Genitourinær syfilis

Syfilis i de urogenitale organer er en kronisk infektionssygdom forårsaget af bleg treponema, der primært overføres seksuelt, såvel som vertikalt (fra mor til foster). Uden behandling er syfilis karakteriseret ved et langt forløb med periodiske afmatninger (remissioner) og forværringer, som ledsages af dannelsen af fokus på specifik inflammation i alle organer og væv.

Det naturlige forløb af syfilis kan variere betydeligt.

ICD-10-koder

• A51. Tidlig syfilis.
• A52. Sen syfilis.
• A50. Medfødt syfilis.
• A53. Andre og uspecificerede former for syfilis.

Epidemiologi af urogenital syfilis

Det sidste årti af det 20. århundrede var præget af en ekstremt høj forekomst af denne infektion i Rusland og østeuropæiske lande. Ifølge WHO registreres der hvert år cirka 12 millioner tilfælde af syfilis på verdensplan. På grund af ufuldstændig registrering af urogenital syfilis er de faktiske incidensrater flere gange højere end officielle statistikker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager genitourinær syfilis?

Det forårsagende agens for urogenital syfilis er blegt treponem (Treponema pallidum). Det tilhører ordenen Spirochaetales, familien Spirochaetaceae, slægten Treponema, arten Treponema pallidum. Under et lysmikroskop varierer spirokætens diameter fra 0,10 til 0,18 nm og længden fra 6 til 20 nm. Visualisering af mikroorganismen er mulig ved hjælp af mørkfelts- eller fasekontrastmikroskopi samt sølvimprægnering.

Den primære smittemetode for urogenital syfilis er seksuel kontakt. Kys, blodtransfusion, infektion af fosteret og smitte i hjemmet er ikke mindre vigtige i dag. De fleste børn med medfødt syfilis blev smittet i livmoderen, men en nyfødt kunne også blive smittet gennem kontakt med en inficeret fødselskanal under fødslen. Aseksuel infektion (gennem snitsår på huden på hænderne) er blevet beskrevet hos sundhedspersonale gennem kontakt med en patient uden brug af handsker.

Tiden fra infektion til manifestation af primær syfilom kaldes inkubationsperioden, hvis varighed i gennemsnit er 3-4 uger. Den gennemsnitlige inkubationsperiode (3 uger) tilvejebringes ved introduktion af 500-1000 mikroorganismer. Den kan dog nå 4-6 måneder på grund af ukontrolleret brug af antibiotika til forskellige sygdomme, samt under påvirkning af nogle andre faktorer.

Symptomer på syfilis i de urogenitale organer

Det første kliniske tegn på sygdommen er en hård chancre, som i gennemsnit viser sig 3-4 uger efter infektion på det sted, hvor det blege treponema kom ind i kroppen. Fra dette øjeblik begynder den primære periode med syfilis, som fortsætter, indtil der opstår flere syfilitiske udslæt på hud og slimhinder, og som varer 7-8 uger.

Initialt udvikler den primære effekt sig som en smertefri, kompakt papel. Derefter nekrotiserer dens overflade med dannelse af en erosion eller et sår med klare grænser, der indeholder treponemer. Histopatologisk er chancren karakteriseret ved perivaskulær infiltration af plasmaceller, lymfocytter, histiocytter, proliferation af kapillærendotelet med et resultat i oblitererende endarteritis. Blegt treponem er placeret i de interepiteliale rum, i invaginationer af fagosomer i endotelceller, fibroblaster, plasmaceller og endotelceller i små kapillærer, inde i lymfekanalerne og regionale lymfeknuder. Det andet karakteristiske symptom på dette stadie af syfilis er regional lymfadenitis. Serøs væske fra læsionerne indeholder treponemer. Diagnosen kan bekræftes ved mørkfeltsdetektion eller PCR.

Den primære periode med syfilis i de urogenitale organer er opdelt i primær seronegativ (standard serologiske reaktioner er stadig negative) og primær seropositiv (standard serologiske reaktioner bliver positive, hvilket forekommer 3-4 uger efter starten af primær syfilis).

