på 2,5-5 tusind enheder i form af intravenøse eller subkutane injektioner. Doseringen øges gradvist til 70 tusinde enheder pr. Dag. Terapien fortsættes, indtil der opnås en positiv symptomatisk dynamik.

Ud over hovedbehandlingen træffes foranstaltninger for at forhindre udvikling af komplikationer - for eksempel anfald eller øget intrakranielt tryk. Til dette formål bruges antikonvulsiva, kunstig ventilation af lungerne udføres (hyperventilation med (+) ekspiratorisk tryk), osmotiske diuretika er ordineret. Når man tager diuretika, skal man huske på, at overdreven udskillelse af væske kan påvirke blodets reologiske kvaliteter negativt, hvilket kan forværre dannelsen af blodpropper. [39]

I nogle tilfælde - især med cerebralt ødem - bruges glukokortikoider, selv om deres effektivitet stadig er tvivlsom.

Med et særligt alvorligt forløb af trombose i den kavernøse sinus, med komprimering af de cerebrale strukturer, udføres dekompression i henhold til indikationer i form af hemicraniotomi. [40]

Forebyggelse

Hovedpunktet for forebyggelse af trombose i sinus er rettidig behandling af enhver infektiøs og inflammatorisk proces i kroppen, og især dem, der påvirker luftvejene. Personer med hyppige luftvejssygdomme, kroniske åndedrætsorganer bør besøge den behandlende læge i forebyggende øjemed mindst en gang hver 6. Måned.

Det er nødvendigt at træffe foranstaltninger til at styrke den vaskulære væg. Det er vigtigt at spise sunde, naturlige fødevarer, drikke nok væske dagligt, regelmæssigt tage multivitaminer efter lægens skøn.

En af de provokerende faktorer for trombose er infektiøse processer i kroppen. Især virus-, bakterie- og svampeinfektioner kan blive farlige. Med udviklingen af sygdommen er det vigtigt at blive behandlet rettidigt og fuldt ud efter alle lægens anbefalinger. Under ingen omstændigheder bør du afslutte behandlingen uden at fuldføre den, og endnu mere - selvstændigt ordinere og annullere medicin, ændre de doser, som lægen har ordineret.

Vejrudsigt

Den mest gunstige prognose er for tilfælde af kavernøs sinustrombose opdaget i de tidlige udviklingsstadier, underlagt kompetent rettidig behandling. Lægemiddelbehandling kan stoppe den inflammatoriske proces, fjerne en blodprop og genoprette normal blodcirkulation. For sen diagnose kræver udnævnelse af mere alvorlige terapeutiske foranstaltninger. [41]

De hyppigste komplikationer ved trombose er hjerteanfald og hjerneblødninger, cerebralt ødem. Sådanne problemer opstår hos cirka hver anden patient. Blandt de mere sjældne komplikationer er status epilepticus, lungeemboli. Som et resultat af infektiøs betændelse udvikler nogle gange bylder (herunder lever, lunger, hjerne), purulent meningitis og inflammatoriske processer i lungerne. [42], [43]

Trombose i hulhulen er også farlig, fordi det patologiske fokus er placeret tæt på hjernens strukturer. Derfor er det vigtigt at søge lægehjælp så tidligt som muligt for at forhindre spredning af den inflammatoriske reaktion til hjernevæv og blodkar. [44] Rettidig diagnose og behandling hjælper med at genoprette sundhed og forhindre udvikling af negative komplikationer.