Adjuverende kemo- og immunterapi til blærekræft

Behandling af blærekræft (trin Ta, T1, Cis)

Adjuverende kemoterapi og immunterapi

På trods af at radikalt udført TUR som regel tillader fuldstændig at fjerne overfladiske tumorer i blæren, opstår de ofte (i 30-80% af tilfældene), og hos nogle patienter udvikler sygdommen sig.

Baseret på resultaterne af 24 randomiserede forsøg, der involverer 4863 patienter med overfladiske blæretumorer, den europæiske organisation for forskning og behandling af kræft i blæren i 2007 udviklet en metode vurdering af tilbagefald og progression af tumorer potentielle risiko. Fremgangsmåden er baseret på en 6-point systemet vurderer multiple risikofaktorer: antallet af tumorer, den maksimale størrelse af tumoren, recidivraten i historien, stadium af sygdommen, tilstedeværelsen af CIS, graden af tumor differentiering. Summen af disse scores bestemmes af risikoen for gentagelse eller progression af sygdommen i%.

System til beregning af risikofaktorer for gentagelse og progression af overfladiske tumorer i blæren

Faktorisk risiko	Gentagelse	Progression
Antal tumorer
Den eneste	0	0
Fra 2 til 7	3	3
28	B	3
Tumor Diameter
<3 cm	0	0
23 centimeter	3	3
Tidligere rapporteret gentagelse
Primært tilbagefald	0	0
Mindre end 1 tilbagefald pr. år	2	2
Mere end 1 tilbagefald pr. år	4	2
Stage af sygdommen
Og	0	0
T1	1	4
CIS
Ingen	0	0
Der er	1	6
Grad af differentiering
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Samlede point	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Grupper af overfladiske tumorer i urinblæren i overensstemmelse med risikofaktorer

• Tumorer med lille risiko:
  • kun;
  • Ja;
  • stærkt differentierede;
  • måling <3 cm.
• Tumorer med høj risiko:
  • T1;
  • dårligt differentieret;
  • multiple;
  • meget tilbagevendende;
  • CIS.
• Tumorer af mellemrisiko:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multiple;
  • måling> 3 cm.

Ud fra ovenstående data bliver det klart, at der er behov for adjuverende kemoterapi eller immunterapi efter blærens TUR hos næsten alle patienter med overfladisk cancer.

Målene og formodningsmekanismerne for lokal kemo- og immunterapi er at forhindre implantation af kræftceller i den tidlige periode efter TUR. Fald i muligheden for gentagelse eller progression af sygdommen og ablation af resterende tumorvæv med ufuldstændig fjernelse ("hemirexia").

Intravesikal kemoterapi

Der er to ordninger med intravesikal kemoterapi efter en blære TUR for en overfladisk kræft: en engangsinstallation tidligt efter operationen (inden for de første 24 timer) og en adjuvans multipel injektion af et kemoterapidrug.

Single instillation på et tidligt tidspunkt efter operationen

Til intravesikal kemoterapi med samme succes gælder mitomycin, epirubicin og doxorubicin. Intravesisk administration af kemoterapeutiske lægemidler udføres under anvendelse af et urethralkateter. Fremstillingen fortyndes i 30-50 ml 0,9% natriumchloridopløsning (eller destilleret vand) og administreret i blæren i 1-2 timer Typiske doseringer for mitomycin omfatter 20-40 mg epirubicin -. 50-80 mg. For doxorubicin 50 mg. For at forhindre fortynding af lægemidlet med urin, begrænser patienterne på indstillingsdagen alvorligt indtagelsen af væske. For en bedre kontakt af den kemoterapeutiske med blæreens slimhinde anbefales det at ændre kroppens position ofte før urinering.

Når der anvendes mitomycin skal overveje muligheden for en allergisk reaktion i huden med rødme af håndflader og kønsorganer (6% af patienterne), som let undgås ved omhyggelig hånd krog eller genitalier og umiddelbart efter den første vandladning efter instillation af præparatet. Varige lokale og endda systemiske komplikationer opstår normalt når ekstravasation af lægemidlet, så installation tidligt (inden for 24 timer efter TUR) er kontraindiceret i tilfælde af mistanke ekstra- eller intraperitoneal perforering af blæren, som typisk kan forekomme ved den aggressive TURBT.

På grund af faren for systemisk (hæmatogen) spredning er lokal kemo- og immunterapi kontraindiceret i makrohematuri. En enkelt installation af kemoterapi reducerer risikoen for tilbagefald med 40-50%, på grundlag af hvilken det udføres hos næsten alle patienter. En enkelt injektion af et kemoterapeutisk middel på et senere tidspunkt reducerer effektiviteten af metoden med en faktor på 2.

