Hormonbehandling af prostatakræft

Hormonbehandling mod prostatakræft ordineres i de tidlige stadier af sygdommen, i tilfælde af tilbagefald, og også til unge patienter både som en del af en kombinationsbehandling og som en uafhængig metode.

Allerede i 1941 blev den hormonelle natur af prostatakræft (PCa) fastslået, da kastration og introduktion af østrogener bremsede progressionen af metastatiske tumorer. Siden da er antiandrogenbehandling blevet betragtet som grundlaget for behandling af sene stadier af PCa. Behandlingsregimer og -skemaer er dog ikke klart definerede.

Selvom hormonbehandling mod prostatakræft har gode symptomatiske effekter, er det ikke bevist, at det påvirker overlevelsen.

Prostataens vækst og funktion kræver stimulering af androgener. Testosteron, som ikke er kræftfremkaldende, forstærker proliferationen af tumorceller. De fleste androgener produceres af testiklerne, og kun 5-10% af androgenerne (androstenedion, dehydroepiandrosteron, dehydroepiandrosteronsulfat) produceres af binyrerne. Sekretionen af androgener reguleres af hypothalamus-hypofyse-gonadale systemet. Gonadotropinfrigivende hormon, der udskilles af hypothalamus, stimulerer frigivelsen af luteiniserende og follikelstimulerende hormon fra den forreste hypofyse. Under påvirkning af luteiniserende hormon syntetiserer Leydig-cellerne i testiklerne testosteron. I prostatacellerne omdannes det under påvirkning af 5α-reduktase til dihydrotestosteron, hvis androgeniske aktivitet overstiger testosteron med 10 gange. I perifere væv katalyserer aromatase omdannelsen af testosteron til østradiol, og begge giver negativ feedback, der hæmmer sekretionen af luteiniserende hormon. I fravær af androgener gennemgår prostataceller apoptose (programmeret død). Antiandrogenbehandling refererer til enhver behandling, der forstyrrer androgeners virkning.

Androgeners virkning kan forstyrres ved at undertrykke deres udskillelse i testiklerne (ved hjælp af kirurgisk eller medicinsk kastration) eller ved at blokere androgenreceptorer i prostata (ved hjælp af antiandrogener). En kombination af disse metoder er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer for hormonbehandling for prostatakræft

Tegn	Begrundelse
Kastration
Fjernmetastaser; der er symptomer	Reduktion af symptomer og risiko for alvorlige komplikationer (rygmarvskompression, patologiske frakturer, urinvejsobstruktion, ekstraossøse metastaser)
Fjernmetastaser; ingen symptomer	Bremse progressionen og forebygge tilhørende symptomer og komplikationer
Metastaser til lymfeknuderne	Forlængelse af overlevelse og tilbagefaldsfri periode
Lokalt avancerede tumorer	Bremse progressionen
Antiandrogener
Kort kursus	Reduktion af risikoen for eksacerbation ved behandlingsstart med gonadotropinfrigivende hormonanaloger
Monoterapi (mod ikke-steroide antiandrogener)	Et alternativ til kastration for lokalt avancerede tumorer

Ved fjernmetastaser er medianoverlevelsen 28-53 måneder, kun 7% af patienterne overlever i 10 år. Prognosen afhænger af det initiale PSA-niveau, Gleason-indeks, antallet af metastaser og tilstedeværelsen af knoglesmerter. Ved T3-4M0M0 - _tumorer overstiger _{medianoverlevelsen} ofte 10 år _.

Ved langvarig hormonbehandling af prostatakræft, især hos relativt unge patienter, der er seksuelt aktive, er tolerabiliteten af behandlingen af afgørende betydning. I den forbindelse rettes der stigende opmærksomhed mod monoterapi med ikke-steroide androgener (bicalutamid), som muliggør opretholdelse af normale testosteronniveauer og har moderate bivirkninger.

