Effekt af profylakse mod tromboemboliske komplikationer på forløbet af den postoperative periode hos gerontologiske patienter med polytraumer

Det er kendt, at omkring 75% af patienter i ældre aldersgrupper i den postoperative periode har forstyrrelser i blodets koagulations-antikoagulationssystemer i varierende grad, og deres natur bestemmes af mængden af blodtab, omfanget af vævsskade og typen af behandling. Ignorering af de faktorer, der fremkalder dannelsen af trombose, eller simpelthen manglende overholdelse af algoritmer til dens forebyggelse er ofte årsagen til et fatalt forløb i den postoperative periode, især hos gerontologiske patienter, hvilket skyldes deres aldersrelaterede anatomiske og fysiologiske ændringer. Det er blevet fastslået, at hyppigheden af tromboemboliske komplikationer korrelerer med tilstandens sværhedsgrad, vurderet af APACHE II-skalaen. Samtidig afhænger sandsynligheden og tidspunktet for trombose direkte af metoderne til behandling af eksisterende skader. Den mest almindelige hæmokoagulationsforstyrrelse hos gerontologiske patienter i den postoperative periode er hyperkoagulation, som normalt observeres med forekomsten af endogen toksikose og er en tilstand, hvor der som følge af visse patologiske ændringer er utilstrækkelig akkumulering af blodplader eller fibrin, hvilket i sidste ende kan føre til vaskulær trombose. Dette forværres af sådanne ugunstige faktorer som tvungen hypodynami, fraværet af en sugeeffekt af brystet under mekanisk ventilation på baggrund af indførelsen af muskelafslappende midler og en ufysiologisk position (overdreven rotation) af lemmet i en tilstand af muskelafslapning.

I de senere år er der i klinisk praksis blevet givet præference til lavmolekylære hepariner (LMWH), som har en udtalt antitrombotisk og svag antikoagulerende effekt, og hvis sikkerhed er blevet bekræftet af adskillige undersøgelser. Det er dog relevant at søge efter patogenetisk bestemte metoder til forebyggelse og behandling af hæmokoagulationskomplikationer hos ældre patienter med henblik på muligheden for trinvis monoterapi, hvilket er nødvendigt i tilfælde af samtidig somatisk patologi, der forværrer forløbet af den postoperative periode. Derfor blev den farmakologiske profil af de lægemidler, der er inkluderet i vores sammenlignende analyse, taget i betragtning i den differentierede tilgang til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.

Til gengæld hæmmer pentosanpolysulfat SP 54, som vi også betragter som en variant af et profylaktisk antikoagulant middel hos gerontologiske patienter, dannelsen af faktor Xa i det endogene koagulationssystem og forhindrer dannelsen af overskydende thrombin. Den væsentligste forskel mellem LMWH og UFH er dets AT-III-uafhængige virkningsmekanisme på faktor X. Dette muliggør brugen af pentosanpolysulfat til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer i en længere periode (op til 25 dage i injektionsform) i modsætning til ufraktioneret heparin og LMWH. Tilstedeværelsen af ampul- og tabletformer med frigivelse muliggør overgang til enteral form i henhold til princippet om trinvis forebyggelse af mulige tromboemboliske komplikationer. Lægemidlet aktiverer endogen fibrinolyse ved at frigive vævsplasminogenaktivator fra endotelet til blodet. Derudover aktiverer pentosanpolysulfat kallikrein og koagulationsfaktor XII, som er en anden vej til aktivering af fibrinolyse; hæmmer aktiveringen af plasmafaktor VIII, hvilket forhindrer dens overgang til aktiv form og deltagelse i aktiveringen af plasmafaktor X; reducerer aktiviteten af plasmafaktor V med mere end 50%; hæmmer intravaskulær aggregering af erytrocytter, hvorved erytrocytstasis forhindres; hjælper med at reducere blodets viskositet og forbedrer mikrocirkulationen. Pentosanpolysulfat reducerer kollageninduceret blodpladeaggregering, men mindre end ufraktioneret heparin, hvilket forårsager mindre blødning fra såroverfladen. Det reducerer erytrocytaggregering i terminale kar ved at forbedre elasticiteten af deres membraner.

Vi gennemførte et studie med det formål at undersøge effektiviteten af specifik forebyggelse af trombotiske komplikationer hos gerontologiske patienter med polytraume ved hjælp af differentieret brug af lægemidler med antikoagulerende egenskaber.