Reduktion i hyppigheden af gentagelse sker inden for 2 år, hvilket er af særlig betydning hos patienter med lav onkologisk risiko, for hvilken en enkelt installation er blevet den vigtigste metode til metafylaksi. Men en enkelt installation er utilstrækkelig på midten og især en høj risiko, og disse patienter på grund af den høje sandsynlighed for tilbagefald og progression af sygdommen med behov for yderligere adjuvans kemoterapi eller immunterapi.

Adjuvans multipel injektion af et kemikalie

Behandling af blærekræft består af flere intravesikale indgivelser af de samme kemoterapeutiske lægemidler. Kemoterapi er effektiv til at reducere risikoen for gentagelse. Men ikke effektiv nok til at forhindre tumorens progression. Data om optimal varighed og hyppighed af intravesikal kemoterapi er modstridende. Ifølge et randomiseret forsøg

Europæiske Organisation for forskning og behandling af blærecancer, den månedlige installation inden for 12 måneder ikke forbedre resultaterne af behandling i sammenligning med den i 6 måneder, forudsat at den første installation blev udført umiddelbart efter TUR Med andre randomiserede undersøgelser. Hyppigheden af gentagelse med en årlig behandling (19 installationer) var lavere sammenlignet med et 3-måneders forløb (9 instillationer) af epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesisk immunterapi

For patienter med overfladisk blærecancer med høj risiko for tilbagefald og progression mest effektive metode metaphylaxis intravesikal immunterapi med BCG, indledningen, og som fører til en markant immunrespons: i urinen og væggen af blæren udtrykkes cytokiner (interferon y, interleukin-2, etc.). . Stimulering af cellulære immunitetsfaktorer. Dette aktiverer de cytotoksiske immunrespons mekanismer, der danner grundlag for effektiviteten af BCG til forebyggelse af tilbagefald og progression.

BCG-vaccinen består af svækkede mykobakterier. Det blev udviklet som en vaccine til tuberkulose, men den har også antitumoraktivitet. BCG-vaccinen er et lyofiliseret pulver, der opbevares frosset. Det produceres af forskellige virksomheder, men alle producenter bruger mycobakteriens kultur. Modtaget på Pasteur instituttet i Frankrig.

BCG-vaccinen fortyndes i 50 ml 0,9% natriumchloridopløsning og injiceres straks i blæren via urethralkatetret under opløsningens tyngdekraft. Adjuverende behandling af blærekræft begynder 2-4 uger efter blærens TUR (den tid, der er nødvendig for genepithelialisering) for at reducere risikoen for hæmatogen spredning af levende bakterier. I tilfælde af traumatisk kateterisering udskilles indstillingsproceduren i flere dage. Efter indlæggelse i 2 timer skal patienten ikke urinere. Det er ofte nødvendigt at ændre kroppens position for en fuldstændig interaktion af lægemidlet med blærens slimhinde (omdrejning fra side til side). På indstillingsdagen skal du stoppe med at tage væsker og diuretika for at reducere fortyndingen af stoffet med urin.

Patienterne skal advares om behovet for at vaske toilettet efter urinering, selv om risikoen for husholdningsforurening anses for hypotetisk. På trods af fordelene ved BCG i sammenligning med adjuverende kemoterapi, er det generelt accepteret, at immunterapi kun anbefales til patienter med høj onkologisk risiko. Dette skyldes sandsynligheden for at udvikle forskellige, herunder alvorlige komplikationer (blærebetændelse, temperaturstigning, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis og endog død). På grund af udviklingen af komplikationer er det ofte nødvendigt at stoppe adjuvansbehandling. Derfor er udnævnelsen til patienter med lav onkologisk risiko ikke berettiget.

De vigtigste indikationer for BCG-vaccinen er:

• CIS;
• tilstedeværelse af resterende tumorvæv efter TUR;
• Metafylaktika af tumorgenkendelse hos patienter med høj onkologisk risiko.

Meget vigtig er knyttet til brugen af BCG-vaccine hos patienter med høj risiko for sygdomsprogression, som det påvises, er kun dette lægemiddel i stand til at reducere risikoen eller stunt udviklingen af tumoren.

Absolutte kontraindikationer til BCG-terapi:

• immundefekt (for eksempel mod baggrunden for at tage cytotoksiske lægemidler);
• umiddelbart efter TUR
• makrohematuri (risiko for hæmatogen generalisering af infektion, sepsis og død);
• traumatisk kateterisering.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relative kontraindikationer til BCG-terapi:

• urinvejsinfektion;
• leversygdomme, undtagen muligheden for at anvende isoniazid i tilfælde af tuberkulose sepsis;
• tuberkulose i anamnesen;
• alvorlige co-morbiditeter.