Bivirkningerne ved langvarig antiandrogenbehandling har været kendt i lang tid. Nogle af dem reducerer livskvaliteten (især hos unge patienter) og forværrer forløbet af samtidige sygdomme i alderdommen.

Orkiektomi

Kirurgisk kastration betragtes stadig som "guldstandarden", som andre typer hormonbehandling mod prostatakræft sammenlignes med. Bilateral orkiektomi reducerer testosteronniveauet med 95%, men ikke til nul. Orkiektomi - regelmæssig eller subkapsulær (med bevarelse af tunica albuginea og epididymis) - er en simpel operation, praktisk talt uden komplikationer og let at udføre under lokalbedøvelse. Den største ulempe ved orkiektomi er det psykologiske traume, som nogle mænd ikke er klar til at acceptere en sådan operation. I de senere år er orkiektomi blevet brugt sjældnere, hvilket skyldes tidlig diagnose og udviklingen af ikke mindre effektive lægemidler til kastration.

Østrogener i prostatakræft

Østrogener undertrykker udskillelsen af gonadotropinfrigivende hormon, fremskynder inaktiveringen af androgener og har ifølge eksperimentelle data en direkte cytotoksisk effekt på prostataepitelet. Diethylstilbestrol anvendes normalt. Tidligere blev det anbefalet at ordinere det med 5 mg/dag oralt, men på grund af dannelsen af metabolitter under den første passage gennem leveren, hvilket forårsagede trombose, forekom der ofte kardiovaskulære komplikationer (hovedårsagen til høj dødelighed). Der var forsøg på at ordinere diethylstilbestrol med 3 og 1 mg/dag. Med hensyn til effektivitet var det sammenligneligt med orkiektomi, men risikoen for komplikationer var stadig betydeligt højere. I denne henseende mistede diethylstilbestrol sin popularitet efter opdagelsen af antiandrogener og gonadotropinfrigivende hormonanaloger.

Tre faktorer har spillet en rolle i den fornyede interesse for østrogener:

• østrogener forårsager ikke osteoporose og kognitiv svækkelse (i modsætning til gonadotropinfrigivende hormonanaloger);
• hyppigheden af remissioner (fald i niveauet af PSL) på baggrund af brugen af diethylstilbestrol og diethylstilbestroldiphosphat når 86%;
• Østrogenreceptorer involveret i patogenesen af tumorer er blevet opdaget.

For at reducere østrogeners bivirkninger på det kardiovaskulære system anbefales det at administrere dem parenteralt (ved at omgå leveren) og kombinere dem med kardioprotektorer. I et skandinavisk forsøg, der omfattede 917 patienter og sammenlignede effektiviteten af intramuskulær administration af polyestradiolphosphat og flutamid med orkiektomi eller triptorelinbehandling, var overlevelse og risiko for død som følge af kardiovaskulære sygdomme den samme, selvom polyestradiolphosphat forårsagede kardiovaskulære komplikationer meget oftere. Ved tillæg af lave doser warfarin (1 mg/dag) eller acetylsalicylsyre (75-100 mg/dag) til diethylstilbestrol (1-3 mg/dag) forblev risikoen for kardiovaskulære sygdomme og lungeemboli høj.

Metaanalyse bekræftede den lige store effekt af diethylstilbestrol og orkiektomi, men bivirkninger, der opstår selv ved ordination af lave doser af lægemidlet, forhindrer dets udbredte anvendelse. Afslutningsvis kan det siges, at yderligere undersøgelser er nødvendige for videre anvendelse af østrogener som førstelinjehormonbehandling mod prostatakræft.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gonadotropinfrigivende hormonanaloger i prostatakræft

Langtidsvirkende GnRH-analoger (buserelin, goserelin, leuprorelin og triptorelin) har været anvendt i omkring 25 år og er i øjeblikket den primære form for hormonbehandling mod prostatakræft.