Den sekundære periode med syfilis begynder 7-8 uger efter forekomsten af primær syfilom eller 10-12 uger efter infektion. Sekundær syfilis i de urogenitale organer er spredningsstadiet af sygdommen og er forårsaget af reproduktion og spredning af spirokæter i kroppen, mens treponemer findes i de fleste organer og væv, på trods af tilstedeværelsen af antitreponemale antistoffer i høje koncentrationer. Klinisk er den sekundære periode med syfilis karakteriseret ved manifestationer på hud og slimhinder af roseoløse, papulære pustulære udslæt, skader på indre organer, nerve- og skeletsystemerne. Uspecifikke symptomer på sekundær syfilis inkluderer feber, hovedpine, ondt i halsen, ledsmerter, anoreksi, generaliseret lymfadenopati. Udslættene fra den sekundære periode forsvinder af sig selv efter et par uger, og en latent periode af sygdommen begynder. Efter et stykke tid kommer sygdommen tilbage, udslæt karakteristisk for den sekundære periode vises igen på hud og slimhinder, hvorefter den latente periode af sygdommen kan sætte ind igen. Den sekundære periode med urogenital syfilis uden behandling kan vare 3-4 år.

I sygdommens sekundære periode er alle serologiske tests for urogenital syfilis, med sjældne undtagelser, positive. Treponema pallidum findes i udskillelsen af syfilider.

Syfilitiske læsioner kan udvikle sig i ethvert indre organ. De har en inflammatorisk eller dystrofisk natur, er asymptomatiske eller med forskellige funktionelle lidelser og får sjældnere en klinisk udtrykt karakter. Tidlige syfilitiske læsioner i indre organer diagnosticeres ikke altid, da de normalt ikke kan opdages under en rutinemæssig klinisk undersøgelse. Det kliniske billede af sygdomme i indre organer, der er påvirket af syfilitisk infektion, viser ingen specifikke symptomer. Diagnosen stilles baseret på påvisning af læsioner i hud og slimhinder og positive serologiske reaktioner i blodet. I langt de fleste tilfælde reagerer visceral syfilis godt på antisyfilitisk behandling.

Nyreskade opdages normalt ved debut af sekundær frisk syfilis. Det manifesterer sig som asymptomatisk nyredysfunktion, bestemt af resultaterne af radionuklidrenografi, benign proteinuri, syfilitisk lipoid nefrose og glomerulonefritis. Det eneste symptom på benign proteinuri er tilstedeværelsen af protein i urinen (0,1-0,3 g/l).

Syfilitisk lipoid nefrose observeres i to varianter: akut og latent. Ved akut lipoid nefrose er patientens hud bleg og ødematøs. Urinen er uklar, udskilles i små mængder og har en høj relativ densitet (op til 1,040 og højere): mængden af protein i urinen overstiger normalt 2-3 g/l. Sedimentet indeholder cylindre, leukocytter, epitel, fedtdråber: erytrocytter - sjældent i små mængder, arterietrykket er ikke forhøjet, fundus er normal. Latent nefrose udvikler sig langsomt, nogle gange efter en betydelig tid efter infektion, og manifesterer sig som moderat albuminuri og mindre ødem.

Specifik nefritis diagnosticeres som membranøs tubulopati og infektiøs glomerulonefritis. Grundlaget for nyreskade er primær skade på små kar, gradvis død af glomeruli og progressiv krympning af nyrerne. Syfilitisk glomerulonefritis er en sygdom, der involverer immunkomplekser. Disse komplekser omfatter treponemal antigen, anti-treponemal antistoffer IgG og den tredje komponent af komplement (C3).

Immunkomplekser aflejres i den subepiteliale basalmembranzone. Specifik behandling af sen nyresyfilis er meget effektiv. Den forhindrer udviklingen af kronisk nefrose og nyresvigt. Hos en tredjedel af patienterne (hvis de ikke modtager korrekt behandling) efter 10-20 år og tidligere (3-6 år) forekommer den tertiære periode med urogenital syfilis, som er karakteriseret ved dannelsen af tertiære syfilider (tuberkler og tandkød).

