Tularæmi

Tularæmi (latin: tularemia; pestlignende sygdom, kaninpest, mindre pest, musesyge, hjortefluefeber, epidemisk lymfadenitis) er en akut zoonotisk bakteriel naturlig fokal infektionssygdom med en række forskellige mekanismer for patogenoverførsel.

Tularæmi er en febersygdom forårsaget af Francisella tularensis, der ligner tyfusfeber. Symptomer på tularæmi omfatter primære ulcerøse læsioner, regional lymfadenopati, progressive symptomer på systemisk sygdom og i nogle tilfælde atypisk lungebetændelse. Diagnosen af tularæmi er primært baseret på epidemiologiske data og klinisk præsentation. Behandling af tularæmi sker med streptomycin, gentamicin, chloramphenicol og doxycyclin.

ICD-10-kode

• A21.0. Ulceroglandulær tularæmi.
• A21.1. Okuloglandulær tularæmi.
• A21.2. Pulmonal tularæmi.
• A21.3. Gastrointestinal tularæmi.
• A21.8. Andre former for tularæmi.
• A21.9. Tularæmi, uspecificeret.

Hvad forårsager tularæmi?

Tularæmi er forårsaget af Francisella tularensis, en lille, pleomorf, ikke-bevægelig, ikke-sporedannende aerob bacille, der kan erhverves ved indtagelse, podning, inhalation eller kontaminering. Francisella tularensis kan trænge ind i tilsyneladende intakt hud, men trænger faktisk ind gennem mikrolæsioner. Type A af patogenet, som er meget virulent for mennesker, findes hos kaniner og gnavere. Type B af patogenet forårsager normalt en mild okuloglandulær infektion. Denne type findes i vanddyr og akvatiske dyr. Spredning blandt dyr sker normalt via flåter og kannibalisme. Jægere, slagtere, landmænd og uldhandlere er oftest smittet. I vintermånederne skyldes de fleste tilfælde kontakt med inficerede vilde kaniner (især under flåning). I sommermånederne forudgås infektion normalt af slagtning af inficerede dyr eller fugle eller ved kontakt med inficerede flåter. I sjældne tilfælde kan sygdommen opstå ved at spise utilstrækkeligt tilberedt inficeret kød, drikke forurenet vand eller slå marker i områder, hvor patogenet er endemisk. I det vestlige USA omfatter alternative smittekilder heste- eller elgloppebid og direkte kontakt med værter for disse parasitter. Menneskelig smitte er ikke blevet fastslået. Laboratoriearbejdere har høj risiko for infektion, da sygdommen kan overføres under normal håndtering af inficerede prøver. Tularæmi betragtes som en mulig agens for bioterrorisme.

I tilfælde af dissemineret infektion findes karakteristiske nekrotiske læsioner i forskellige udviklingsstadier spredt over hele kroppen. Disse læsioner kan være fra 1 mm til 8 cm i størrelse, have en lysegul farve og kan visuelt bestemmes som primære læsioner på fingre, øjne og mund. De kan ofte findes i lymfeknuder, milt, lever, nyrer og lunger. Med udviklingen af lungebetændelse findes nekrotiske foci i lungerne. Selvom akut systemisk forgiftning kan udvikle sig, er der ikke identificeret toksiner i denne sygdom.

Hvad er symptomerne på tularæmi?

Tularæmi opstår pludseligt. Det udvikler sig inden for 1-10 dage (normalt 2-4 dage) efter kontakt. Uspecifikke symptomer på tularæmi optræder: hovedpine, kulderystelser, kvalme, opkastning, feber på 39,5-40 C og akut udmattelse. Ekstrem svaghed, gentagne kulderystelser med kraftig svedtendens optræder. Inden for 24-48 timer optræder en inflammatorisk papel på infektionsstedet (finger, hånd, øje, gane i mundhulen). En inflammatorisk papel optræder ikke i tilfælde af kirtel- og tyfus-tularæmi. Papelen bliver hurtigt til en pustule og danner sår, hvilket resulterer i dannelsen af et rent ulcerøs krater med sparsomt, tyndt, farveløst ekssudat. Sår er normalt enkelte på hænderne og flere på øjnene og i munden. Normalt er kun ét øje påvirket. Regionale lymfeknuder forstørres og kan blive suppureret med rigelig dræning. En tyfuslignende tilstand udvikler sig på den 5. sygedag, og patienten kan udvikle atypisk lungebetændelse, nogle gange ledsaget af delirium. Selvom der normalt er tegn på konsolidering, kan nedsatte åndedrætslyde og lejlighedsvis hvæsen være de eneste fysiske fund ved tularæmisk lungebetændelse. Der udvikles en tør, uproduktiv hoste forbundet med en brændende retrosternal smerte. Et uspecifikt roseola-lignende udslæt kan forekomme på ethvert stadie af sygdommen. Splenomegali og perisplenitis kan forekomme. Hvis kropstemperaturen ikke behandles, forbliver den forhøjet i 3 til 4 uger og falder gradvist. Mediastinitis, lungeabces og meningitis er sjældne komplikationer ved tularæmi.