Disse lægemidler administreres én gang hver 1., 2. eller 3. måned. De stimulerer hypofysens gonadotropinfrigivende hormonreceptorer og forårsager en kortvarig udskillelse af luteiniserende hormon, follikelstimulerende hormon og testosteron (2-3 dage efter den første injektion; virkningsvarighed - indtil slutningen af den første uge). Langvarig behandling reducerer antallet af gonadotropinfrigivende hormonreceptorer og undertrykker i sidste ende produktionen af ovennævnte hormoner. Testosteronniveauet falder til postkastrationsniveauer efter 2-4 uger, men denne effekt er fraværende hos 10% af patienterne.

Ifølge metaanalysen er GnRH-analoger ækvivalente i effektivitet med orkiektomi og diethylstilbestrol. Indirekte sammenligninger viser, at alle lægemidler i denne gruppe er ækvivalente.

I øjeblikket er GnRH-analoger standardtypen for hormonbehandling mod prostatakræft, da de ikke har ulemperne ved orkiektomi (kirurgi, psykisk traume) og diethylesterol (kardiotoksicitet). Deres største ulempe er risikoen for eksacerbation på grund af kort testosteronfrigivelse: øget knoglesmerter, rygmarvskompression, uretral obstruktion (op til nyresvigt), infarkt, lungeemboli (på grund af øget blodkoagulation). Langt de fleste eksacerbationer forekommer dog hos en lille gruppe patienter (4-10%) med M1-tumorer, _der har massive, klinisk udtrykte knoglemetastaser. Meget oftere observeres kun en asymptomatisk stigning i PSA-niveauer eller patologi i knogleskintigrafi. Samtidig administration af antiandrogener reducerer risikoen for eksacerbation betydeligt, men udelukker den ikke fuldstændigt. Antiandrogener ordineres fra dagen for administration af gonadotropinfrigivende hormonanalog og seponeres efter 2 uger. Hvis der er risiko for rygmarvskompression, udføres øjeblikkelig testosteronreduktion ved hjælp af orkiektomi eller gonadotropinfrigivende hormonantagonister.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gonadotropinfrigivende hormonantagonister i prostatakræft

Disse lægemidler konkurrerer med gonadotropinfrigivende hormon om dets receptorer i hypofysen og reducerer øjeblikkeligt niveauet af luteiniserende hormon, follikelstimulerende hormon og testosteron. Udover denne vigtige fordel er antagonister ikke uden ulemper; mange af dem forårsager livstruende allergiske reaktioner, og langtidsvirkende lægemidler er ikke blevet udviklet.

Sammenligning af GnRH-antagonisten abarelix med leuprorelin og en kombination af leuprorelin og bicalutamid viste lignende fald i testosteron- og PSA-niveauer (uden en forbigående stigning). Bivirkninger (herunder allergiske reaktioner) er sammenlignelige med alle lægemidler. Langtidsresultater af deres anvendelse er endnu ikke opnået. Abarelix er for nylig blevet godkendt til brug i USA, men kun i tilfælde, hvor metastatiske lidelser gør andre behandlinger umulige.

Antiandrogener til behandling af prostatakræft

Antiandrogener konkurrerer med testosteron og dihydrotestosteron om binding til androgenreceptorer, hvilket fører til apoptose af tumorceller. Der findes ikke-steroide eller rene (nilutamid, flutamid, bicalutamid) og steroide antiandrogener (diproteron, megestrol, medroxyprogesteron). Hvis førstnævnte kun blokerer androgenreceptorer og ikke reducerer testosteronniveauet (nogle gange stiger det endda en smule), har sidstnævnte også en progestogen effekt, der undertrykker hypofysens sekretoriske aktivitet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Steroide antiandrogener

Steroidantiandrogener er syntetiske analoger af hydroxyprogestin, androgenreceptorblokkere. Derudover har de en progestogen effekt, undertrykker frigivelsen af luteiniserende og follikelstimulerende hormoner og hæmmer binyrefunktionen. Megestrol i høje doser har en cytotoksisk effekt.

