Ultralydstegn på abnormiteter i livmoderen

Myometrisk patologi

I betragtning af den udbredte introduktion af transvaginal ultralyd i klinisk praksis i øjeblikket, giver diagnostik af patologiske forandringer i myometriet ikke væsentlige vanskeligheder. Informationsindholdet i ultralyddiagnostik for forskellige myometriepatologier er dog ikke det samme.

Ultralydsscanning er den mest informative metode til diagnosticering af livmoderfibromer. Transabdominal ultralyd før hysteroskopi bruges til at bestemme placeringen og størrelsen af fibroidlymfomerne. Imidlertid er det kun den høje opløsning af transvaginale sensorer, der muliggør en mere detaljeret undersøgelse af størrelsen, placeringen og strukturen af fibroidlymfomerne og til at identificere meget små lymfeknuder, især hos overvægtige patienter. Kun overgået af laparoskopi og hysteroskopi til henholdsvis subserøs og submukøs lokalisering af fibroidlymfomerne er transvaginal scanning den førende metode til diagnosticering af intermuskulære lymfeknuder. Nøjagtigheden af at bestemme submukøse og interstitielle lymfeknuder med centripetal (mod livmoderhulen) vækst er 95,7%.

Ultralydkriterier for livmoderfibromer: forøgelse af livmoderstørrelse og konturer, udseende af runde strukturer med øget lydledningsevne i myometrium eller livmoderhulen.

Der er akustiske kriterier for dystrofisk transformation af uterine myomatiske lymfeknuder detekteret ved transabdominal ultralyd:

1. Områder med øget ekogenicitet uden klare grænser.
2. Anekoiske cystiske inklusioner.
3. Fænomenet akustisk forstærkning langs periferien af en node.

A.N. Strizhakov og A.I. Davydov (1997) identificerede under en transvaginal ultralydsundersøgelse histologisk verificerede ultralydstegn på prolifererende uterinmyom: tilstedeværelsen af ekkonegative områder i kombination med tumorfragmenter med middel ekogenicitet. Ifølge forfatterne varierer forholdet mellem cystiske og tætte komponenter i myomet afhængigt af graden af ekspression af proliferative processer.

Ved ultralyddiagnostik af submukøse eller intermuskulære uterine myomer med centripetal vækst skal der lægges særlig vægt på tilstanden af uterusstrukturens midterlinje (grad af M-ekko-deformation). Ved ultralyd visualiseres submukøse myomknuder som runde eller ovale formationer med glatte konturer og medium ekogenicitet, placeret i det udvidede livmoderhulrum. Som regel ændrer kun store submukøse knuder formen på livmoderhulrummet. Ved små tumorstørrelser observeres kun en forøgelse af M-ekkoets anteroposteriore størrelse.

Ved centripetal vækst af den interstitielle knude bestemmes altid en deformeret livmoderhule med glatte konturer (uanset knudepunktets størrelse). I dette tilfælde visualiseres akustiske tegn på myom både nær den konkave overflade af livmoderhulen og M-ekko, og i det tilstødende myometrium.

I betragtning af at nøjagtigheden af diagnostikken af submukosale og intermuskulære uterine myomer med centripetal vækst øges på baggrund af uterin blødning (blod akkumuleret i livmoderhulen fungerer som en slags naturlig kontrast), er hydrosonografi i de senere år blevet meget anvendt til denne patologi. Indføring af et kontrastmiddel i livmoderhulen muliggør en mere præcis bestemmelse af formationens størrelse, tumorens rumlige forhold til livmoderhulens vægge og sværhedsgraden af den intermuskulære komponent i den myomatiske knude.

Intrauterin ultralyd

Nøjagtigheden af ultralydsdiagnostik af submukøse uterine myomer vil stige betydeligt i fremtiden med introduktionen af intrauterin ultralyd i praksis. Den udføres ved hjælp af specielle sensorer med et udvidet livmoderhulrum, hvilket er særligt vigtigt, da metodens betingelser er så tæt som muligt på dem, der opstår under transcervikal resektion af myomatiske lymfeknuder. Denne metode kan give den mest værdifulde information om størrelsen af den intramurale komponent af den submukøse lymfeknude, selv før operationen.

Mere objektiv information om livmoderfibromer kan opnås ved hjælp af tredimensionel ultralyd, som i stigende grad anvendes i gynækologi.

