Undersøgelse af nasal respirationsfunktion

En person, der lider af nasale vejrtrækningsproblemer, kan identificeres ved første øjekast. Hvis denne mangel har ledsaget ham siden den tidlige barndom (kronisk adenoiditis), opdages tegn på nasal respirationssvigt under en hurtig undersøgelse af ansigtet: en let åben mund, et unormalt udviklet skelet af ansigtsdelen af kraniet ( prognatisme og underudvikling af underkæben), unormal udvikling af tænder og næsepyramide, udglatning af nasolabialfolderne, lukket nasalitet (vanskeligheder med at udtale sonorantlydene "an", "en", "on" osv.) - på grund af en krænkelse af næsens resonatorfunktion. Vauquez syndrom kan også observeres, som forekommer ved juvenil deformerende tilbagevendende nasal polypose, manifesteret af tydelige tegn på obstruktion af næsepassagerne, fortykkelse og udvidelse af næseryggen. Disse tegn på nasale vejrtrækningsforstyrrelser bekræftes af deres objektive årsager, afsløret under anterior og posterior (indirekte) rhinoskopi eller ved hjælp af moderne rhinoskoper udstyret med speciel optik. Som regel opdages "fysiske" forhindringer i næsehulen eller i nasopharynx-området, hvilket forstyrrer den normale funktion af det nasale aerodynamiske system (polypper, hypertrofieret nasal conchae, krumning af næseskillevæggen, tumorer osv.).

Der er mange enkle måder at vurdere tilstanden af nasal vejrtrækning på, hvilket gør det muligt at indhente de nødvendige data uden at ty til komplekse og dyre metoder, såsom computerrhinomanometri. For eksempel trækker patienten vejret kun gennem næsen, og lægen observerer ham. Når nasal vejrtrækning er vanskelig, ændres hyppigheden og dybden af vejrtrækningen, karakteristiske lyde opstår i næsen, og bevægelser af næsens vinger observeres, der synkroniseres med vejrtrækningsfaserne; ved skarpe nasal vejrtrækningsbesvær skifter patienten til mundvejrtrækning med karakteristiske tegn på dyspnø i løbet af få sekunder.

Nedsat nasal vejrtrækning i hver halvdel af næsen kan bestemmes ved meget simple metoder: ved at placere et lille spejl, en pandereflektor eller håndtaget på en metalspatel på næseborene (graden af dugdannelse på overfladen af en genstand, der bringes til næsen, vurderes). Princippet om at studere næsens åndedrætsfunktion ved at bestemme størrelsen af kondensatpletten på en poleret metalplade blev foreslået i slutningen af det 19. århundrede af R. Glatzel. I 1908 foreslog E. Escat sin originale anordning, som takket være koncentriske cirkler påført spejlet gjorde det muligt indirekte at estimere mængden af luft, der udåndes gennem hver halvdel af næsen, ud fra størrelsen af det duggede område.

Ulempen ved forstøvningsmetoder er, at de kun tillader vurdering af udåndingskvaliteten, mens indåndingsfasen ikke registreres. Samtidig er nasal vejrtrækning normalt forringet i begge retninger og sjældnere kun i én fase, for eksempel som følge af en "ventilmekanisme" med en mobil polyp i næsehulen.

Objektivering af næsens åndedrætsfunktion er nødvendig af en række årsager. Den første af dem er vurderingen af behandlingens effektivitet. I nogle tilfælde fortsætter patienter med at klage over vanskeligheder med nasal vejrtrækning efter behandlingen, hvilket forklares med, at de sover med åben mund, deres mund tørrer ud osv. I dette tilfælde kan vi tale om patientens vane med at sove med åben mund og ikke om mislykket behandling. Objektive data overbeviser patienten om, at hans nasale vejrtrækning er helt tilstrækkelig efter behandlingen, og at det kun er et spørgsmål om behovet for at omstrukturere vejrtrækningen til den nasale type.

I nogle tilfælde af ozena eller svær atrofi af endonasale strukturer, når næsepassagerne er ekstremt brede, klager patienterne stadig over vanskeligheder med nasal vejrtrækning, selvom størrelsen af kondenspletterne på spejloverfladen indikerer god passage af næsepassagerne. Som mere dybdegående undersøgelser viser, især ved hjælp af rhinomanometri-metoden, er disse patienters klager forårsaget af ekstremt lavt lufttryk i de brede næsepassager, fraværet af "fysiologiske" turbulente bevægelser og atrofi af receptorapparatet i næseslimhinden, hvilket tilsammen fører til, at patienten mister følelsen af passage af en luftstrøm gennem næsehulen og til et subjektivt indtryk af fraværet af nasal vejrtrækning.

