Ondartede brysttumorer

Den mest almindelige ondartede tumor i brystkirtlen er brystkræft - dette er den sygdom, hvormed alle godartede processer i brystkirtlen er differentieret.

Hvis der er mistanke om en ondartet proces, giver ultralyd af mælkekirtlerne mulighed for at vurdere placering, mængde, størrelse, form, ekkostruktur, konturer, yderligere akustiske effekter, tilstanden af mælkegange og det omgivende væv, herunder hudforandringer, samt tilstedeværelsen og arten af vaskularisering. Oftest påvises læsioner i mælkekirtlerne i den øvre ydre kvadrant. Op til 50% af alle brystkræfttilfælde er placeret i denne kvadrant. En sådan hyppighed af læsioner i dette område er tilsyneladende forbundet med en høj koncentration af terminale mælkegange.

Lokaliseringen af ondartede tumorer i andre kvadranter er som følger:

• nedre indre kvadrant - 5%;
• nedre ydre og øvre indre kvadrant - 15%;
• nedre ydre kvadrant - 10%;
• central placering bag areolaen - 17%.

Brystkræft kan have form af en diffus form (ødematøs-infiltrativ kræft) og en nodulær form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodulær form for brystkræft

Det kan være i form af en eller flere lymfeknuder. Tumorens størrelse er relateret til væksthastigheden og tidspunktet for deres detektion. Korrekt bestemmelse af tumorstørrelsen er vigtig for valg af behandlingstaktik. Alle kender til den svage korrelation mellem de klinisk bestemte, røntgenmammografiske og sande, histologiske størrelser af formationer i brystkirtlen. Ultralyd af brystkirtlerne giver et bedre forhold mellem størrelserne af maligne tumorer i brystkirtlen sammenlignet med data fra røntgenmammografi og deres kliniske bestemmelse. Når man sammenligner tumorens størrelse med patomorfologiske data, er korrelationskoefficienten ifølge nogle data 0,77 for palpation, 0,79 for røntgenmammografi og 0,91 for ultralyd af brystkirtlerne. Ifølge andre data - 0,79 for klinisk bestemmelse af størrelser, 0,72 for røntgenmammografi og 0,84 for ultralyd af brystkirtlerne.

Under ekkografi måles tumoren i tre projektioner. I de fleste tilfælde er nodulære former for brystkræft hypoekkoiske formationer. Ekkostrukturen kan variere og afhænger af tilstedeværelsen af områder med nekrose, fibrose, forkalkninger og tumorkar. En akustisk skygge kan bestemmes bag maligne tumorer.

Der er en specificitet ved ekkografiske billeder af to morfologiske varianter af den nodulære form for brystkræft - velafgrænsede tumorer med et ekspansivt vækstmønster og dårligt afgrænsede kræftformer (scirrøse eller stellatformede) med et infiltrativt vækstmønster.

Formen og konturerne af disse tumorer vurderes i henhold til deres vækstmønster.

Ved infiltrativ vækst har tumoren ofte en uregelmæssig form, og ujævnheder i dens konturer bemærkes på grund af involvering af mange strukturer i brystkirtlen i den patologiske proces. Tumorens konturer bliver endnu mere ujævne, når de kombineres med desmoplasi (sekundær fibrose) af det omgivende væv. Desmoplasi er en reaktion på processerne med tumorinfiltration af det omgivende væv og er karakteriseret ved en stigning i ekogeniciteten af det omgivende fedtvæv i form af en ujævn hyperekkoisk rand omkring tumoren og andre ændringer forårsaget af sammentrækning af fibrøse fibre og stroma.

Ved ekspansiv (glidende) vækst har tumorer en regelmæssig rund eller oval form, veldefinerede eller let slørede konturer. Tumoren skubber det omgivende væv fra hinanden, hvilket forårsager deres kompression og deformation, men ikke ødelæggelse.

Når man trykker på sensoren på en tumor med et ekspansivt vækstmønster, observeres en lille ændring i dens form og et symptom på "glidning" eller forskydning af formationen blandt det omgivende væv. Dette observeres aldrig ved komprimering af faste, infiltrerende masser.

Med ekkografi er det muligt at skelne tumorens egen rand fra fibrøse reaktioner (desmoplasi) i det omgivende væv. Med palpation og røntgenmammografi er det umuligt at skelne desmoplasi fra en tumor. På røntgenbilleder ligner desmoplasier en del af en ondartet tumor.