Faldet i testosteronniveauet, der opstår ved indtagelse af steroide antiandrogener, fører til impotens, nedsat libido og undertiden gynækomasti. Derudover er lever- og kardiovaskulære dysfunktioner mulige (risikoen for dette er så høj som 40% ved indtagelse af cyproteron).

Cyproteron er det første lægemiddel, der anvendes i vid udstrækning i denne gruppe. I det eneste forsøg, der sammenlignede det med medicinsk kastration, var overlevelsen signifikant lavere med cyproteron end med goserelin.

Et studie, der sammenlignede monoterapi med forskellige antiandrogener (EOCTC-30892), omfattede 310 patienter og viste lignende overlevelse med cyproteron og flutamid med en median opfølgningstid på 8,6 år.

Ikke-steroide antiandrogener

Antiandrogenbehandling er mulig som monoterapi, da patienterne tolererer det bedre end kastration. Angioandrogener reducerer ikke testosteronniveauet, hvilket forhindrer svaghed, osteoporose og tab af seksuel lyst hos patienter.

Gynækomasti, brystvortesmerter og hedeture forekommer med lige stor hyppighed med bicalutamid og flutamid, men andre bivirkninger er mindre almindelige med bicalutamid end med flutamid.

Flutamid-monoterapi er blevet undersøgt i over tyve år, men der er ikke udført undersøgelser for at bestemme den mest effektive dosis af lægemidlet. De aktive metabolitter af flutamid har en halveringstid på 5-6 timer, og for at opretholde terapeutiske koncentrationer ordineres lægemidlet 3 gange dagligt (daglig dosis - 750 mg).

Den største fordel ved flutamid er bevarelsen af erektion hos 80% af patienterne. Men efter 7 år fra behandlingsstart kan højst 20% af patienterne føre et seksuelt liv.

Overlevelse med flutamid-monoterapi svarer til overlevelse med orkiektomi eller kombineret hormonbehandling for prostatakræft. Specifikke bivirkninger ved flutamid omfatter diarré og forhøjede leverenzymer; der er rapporteret om dødsfald som følge af leversvigt.

Bicalutamid blev initialt givet som monoterapi med 50 mg/cyan (ofte i kombination med GnRH-analoger), hvilket reducerede overlevelsen med 3 måneder sammenlignet med kastration. Ved en dosis på 150 mg/dag fører bicalutamid til et fald i PSA-niveauer i samme grad som kastration, uden at forværre tolerabiliteten. Bicalutamid-monoterapi (150 mg/dag) blev sammenlignet med kirurgisk og medicinsk kastration i to store studier med 1435 patienter.

I metastatiske tumorer var bicalutamid ringere end kastration, men den mediane overlevelse afveg kun med 6 uger. Yderligere analyse viste, at kastration kun var mere effektiv hos patienter med meget høje PSA-niveauer ved baseline (mere end 400 ng/ml). I lokalt avancerede tumorer ændrede overlevelsen sig ikke signifikant.

Ifølge et stort forsøg (Early Prostate Cancer Programme), som omfattede 8113 patienter uden fjernmetastaser, reducerede tilsætning af bicalugamid i en dosis på 150 mg/dag til standardbehandling (prostatektomi, strålebehandling eller dynamisk observation) risikoen for progression eller tilbagefald med 42% (median opfølgningstid - 3 år). Da medianen nåede 5,4 år, blev effekten af bicalugamid i lokalt avancerede tumorer endnu mere udtalt, men hos patienter med lokaliserede tumorer var overlevelsen med bicalugamid lavere end med placebo.

Bicalutamid i høje doser fungerer således som et alternativ til kastration i lokalt avancerede tumorer og i nogle tilfælde i metastatiske tumorer, men det ordineres ikke til lokaliserede processer.