Syfilider kan være enkelte eller flere og varierer i størrelse fra mikroskopiske defekter til store tumorlignende formationer, som normalt indeholder et lille antal treponemer. Senere former for syfilis i de urogenitale organer.

• Nervesystemet (neurosyfilis) - tabes dorsalis, progressiv lammelse
• Indre organer (viscerosyfilis), meso-aortitis, aortaaneurisme, lever- og maveskader.

I denne periode er syfilisforløbet også bølgeformet; faser af aktive manifestationer kan erstattes af faser af latent syfilis.

I den tertiære periode af urogenital syfilis kan der forekomme begrænsede gummier eller gummatøse infiltrationer i alle indre organer, og der observeres også forskellige dystrofiske processer og metaboliske forstyrrelser. Oftest, ved sen syfilis, påvirkes det kardiovaskulære system (90-94%), sjældnere leveren (4-6%) og andre organer - lunger, nyrer, mave, tarme, testikler (1-2%).

Nyreskade kan forekomme i form af amyloid nefrose, nefrosklerose og gummatøse processer (begrænsede lymfeknuder eller diffus gummatøs infiltration). De to første former adskiller sig klinisk ikke fra lignende læsioner af andre ætiologier, diagnosen stilles kun på baggrund af samtidige manifestationer af syfilis i de urogenitale organer, anamnesedata og positive serologiske reaktioner. Begrænsede gummatøse lymfeknuder opstår under dække af tumorer og er vanskelige at genkende. I dette tilfælde opstår ødem, blod, protein og cylindre findes i urinen. Sygdommen er undertiden ledsaget af paroxysmal smerte i lænden. Når gummien opløses, og indholdet trænger ind i bækkenet, frigives tyk, uklar, brun urin med rigeligt sediment af erytrocytter, leukocytter og cellulært detritus. Den sklerotiske proces i nyrerne fører til en stigning i blodtrykket og hypertrofi af venstre hjertekammer.

Testikellæsionen er karakteriseret ved forekomsten af begrænsede gummatøse lymfeknuder eller diffust infiltrat i organets parenkym. Den berørte testikel øges i størrelse, bliver tæt og tung. I den begrænsede form er testiklens overflade ujævn, mens den i den diffuse form er glat og jævn. Palpation er smertefri. Følelsen af tyngde som følge af strækning af sædstrengen er forstyrrende. Begrænset gumma kan åbnes gennem pungens hud. Opløsning af det diffuse gummatøse infiltrat fører til testikelatrofi.

Diagnose af sen visceral syfilis er meget vanskelig. Patienter har normalt læsioner i flere organer og nervesystemet. Syfilitiske læsioner i ét organ fører ofte til patogenetisk relateret dysfunktion i andre organer. Disse sekundære sygdomme kan skjule den syfilitiske karakter af den primære proces. Fraværet af en historie med urogenital syfilis hos 75-80% af patienterne komplicerer diagnosen. Standard serologiske blodprøver er positive hos 50-80% af patienterne, og den blege treponema immobiliseringstest (PTT) og immunofluorescenstesten er positive hos 94-100%. Derudover kan serologiske tests, herunder PTT og immunofluorescenstest, være negative hos patienter med aktiv visceral syfilis. I tvivlstilfælde bør forsøgsterapi anvendes som et diagnostisk mål.

Den tertiære infektionsperiode betragtes som ikke-infektiøs. Grundlaget for diagnosen er normalt positive resultater af treponemale reaktioner. Treponemer kan detekteres i tandkød eller organbiopsier under direkte mikroskopi.

Det traditionelle stadieforløb af urogenital syfilis forekommer hos et betydeligt antal patienter. I de senere år er der dog i stigende grad blevet identificeret patienter med et asymptomatisk forløb af sygdommen, som kun diagnosticeres serologisk.