Mikroforkalkninger er forbundet med brystkræft i 42% og kan let opdages ved røntgenmammografi. Ekkografiens muligheder for at detektere mikroforkalkninger i mælkekirtlerne har diskuteret bredt i litteraturen. Ved hjælp af ultralydsudstyr med høj opløsning og korrekt fokuserede sensorer er det muligt at detektere små ekogene prikker inde i formationen, som svarer til mammografibilledet af forkalkninger. Næsten altid producerer små forkalkninger ikke en akustisk skygge. Ekkografisk er mikroforkalkninger vanskelige at skelne mod baggrunden af ekogent kirtelvæv eller væv med et stort antal reflekterende overflader. Røntgenmammografi detekterer forkalkninger meget bedre, derfor tillægges ultralydsmetodens muligheder i denne sag ikke stor klinisk betydning. I øjeblikket er ekkografiens rolle reduceret til at detektere strukturer, der omfatter forkalkninger, for eksempel mælkekalcium i mikrocyster, intraduktal forkalkning, forkalkninger inde i formationer.

Sensorer udstyret med en vanddyse muliggør visualisering af ændringer i huden i brystkirtlen. Overfladisk placerede maligne tumorer i brystkirtlen kan ikke kun forårsage ændringer i det subkutane væv, men også involvere hudens struktur i processen. Hudens involvering i tumorprocessen kan manifestere sig i form af fortykkelse, deformation og ændring i hudens ekogenicitet. Mindre overfladisk placerede kræftformer kan forårsage hudændringer i form af forstyrrelse af dens normale orientering og sammentrækning af Coopers ledbånd.

I lang tid blev distal svækkelse betragtet som det mest konstante tegn på tumormalignitet. Imidlertid blev det i arbejdet af Kabayashi et al. (1987) bevist, at forekomsten af akustiske effekter bag tumorer skyldes tilstedeværelsen og mængden af bindevæv. Akustisk skygge bestemmes i 30-65% af tilfældene.

Bag en ondartet brysttumor kan der være ingen yderligere akustiske effekter, eller der kan være distal forstærkning, som ved medullære og mucinøse kræftformer. Distal forstærkning kan også ses bag ondartede tumorer, der vokser i cystiske hulrum, samt bag nogle infiltrative duktale karcinomer.

Ultralydkriterier tillader ikke differentiering af histologiske typer af brystkræft.

Nodulære former for infiltrativ brystkræft

Kræftformer, der producerer et stellatmønster, uanset deres form (infiltrativ, duktal, lobulær), har en scirrhose-struktur. Oftest dominerer områder af fibrøst, undertiden hyaliniseret stroma i midten af sådanne tumorer. Komplekser af epiteliale tumorceller er placeret langs tumorens periferi. Sjældnere observeres en ensartet fordeling af parenkym og stroma i tumorknuden.

Tumorgrænserne er altid uklare ved ekkografi på grund af den udtalte infiltration af omgivende væv. Den stjerneformede form skyldes tumorens kompression af Coopers ligamenter. Et af de mest almindelige ekkografiske tegn ved scirrøse kræftformer er akustiske skygger.

Det er blevet fastslået, at overvægten af bindevævskomponenten i tumoren bidrager til større dæmpning af ultralydbølger, hvilket resulterer i, at visualiseringen af væv placeret bag tumoren forværres. Den scirrøse kræftform er karakteriseret ved et højt indhold af bindevæv (op til 75%).

En af varianterne af invasiv eller infiltrerende malign proces i mælkekirtlerne er infiltrativ duktal carcinom. Infiltrativ duktal carcinom kan have omfattende intraduktal spredning, som ikke altid kan bestemmes under operation og efterfølgende kan give lokale tilbagefald. Ud fra dette synspunkt er det meget vigtigt, at grænsen for kirurgisk indgreb går uden for tumorinfiltrationen. Morfologisk konklusion er afgørende for at bestemme tumorinfiltration af kanaler. Røntgenmammografi har gode prognostiske egenskaber til at bestemme prævalensen af intraduktale tumorer. Mikroforkalkninger med forskydelig struktur, veldifferentieret under røntgenmammografi, klassificeres denne proces som mistænkelig for malignitet.

Farve-Doppler-kortlægning kan bruges til at skelne mellem kar og kanaler, da begge har udseende af rørformede hypoekkoiske strukturer.

