Lupus erythematosus og lupus nefritis: behandling

Behandling af lupus erythematosus og lupus nefritis afhænger af sygdommens aktivitet, klinisk og morfologisk variant af nefritis. Gennemførelsen af en nyrebiopsi er nødvendig for at bestemme egenskaberne ved morfologiske forandringer for at vælge passende terapi samt at vurdere sygdommens prognose. Behandlingen af lupus nefritis bør svare til sygdommens aktivitet: Jo højere aktivitet og jo mere alvorlige de kliniske og morfologiske tegn på sygdommen, den tidligere aktive terapi bør ordineres. Der er opnået signifikante fremskridt i behandlingen af lupus nefritis i løbet af de sidste 20 år takket være udviklingen af komplekse terapeutiske behandlingsformer, der hovedsageligt omfatter to grupper af lægemidler.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenøs "chok" dosis af methylprednisolon eller prednisolon (puls behandling med glucocorticoider) fremmer hurtigere opnåelse af den effekt hos patienter med høj sygdomsaktivitet og kan reducere varigheden af oral indgivelse i høje doser, som reducerer risikoen for bivirkninger. I nærvær af nefrotisk syndrom, hurtig forringelse af nyrefunktionen eller endnu mere, når det kombineres, er det berettiget at udføre pulsbehandling ved sygdommens begyndelse.
  • Efter pulsbehandling for at opnå en varig effekt er det nødvendigt at fortsætte med at tage glukokortikoider inde i en dosis på 0,5-1,0 mg / kg. Samtidig fører langvarig brug af glucocorticoider til udvikling af alvorlige, nogle gange livstruende komplikationer.
  • Samtidig alvorlig arteriel hypertension betragtes ikke som en kontraindikation for udpegelsen af glucocorticoider, da det i de fleste tilfælde tjener som en afspejling af aktiviteten af processen og forsvinder, når sygdommen overføres.
• Cytotoksiske lægemidler er den anden gruppe af lægemidler, hvis anvendelse er patogenetisk jordet i lupus nefritis. Generelt foreskrives alkyleringsmidler (cyclophosphamid, mindre ofte chlorbutin) og antimetabolitter (azathioprin). For nylig anvendes mycophenolat mycophenolatmofetil i stigende grad.
  • Blandt cytostatika foretrækkes cyclophosphamid, som indgives oralt eller intravenøst (pulsbehandling). Cyclophosphamidbehandling er indiceret i aktive former for lupus nefritis, især med hurtigt progressiv lupus nefritis med klasse IV morfologiske egenskaber.
  • Azathioprin bruges sædvanligvis med langsomt fremskredne former og til vedligeholdelsest behandling.
  • Mycophenolatmofetil er en selektiv cytotoksisk med en klinisk virkning svarende til azathioprin; lægemidlet indgives med aktiv lupus nefritis som et alternativ til azathioprin og cyclophosphamid.
  • Cyclosporin A kliniske effekt af glucocorticoider overlegne gennem deres evne til at inhibere produktionen af interleukin-2 ved at blokere T-hjælper celler, men dens virkning på syntesen af antistoffer til nativt DNA er minimal. Denne omstændighed, såvel som nefrotoksicitet, begrænser succesen med dets anvendelse i akut lupus. Cyclosporin A kan anvendes i langsomt progressive former for lupus nephritis forekommer uden alvorlig hypertension og nyrevævet udtrykt sklerose, såvel som vedligeholdelsesbehandling som et lægemiddel, hvilket tillader at reducere dosis glukokortikoider, og til reduktion af proteinuria hos patienter med svær nefrotisk syndrom.
• Det teoretiske grundlag for intravenøs administration af y-globulin er ændringen i anti-idiotype strukturen ved anti-idiotypiske antistoffer. Disse lægemidler anvendes kun i tilfælde, der er resistente over for konventionel immunosuppressiv terapi. Efter forbedringen udvikler sig ofte tilbagefald, og hos patienter med nefrotisk syndrom er der observeret forbigående svækkelse af nyrefunktionen, i nogle tilfælde som følge af glucoses osmotiske virkning.

Nogle gange anvendes antikoagulanter i den komplekse behandling af lupus nefritis. Aminohinolinovye lægemidler til at undertrykke lupus nefritis aktivitet er ineffektive, og de ordineres kun i perifere former for systemisk lupus erythematosus. NSAID'er, der forbliver relevante for extrarenale manifestationer af sygdommen, med lupus nefritis, anvendes ikke, fordi disse lægemidler kan føre til et fald i glomerulær filtrering. Blandt ekstrakorporeale behandlingsmetoder forbliver plasmaferese aktuelt.