For at vurdere perifer hæmodynamik hos patienter med uterine myomer og graden af vaskularisering af myomatiske lymfeknuder anvendes Doppler-undersøgelser og farve-Doppler-kortlægning. Ved uterine myomer er der påvist et pålideligt fald i vaskulær modstand i uterusarterierne, hvilket indikerer en stigning i arteriel blodgennemstrømning. Et fald i modstandsindekset i karrene i en myomatisk lymfeknude er karakteristisk for dens nekrose, sekundære degeneration og inflammatoriske processer. Farve-Doppler-kortlægning muliggør detektering af myomatiske lymfeknuder med udtalt vaskularisering, hvilket ifølge Friedman et al. (1987) korrelerer med effektiviteten af behandling med gonadotropinfrigivende hormon (GnRH)-analoger.

I de senere år er der blevet lagt stor vægt på meget informative instrumentelle undersøgelsesmetoder i diagnosticeringen af adenomyose, herunder ultralydsscanning. Samtidig er det kun transvaginal ultralyd, der giver mulighed for en høj grad af nøjagtighed i diagnosticeringen af endometrioseskader i livmodermuskulaturen.

Der er udviklet patognomoniske akustiske kriterier for intern endometriose: forstørrelse af livmoderen (hovedsageligt på grund af den anteroposteriore størrelse) med asymmetrisk fortykkelse af de forreste og bageste vægge, afrundet form af livmoderen, forekomst af unormale cystiske hulrum i myometriet, heterogenitet i myometriets ekogene struktur, uklar grænse mellem endometriet og myometriet osv. Ifølge forskellige forfattere overstiger nøjagtigheden af at diagnosticere adenomyose ved hjælp af transvaginal ultralyd dog ikke 62-86%. Dette forklares ved, at selv med transvaginal adenomyose er det ikke altid muligt at skelne endometrioide hulrum i myometriet fra falske ekkosignaler (f.eks. dilaterede kar ved kronisk endometritis), en forøgelse af livmoderens anteroposterior størrelse ved adenomyose fra andre patologiske tilstande i livmoderen (f.eks. livmoderfibromer) osv. Det skal understreges, at detektion af ægte endometrioide hulrum (cystiske hulrum af uregelmæssig form, omgivet af en tynd ekkopositiv linje) som regel kun bliver mulig ved II-III grader af prævalens af den patologiske proces i henhold til klassificeringen af B.I. Zheleznov og A.N. Strizhakov (1985).

Diagnosen af sygdommens nodulære form er mindre kompliceret. Brugen af højfrekvente transvaginale sensorer muliggør en klar differentiering af adenomyoseknuder og uterine myomer. Det vigtigste akustiske kriterium for adenomyoseknuder er fraværet af en omgivende bindevævskapsel, hvilket er karakteristisk for interstitiel uterin myom.

Farve-Doppler-kortlægning hjælper med differentialdiagnosen af den nodulære form af adenomyose og små livmoderfibromer: Adenomyoseknuder visualiseres tydeligere og lysere end fibromer, som i modsætning til adenomyose er karakteriseret ved en omgivende lys farvekant, der repræsenterer refleksionen af en ultralydbølge fra bindevævskapslen.

Patologi af endometriumet

Ultralydsbilledet af endometriepolypper afhænger af deres antal, størrelse, placering og form. Polypper visualiseres inde i det udvidede livmoderhulrum som runde eller ovale formationer, normalt med glatte konturer. I modsætning til submukøse myomatiske lymfeknuder er endometriepolypper karakteriseret ved lavere ekogenicitet. Som regel ændrer de ikke livmoderens form (med undtagelse af store polypper).

Endometriepolypper er lettere at diagnosticere med livmoderblødning, i hvilket tilfælde polyppen er godt kontrasteret og tydeligt synlig, da den ikke smelter sammen med livmodervæggene og endometriet.

Brugen af et kontrastmiddel under transvaginal ultralyd letter diagnosen af endometriepolypper betydeligt. Vores akkumulerede erfaring med hydrosonografi viser det høje informationsindhold ved denne metode i differentialdiagnosen af forskellige typer intrauterin patologi. Endometriepolypper skiller sig tydeligt ud på baggrund af kontrastvæsken.

De mest præcise metoder til diagnosticering af hyperplastiske processer og endometriecancer er hysteroskopi og histologisk undersøgelse af skrabninger af livmoderslimhinden. I betragtning af det høje informationsindhold og den minimale invasivitet af transvaginal ultralyd spiller den dog en vigtig rolle både i masseundersøgelser af kvinder (især efter overgangsalderen og under hormonbehandling) og i differentialdiagnosen af forskellige patologiske tilstande i livmoderslimhinden, ledsaget af livmoderblødning.