Kombinationshormonbehandling mod prostatakræft

Kastration reducerer testosteronniveauet med 95%, men der findes binyreandrogener, der omdannes til dihydrotestosteron i prostata. Tilføjelse af antiandrogener (kombineret hormonbehandling eller maksimal androgenblokade) kan eliminere denne effekt.

Sammenlignet med kastration øger kombinationshormonbehandling mod prostatakræft 5-års overlevelsen med mindre end 5 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kombination af antiandrogener med finasterid

Finasterid (5α-reduktasehæmmer) reducerer niveauet af dihydrotestosteron i prostata, og antiandrogener blokerer sidstnævntes binding til receptorer. Testosteronniveauet i blodet forbliver normalt, hvilket forbedrer behandlingens tolerabilitet (styrken opretholdes). Kombinationen af finasterid og androgener er særligt velegnet til de patienter, der prioriterer livskvalitet. Der er dog endnu ingen langtidsresultater eller data fra randomiserede forsøg, så denne behandling er eksperimentel.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Intermitterende hormonbehandling for prostatakræft

Antiandrogenbehandling kan ikke eliminere alle tumorceller, og før eller siden (efter ca. to år) udvikler tumoren resistens over for hormonbehandling. Ifølge eksperimentelle data kan resistens udvikles meget tidligt på grund af tilpasning af tumorstamceller. Teoretisk set, hvis hormonbehandlingen stoppes, før resistente celler udvikler sig, vil yderligere tumorvækst kun blive understøttet af hormonafhængige stamceller, og genoptagelse af hormonbehandling vil igen forårsage remission; afbrydelser i hormonbehandlingen kan således bremse udviklingen af resistens. Derudover vil en sådan behandling blive bedre tolereret af patienterne. I indledende forsøg havde intermitterende hormonbehandling for prostatakræft en symptomatisk effekt og reducerede PSA-niveauer i samme grad som kontinuerlig kombinationshormonbehandling, men randomiserede forsøg er endnu ikke afsluttet. Selvom denne metode er meget anvendt i forskellige patientgrupper, bør den stadig betragtes som eksperimentel.

Forsinket hormonbehandling for prostatakræft

Det optimale tidspunkt at påbegynde hormonbehandling, samt hvilken indvirkning det har på livskvalitet og overlevelse i inoperable tumorer, er endnu ikke fastslået.

Ifølge rapporten fra Office for Health Care Quality Improvement (USA) øger tidlig hormonbehandling kun overlevelsen i nogle tilfælde, hvor det var den primære behandlingsmetode, men samlet set er der ingen pålidelige forskelle. Øjeblikkelig hormonbehandling af prostatakræft reducerede risikoen for progression og tilhørende komplikationer signifikant, men havde ringe effekt på overlevelsen. 5-års overlevelse og risikoen for død som følge af tumoren adskilte sig ikke signifikant, og 10-års overlevelsen var kun 5,5% højere. Baseret på disse data giver American Society of Clinical Oncology ikke anbefalinger om tidspunktet for påbegyndelse af hormonbehandling. Ifølge en række forsøg forlænger samtidig og adjuverende hormonbehandling på baggrund af strålebehandling signifikant tiden til progression og overlevelse sammenlignet med strålebehandling og forsinket hormonbehandling i tilfælde af sygdomsprogression.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bivirkninger af antiandrogenbehandling