[1], [2], [3], [4], [5]

Moderne behandling af lupus nefritis

Moderne behandling af lupus nefritis (både i debut og under eksacerbation) består af en periode med intensiv immunosuppressiv behandling (induktionsterapi) og den følgende periode med langvarig og mindre intensiv vedligeholdelsest behandling. Induktionsterapiens opgaver er at bremse udviklingen af skader, genoprette nyrefunktionen og fremkalde remission af lupus nefritis, der styrer den immunologiske aktivitet i processen. For at afhjælpe remission og forebygge exacerbationer, ordinerer vedligeholdelsesbehandling med lægemidler eller behandlingsregimer med mindre risiko for komplikationer.

Induktion terapi af aktive former af lupus nefritis er at udpege en kombination af puls behandling med glucocorticoider og cyclophosphamid og understøttende behandling kan enten være en fortsættelse af cyclophosphamid puls terapi i mindre doser og med lange intervaller, en udskiftning sidste azathioprin eller mycophenolatmofetil. Kriterierne for respons på induktionsbehandling i proliferative former af lupus nephritis tjene falde hæmaturi, leukocyturia og mængden af cellulære afstøbninger i urinsedimentet, reduktion eller i det mindste stabilisering af serumkreatininkoncentration (med patienter med irreversible morfologiske ændringer i vævet af nyrer normalisering kreatinin i blodet må ikke forekomme), samt et fald i proteinuri. Den maksimale reduktion i albumin udskillelse sker gennem en i det væsentlige større tidsrum end faldet i "aktivitet" urinsediment og endda forbedre nyrefunktionen. Remission af lupus nefritis er defineret som et "inaktivt" urinsediment; koncentration af kreatinin i blodet - ikke mere end 1,4 mg / dl, og den daglige proteinuri - ikke mere end 330 mg.

Også immunoundertrykkende når lupus nefritis er også vist renoprotective terapi til formål at reducere risikoen for ikke-immunt progression af nephritis forårsagede intraglomerulære hypertension i intakte glomeruli.

• Til dette formål foreskrives ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokerere ud over antihypertensiv anti-proteinurisk virkning.
• En anden metode til genbeskyttelse er kontrollen med hyperlipidæmi (hvis udvikling er forbundet med tilstedeværelsen af et nefrotisk syndrom og / eller antiphospholipidantistoffer), for hvilke hypolipidemiske lægemidler er ordineret.

Behandling af lupus nefritis, især dets aktive former, forudsætter udnævnelse af immunosuppressiv terapi.

