Årsager og patogenese af medfødt adrenal cortex dysfunktion

Medfødt adrenogenitalt syndrom - er genetisk betinget, udtrykt i utilstrækkelighed af enzymsystemer, der tilvejebringer syntese af glucocorticoider; forårsager øget udskillelse af adenohypophysis ACTH, som stimulerer adrenal cortex, der udskiller denne sygdom hovedsageligt androgener.

Ved medfødt adrenogenitalt syndrom påvirkes et af enzymerne som resultat af det recessive gen. På grund af sygdommens arvelige karakter begynder forstyrrelsen af kortikosteroids biosyntese i intrauterin perioden, og det kliniske billede dannes afhængigt af enzymets genetiske defekt.

Når defekten af enzymet 20,22-desmolase brydes, dannes ikke syntesen af steroidhormoner fra kolesterol til aktive steroider ( aldosteron, cortisol og androgener ). Dette fører til et syndrom af salttab, glukokortikoidinsufficiens og en utilstrækkelig seksuel maskuliniserende udvikling hos mandlige fostre. Hvis kvindelige patienter har en normal struktur af indre og eksterne genitalier, har drenge ved fødslen en feminin ekstern genitali, fænomener pseudohermafroditisme er noteret. Udvikler den såkaldte medfødte lipoid hyperplasi i binyrens cortex. Patienter dør i barndommen.

Denne form af sygdommen er identisk syndrom Prader-Gartner, eller "feminiserede adrenal hyperplasi", som beskrev E. Hartemann og I. B. Gotton som en særlig form for medfødt adrenal hyperplasi, det kliniske billede af en mandlig domineret ufuldstændige maskulinisering symptomer.

Mangel på 3b-ol-dehydrogenase fører til en forstyrrelse af syntese af cortisol og aldosteron i de tidlige stadier af deres dannelse. Patienter udvikler et klinisk billede af syndromet af salttab. På grund af den delvise dannelse af DHEA er virilisering af kroppen hos piger dårlig udtrykt. På drenge, på grund af en krænkelse af syntesen af aktive androgener, observeres ufuldstændig maskulinisering af de eksterne genitalier (egenskaber ved ekstern hermafroditisme). Ofte har nyfødte drenge hypospadier og kryptorchidisme, hvilket indikerer en krænkelse af enzymer, ikke kun i binyrerne, men også i testikler. Niveauet i urin på 17-CS øges hovedsageligt på grund af DHEA. Sygdommen er alvorlig. Der er en stor procentdel af dødsfald i tidlig barndom.

17a-hydroxylase mangel forårsager en forstyrrelse af syntesen af kønshormoner (androgener og østrogener) og cortisol, som fører til seksuel fejludvikling, hypertension, hypokalemic alkalose. Med denne patologi udskilles et stort antal corticosteron og 11-deoxycorticosteron, hvilket forårsager hypertension og hypokalæmisk alkalose.

Moderat mangel på enzymet 21-hydroxylase manifesteres klinisk af det virale syndrom, den såkaldte virale (eller ukomplicerede) form af sygdommen. Da den hyperplastiske adrenal cortex er i stand til at syntetisere en tilstrækkelig mængde aldosteron og cortisol, forhindres tab af salt, og adrenalkriser udvikler sig ikke. Øget produktion af androgener fra den retikale hyperplastiske cortex i binyren fører til udviklingen af maskulinisering hos kvinder og makrogenisomi hos mænd, uanset tilstedeværelsen eller fraværet af en saltforløbende form af sygdommen. Virilisering hos syge kvinder er meget udtalt.

Med en komplet blok af enzymet 21-hydroxylase sammen med virilisering af patientens krop udvikler et tab af salt syndrom: et skarpt tab af natrium og chlorid i urinen. Kaliumindholdet stiger normalt i serum. Soltering syndrom manifesterer sig oftest i de første måneder af barnets liv og erhverver en ledende rolle i det kliniske billede af sygdommen. I alvorlige tilfælde udvikler akut binyreinsufficiens. Opkastning og diarré fører til ekssicose. Uden behandling dør sådanne børn som regel i tidlig barndom.

Fejl af enzymet 11b-hydroxylase fører til en stigning i mængden af 11-deoxycorticosteron, som har en høj mineralocorticoid aktivitet, hvilket forårsager en forsinkelse i natrium og chlorid. Således ses der sammen med virilisering højt blodtryk. Med denne form for sygdommen er urinudskillelsen af 11-deoxycortisol signifikant øget (Reichstein's "S"). Saltretention er den samme som for 17a-hydroxylering, og skyldes syntesen af MRL.

