Søvnforstyrrelse - diagnose

Diagnose af søvnforstyrrelser

Den tilgang til diagnosticering og behandling af søvnforstyrrelser, der præsenteres i dette kapitel, er rettet mod læger, der ser patienter i ambulatorier. Den nuværende situation er sådan, at en praktiserende læge med en lang kø uden for døren kun kan bruge meget begrænset tid på at se en patient. Ikke desto mindre anbefales det, at patienten stilles adskillige spørgsmål vedrørende søvnkvaliteten, tilstedeværelsen af søvnighed i dagtimerne og patientens præstationstilstand. Hvis patienten rapporterer forstyrrelser som svar på disse spørgsmål, bør vedkommende underkastes en omfattende og dybdegående undersøgelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indledende undersøgelse

Det er allerede blevet bemærket, at ikke alle patienter, der lider af søvnforstyrrelser, nævner det under et lægebesøg. Endnu sjældnere kontakter patienterne specifikt lægen om dette. Ikke desto mindre er søvnforstyrrelser ret almindelige og har en negativ indvirkning på velvære, præstation, livskvalitet, generel sundhed og følelsesmæssig velvære. Under disse omstændigheder bør en kort, men omfattende ("screening") vurdering af søvntilstanden og vågenhed blive en uundværlig del af patientens rutinemæssige ambulante undersøgelse.

Den indledende vurdering af søvnkvaliteten bør omfatte flere aspekter relateret til almindelige søvnforstyrrelser. Den mest almindelige søvnforstyrrelse er søvnløshed, men dette er ikke en nosologisk eller endda en syndromisk diagnose, men snarere en erklæring om, at søvnkvaliteten er utilfredsstillende. Søvnløshed kan manifestere sig som et eller flere af følgende symptomer:

1. søvnforstyrrelser;
2. hyppige opvågninger om natten (søvnvedligeholdelsesforstyrrelser);
3. for tidlig morgenopvågning;
4. manglende følelse af hvile eller forfriskning efter at være vågnet (utilfredshed med søvnkvaliteten).

Ved vurdering af søvnstatus anbefales det at starte med åbne spørgsmål om patientens generelle tilfredshed med søvnen, efterfulgt af et par opfølgende spørgsmål vedrørende specifikke symptomer.

Den næstvigtigste manifestation af søvnforstyrrelser er øget søvnighed i dagtimerne. Det kan være det ledende symptom på en række primære søvnforstyrrelser, herunder obstruktiv apnø, PDKS og narkolepsi. I alvorlige tilfælde er patienterne under en lægeundersøgelse så søvnige, at de knap nok kan føre en samtale. Oftere observeres dog mildere tilfælde af søvnighed i dagtimerne, hvor patienterne kun rapporterer øget træthed og tab af styrke. Som i tilfældet med søvnløshed skal patienten stilles adskillige afklarende spørgsmål for at identificere søvnighed i dagtimerne.

Søvnforstyrrelser kan også manifestere sig som somatiske eller adfærdsmæssige ændringer. For eksempel er udtalt snorken, uregelmæssig vejrtrækning og en følelse af kvælning under søvn karakteristisk for obstruktiv søvnapnø, hyppige gentagne rykninger eller spark med benene er et tegn på PDKS. Indsamling af information om patientens adfærd under søvn hjælper med at identificere parasomnier, såsom somnambulisme eller natteskræk.

En separat kategori af søvnforstyrrelser er søvn-vågenhedsforstyrrelser. Hos nogle patienter er der på grund af endogene faktorer en midlertidig forskydning i søvn-vågenhedscyklussen i forhold til den sædvanlige rytme. For eksempel falder personer med for tidlig søvnfasesyndrom i søvn tidligt om aftenen, men vågner også tidligt om morgenen. Samtidig falder en person med forsinket søvnfasesyndrom først i søvn sent om natten og vågner i løbet af dagen. I begge tilfælde påvirkes selve søvnstrukturen og -kvaliteten ikke. Andre typer søvn-vågenhedsforstyrrelser (dvs. døgnrytme) er forbundet med professionelle eller adfærdsmæssige faktorer. Almindelige eksempler på sådanne lidelser er søvnforstyrrelser forbundet med skiftende tidszoner (for eksempel under lange flyveture) eller skifteholdsarbejde.

Under den indledende undersøgelse bør lægen derfor stille adskillige specifikke spørgsmål vedrørende søvnkvaliteten og symptomer på søvnforstyrrelser. Det er også vigtigt at undersøge, om personen føler sig vågen eller søvnig i løbet af dagen. Derefter er det nødvendigt at finde ud af, om der observeres somatiske eller adfærdsmæssige ændringer under søvnen (f.eks. snorken, udtalte benbevægelser eller agitation). Endelig bør der stilles et eller to spørgsmål om personens sædvanlige søvn- og vågentidspunkter for at udelukke forstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser. Dette indledende interview involverer derfor et begrænset antal direkte spørgsmål og kan gennemføres ret hurtigt. Hvis der opdages symptomer, er en omfattende undersøgelse nødvendig for at diagnosticere en mulig søvnforstyrrelse.