Med behandling er dødeligheden næsten 0. Uden behandling er dødeligheden 6%. Død ved tularæmi er normalt et resultat af overliggende infektion, lungebetændelse, meningitis eller peritonitis. I tilfælde af utilstrækkelig behandling kan der forekomme tilbagefald af sygdommen.

Typer af tularæmi

1. Ulceroglandulær (87%) - Primære læsioner er placeret på hænder og fingre.
2. Tyfus (8%) - En systemisk sygdom karakteriseret ved mavesmerter og feber.
3. Oculoglandulær (3%) - Betændelse i lymfeknuderne på den ene side, sandsynligvis forårsaget af podning af patogenet i øjet, fra inficerede fingre eller en hånd.
4. Glandulær (2%) - Regional lymfadenitis i fravær af en primær læsion. Ofte cervikal adenopati, hvilket tyder på oral infektion.

Diagnose af tularæmi

Diagnosen tularæmi bør mistænkes hos patienter med en historie med eksponering for kaniner, vilde gnavere eller flåtbid. Den akutte indsættende symptomer og den karakteristiske primære læsion er vigtige overvejelser. Patienterne bør få taget blodkulturer og diagnostiske prøver (f.eks. sputum, læsionsvæske) samt antistoftitre med 2 ugers intervaller i den akutte og rekonvalescerende periode. En 4-dobbelt stigning eller en titer større end 1/128 er diagnostisk. Serum fra patienter med brucellose kan krydsreagere med Francisella tularensis-antigener, men titrene er normalt meget lavere. Fluorescerende antistoffarvning anvendes i nogle laboratorier. Leukocytose er almindelig, men antallet af hvide blodlegemer kan være normalt med kun en stigning i andelen af polymorfonukleære neutrofiler.

Da Francisella tularensis er meget smitsom, bør prøver og kulturmedier, der mistænkes for at have tularæmi, undersøges med ekstrem forsigtighed og, hvis det er muligt, udføres i et klasse B- eller C-laboratorium.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvordan behandles tularæmi?

Tularæmi behandles med streptomycin 0,5 g intramuskulært hver 12. time (i tilfælde af bioterrorisme - 1 g hver 12. time), indtil temperaturen er normaliseret. Derefter 0,5 g én gang dagligt i 5 dage. Hos børn er dosis 10-15 mg/kg intramuskulært hver 12. time i 10 dage. Gentamicin i en dosis på 1-2 mg/kg intramuskulært eller intravenøst 3 gange dagligt er også effektivt. Chloramphenicol (der findes ingen oral form i USA) eller doxycyclin 100 mg oralt hver 12. time kan ordineres, indtil temperaturen er normaliseret, men tilbagefald af sygdommen kan forekomme med disse lægemidler, og disse lægemidler forhindrer ikke altid suppuration af lymfeknuderne.

Fugtige saltvandsforbindinger er gode til behandling af primære hudlæsioner og kan også lindre sværhedsgraden af lymfangitis og lymfadenitis. Kirurgisk dræning af store bylder anvendes sjældent i tilfælde, hvor antibiotikabehandling af tularæmi er forsinket. Ved okulær tularæmi kan varme saltvandskompresser og mørke briller give en vis lindring. I akutte tilfælde kan 2% homatropin 1-2 dråber hver 4. time lindre symptomerne på tularæmi. Svær hovedpine reagerer normalt på orale opioider (f.eks. oxycodon eller hydroxycodon med acetaminophen).

Hvordan forebygges tularæmi?

Tularæmi forebygges ved at bruge flåtresistent tøj og insektmidler. En grundig inspektion for flåter bør udføres efter hjemkomst fra endemiske områder. Flåter bør fjernes omgående. Beskyttelsestøj såsom gummihandsker og ansigtsmasker bør anvendes ved håndtering af kaniner og gnavere, især i endemiske områder, da Francisella tularensis kan være til stede i dyre- og flåtafføring samt i dyrepels. Vildt fjerkræ bør tilberedes grundigt før indtagelse. Vand, der kan være forurenet, bør dekontamineres før indtagelse. Vaccination mod tularæmi anvendes.

Hvad er prognosen for tularæmi?

Tularæmi har en gunstig prognose ved almindelige former af sygdommen, men en alvorlig prognose ved pulmonale og generaliserede former. Dødeligheden overstiger ikke 0,5-1% (ifølge amerikanske forfattere 5-10%).

I løbet af restitutionsperioden er langvarig subfebril tilstand og astenisk syndrom typisk; restfænomener (forstørrede lymfeknuder, ændringer i lungerne) kan fortsætte. Hos en række patienter genoprettes arbejdsevnen langsomt, hvilket kræver en lægeundersøgelse og en fødselsundersøgelse.