Hos en række patienter forekommer der slet ikke infektion, eller der observeres selvhelende tilfælde, hvilket kan forklares med patientens krops karakteristika, især tilstedeværelsen af normale immobiliziner med treponemacidale og treponematiske egenskaber.

Immunitet ved urogenital syfilis er smitsom og eksisterer, så længe patogenet er til stede i kroppen. Det er generelt anerkendt, at personer inficeret med syfilis har en vis immunitet over for eksogen reinfektion (den såkaldte schankerimmunitet). Mislykkede forsøg på at skabe en antisyfilitisk vaccine skyldes, at denne mikroorganisme ikke dyrkes på næringsmedier.

Naturlige barrierer, der forhindrer patogenen i at trænge ind i menneskekroppen:

• intakt hud på grund af dens integritet og tilstedeværelsen af fedtsyrer og mælkesyre (affaldsprodukter fra sved og talgkirtler), som skaber lav surhedsgrad (pH), hvilket er skadeligt for mikroorganismer;
• slim udskilt af cellerne i kønsorganerne skaber på grund af dets viskositet en hindring for mikroorganismers penetration;
• bakteriedræbende komponenter i kroppen - sædceller fra mandlige sædceller, lysozym (spyt, tårer), bakteriedræbende proteolytiske enzymer;
• normal bakteriedræbende flora (for eksempel Doderlein-baciller i vagina), der virker ud fra princippet om konkurrence med mikroben.
• fagocytose.

Diagnose af syfilis i de urogenitale organer

For at stille en diagnose er laboratorieundersøgelsesmetoder, udover anamnesedata og objektiv undersøgelse af patienten, nødvendige: bakterioskopisk undersøgelse, serologisk blodprøve, undersøgelse af cerebrospinalvæske.

Sensitivitet og specificitet af forskellige diagnostiske metoder til urogenital syfilis

Metode	Følsomhed	Specificitet
Mørkefeltsmikroskopi	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) og dens varianter	70%	80%
Komplementfikseringsreaktion	80%	98%
Immunofluorescensreaktion	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Passiv hæmagglutinationsreaktion	93-98%	98%

Ved de første kliniske tegn på urogenital syfilis og forekomsten af en hård chancre kan diagnosen bekræftes ved positive resultater af mørkfeltsmikroskopi og PCR fra udskillelsen af syfilider og punktater fra regionale lymfeknuder, samt RIFABS - den tidligste og mest følsomme treponemale reaktion, og ELISA-metoden, der detekterer totale (IgM-IgG) antistoffer, undertiden den direkte hæmagglutinationsreaktion og komplementfikseringsreaktionen med treponemal antigen. 2-3 uger efter forekomsten af en hård chancre eller 5-6 uger fra infektionstidspunktet, dvs. i den primære (seropositive ifølge den gamle klassifikation) syfilisstadium, viser 60-87% af patienterne positivitet af de såkaldte ikke-treponemale tests, der detekterer antistoffer mod det ikke-treponemale antigen (AG), som normalt er cardiolipinlecithin-kolesterolkomplekset.

Dette er komplementfikseringsreaktionen med cardiolipin-antigen eller selve Wasserman-reaktionen, mikropræcipitationsreaktionen og dens indenlandske (LUES-test) og udenlandske analoger (RPR, VDRL TRUST og andre tests). På dette stadie af infektionen er immunofluorescensreaktioner, ELISA og direkte hæmagglutinationsreaktion som regel positive i 80-88% af tilfældene, og hos et mindre antal patienter - RIT (30-50%). Diagnosen kan bekræftes ved positive resultater af mørkfeltsmikroskopi og PCR, når der tages materiale fra den hårde chancre og regionale lymfeknuder.

Under infektionens højdepunkt, i sygdommens sekundære fase, har næsten alle patienter positive ikke-treponemale og treponemale tests, herunder en af de mest "sene" reaktioner, der registrerer forekomsten af immobilizin-antistoffer - RIT, samt en direkte hæmagglutinationsreaktion. Den høje grad af positivitet af disse reaktioner i den latente og derefter i den tertiære infektionsperiode forbliver som regel, hvilket ofte tjener som grundlag for en retrospektiv diagnose i det asymptomatiske forløb af syfilitisk infektion. Antallet af positive resultater af ikke-treponemale tests falder derimod med progressionen af latens og overgangen til sen syfilis i de urogenitale organer (op til 50-70%).