Det klassiske system med adjuverende BCG-terapi udviklede empirisk Morales mere end 30 år siden (ugentlig installation i 6 uger). Det blev dog yderligere fastslået, at et 6 ugers behandlingskursus ikke er nok. Der er flere muligheder for denne ordning: fra 10 installationer i 18 uger til 30 installationer i 3 år. Selvom den optimale generelt accepteret ordning for anvendelse af BCG er endnu ikke blevet udviklet, de fleste eksperter er enige om, at i sin gode tolerabilitet af varigheden behandling bør
Ikke være mindre end 1 år (efter den første 6-ugers kursus for at gentage de 3-ugers kurser på 3, 6 og 12 måneder) .

Anbefalinger til intravesikal kemoterapi eller BCG-terapi

• Hvis risikoen for gentagelse er lav eller medium, og der er en meget lav risiko for progression, er det nødvendigt at udføre en enkelt installation af lægemidlet.
• Ved lav eller gennemsnitlig risiko for progression, uanset risikoen for gentagelse. Efter en enkelt injektion af chimno-lægemiddel er det nødvendigt at opretholde adjuvans intravesikal kemoterapi (6-12 måneder) eller immunterapi (BCG i 1 år).
• Med høj risiko for progression er intravesisk immunterapi (BCG i mindst 1 år) eller øjeblikkelig radikal cystektomi indikeret.
• Ved valg af en bestemt behandling er det nødvendigt at vurdere mulige komplikationer.

Behandling af blærekræft (stadium T2, T3, T4)

Behandling af blærekræft (stadium T2, T3, T4) - systemisk kemoterapi for blærekræft.

Ca. 15% af patienterne med diagnose af blærekræft diagnosticerer også regionale eller fjerne metastaser, og i næsten halvdelen af patienterne opstår metastase efter radikal cystektomi eller strålebehandling. Uden yderligere behandling er overlevelsesgraden af sådanne patienter ubetydelig.

De primære systemiske kemoterapi stof cisplatin kemoterapi men monoterapi behandlingsresultater var signifikant ringere end sammenligningen med den kombinerede anvendelse af lægemidlet methotrexat og doxorubicin vinolastinom (MVAC). Imidlertid ledsages behandling af blærekræft MVAC med alvorlig toksicitet (dødeligheden på baggrund af behandlingen er 3-4%).

I de senere år er det blevet foreslået at anvende et nyt kemoterapeutisk lægemiddel gemcitabin i kombination med cisplatin, hvilket gjorde det muligt at opnå lignende MVAC-resultater med signifikant lavere toksicitet.

Kombineret kemoterapi hos 40-70% af patienterne er delvis eller fuldstændig effektiv, hvilket tjente som grundlag for dets anvendelse i kombination med iystektomi eller strålebehandling i form af neoadjuvant eller adjuverende terapi.

Neoadyuvantiaya vist, at kombinationen kemoterapi patienter med stadium T2-T4A til radikal cystektomi eller strålebehandling og er rettet mod behandling af cancer mikrometastaser mulig blære, hvilket reducerer sandsynligheden reiidivirovaniya. Og hos nogle patienter for at bevare blæren. Patienter det lettere at bære primær behandling (cystectomy eller bestråling), men Randomiserede undersøgelser har afsløret sin lille effektivitet eller mangel på samme. Hos nogle patienter (tumor i lille størrelse. Fraværet af hydronefrose, papillær struktur af tumoren, muligheden for fuldstændig fjernelse af tumoren ved visuel TUR) 40% af adjuvans kemoterapi i kombination med strålebehandling lov at undgå cystectomy imidlertid for en sådan henstilling, der er behov for randomiserede forsøg.

Adjuvans systemisk kemoterapi

Dens forskellige ordninger (standard MVAC regimes, de samme stoffer i høje doser, gemcitabin i kombination med cisplatin) er ved at blive undersøgt i et randomiseret forsøg med den europæiske organisation for forskning og behandling af blærekræft, der ikke tillader os at anbefale en af dens varianter.

MVAC-ordningen med metastatisk læsion var kun effektiv> 15-20% af patienterne (forlængelse af livet kun i 13 måneder). Resultaterne var bedre hos patienter med metastase i regionale lymfeknuder sammenlignet med metastaser i fjerne organer. Når kombinationen af MVAC var ineffektiv, blev der fundet en høj effektivitet af udskiftning med gemcitabin og paclitaxel. Som en primær terapi blev der opnået gode resultater med kombinationen af cisplatinum gemcitabin og paclitaxel.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at systemisk kemoterapi ikke er indiceret for invasiv blærekræft uden tilstedeværelse af metastaser. Optimale indikationer for dets anvendelse kan kun bestemmes efter færdiggørelsen af randomiserede forsøg.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],