• Til terapi af hurtig-progressiv lupus nefritis, hvis prognose er ugunstig og afhænger af den
  mest aktive behandlings rettidige opførsel, betragtes cyclophosphamid i form af pulsbehandling som det valgte lægemiddel.
  • Lægemidler indgives i en dosis på 15-20 mg / kg legemsvægt i blodet indstilles til en koncentration af kreatinin, og GFR (kreatinin ved et indhold i blodet på 350 mmol / l eller mere og 50 GFR ml / min eller mindre dosis bør reduceres med 2 gange) med et interval 3-4 uger i kombination med glucocorticoidbehandling. Puls behandling med cyclophosphamid bør udføres kontinuerligt i mindst 6 måneder (én session af puls terapi i en måned), og i fremtiden - afhængig af dynamikken i kliniske og laboratoriemæssige parametre: den fuldstændige genoprettelse af nyrefunktion og minimale former for urin syndrom (fravær af hæmaturi) kan reducere dosen af cyclophosphamid og øge intervallerne mellem pulsbehandlingstimer (efter 2, derefter efter 3 måneder) efterfulgt af fuldstændig aflysning af lægemidler.
  • Den første session cyclophosphamid puls terapi er ønskeligt at kombinere en puls behandling med methylprednisolon (1 g i 3 dage), samtidig med henblik på oral prednisolon i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt per dag. Det kan gentages pulser af methylprednisolon i situationer, hvor det bliver nødvendigt at hurtigt at reducere dosis af glukokortikoider udpeget interiør (for komplikationer), og proces aktivitet er fortsat høj. Efter intravenøs administration af methylprednisolon kan dosis af oral prednisolon reduceres signifikant. Fortsat vil modtage oral prednisolon i en daglig dosis på 1 mg / kg legemsvægt per dag bør være inden for 6-8 uger med gradvis dens fald til 6 måneder til 20-30 mg / dag og de næste 6 måneder til en vedligeholdelsesdosis på 5-10 mg / dag , som bør tages inden for 2-3 år, og nogle gange 5 år og for livet. Normalt opnås klinisk og laboratoriel remission efter 1,5-2 år ved en sådan behandling af hurtigt fremskreden lupus nefritis.
  • Med den hurtige progression af nyresvigt kan plasmaferese (3 gange om ugen i 1-3 uger eller 1 gang hver 2-3 uger, alle behandlinger 6-8), fortrinsvis med en erstatningsfjernbetjening plasma et tilstrækkeligt volumen af frisk frosset plasma til beregning 15-20 mg / kg legemsvægt. Plasmaferese anvendes til at fjerne cirkulerende immunreaktive stoffer, men der er ingen konsensus om, hvorvidt dets anvendelse er lupus nefritis.
  • Om nødvendigt bør immunosuppressiv behandling udføres på baggrund af hæmodialysessessioner. Identificere kliniske og laboratoriemæssige tegn på DIC syndromet viser infusion af frisk frosset plasma (eller plasma udveksling), sammenholdt med aftaleblokkene antikoagulanter (heparin), antiblodplademidler, inhibitorer af proteolyse, rheologiske midler handling. Det er nødvendigt at korrigere arteriel hypertension med obligatorisk brug af ACE-hæmmere.
• Med en langsomt fremskreden version af lupus nefritis med nefrotisk eller aktivt urinsyndrom er enhver morfologisk variant af sygdommen mulig.
  • Fremgangsmåder til behandling med diffus eller fokal lupus nephritis og mesangiocapillary glomerulonephritis bør være næsten lige så aktive som i lupus nephritis hurtigt frem, eftersom utilstrækkelig behandling af sygdommen kan føre til nyresvigt.
  • I andre udførelsesformer kan den morfologiske (membranøs og mesangioproliferativ) immunosuppressiv behandling være blødere: Samtidig puls behandling med methylprednisolon og cyclophosphamid i begyndelsen af behandlingen, efterfulgt af tildeling af prednisolon i en dosis på 0,5 mg / kg legemsvægt pr dag, sammenholdt med cyclophosphamid pulsterapi eller prednisolon i en dosis på 50-60 mg / dag plus cyclophosphamid i en dosis på 100-150 mg / dag oralt i 2-3 måneder. Derefter blev daglige doser af prednisolon reduceret til 20-30 mg og cyclophosphamid mg til 100-50 (eller erstatte det med azathioprin i samme dosis) og fortsætte behandlingen, indtil remission.
  • I fravær af morfologiske bekræftelse lupus nephritis indikationer for aktiv terapi er nefrotisk syndrom, udtrykt eritrotsiturii, hypertension, tegn på renal dysfunktion. Når de isoleres med ubetydelig proteinuri eritrotsiturii måske mindre aktiv behandling (monoterapi prednisolon i en dosis på 50-60 mg / dag), men stabil til behandling af urin-syndrom (vedvarende i mere end 8 uger) til behandling bør tilføje cytostatiske lægemidler.

Reduktion af dosen af kortikosteroider og cytostatika bør udføres meget langsomt (meget langsommere end med Bright Jade). Efter at have opnået remission, er det under alle omstændigheder nødvendigt med langvarig vedligeholdelsesbehandling. Indikationer for annullering af immunosuppressiv terapi, uanset de kliniske og morfologiske former af sygdommen, er ingen tegn på aktivitet nephritis (proteinuri på højst 0,5 g / dag uden eritrotsiturii) og serologiske tegn på sygdomsaktivitet i mindst 2 år.

Renal terapi med lupus nefritis

I øjeblikket udvikler kun 10-15% af patienterne med lupus nefritis terminal nyresvigt. Med sin udvikling er nyretransplantationsterapi påkrævet - dialyse og nyretransplantation.

30-35% af patienter med lupus nephritis, der har nået slutstadiet nyresvigt, fejre remission af systemisk lupus erythematosus. Men funktionen af slutstadiet af lupus nephritis i modsætning til kronisk glomerulonephritis, er konserveret i nogle tilfælde høj aktivitet lupus proces leveret extrarenale symptomer (eller isoleret laboratorie lidelser generelt konserveret i ca. 30% af patienter i hæmodialyse), på trods af udviklingen nefrosklerose , hvilket dikterer behovet for at fortsætte immunosuppressiv behandling mod hæmodialyse. Overlevelse af patienter med lupus nephritis, dialyse, sammenlignelige med overlevelse hos patienter med andre sygdomme og varierer fra 70 til 90% (5-års overlevelsesrate). Typen af dialysebehandling (hæmodialyse eller PD) for overlevelse påvirkes ikke.

Nyretransplantation udføres hos patienter med et udviklet klinisk billede af uremi, nødvendigvis i mangel af tegn på aktivitet af systemisk lupus erythematosus. Resultaterne af transplantation er sammenlignelige med dem i andre patientgrupper.