I dette tilfælde elimineres de mest labile antistoffer, bestemt i MP (RMP) og komplementfikseringsreaktionen med cardiolipin-antigen, først, enten spontant eller under påvirkning af behandling, derefter i komplementfikseringsreaktionen med treponemal-antigen, såvel som IgM-antistoffer, der tjener som en indikator for aktiviteten af den infektiøse proces. Langvarig seropositivitet, især med hensyn til treponema-specifikke IgM-antistoffer, indikerer med høj sandsynlighed bevarelse af foci for vedvarende infektion. Positive resultater af tests som RIT, immunofluorescensreaktion, ELISA (IgG eller totale antistoffer), direkte hæmagglutinationsreaktion, kan vare i lang tid, nogle gange resten af livet, hvilket indikerer en historie med syfilis i de urogenitale organer. Bekræftelse af diagnosen i det sekundære stadie af infektionen lettes af positive resultater af mørkfeltsmikroskopi og PCR af syfilidsekreter, såvel som PCR i fuldblod, lymfeknudepunktioner, cerebrospinalvæske og celler i det fagocytiske system.

I de sene stadier af urogenital syfilis falder sandsynligheden for at detektere treponema og dets henfaldsprodukter ved PCR; dog kan biopsier af indre organer (lever, mave), indholdet af gummiagtige infiltrater og cerebrospinalvæske tjene som en kilde til dets påvisning.

På grund af sin høje sensitivitet, specificitet og reproducerbarhed er ELISA en stort set universel undersøgelsesmetode og kan anvendes til forebyggende undersøgelse af befolkningen for syfilis i de urogenitale organer, til forebyggende undersøgelse af patienter på øjen-, psykoneurologiske og kardiologiske hospitaler samt gravide kvinder for syfilis, til undersøgelse af donorer, til diagnosticering af alle former for syfilis og genkendelse af falsk positive resultater.

I syfilidologisk praksis anvendes hovedsageligt den indirekte version af ELISA, som er en af de mest moderne og lovende metoder til serodiagnostik af syfilis. Dette er bestemt af dens høje følsomhed (95-99%) og specificitet (98-100%) for syfilis, samt enkelhed, pålidelighed, reproducerbarhed, muligheden for at anvende både en diagnostisk (treponemal test) og en selektionsmetode, samt et kriterium for helbredelse af sygdommen og en referencetest ved fjernelse af patienter fra registeret.

PCR er en god metode til diagnosticering af urogenital syfilis med et lille antal treponemer i testmaterialet, selvom resultaterne stadig kan betragtes som foreløbige. Den er meget specifik, følsom, reproducerbar og universel. Hvis den udføres korrekt, og prøverne forberedes, er den pålidelig. Det skal dog bemærkes, at metoden er meget følsom over for reagensernes kvalitet (især valget af primere) og kræver et særligt rum. Det skal bemærkes, at der i Rusland i øjeblikket ikke findes et enkelt officielt registreret PCR-testsystem og ikke en enkelt standard, der gør det muligt at vurdere kvaliteten af de foreslåede kits. I betragtning af kompleksiteten af immunresponset på syfilis er omfattende diagnostik stadig nødvendig, der involverer brugen af mindst to metoder: ikke-treponemal og treponemal. En af mulighederne for en passende erstatning for det generelt accepterede kompleks af serologiske reaktioner er en kombination af ELISA og RMP. Den utvivlsomme fordel ved kombinationen af ELISA og RMP skyldes evnen til at screene og bekræfte diagnosen, samt kvantitativ analyse af antistoffer, hvilket er særligt vigtigt, når man overvåger behandlingens effektivitet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af syfilis i de urogenitale organer