Når man taler om simple metoder til vurdering af nasal vejrtrækning, kan man ikke undgå at nævne "testen med en fnug" af V.I. Voyachek, som tydeligt demonstrerer for lægen og patienten graden af gennemsigtighed i næsepassagerne. To fnug 1-1,5 cm lange, lavet af bomuldsfibre, føres samtidigt til næseborene. Ved god nasal vejrtrækning er fnugbevægelserne, der sættes i gang af strømmen af indåndet og udåndet luft, betydelige. Ved utilstrækkelig nasal vejrtrækning er fnugbevægelserne træge, af lille amplitude eller helt fraværende.

For at opdage en nasal vejrtrækningsforstyrrelse forårsaget af en obstruktion i næseforhallen (den såkaldte forreste næseventil) anvendes Kottle-testen. Den består i at trække kindens bløde væv udad i niveau med og nær næsevingen under rolig vejrtrækning gennem næsen, hvorved sidstnævnte bevæges væk fra næseskillevæggen. Hvis nasal vejrtrækning bliver friere, vurderes Kottle-testen som positiv, og funktionen af den forreste næseventil betragtes som nedsat. Hvis denne teknik ikke mærkbart forbedrer nasal vejrtrækning ved objektiv insufficiens, bør årsagen til næsens respirationsforstyrrelse søges i dybere sektioner. Kottle-teknikken kan erstattes af Kohl-teknikken, hvor en træsplint eller en knapsonde indsættes i næseforhallen, hvorved næsevingen bevæges udad.

Rhinomanometri

I løbet af det 20. århundrede blev der foreslået mange apparater til at udføre objektiv rhinomanometri med registrering af forskellige fysiske indikatorer for luftstrømmen, der passerer gennem næsepassagerne. I de senere år er metoden med computerrinomanometri blevet i stigende grad anvendt, hvilket gør det muligt at opnå forskellige numeriske indikatorer for tilstanden af nasal vejrtrækning og dens reserve.

Den normale nasale vejrtrækningsreserve udtrykkes som forholdet mellem de målte værdier af intranasalt tryk og luftstrøm i forskellige faser af en respirationscyklus under normal nasal vejrtrækning. Personen skal sidde i en behagelig stilling og i hvile uden nogen tidligere fysisk eller følelsesmæssig stress, selv den mest minimale. Den nasale vejrtrækningsreserve udtrykkes som næseventilens modstand mod luftstrømmen under nasal vejrtrækning og måles i SI-enheder som kilopascal pr. liter pr. sekund - kPa/(ls).

Moderne rhinometre er komplekse elektroniske enheder, hvis design bruger specielle mikrosensorer - omformere af intranasalt tryk og luftstrømningshastighed til digital information, samt specielle programmer til computermatematisk analyse med beregning af nasale vejrtrækningsindekser, midler til grafisk visning af de undersøgte parametre. De præsenterede grafer viser, at ved normal nasal vejrtrækning passerer den samme mængde luft (ordinatakse) gennem næsepassagerne på kortere tid med to til tre gange mindre luftstrømningstryk (abscisseakse).

Rhinomanometri-metoden giver tre måder at måle nasal vejrtrækning: anterior, posterior og retronasal manometri.

Anterior rhinomanometri involverer indsættelse af et rør med en tryksensor i den ene halvdel af næsen gennem dens vestibulum, mens denne halvdel af næsen udelukkes fra vejrtrækningen ved hjælp af en hermetisk obturator. Med de passende "korrektioner" foretaget af computerprogrammet er det muligt at opnå forholdsvis nøjagtige data med dets hjælp. Ulemperne ved metoden inkluderer det faktum, at outputindikatoren (total nasal modstand) beregnes ved hjælp af Ohms lov for to parallelle modstande (som om man simulerer modstanden i begge åbne halvdele af næsen), mens den ene halvdel faktisk er blokeret af tryksensoren. Derudover, som Ph. Cole (1989) bemærker, reducerer ændringer, der forekommer i næsens mukovaskulære system hos patienter i intervallerne mellem højre- og venstresidige undersøgelser, nøjagtigheden af denne metode.