Nodulære kræftformer med ekspansivt vækstmønster (velafgrænset)

Nodulære former for velafgrænsede kræftformer omfatter medullære, mucinøse, papillære og nogle duktale karcinomer og sarkomer (som udgør en lille procentdel af brystkræftformer). Selvom disse tumorer komprimerer det omgivende væv, når de vokser, forårsager de få eller ingen fibrotiske ændringer i det omgivende væv. Nogle tumorer udviser distal forstørrelse. Sonografi kan ikke skelne disse velafgrænsede kræftformer fra godartede solide læsioner.

Medullære og mucinøse (kolloide) kræftformer kan ligne et kompleks af cyster med hypoekkoisk indhold. Medullære kræftformer har en rund eller lobulær form af en cystisk-fast struktur, er godt afgrænset fra det omgivende væv og har ikke en kapsel. Efterhånden som medullær kræft vokser, dannes der anekoiske nekrosezoner med områder med organiserede og friske blødninger. En anekoisk rand detekteres ofte, som ifølge morfologisk vurdering svarer til zonen med aktiv tumorvækst. Distal forstørrelse skyldes overvægten af tumorens faste komponent med et lavere indhold (mindre end 25%) af bindevævsstrukturer. Efterhånden som tumoren stiger i størrelse, kan en bred rand med øget ekogenicitet forekomme anteriort i forhold til formationen. Ved store størrelser er tumoren fikseret til den forreste brystvæg og kan ulcerere. En lille tumor ligner klinisk fibroadenom. Medullære kræftformer er ekstremt sjældne efter overgangsalderen.

Kolloidkræft er sjældne, langsomt voksende tumorer, hvis celler producerer slimafsondring. Disse tumorer opstår i alderen 50-60 år. Ved ekkografi kan deres form være rund eller oval, grænserne - fra god differentiering til slørede. Det er muligt at bestemme forkalkninger. Sekundære forandringer er ikke typiske. Hæmoragiske forandringer i den indre struktur er atypiske.

Kavitært eller intrakavitært karcinom er en sjælden form for ondartet brysttumor. Histologisk er det en papillær kræftform, der stammer fra cystevæggen. Ultralydsbilleddannelse kan vise et kompleks af cyster med fortykkede vægge eller med solide vækster, der stikker ud i cystehulrummet. Den anden variant af den kavitære kræftform er et billede af en cyste, hvis væg er deformeret udefra på grund af infiltration fra den side af tumoren, der vokser i nærheden. I begge tilfælde kan cyster have ekogent indhold. Cytologisk undersøgelse af aspiratet giver mere information, når det tages fra et område, der indeholder en fast komponent, da antallet af tumorceller i det flydende indhold kan være meget lille. Den kavitære form, ligesom solidt papillært karcinom, observeres oftere hos ældre kvinder. Med ekkografi kan disse tumorer ikke skelnes godt fra deres godartede modparter.

Selvom kræft typisk er karakteriseret ved forekomsten af hypoekkoiske læsioner, kan ultralydsfund være begrænset til blot heterogene arkitektoniske forstyrrelser uden en tydelig masse.

Diffus form for brystkræft (ødematøs-infiltrativ)

Den ødematøst-infiltrative form for kræft er en konsekvens af tumorcelleinfiltration i brystkirtlens lymfekar. Klinisk manifesterer den ødematøst-infiltrative form sig ved rødme og fortykkelse af huden, som ligner en citronskal. Ekkografi afslører fortykkelse af huden, øget ekogenicitet af det underliggende fedtvæv og et netværk af hypoekkoiske rørformede strukturer parallelle og vinkelrette på huden (dilaterede og infiltrerede lymfekar). Andre ekkografiske forandringer er karakteriseret ved øget ekogenicitet af brystkirtelparenkym med manglende evne til at differentiere dets komponenter. Distale akustiske skygger kan maskere underliggende formationer. Den ødematøst-infiltrative form for brystkræft har ikke specifikke ekkografiske eller mammografiske træk, hvilket ikke tillader at differentiere den fra dens godartede analog - den diffuse form for mastitis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Andre maligne processer i brystkirtlerne

Metastaser til mælkekirtlerne tegner sig for 1 til 6% af alle maligne processer i mælkekirtlerne. Det primære tumorfokus kan være lokaliseret i lungerne, mave-tarmkanalen, bækkenorganerne, urinblæren eller den kontralaterale mælkekirtle. Metastatiske tumorer i mælkekirtlen kan være enkelte, men oftere flere. De kan være palpable eller ej. Læsionen kan være ensidig eller tosidig, med eller uden involvering af lymfeknuderne. Ultralyd af mælkekirtlerne afslører en dannelse af en heterogen struktur, hypoekkoisk, afrundet i formen med ret glatte og klare konturer. Udseendet af en hyperekkoisk kapsel (områder med desmoplasi) er atypisk.