Specifik behandling af urogenital syfilis ordineres til en patient med syfilis efter bekræftelse af diagnosen. Diagnosen stilles på baggrund af de tilsvarende kliniske manifestationer, påvisning af patogenet og resultaterne af serologisk undersøgelse af patienten (et kompleks af serologiske reaktioner, immunofluorescensreaktion). En undersøgelse af cerebrospinalvæsken udføres til diagnostiske formål hos patienter med kliniske symptomer på skade på nervesystemet. Det er også tilrådeligt til latente og sene former for urogenital syfilis. Antisyfilitiske lægemidler uden bekræftelse af tilstedeværelsen af syfilitisk infektion ordineres kun til forebyggende behandling, behandling af gravide kvinder og børn samt forsøgsbehandling.

Forebyggende behandling udføres for at forebygge syfilis i de urogenitale organer hos personer, der har været i seksuel og tæt husstandskontakt med patienter med tidlige stadier af syfilis.

Forebyggende behandling af syfilis i de urogenitale organer udføres også for patienter med gonoré med en ukendt infektionskilde, hvis det er umuligt at etablere dispensær observation for dem.

Forebyggende behandling ordineres ikke til personer, der har haft seksuel eller tæt huslig kontakt med patienter med tertiær, sen latent, indre organ- eller nervesystemsyfilis. Forebyggende behandling gives heller ikke til personer, der har haft seksuel kontakt med patienter, der har fået ordineret forebyggende behandling (dvs. andenordenskontakter). Når syfilispatienter identificeres i en gruppe af børn, ordineres forebyggende behandling til de børn, for hvem tæt huslig kontakt med patienter ikke kan udelukkes.

Forsøgsbehandling af urogenital syfilis kan ordineres, hvis der er mistanke om specifikke læsioner i de indre organer, nervesystemet, sanseorganerne og bevægeapparatet i tilfælde, hvor diagnosen ikke kan bekræftes af laboratoriedata, og det kliniske billede ikke tillader os at udelukke muligheden for syfilitisk infektion.

Behandling af urogenital syfilis bør påbegyndes tidligt, umiddelbart efter diagnosen (ved tidlige aktive former, inden for de første 24 timer). Jo tidligere behandlingen påbegyndes, desto mere effektiv er den, og desto bedre er prognosen.

Behandlingen skal være fuldstændig og effektiv. Medicin bør anvendes i tilstrækkelige doser, idet enkeltdoser og kurdoser over bestemte perioder overholdes.

Behandling af urogenital syfilis bør individualiseres maksimalt under hensyntagen til patientens alder og fysiske tilstand, stadiet og formen af syfilitisk infektion, tilstedeværelsen af interkurrente sygdomme og lægemiddeltolerance. Den specifike behandling bør være længerevarende, og de samlede doser af antisyfilitiske lægemidler bør være højere, jo længere tid der er gået siden syfilisinfektionen.

Behandling af urogenital syfilis bør kombineres. Specifik terapi bør kombineres med metoder til ikke-specifik stimulerende terapi, da resultaterne af behandlingen i høj grad afhænger af patientens generelle tilstand, arten af reaktivitet og kroppens modtagelighed. Kombineret behandling er især indiceret i de sene stadier af urogenital syfilis, med seroresistens og læsioner i nervesystemet.

Syfilis i de urogenitale organer bør behandles under nøje kontrol af patientens generelle tilstand og tolerance over for de anvendte lægemidler. En gang hver 10. dag udføres en generel blod- og urinprøve, og blodtrykket måles; en gang hver 10. dag, og ved primær seronegativ syfilis og forebyggende behandling - hver 5. dag - en række serologiske reaktioner. I tilfælde af en skarpt positiv Wasserman-reaktion under behandlingen og efterfølgende observation gentages den nødvendigvis ved hjælp af forskellige serumfortyndinger og bestemmelse af reagentiteren.

I øjeblikket anvendes benzylpenicillin og dets varige præparater og bismutsalte hovedsageligt som antisyfilitiske lægemidler (dvs. dem med treponemocidale eller treponemostatiske egenskaber).