Undersøgelsen omfattede en analyse af omfattende laboratorie- og instrumentundersøgelser samt intensiv pleje af 62 gerontologiske patienter med polytraumer, der var indlagt på afdelingen for anæstesiologi og intensiv pleje for polytraumer på Kharkiv City Clinical Hospital of Emergency and Urgent Medical Care opkaldt efter prof. AI Meshchaninov i 2006-2011. Alle patienter i alderen 65,19±4,74 år blev stratificeret baseret på skadernes art og sværhedsgrad (APACHE II 17,5±3,2 point) og den anvendte antikoagulant. Kirurgisk korrektion blev udført inden for 12 timer efter indlæggelse på hospitalet. Vurderingen af risikofaktorer for tromboemboliske komplikationer ifølge Tibiana Duprarc (1961) og graden af risiko for postoperative venøse tromboemboliske komplikationer ifølge S. Samama og M. Samama i modifikationen (1999) viste, at alle patienter tilhørte højrisikogruppen. I overensstemmelse med den modtagne medicin blev patienterne opdelt i 4 grupper. I gruppe I (n = 18) blev enoxaparin anvendt til at forebygge tromboemboliske komplikationer, i gruppe II (n = 14) - dalteparin, i gruppe III (n = 16) - nadroparin, i gruppe IV (n = 14) - pentosanpolysulfat. Ifølge skemaet blev profylaktisk administration af direkte antikoagulantia påbegyndt 4 timer efter operationen i følgende doser: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IE, nadroparin - 0,6 ml, pentosanpolysulfat - i en dosis på 100 mg intramuskulært 2 gange dagligt i de første 5 dage efter operationen, derefter fra 5. til 10. dag 100 mg én gang dagligt med en overgang til at tage pentosanpolysulfattabletter med 50 mg af lægemidlet 2 gange dagligt i 20 dage, derefter en overgang til 50 mg én gang dagligt. Sammen med generelle kliniske og biokemiske undersøgelser blev hæmostasesystemet undersøgt ved at bestemme antallet af blodplader og deres aggregeringsegenskaber, aktiveret partiel tromboplastintid og protrombinindeks. Undersøgelserne blev udført på den 1., 3., 5., 7. og 10. dag efter skaden. Statistiske beregninger blev udført ved hjælp af Statistica 6.O softwarepakken. Pålideligheden af forskellene mellem grupperne blev vurderet ved hjælp af den parametriske Student t-test med Bonferroni-korrektion til multiple sammenligninger.

Undersøgelsen viste, at det højeste antal trombotiske komplikationer i form af proximal trombose i venerne i underekstremiteterne (ifølge ultralydsdata) blev bestemt i den gruppe, hvor nadroparin blev anvendt - 9 (19,6%). Og kun i denne gruppe blev tromboembolisme i små grene af lungearterien diagnosticeret i den tidlige postoperative periode hos 3 (6,5%) patienter. I de grupper, hvor enoxaparin, dalteparin og pentosanpolysulfat blev anvendt, blev trombotiske komplikationer påvist i henholdsvis 5 (17,2%), 6 (17,2%) og 2 (6,7%) tilfælde.

En analyse af antallet af hæmoragiske komplikationer, som manifesterede sig ved blødning fra det postoperative sår, viste, at det i gruppe I var maksimalt - 10,3% (3 tilfælde). I gruppe II, III og IV var det henholdsvis 5,7% (2 tilfælde), 6,5% (3 tilfælde) og 4% (1 tilfælde).

Baseret på kliniske observationer kan det således siges, at de største antitrombotiske egenskaber i forebyggelsen af tromboemboliske komplikationer hos gerontologiske patienter med polytraume blev fundet i pentosanpolysulfat. Samtidig adskilte antallet af hæmoragiske komplikationer sig ikke signifikant på baggrund af dets anvendelse. Dynamikken i blodkoagulationsegenskaberne ved anvendelse af LMWH afspejlede en moderat stigning i aktiveret partiel tromboplastintid og et fald i protrombinindekset, som var mere udtalte i enoxaparin-gruppen, men ikke var statistisk signifikante.

Resultaterne fra vores studier bekræftede endnu engang andre forfatteres opfattelse af, at brugen af LMWH på grund af den ubetydelige effekt på koagulogramparametrene ikke kræver konstant laboratorieovervågning. Analysen af parametrene for vaskulær-trombocythæmostase viste til gengæld, at LMWH hos gerontologiske ofre med akut kirurgisk patologi kan forårsage moderat udtrykt forbigående trombocytopeni, ledsaget af et fald i blodpladernes aggregeringskapacitet (forskelle i parametrene for antallet af blodplader og deres aggregeringsegenskaber mellem grupperne er upålidelige).

Når man opsummerer resultaterne af specifik forebyggelse af trombotiske komplikationer hos gerontologiske patienter med akut kirurgisk patologi, kan man drage følgende konklusioner.

Den postoperative periode hos gerontologiske patienter med polytraume er karakteriseret ved en høj risiko for tromboemboliske komplikationer, som kan være fatale. Dette skyldes ikke kun omfanget af kirurgiske indgreb og samtidig patologi, men også hyperkoagulationssyndrom.

I betragtning af forskellen i det antitrombotiske spektrum af direkte antikoagulantia og den potentielle sandsynlighed for hæmoragiske komplikationer kræver brugen af lavmolekylære hepariner hos patienter med kombineret traume en differentieret tilgang og laboratorieovervågning af alle hæmostaseled.

Hos gerontologiske patienter med polytraume er brugen af den injicerbare form af pentosanpolysulfatnatriumsalt til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer i den postoperative periode med efterfølgende overgang til tabletform patogenetisk berettiget.

Pentosan polysulfat er det eneste direkte antikoagulerende middel, et lægemiddel til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer, som har to former for frigivelse, hvilket bestemmer den mest effektive trinvise langtidsbehandling af postoperative komplikationer forbundet med forstyrrelser i blodets reologiske egenskaber.

Ifølge generelt accepterede standarder for forebyggelse af tromboemboliske komplikationer er en gruppe direkte antikoagulantia obligatorisk til administration i den postoperative periode af patientbehandlingen. Fremkomsten af nye injektions- og tabletpræparater til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer i lægernes arsenal muliggør en udvidelse af mulighederne for at udføre den nødvendige behandling.

Lektor Yu. V. Volkova. Virkningen af forebyggelse af tromboemboliske komplikationer på forløbet af den postoperative periode hos gerontologiske patienter med polytraume // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]