Beskrivelse	Forebyggelse og behandling
Kastration
Tab af seksuel lyst, erektil dysfunktion	Fosfodiesterase type 5-hæmmere (sildenafil), intrakavernøse injektioner, vakuumanordninger
Hedeture (hos 55-80% af patienterne)	Diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, clonidin
Gynækomasti og smerter i brystvorterne (fordøjelsesmedicin med stilbestrol - 49-80% af patienterne; kastration - 10-20% af patienterne; kastration + antiandrogener - 50% af patienterne)	Profylaktisk strålebehandling, mastektomi, tamoxifen, aromatasehæmmere
Fedme	Fysisk aktivitet
Muskelatrofi	Fysisk aktivitet
Anæmi (svær - hos 13% af patienter med kombineret hormonbehandling)	Epoetin-ß
Osteoporose (undtagen diethylstilbestrol)	Fysisk aktivitet calcium, D-vitamin, difosfonater
Nedsat intelligens (undtagen diethylstilbestrol)	Fysisk aktivitet, calcium, D-vitamin, difosfonater
Østrogener
Hjerte-kar-lidelser (myokardieinfarkt, hjertesvigt, slagtilfælde, dyb venetrombose, lungeemboli)	Parenteral administration af antikoagulantia
Antiandrogener
Steroider nedsat libido erektil dysfunktion, gynækomasti (sjælden)	Fosfodiesterase type 5-hæmmere (sildenafil), intrakavernøse injektioner, vakuumanordninger, profylaktisk strålebehandling af mastektomi, tamoxifen, aromatasehæmmere
Ikke-steroide: gynækomasti (49-66% af patienterne), smerter i brystvorterne (40-72%), hedeture (9-13%)	Profylaktisk strålebehandling, mastektomi, tamoxifen aromatasehæmmere, diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, clonidin

Livskvaliteten under hormonbehandling for prostatakræft er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Det første forsøg på at opnå en subjektiv vurdering af patientens fysiske tilstand blev gjort af D.A. Karnovsky (1947), som foreslog et indeks til vurdering af livskvaliteten hos patienter med prostatakræft. Dette er en sammenfattende indikator for funktionen af patientens organer og systemer, som muliggør en objektiv vurdering af behandlingens effektivitet og sikkerhed, og fungerer også som et prognostisk kriterium for forløbet af prostatakræft. Graderingsintervallet er fra 100% (normal tilstand, ingen tegn eller symptomer på sygdommen) til 0 (død).

Kombinationen af orkiektomi og flutamid forværrer livskvaliteten sammenlignet med orkiektomi og placebo, hvilket er forbundet med forekomsten af følelsesmæssige forstyrrelser og diarré.

Øjeblikkelig hormonbehandling mod prostatakræft (orkiektomi, gonadotropinfrigivende hormonanaloger eller kombinationsbehandling) forværrer livskvaliteten sammenlignet med forsinket behandling på grund af udvikling af svaghed, følelsesmæssige forstyrrelser og nedsat præstationsevne.

Når patienter behandles med gonadotropinfrigivende hormonanaloger (uanset stadium), rapporterer de oftere dårligt helbred, angst og er mindre tilbøjelige til at opleve en positiv effekt af behandlingen end efter orkiektomi.

Når man sammenligner hormonbehandling for prostatakræft (leuprorelin, goserelin eller cyproteron) med dynamisk observation i sygdommens sene stadier, forårsagede behandlingen oftere impotens og nedsat intelligens, men følelsesmæssige forstyrrelser blev normalt observeret på baggrund af indtagelse af cyprogeron®.

I et randomiseret forsøg, der sammenlignede effekten af bicalutamid og kastration, blev livskvaliteten vurderet. Ti parametre blev vurderet: seksuel lyst, erektion, præstation, humør, energi, kommunikation, aktivitetsbegrænsning, smerte, varighed af sengeleje og generel velvære. Observationsperioden var et år. I både fjerne metastaser og lokalt avancerede tumorer reducerede bicalutamid præstation og seksuel lyst mindre end kastration. Yderligere analyse viste, at patienter, der var seksuelt aktive før undersøgelsen, oftere opretholdt seksuel lyst og en følelse af deres tiltrækningskraft, mens de tog bicalutamid. Det er kendt, at motorisk terapi med bicalutamid (i modsætning til lægemiddelkastration) hjælper med at undgå udvikling af osteoporose. De mest almindelige bivirkninger af antiandrogener er gynækomasti og brystvortesmerter (hos 66 og 73% af patienterne, mens de tager bicalutamid). Deres forekomst er forbundet med en forstyrrelse af balancen mellem androgener og østrogener i brystkirtlerne. Patienterne tolererer disse symptomer ret let og kræver sjældent seponering af behandlingen. De stoppes normalt ved strålebehandling af brystkirtelområdet, nogle gange udføres det umiddelbart før udnævnelsen af antiandrogener.

