Transplantation: generel information

Transplantation kan udføres ved hjælp af patientens eget væv (autotransplantation; f.eks. knogle, hudtransplantat), genetisk identiske (syngene) donorvæv (isotransplantation), genetisk forskellige donorvæv (allo- eller homotransplantation) og undertiden ved hjælp af transplantater taget fra andre dyrearter (xeno- eller heterotransplantation). Transplantater kan være enkeltceller [såsom hæmatopoietiske stamceller (HSC), lymfocytter, øceller fra bugspytkirtlen], dele eller segmenter af organer (lever- eller lungelapper, hudtransplantater) eller hele organer (hjerte).

Strukturer kan transplanteres til deres sædvanlige anatomiske placering (ortotoptransplantation, såsom hjertetransplantation) eller til en usædvanlig placering (heterotoptransplantation, såsom iliac nyretransplantation). Transplantation udføres næsten altid for at forbedre overlevelsen. Nogle procedurer (hånd-, strubehoved-, tunge-, ansigtstransplantation) forbedrer dog livskvaliteten, men reducerer den forventede levetid og er derfor kontroversielle.

Bortset fra i sjældne tilfælde bruger klinisk transplantation allografter fra levende slægtninge, ubeslægtede donorer og donorer fra kadavere. De mest almindelige organer, der tages fra levende donorer, er nyrer, HSC'er, leversegmenter, bugspytkirtel og lunger. Brugen af organer fra donorer fra kadavere (med eller uden et bankende hjerte) hjælper med at reducere uoverensstemmelsen mellem organefterspørgsel og tilgængelighed; efterspørgslen overstiger dog stadig ressourcerne langt, og antallet af patienter, der venter på transplantation, fortsætter med at vokse.

Fordeling af organer

Organtildeling er baseret på sværhedsgraden af skaden på bestemte organer (lever, hjerte) og sygdommens sværhedsgrad, ventetid eller begge dele (nyrer, lunger, tarme). I USA og Puerto Rico tildeles organer først til 12 geografiske regioner og derefter til lokale organudleveringsorganisationer. Hvis der ikke er egnede modtagere i én region, omfordeles organer til modtagere i andre regioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

De vigtigste principper for transplantation

Alle modtagere af allografter er i risiko for afstødning; modtagerens immunsystem genkender transplantatet som fremmed og forsøger at ødelægge det. Modtagere med transplantater, der indeholder immunceller, er i risiko for at udvikle graft-versus-host-sygdom. Risikoen for disse komplikationer minimeres ved testning før transplantation og immunsuppressiv behandling under og efter transplantation.

Screening før transplantation

Prætransplantationsscreening involverer testning af recipienter og donorer for HLA (humant leukocytantigen) og ABO-antigener, og hos recipienter bestemmes også følsomheden over for donorantigener. HLA-vævstypning er vigtigst ved nyretransplantationer og de mest almindelige sygdomme, der kræver HSC-transplantation. Hjerte-, lever-, bugspytkirtel- og lungetransplantationer udføres normalt hurtigt, ofte før HLA-vævstypningen er færdig, så værdien af prætransplantationsscreening for disse organer er mindre veldokumenteret.

HLA-vævstypning af perifere blodlymfocytter og lymfeknuder bruges til at udvælge et organ baseret på de vigtigste kendte determinanter for histokompatibilitet mellem donor og recipient. Mere end 1250 alleler definerer 6 HLA-antigener (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), og organudvælgelse er derfor en kompleks opgave. I USA matcher i gennemsnit kun 2 ud af 6 antigener mellem donor og recipient ved nyretransplantation. Udvælgelse af et organ med det størst mulige antal matchende HLA-antigener forbedrer signifikant den funktionelle overlevelse af et nyretransplantat fra en levende slægtning og donor-HSC'er. Succesfuld matchning af et transplantat baseret på HLA-antigener fra en ubeslægtet donor forbedrer også dets overlevelse, men i mindre grad på grund af flere ikke-detekterbare forskelle i histokompatibilitet. Forbedringer i immunsuppressiv behandling har gjort det muligt at forbedre transplantationsresultaterne betydeligt. HLA-antigenmismatch udelukker ikke længere patienter fra at modtage transplantationer.

Matching af HLA- og ABO-antigener er vigtig for transplantatets overlevelse. Mismatching af ABO-antigener kan forårsage akut afstødning af velperfunderede transplantater (nyrer, hjerter), der har ABO-antigener på celleoverfladen. Tidligere sensibilisering over for HLA- og ABO-antigener skyldes tidligere blodtransfusioner, transplantationer eller graviditeter og kan detekteres ved serologiske tests eller, mere almindeligt, ved lymfocytotoksiske tests, der bruger recipientserum og donorlymfocytter i nærvær af komplementkomponenter. Et positivt krydsmatch indikerer, at recipientserummet indeholder antistoffer rettet mod donor-ABO- eller HLA-klasse I-antigener; dette er en absolut kontraindikation for transplantation, undtagen hos spædbørn (under 14 måneder), der endnu ikke har produceret isohæmagglutininer. Højdosis intravenøs immunoglobulin er blevet brugt til at undertrykke antigener og lette transplantation, men langtidsresultater er ukendte. Et negativt krydsmatch garanterer ikke sikkerhed; Når ABO-antigener er sammenlignelige, men ikke identiske (f.eks. type O-donor og type A-, B- eller AB-recipient), kan hæmolyse forekomme på grund af produktion af antistoffer mod transplanterede donorlymfocytter.

HLA- og ABO-typning forbedrer transplantatoverlevelsen, men mørkhudede patienter er i en ulempe, fordi de adskiller sig fra hvide donorer i HLA-polymorfi, højere hyppighed af præsensibilisering over for HLA-antigener og blodgrupper (0 og B). For at reducere risikoen for infektion skal mulig kontakt med infektiøse patogener og aktiv infektion udelukkes før transplantation. Dette omfatter anamneseoptagelse, serologisk testning for cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus, varicella-zoster-virus, hepatitis B- og C-virus, HIV og tuberkulin-hudtest. Positive resultater kræver antiviral behandling efter transplantation (f.eks. for cytomegalovirusinfektion eller hepatitis B) eller afvisning af transplantation (f.eks. hvis HIV påvises).