Posterior rhinomanometri involverer placering af en tryksensor i oropharynx gennem munden med tæt pressede læber, hvor enden af røret placeres mellem tungen og den bløde gane, så det ikke berører de refleksogene zoner og ikke forårsager en brekningsrefleks, der er uacceptabel for denne procedure. For at implementere denne metode skal den undersøgte person være tålmodig, vant til at udføre lungeproblemer og ikke have en høj faryngeal refleks. Disse forhold er især vigtige ved undersøgelse af børn.

Ved retronasal eller transnasal rhinomanometri (ved hjælp af F. Kohls metode, som han anvendte på børneafdelingen på hospitalet i Toronto) anvendes et neonatalt ernæringskateter (nr. 8 Fr) med en lateral ledning nær spidsen som trykleder, hvilket sikrer uhindret ledning af tryksignalet til sensoren. Kateteret, smurt med lidokain-gel, føres 8 cm langs bunden af næsehulen til nasopharynx. Mindre irritation og angst hos barnet forsvinder øjeblikkeligt, så snart kateteret er fastgjort med tape til overlæben. Forskellene i indikatorerne for de tre metoder er ubetydelige og afhænger hovedsageligt af hulrummens volumen og de aerodynamiske egenskaber ved luftstrømmen ved enden af røret.

Akustisk rhinomanometri. I de senere år er metoden med akustisk scanning af næsehulen for at bestemme visse metriske parametre relateret til dens volumen og samlede overflade blevet stadig mere udbredt.

Pionererne bag denne metode var to videnskabsmænd fra København, O. Hilberg og O. Peterson, som i 1989 foreslog en ny metode til undersøgelse af næsehulen ved hjælp af ovenstående princip. Senere skabte virksomheden SRElectronics (Danmark) et serieproduceret akustisk rhinometer "RHIN 2000", der er beregnet til både daglige kliniske observationer og videnskabelig forskning. Apparatet består af et målerør og en speciel nasal adapter, der er fastgjort til dets ende. En elektronisk lydtransducer i enden af røret sender et kontinuerligt bredbåndslydsignal eller en række intermitterende lydpulser og optager den lyd, der reflekteres fra det endonasale væv, og som vender tilbage til røret. Målerøret er forbundet til et elektronisk computersystem til behandling af det reflekterede signal. Kontakt med måleobjektet sker gennem den distale ende af røret ved hjælp af en speciel nasal adapter. Den ene ende af adapteren svarer til næseborets kontur; forseglingen af kontakten for at forhindre "lækage" af det reflekterede lydsignal udføres ved hjælp af medicinsk vaseline. Det er vigtigt ikke at påføre kraft på røret for ikke at ændre næsehulens naturlige volumen og dens vingers position. Adapterne til højre og venstre næsehalvdel er aftagelige og kan steriliseres. Den akustiske sonde og målesystemet forsinker interferensen og sender kun uforvrængede signaler til optagesystemerne (skærm og indbygget printer). Enheden er udstyret med en minicomputer med et standard 3,5-tommer diskdrev og en højhastigheds ikke-flygtig disk med permanent hukommelse. Der er en ekstra disk med permanent hukommelse med en kapacitet på 100 MB. Grafisk visning af parametrene for akustisk rhinometri udføres kontinuerligt. Visningen i stationær tilstand viser både enkeltkurver for hvert næsehulrum og serier af kurver, der afspejler dynamikken i ændrede parametre over tid. I sidstnævnte tilfælde giver kurveanalyseprogrammet både gennemsnitsberegning af kurver og visning af sandsynlighedskurver med en nøjagtighed på mindst 90%.

Følgende parametre evalueres (i grafisk og digital visning): tværgående areal af næsepassagerne, næsehulens volumen, forskelsindikatorer for arealer og volumener mellem højre og venstre næsehalvdel. RHIN 2000's muligheder udvides med en elektronisk styret adapter og stimulator til olfaktometri og en elektronisk styret stimulator til udførelse af allergiske provokationstests og en histamintest ved injektion af de tilsvarende stoffer.

Værdien af denne enhed ligger i, at den muliggør præcis bestemmelse af kvantitative rumlige parametre i næsehulen, deres dokumentation og forskning i dynamik. Derudover giver enheden rigelige muligheder for at udføre funktionelle tests, bestemme effektiviteten af de anvendte lægemidler og deres individuelle valg. Computerdatabasen, farveplotteren, lagring af de modtagne oplysninger i hukommelsen med den undersøgtes pasdata samt en række andre muligheder gør det muligt for os at klassificere denne metode som meget lovende både i praktisk og videnskabelig forskningsmæssig henseende.