Med hensyn til omkostningseffektivitet er orkiektomi bedre end andre metoder (især hvis den udføres, når symptomer forbundet med metastase opstår). Den giver den længste periode med relativt fuldt liv. Den mindst fordelagtige metode er kombineret hormonbehandling, som øger overlevelsen, når den ordineres, og er meget økonomisk dyr.

I de sene stadier af sygdommen bremser hormonbehandling mod prostatakræft progressionen af prostatakræft, forebygger komplikationer og har en symptomatisk effekt; en øget overlevelse er ikke blevet bevist. Orkiektomi og forskellige typer af lægemiddelkastration (gonadotropinfrigivende hormonanaloger, diethylstilbestrol) er lige effektive i dette tilfælde.

Ved lokalt avancerede tumorer er ikke-steroide antiandrogener som monoterapi lige så effektive som kastration.

Kombinationen af kastration og ikke-steroide antiandrogener (kombineret hormonbehandling mod prostatakræft) øger overlevelsen en smule, men er vanskelig for patienterne at tolerere.

Effektiviteten af intermitterende hormonbehandling mod prostatakræft og kombineret brug af antiandrogener med finasterid er ikke blevet bevist.

I senere stadier reducerer øjeblikkelig påbegyndelse af hormonbehandling risikoen for progression og tilhørende komplikationer (sammenlignet med forsinket hormonbehandling).

Overvågning under hormonbehandling

De primære indikationer for hormonbehandling er lokalt avancerede og metastatiske tumorer.

Observation udføres for at vurdere behandlingens effektivitet, korrekt overholdelse af recepter, påvisning af bivirkninger og ordination af symptomatisk behandling i tilfælde af progression af processen. Det er nødvendigt at definere indikationerne for yderligere undersøgelser klart, da deres implementering i mange tilfælde ikke er berettiget. Regelmæssig undersøgelse er nødvendig i tilfælde af fortsættelse af behandlingen i tilfælde af progression af sygdommen. Observationsskemaet for hormonbehandling af prostatakræft er ikke reguleret.

PSA-niveauet er en bekvem markør til vurdering af forløbet af metastatiske tumorer og er mere pålidelig end aktiviteten af sur fosfatase. Mange undersøgelser fokuserer på den prognostiske værdi af det initiale niveau og faldhastigheden i PSA-indholdet. Det initiale niveau afspejler processens prævalens, men ved lav differentiering producerer tumoren nogle gange ikke PSA. Remissionsvarigheden bør ikke vurderes ud fra denne indikator.

Overvågning af dynamikken i ændringer i PSA-niveauet (absolutte værdier efter 3 og 6 måneder, faldhastighed og minimumsniveau) giver os mulighed for at evaluere effektiviteten af hormonbehandling mod prostatakræft. PSA-niveauet efter 3 og 6 måneder afspejler prognosen, selvom det ikke betragtes som et absolut kriterium. Patienter med et PSA-niveau på nul har størst chance for stabil remission under hormonbehandling.