Når en defekt af enzymet 18-oxidase, som kun er nødvendigt for syntesen af aldosteron, udvikler et salt-tabende syndrom. Da syntese af cortisol ikke krænkes, er der intet incitament til at øge produktionen af progesteron og følgelig syntesen af DOC. I dette tilfælde er der ingen hyperplasi af den retikale zone af binyrebarken og følgelig en stigning i produktionen af binyren androgener. Således kan fraværet af enzymet 18-oxidase kun føre til aldosteronmangel. Klinisk manifesteres dette af et alvorligt solderingssyndrom, hvor patienter dør i barndommen.

Flere andre former beskrives, der er meget sjældne: En form med hypoglykæmiske episoder og en form med periodiske etiocholanol feber.

[1], [2], [3], [4], [5]

Obduktion

I hovedparten af patienter med medfødt adrenal syndrom opstår hypertrofi af binyrebarken, hvis sværhedsgrad afhænger af kønnet af patienten, sværhedsgraden af medfødt enzymmangel og alderen, da det viste sig.

Gennemsnitsvægten af børn med adrenal klassiske version adrenogenitalt medfødt syndrom fra fødsel til pubertet er 5-10 gange mere end normen, og når mere end 60, ved fremkomsten af binyrerne ligne hjernebarken, snittet af brunt stof. Mikroskopisk hele tykkelsen af cortex, indtil glomerulær zone dannet kompakte celler med eosinofil cytoplasma med små lipiddråber. Nogle celler indeholder lipofuscin. Undertiden kompakte celler separeres fra zona glomerulosa spongiotsitov tyndt lag rigt på lipider. De danner den yderste del af strålezonen. Dens sværhedsgrad afhænger af niveauet af cirkulerende ACTH: jo højere koncentration, jo mindre udtalt den ydre del af zona fasciculata. Glomerulær kortikal zone under opretholdelse virilnoe danne medfødt adrenogenitalt syndrom (under let mangel på enzymet) og hyperplastisk i alvorlig defekt, især kraftigt (sammen med bjælken område) ved solteryayuschey formular medfødt adrenogenitalt syndrom. Således i medfødt adrenal hyperplasi som følge af 21-hydroxylase-mangel, er der en netlignende hyperplasi og glomerulære regioner i binyrebarken, strålen område hovedsagelig hypoplastisk. I en række tilfælde dannes adenomer og knuder i binyrerne.

Lignende ændringer i dem observeres hos patienter med hypertensive former for medfødt adrenogenitalt syndrom forårsaget af mangel på 11b-hydroxylase. Manglen på Zb-hydroxysteroid dehydrogenase enzym systemet er ret sjælden, men ofte dødelig. Med det er både binyrerne og gonaderne berørt. Isoleret mangel på As-isomerase i binyrerne er også mulig. Binyrerne af disse patienter er også karakteriseret ved udtalt hyperplasi af dets elementer med tab af spongiocytter.

Ændringer i binyrerne med en defekt på 20,22-desmolase reduceres til hyperplasi og celleoverløb af alle zoner af lipider, hovedsageligt cholesterol og dets ethere. Dette er den såkaldte medfødte "lipoid" hyperplasi af adrenal cortex, eller Prader's syndrom. I den patologiske proces er testikler også involveret. Selv under fosterudviklingsperioden er syntesen af testosteron forstyrret, og som følge heraf er maskuliniseringen af de eksterne genitalier nedsat.

På nuværende tidspunkt er der en opfattelse, at viriliserende og feminiserende tumorer i binyrene er en manifestation af medfødt adrenogenital syndrom.

I hypertensive form af sygdommen markant ændring i de indre organer, der er typiske for hypertension: hypertrofi i venstre ventrikel, retinale arteriolære ændringer, nyre, hjerne. Der er tale om udvikling af ACTH-udskillende hypofysetumor hos en patient med medfødt adrenogenital syndrom på 21-hydroxylase mangel jord. Når solteryayuschey danner medfødt binyrebarken forekomme specifikke ændringer i nyrerne: juxtaglomerulære apparat hypertrofi skyldes hyperplasi og hypertrofi af celler danner det, som øger antallet af renin granulat. Parallelt med dette udvides mesangium på grund af en stigning i antallet af celler og akkumuleringen af granulært materiale i cytoplasmaet. Derudover øges granulariteten af interstitielle celler, som er stedet for syntesen af prostaglandiner. Hos drenge med en saltform af medfødt adrenogenitalt syndrom dannes tumorer i testikler, der vejer fra flere gram til flere hundrede gram (hos voksne mænd).

Når sygdommen er involveret i den patologiske proces, er æggestokkene også involveret. Normalt gennemgår de samme strukturelle ændringer, uanset om patienterne havde spontan menstruation eller ej. Karakteristisk er fortykkelsen og skleroseringen af mavedækken og udtyndingen af deres kortikale lag. Ændringer i æggestokkene er sekundære, de er forbundet med et overskud af androgener i kroppen og med en krænkelse af hypofysenes gonadotropiske funktion.