Zygomykose

Zygomycose er en invasiv mykose forårsaget af nedre zygomycete-svampe, som tilhører Zygomycete-klassen. Zygomycose er karakteriseret ved et ekstremt alvorligt forløb. Uden tidlig kirurgisk behandling og aktiv svampedræbende behandling fører det normalt til døden.

Den mest almindelige årsag til zygomykose er Rhizopus oryzae; mindre almindelige er R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera osv.

Zygomycose-patogener er resistente over for klinisk anvendte azoler og echinocandiner, men er normalt følsomme over for amphotericin B in vitro. Nogle zygomyceter, såsom C. bertholletiae, kan være resistente over for amphotericin B.

Risikofaktorer for zygomykose

Dekompenseret diabetes mellitus, langvarig brug af høje doser glukokortikoider og immunsuppressive midler, langvarig agranulocytose, organ- og vævstransplantation, for tidlig fødsel, AIDS, hudtraumer og invasive procedurer, udbredte dybe forbrændinger, langvarig intravenøs lægemiddeladministration, behandling med deferoxamin. Den mest almindelige risikofaktor for udvikling af zygomykose er diabetisk ketoacidose, som opdages hos 40-50% af patienterne. Zygomykose kan forekomme på baggrund af profylaktisk eller empirisk brug af fluconazol, itraconazol, voriconazol og amphotericin B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på zygomykose

Zygomycose er karakteriseret ved et ekstremt aggressivt forløb med meget hurtig ødelæggelse af alle vævsbarrierer, skade på blodkar, hæmatogen spredning med efterfølgende udvikling af trombose, infarkter og vævsnekrose. Infektion opstår normalt, når patogenet inhaleres eller implanteres gennem skadet hud, sjældnere - gennem mave-tarmkanalen ved indtagelse af forurenet mad. Ved zygomycose kan alle organer blive påvirket, men oftest er bihulerne, lungerne, huden og det subkutane fedt samt mave-tarmkanalen involveret i processen.

Diagnose af zygomykose

Diagnose af zygomykose er vanskelig, og sygdommen opdages ofte ved obduktion. Zygomykose bør udelukkes hos patienter med atypisk bihulebetændelse, lungebetændelse eller feber af ukendt oprindelse på baggrund af dekompenseret diabetes mellitus, svær neutropeni og immunsuppression. Diagnosen er baseret på identifikation af patogenet i materiale fra læsioner; serologiske diagnostiske metoder er ikke blevet udviklet. Zygomyceter identificeres oftere ved mikroskopi af de undersøgte substrater end ved såning. I dette tilfælde detekteres et karakteristisk bredt, ikke-septat eller sparsomt septat mycelium, der forgrener sig i en ret vinkel. Myceliumstørrelsen er 10-50 μm. På grund af den lave diagnostiske følsomhed ved mikroskopi og såning af nasal aspirat, sputum og BAL er en gentagen undersøgelse ofte nødvendig. Selv ved dissemineret zygomykose isoleres patogenet meget sjældent ved blodsåning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af zygomykose

Behandlingen bør påbegyndes så tidligt som muligt. Svampedræbende behandling er begrænset af zygomyceters polyresistens. Det foretrukne lægemiddel er lipid amphotericin B [3,0-5,0 mg/(kg x dag) intravenøst]. Brug af standard amphotericin B [1,0-1,5 mg/(kg x dag) intravenøst] er normalt utilstrækkelig effektiv og ledsages af alvorlig toksicitet. De maksimalt tolererede doser af lægemidlet anvendes.

Ud over svampedræbende behandling er den vigtigste betingelse for succes aktiv kirurgisk fjernelse af alt berørt væv, men dette kan være vanskeligt på grund af patientens alvorlige tilstand, svær trombocytopeni og processens forekomst. Effektiv behandling er normalt umulig uden at eliminere eller reducere sværhedsgraden af risikofaktorer (kompensation for diabetes mellitus, seponering eller reduktion af dosis af glukokortikoider osv.).

Empirisk svampedræbende behandling

Empirisk svampedræbende behandling gives til patienter med mistanke om kliniske tegn på invasiv mykose indtil laboratoriebekræftelse. Grundlaget for empirisk brug af svampedræbende midler er den meget høje tilskrivelige dødelighed, relativt lave effekt og betydelige diagnostiske tid.

I øjeblikket ordineres empirisk svampedræbende behandling til patienter med antibiotikaresistent neutropenisk feber, med en høj risiko for at udvikle invasiv candidiasis hos nogle kategorier af patienter uden neutropeni.

Uberettiget empirisk brug af svampemidler i grupper med lav risiko for invasiv candidiasis ledsages af bivirkninger og lægemiddelinteraktioner, bidrager til udvælgelsen af patogener, der er resistente over for svampemidler, og øger behandlingsomkostningerne.

Hos ikke-neutropene patienter på intensiv afdeling er effekten af empirisk svampedræbende behandling ikke blevet fastslået i kontrollerede kliniske forsøg. Svampemidler ordineres dog ofte til patienter med risikofaktorer og mistænkte kliniske tegn på invasiv candidiasis. Valget af lægemiddel afhænger af typen af patogen og patientens tilstand. Behandlingsvarigheden er mindst 5 dage efter normalisering af kropstemperaturen og forsvinden af andre mulige tegn på invasiv candidiasis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikationer for terapi

En kombination af følgende symptomer:

• feber af ukendt ætiologi, der varer mere end 4-6 dage, og som er resistent over for tilstrækkelig behandling med bredspektrede antibakterielle lægemidler,
• udbredt (fra 2 lokaliseringer) kolonisering af Candida spp.,
• tilstedeværelsen af to eller flere risikofaktorer for udvikling af invasiv candidiasis (intravenøst kateter, abdominal kirurgi, svær mucositis, total parenteral ernæring, brug af glukokortikoider eller immunsuppressive midler).

Valg af et svampedræbende lægemiddel:

• fluconazol 6,0 mg/(kgxdag) intravenøst,
• caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, på de efterfølgende dage 50 mg/dag intravenøst,
• amphotericin B 0,6-0,7 m/(kg x dag) intravenøst.