I modsætning til primære tumorer er metastaser normalt placeret i det subkutane område. Metastaser kan være den første manifestation af en onkologisk sygdom hos en patient uden en primær læsion eller findes i brystkirtlen i sene stadier af sygdommen. I begge tilfælde er en aspirationsbiopsi nødvendig for at stille en diagnose, da mammografiske og ekkografiske fund ikke er specifikke. Røntgenmammografi afslører veldefinerede multiple afrundede mørkninger, der er dårligt differentieret fra cyster.

Melanomer, sarkomer, lymfomer, leukæmier, leukæmier, myelomsygdom kan også forårsage skade på brystkirtlen. Der findes beskrivelser af plasmacytom i brystkirtlen i litteraturen.

Sarkom er en ekstremt sjælden læsion i mælkekirtlerne. Den stammer oftest fra de mesenkymale elementer i en godartet tumor, såsom phyllodes fibroadenom, eller fra mælkekirtlens stroma. Ifølge litteraturen tegner liposarkom sig for 0,001 til 0,03% af maligne tumorer i mælkekirtlerne. Et enkelt tilfælde af osteogent sarkom i mælkekirtlerne er blevet beskrevet. Det mammografiske og ekografiske billede er ikke specifikt.

Dopplerografi af brystsygdomme

Ekkografi kombineret med Doppler-metoden kan detektere nydannede tumorkar. Farve-Doppler-kortlægning og power-Doppler-metoden betragtes som et lovende supplement til ekkografi til differentiering af brystvæv. Farve-Doppler-kortlægning omkring og inde i mange maligne tumorer gør det muligt at detektere et meget større antal kar sammenlignet med benigne processer. Ifølge Morishima blev vaskularisering detekteret i 90% af 50 kræfttilfælde ved hjælp af farve-Doppler-kortlægning, farvesignaler var placeret i periferien i 33,3% af tilfældene, centralt i 17,8% og kaotisk i 48,9%. Forholdet mellem vaskulariseringsområdet og formationens størrelse var mindre end 10% i 44,4% af tilfældene, mindre end 30% i 40% af tilfældene og mere end 30% i 11,6% af tilfældene. Den gennemsnitlige tumorstørrelse, hvor farvesignaler blev detekteret, var 1,6 cm, mens der ikke blev detekteret kar ved tumorstørrelser på 1,1 cm. I analysen af 24 brystkræfttilfælde blev antallet af vaskulariseringspoler taget i betragtning, hvilket i gennemsnit var 2,1 for maligne tumorer og 1,5 for godartede tumorer.

Når man forsøger at skelne mellem godartede og ondartede processer ved hjælp af pulseret Doppler-ultralyd, skal følgende faktorer tages i betragtning:

• store prolifererende fibroadenomer hos unge kvinder er velvaskulariserede i 40% af tilfældene;
• små kræftformer, såvel som nogle specifikke typer kræftformer af enhver størrelse (såsom mukoid karcinom), kan være ikke-vaskulariserede;
• Detektion af tumorkar afhænger af ultralydsmaskinens tekniske evne til at registrere lave hastigheder.

Ultralydsmetoden kan detektere ændringer i lymfeknuderne i forskellige patologiske processer i mælkekirtlerne, bestemme deres størrelse, form, struktur og tilstedeværelsen af en hypoekkoisk rand. De fundne runde hypoekkoiske formationer på 5 mm i diameter kan være et resultat af inflammation, reaktiv hyperplasi og metastase. Den runde form, tabet af den hypoekkoiske rand og nedsat ekogenicitet af lymfeknudebilledet antyder dens infiltration af tumorceller.

Ultralyd af bryster har en højere følsomhed til at detektere lymfeknuder i armhulerne sammenlignet med palpation, klinisk vurdering og røntgenmammografi. Ifølge Madjar giver palpation op til 30 % falsk negative resultater og det samme antal falsk positive resultater for lymfeknudeinvolvering. Ekkografi påviste 73 % af brystkræftmetastaser til lymfeknuder i armhulerne, mens palpation kun påviste 32 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]