Diagnosen endometriehyperplasi ved ultralyd er baseret på detektion af et forstørret median M-ekko med øget akustisk tæthed i den anteroposteriore størrelse. Strukturen af det hyperplastiske endometrium kan enten være homogen eller med ekkonegative inklusioner (vanskelige at skelne fra endometriepolypper). En anden type endometriehyperplasi er også blevet beskrevet, hvor de hyperekkoiske glatte, fortykkede konturer af endometriet på ekkogrammet begrænser den hypoekkoiske homogene zone.

Transvaginal ultralyd er af stor betydning ved undersøgelse af postmenopausale patienter for at forhindre malign transformation af endometriet. Ifølge adskillige undersøgelser omfatter risikogruppen blandt postmenopausale patienter kvinder, der viser en forøgelse af den anteroposteriore størrelse af livmoderens midterlinjestruktur med øget ekogenicitet under ultralyd.

Der findes til dato ingen klare kriterier for endometriepatologi hos asymptomatiske postmenopausale patienter; ifølge forskellige forfattere varierer den øvre grænse for endometrietykkelsen fra 5 til 10 mm. Samtidig anses kriteriet for patologiske forandringer i endometriet, hvis der er symptomer hos postmenopausale kvinder, for at være en endometrietykkelse på 4 mm eller mere. På den anden side mener forfatterne, at et meget tyndt endometrium, der ikke kan måles ved ultralyd, hvilket også er typisk for postmenopausale patienter, ikke udelukker endometriepatologi. Væskeophobning i livmoderhulen, der detekteres ved gentagen ultralyd, bør være alarmerende; i dette tilfælde er yderligere invasiv diagnostik nødvendig. Ifølge Timmerman og Vergote (1997) kan antallet af kirurgiske indgreb reduceres med 50 %. Hvis alle patienter med en sådan grænsetilfælde af endometrietykkelse gennemgår yderligere invasiv diagnostik (hysteroskopi, separat diagnostisk curettage).

Livmoderkræft

Mulighederne for ultralydsdiagnostik af endometriecancer er begrænsede, da malign transformation af endometriet ifølge de fleste forskere ikke har specifikke ekografiske tegn. Lovende undersøgelser af brugen af farve-Doppler-kortlægning i diagnosen af endometriecancer har ikke fundet tilstrækkelig bekræftelse. For at øge de diagnostiske muligheder ved transvaginal ultralyd med henblik på differentialdiagnostik mellem en polyp, en myomatøs knude og endometriefortykkelse (hyperplasi eller kræft) anbefales hydrosonografi.

Det menes, at transvaginal undersøgelse, i modsætning til transabdominal ultralyd, kan bruges til at bestemme sygdommens stadium baseret på dybden af myometriuminvasionen:

• Stadium Ia - der er ingen ultralydstegn på myometriuminvasion.
• Stadium Ib - myometrie-invasion på mere end 50%. I dette tilfælde er diameteren af endometrie-ekkoet mere end 50% af livmoderens anteroposteriore størrelse.
• Stadie II - tumoren strækker sig til livmoderhalsen. Der er ingen klar skillelinje mellem endometrieekkoet og livmoderhalskanalen.

Det skal understreges, at transvaginal ultralyd primært spiller en rolle i at opdage endometriekræft, nemlig screening af højrisikopatienter: postmenopausale kvinder med en historie (familiehistorie) med bryst-, æggestok- og livmoderkræft. Hvis der opdages fortykkelse af endometriet eller et uklart ultralydsbillede, udføres invasiv diagnostik. En særlig højrisikogruppe er postmenopausale kvinder med brystkræft, der tager tamoxifen. Det er blevet bevist, at de har større risiko for at udvikle endometriehyperplasi, polypper og endometriekræft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Graviditetskomplikationer

Ultralyd muliggør tidlig opdagelse af de fleste komplikationer i deres prækliniske stadie. Ved sygdomssymptomer muliggør ultralyd rettidig udvælgelse af optimale behandlingstaktikker og bestemmelse af indikationer for hysteroskopi.

En af de mest almindelige komplikationer i første trimester af graviditeten er abort. Forskellige stadier af aborten har et karakteristisk ekografisk billede.

Ultralydsbilledet af en ufuldstændig abort afhænger af gestationsalderen og antallet af dele af ægget, der frigives fra livmoderen. Livmoderens størrelse ved en ufuldstændig abort er mindre end den forventede gestationsalder. Livmoderhulen indeholder mange separate, uregelmæssigt formede strukturer med varierende ekogenicitet, mens ægget har en fladtrykt form. Ekkogrammet ligner ofte et ultralydsbillede af en graviditet under udvikling eller den indledende form af en hydatidiform modermærke. Ved en fuldstændig abort er livmoderhulen normalt ikke udvidet, endometriet er relativt tyndt og ensartet.