Efter opnået remission er regelmæssig overvågning indikeret for at opdage symptomer på progression: i tilfælde af fjernmetastaser opstår de i gennemsnit efter 12-18 måneder. Systematisk bestemmelse af PSA-koncentrationen giver os mulighed for at opdage tidlige tegn på progression af processen: PSA-niveauet stiger normalt flere måneder før symptomerne viser sig. PSA-indholdet afspejler dog ikke fuldt ud tumorens tilstand. Hos 15-34% af patienterne observeres tydelig progression med et normalt PSA-niveau. Dette kan forklares ved, at faldet i PSA-niveauer under behandlingen ikke altid er proportionalt med faldet i tumormasse. Derudover øger hormonbehandling for prostatakræft andelen af dårligt differentierede celler, der producerer mindre PSA.

Bestemmelse af kreatininniveauet gør det muligt at opdage urinvejsobstruktion, hvilket kræver nefrostomi eller stentplacering. Et fald i hæmoglobinkoncentrationen og en stigning i leverenzymaktiviteten kan indikere progression af processen eller forekomsten af bivirkninger, hvilket vil kræve en pause i behandlingen (leverskade forårsages af ikke-steroide antiandrogene lægemidler).

Det bør tages i betragtning, at hormonbehandling mod prostatakræft fører til et fald i hæmoglobinniveauet på gennemsnitligt 20 %.

Undersøgelsen af aktiviteten af alkalisk fosfatase og dens knogleisoenzym kan bruges til at detektere knoglemetastaser, da hormonbehandling ikke påvirker disse indikatorer. Det bør tages i betragtning, at en stigning i aktiviteten af alkalisk fosfatase kan være forbundet med osteoporose på baggrund af androgenmangel. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at bestemme aktiviteten af alkalisk fosfatase i knoglerne.

Knoglescintigrafi er ikke indiceret, hvis PSA-niveauet er uændret, og der ikke er symptomer på knogleskade, da en stigning i PSA er et mere pålideligt tegn på progression. Derudover kan fortolkning af scintigrafiresultater være vanskelig, og fremkomsten af nye foci eller en stigning i gamle i fravær af symptomer kan ikke være grundlag for ændring af behandling.

Hvis kliniske eller laboratoriedata indikerer sygdomsprogression, anbefales røntgen af thorax, ultralyd af lever, nyrer og TRUS. I mangel af symptomer udføres disse undersøgelser ikke. I tilfælde af resistens over for hormonbehandling af prostatakræft vælges undersøgelsesskemaet individuelt.

Undersøgelsen udføres 3 og 6 måneder efter starten af hormonbehandling:

• i fravær eller tilstedeværelse af fjerne metastaser;
• resistens over for hormonbehandling mod prostatakræft.

Hvis behandlingen er effektiv (reduktion af symptomer, tilfredsstillende følelsesmæssig tilstand, god tolerabilitet af behandlingen og et fald i PSA-niveauer til under 4 ng/md), udføres undersøgelser hver 3.-6. måned.

I tilfælde af monoterapi med antiandrogene lægemidler er hyppigere undersøgelse berettiget, da deres afbrydelse kan forbedre patientens tilstand med processens fremgang.

Hvis sygdommen skrider frem, og der ikke er nogen effekt af behandlingen, er det nødvendigt at udarbejde en individuel undersøgelsesplan.

Kliniske retningslinjer for monitorering under hormonbehandling

En opfølgende undersøgelse udføres 3 og 6 måneder efter starten af hormonbehandling for prostatakræft. Den omfatter måling af PSA-niveauet, DRE, og en grundig analyse af symptomer for at bestemme behandlingens effektivitet og bivirkninger. Undersøgelsen kan suppleres med bestemmelse af niveauet af hæmoglobin, kreatinin og alkalisk fosfataseaktivitet.

Undersøgelsesplanen specificeres individuelt (under hensyntagen til symptomer, prognose og behandlingstype).

Hvis der ikke er metastaser, og behandlingen er effektiv, udføres undersøgelse hver 6. måned.

Sygdomsprogression og manglende effekt kræver en individuel undersøgelsesplan.

Røntgenundersøgelse er ikke indiceret i fravær af symptomer på procesprogression.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]