Det mest almindelige ultralydsbillede af en graviditet under udvikling er anembryoni, eller et tomt æg, dvs. fraværet af et embryo i ægcellens hulrum, der måler mere end 24 mm ved transabdominal ultralyd og mere end 16 mm ved transvaginal ultralyd. Trods fraværet af et embryo kan størrelsen af æg og livmoder øges indtil 10.-12. graviditetsuge, hvorefter deres vækst normalt stopper, og kliniske symptomer på en spontan abort opstår. Forskning foretaget af Kurjak et al. (1991) viste, at farve-Doppler-kortlægning i nogle tilfælde viser vaskularisering af tomme æg, hvis grad afhænger af trofoblastens aktivitet. Forfatterne mener, at sværhedsgraden af vaskulariseringen kan bruges til at forudsige, i hvilke tilfælde af denne patologi der er risiko for en hydatidiform mol.

En diagnose af ikke-udviklende graviditet stilles også ved ultralyd i fravær af hjerteslag i et embryo, hvis længde overstiger 6 mm. Farve-Doppler-kortlægning er til stor hjælp i denne patologi. I tilfælde af nylig fosterdød har ægget og embryoet en normal form og størrelse, og der er muligvis ingen kliniske tegn på en trussel om graviditetsafbrydelse. Hvis det døde embryo har været i livmoderen i længere tid, afslører ultralyd skarpe ændringer i æggets struktur, og visualisering af embryoet er normalt ikke mulig.

Ultralyd er den mest præcise metode til at diagnosticere en hydatidiform modermærke. Diagnosen er baseret på detektion af flere ekkosignaler i livmoderhulen, hvilket skaber et "snestormsbillede". Jo længere graviditeten er, desto mere præcis er diagnosen, hvilket skyldes stigningen i boblernes størrelse (billedet bliver mere tydeligt).

Ultralyddiagnostik af partiel hydatidiform mole under graviditet på mere end 12 uger er heller ikke vanskelig, hvis fosteret udvikler sig normalt. Ved mindre ændringer i chorion og/eller alvorlig degeneration af fosteret er det ofte vanskeligt at opdage denne patologi. Differentialdiagnostik bør udføres ved uterinmyom med sekundære ændringer i myomatiske lymfeknuder (ødem, nekrose). Vanskeligheder med differentialdiagnostik af hydatidiform mole med ikke-udviklende graviditet med betydelige regressive ændringer er mulige.

Ultralydskriteriet for trofoblastinvasion under transvaginal ultralyd er forekomsten af fokale ekkogene områder i myometriet, som kan være omgivet af endnu mere ekkogent trofoblastvæv.

Transvaginal farve-Doppler-sonografi giver værdifuld information i diagnosticeringen af trofoblastsygdom (invasiv hydatidiform mole og choriocarcinom). Identifikation af områder med øget vaskularisering i myometriet (dilaterede spiralarterier og nydannede kar, der forsyner tumoren) ved hjælp af farve-Doppler-sonografi muliggør diagnosticering af denne patologi på et tidligere stadie. I dette tilfælde reflekterer de uteroplacentale kar ultralyd dårligere end i en normal graviditet. Farve-Doppler-sonografi hjælper også med differentialdiagnosen af gestationel trofoblastsygdom med resterende æg efter en abort og endometriepatologi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Misdannelser i livmoderen

Det er yderst vigtigt at identificere misdannelser i livmoderen, før der udføres hysteroskopi. Ekkografisk diagnostik af misdannelser i livmoderen præsenterer visse vanskeligheder, og informationsindholdet i denne metode til at identificere en bestemt patologi er lavt.

Diagnose af en bicornuat livmoder og dens duplikering ved ultralyd er ikke vanskelig. Livmoderens tværgående størrelse er mere fremtrædende end den longitudinelle; ekkokrammer viser to separate livmodere, forbundet i isthmusområdet eller lidt højere; nogle gange er visualisering af to M-ekko mulig.

Livmoderskillevæggen er ikke altid synlig og bestemmes på ekkogrammet som en tyndvægget struktur, der løber i anteroposterior retning; det skaber indtryk af, at livmoderen består af to dele. Ifølge S. Valdes et al. (1984) er det umuligt at skelne en bihornet livmoder fra en komplet eller ufuldstændig skillevæg i livmoderhulen. Samtidig beskriver Fedele et al. (1991) differentielle ekografiske tegn på disse uterine misdannelser for at bestemme taktikken for kirurgisk behandling. Under ultralyd bestemmes 3 punkter: åbningerne i begge æggeledere og toppen af dennes fundus, der stikker ud i livmoderhulen. Livmoderen klassificeres som bihornet eller dobbelt, hvis det 3. punkt er under den forventede linje mellem åbningerne i æggelederne eller ikke mere end 5 mm over den. I en sådan situation er hysteroskopisk korrektion af defekten umulig. I tilfælde hvor det 3. punkt er mere end 5 mm over linjen, der forbinder æggeledernes mundinger, stilles en diagnose af delvis eller fuldstændig septum i livmoderhulen; eliminering af en sådan udviklingsdefekt i livmoderen anses for mulig med hysteroskopi.

Intrauterine adhæsioner

Ultralydsscanningens evne til at diagnosticere intrauterine adhæsioner er begrænset. I nogle tilfælde visualiseres uregelmæssige konturer af endometriet; i nærvær af hæmatometra bestemmes en anekoisk formation, der fylder livmoderhulen.

Ved amenoré kan transvaginal ultralyd anvendes til at bestemme endometrieproliferation på baggrund af østrogenstimulation. Dette giver os mulighed for at bestemme, hvilken del af livmoderhulen der er dækket af funktionelt endometrium, hvilket letter behandlingen og er meget vigtigt for at bestemme prognosen. Hydrosonografi giver os mulighed for at identificere enkelte intrauterine adhæsioner i tilfælde, hvor der ikke er fuldstændig obstruktion i den nedre del af livmoderhulen.

Komplikationer ved intrauterin prævention

Når spiralen fjernes under hysteroskopi, er en indledende ultralydsundersøgelse obligatorisk. Ultralydsbilledet, der skabes af spiralen, afhænger af præventionsmidlets form og type. Hver type spiral har et karakteristisk klart ekogent billede, der kan ændre sig afhængigt af præventionsmidlets placering i livmoderen. Den optimale placering af spiralen er, når dens distale del er lokaliseret i fundus, og den proximale del ikke når niveauet for det indre os.

I tilfælde af patologisk forskydning af spiralen visualiseres dens proximale del i den øvre tredjedel af livmoderhalskanalen. Den mest alvorlige komplikation ved intrauterin prævention er uterin perforation. Den kan være ufuldstændig (spiralen penetrerer myometrium) eller fuldstændig (spiralen strækker sig delvist eller helt ud over livmoderen).

Hvis der er en spiral i livmoderhulen, kan der opstå graviditet. I de tidlige stadier er det ikke svært at opdage en spiral: den er placeret uden for ægget og som regel i den nederste del af livmoderen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer efter fødslen

Ved diagnostik af livmodersygdomme efter fødslen før hysteroskopi er ultralyd af primær betydning. Ultralyd muliggør dynamisk overvågning af livmoderens involution efter fødslen, vurdering af livmoderhulens tilstand og suturering af livmoderen efter kejsersnit, hvilket er af stor betydning for valg af passende behandlingstaktik.

Nøjagtigheden af ultralydsdiagnostik af retention af placentavæv er næsten 100%. Diagnosen i de første dage efter fødslen stilles baseret på detektion af en ekogen formation med ujævne konturer og en svampet struktur i det udvidede livmoderhulrum. Efterfølgende øges ekogeniciteten af den tilbageholdte placentalap. En placentapolyp ved transvaginal ultralyd bestemmes som en oval formation med en udtalt hyperekkoisk struktur.

Ultralydbilledet af endometritis under transvaginal ultralyd er karakteriseret ved en forøgelse af livmoderhulens anteroposteriore størrelse og akkumulering af strukturer med varierende ekkotæthed i den. I en række observationer bestemmes små hyperekkoiske inklusioner på baggrund af et ikke-ekspanderet livmoderhulrum, og hvad der er særligt vigtigt, tiltrækker den øgede ekogenicitet af livmoderhulens vægge, forårsaget af den inflammatoriske proces, opmærksomhed.

Evaluering af tilstanden af livmodersuturen efter kejsersnit. Det er muligt at visualisere hæmatomer under peritoneums vesicouterine fold (de diagnosticeres ofte ikke klinisk) og abscesser i livmodersuturområdet. Sådanne ultralydsindikatorer for inflammatoriske forandringer i livmodersuturområdet er nedsat ekogenicitet, forekomsten af lineære strukturer med udtalt ekogenicitet, heterogenitet af myometriumstrukturen, sammensmeltning af individuelle refleksioner fra suturmaterialet til solide linjer osv.

Fejl i livmoder suturen diagnosticeres baseret på påvisning af en defekt i form af en dyb trekantet niche; det er muligt at bestemme udtyndingen af myometriet i suturområdet.