Dybdegående undersøgelse

Når der opdages et eller flere symptomer, der indikerer en søvnforstyrrelse, er en mere dybdegående og omfattende undersøgelse nødvendig for at stille en diagnose, identificere de ætiologiske faktorer, hvis det er muligt, og planlægge behandlingen i overensstemmelse hermed. Denne tilgang svarer til de sædvanlige handlinger hos en læge, der behandler et bestemt somatisk symptom (f.eks. feber eller brystsmerter), som kan være forårsaget af en række forskellige sygdomme, og som hver især kræver specifik behandling. I tilfælde af lidelser er det vigtigt at huske, at søvnløshed er et symptom, ikke en diagnose. I klinisk praksis har der udviklet sig en forkert stereotype: opdagelse af søvnløshed indebærer ordination af en sovepille - i stedet for at stimulere en grundig søgning efter dens årsag. Nedenfor beskrives den anbefalede tilgang til søvnforstyrrelser mere detaljeret med søvnløshed som eksempel.

Når man analyserer patientens klager over søvnforstyrrelser, er det nødvendigt at indhente yderligere anamnestiske oplysninger for at kunne ordne dem i et bestemt system. Det er nødvendigt at specificere karakteren af de vigtigste klager, spørge om andre grupper af symptomer, der er mulige ved søvnforstyrrelser, om patientens livsstil og eksterne faktorer, der kan bidrage til søvnforstyrrelser. Vigtig yderligere information kan gives af patientens ægtefælle eller partner - kun fra ham/hende kan man finde ud af, om patienten snorker, om han/hun foretager benbevægelser i søvne, om han/hun trækker vejret jævnt.

Søvnløshed kan opstå på baggrund af eller som følge af en række sygdomme, hvilket tvinger os til at stille en række yderligere spørgsmål. Information om søvnforstyrrelsernes vedvarende tilstand er af stor betydning, da det er nødvendigt for at stille en diagnose og vælge passende behandling. Søvnløshed klassificeres normalt som følger:

1. forbigående, varer i flere dage;
2. kortvarig - op til 3 uger og
3. kronisk - vedvarer i mere end 3 uger.

Mange faktorer kan udløse søvnforstyrrelser. Det er velkendt, at stress er en af de vigtigste eksterne faktorer, der påvirker søvnkvaliteten negativt. Ifølge en Gallup-undersøgelse fra 1995 sagde 46 % af respondenterne, at deres søvnforstyrrelser var relateret til stress eller angst. Omkring en fjerdedel af respondenterne med søvnforstyrrelser mener, at det er umuligt at opnå karrieremæssig succes uden at ofre søvn. I den forbindelse er det nødvendigt at identificere nye eller langvarige stressfaktorer, der kan påvirke søvnen negativt. At diskutere disse faktorer med patienten og analysere deres betydning vil hjælpe ham eller hende med at forstå årsagerne til søvnforstyrrelser og gøre en indsats for at ændre omstændighederne i hans eller hendes liv. I nogle tilfælde bør patienten henvises til en psykolog eller psykoterapeut for at hjælpe ham eller hende med at håndtere stress mere effektivt.

Søvn påvirkes ofte betydeligt af hjemmemiljøet, den daglige rutine og vaner. Udtrykket "søvnhygiejne" bruges til at beskrive en bred vifte af disse aspekter. Når man diskuterer søvnhygiejneproblemer, er det nyttigt at finde ud af patientens vaner, hvordan han eller hun normalt går i seng eller står op. En hyppig årsag til søvnforstyrrelser er manglende overholdelse af en bestemt daglig rutine. Soveværelsesmiljøet er også vigtigt. Søvnen kan forstyrres, fordi rummet er for støjende, for koldt eller varmt eller for lyst. Søvnkvaliteten kan påvirkes af en sen, tung middag, at spise krydret mad om aftenen eller at træne før sengetid. I den forbindelse er det nyttigt at bede patienten om at føre dagbog i flere uger, hvor man registrerer tidspunktet og kvaliteten af nattesøvnen, lure om dagen, vågenhedsniveauet i løbet af dagen og vaner eller handlinger relateret til søvn. Analyse af dagbogsnotater afslører ofte faktorer, der bidrager til søvnforstyrrelser.

En række stoffer og medicin kan forstyrre søvnen. Selvom koffein er kendt for at have en negativ effekt på søvnen, overvåger mange mennesker ikke mængden af kaffe, de drikker, eller drikker det for sent. Derudover tages det ofte ikke i betragtning, at te, cola og chokolade indeholder en betydelig mængde koffein. Søvnforstyrrelser er ofte forbundet med alkoholforbrug. Selvom alkohol har en beroligende effekt og kan reducere latensperioden for indsøvn, forårsager det, at søvnen bliver fragmenteret og urolig. Mange patienter med søvnløshed, især dem, der er forbundet med angst eller depression, begynder at bruge alkohol alene som en sovepille. Denne metode er dog ineffektiv på lang sigt på grund af alkoholens evne til at forårsage søvnfragmentering. Derudover, hvis en person er vant til at falde i søvn med alkohol, vil forsøg på at holde op med at drikke det fremkalde rebound-søvnløshed, hvilket på lang sigt kan føre til alkoholafhængighed.

En række lægemidler, der ordineres mod somatiske, neurologiske eller psykiske lidelser, har en betydelig indvirkning på søvnen. Nogle lægemidler (for eksempel antidepressivaet amitriptylin, forskellige antihistaminer) forårsager en udtalt beroligende effekt og kan være årsag til søvnighed i dagtimerne.

Søvnforstyrrelser ved somatiske og neurologiske sygdomme

Søvnforstyrrelser kan være forårsaget af en række somatiske og neurologiske sygdomme. Derfor bør man ved undersøgelse af en patient med klager over søvnforstyrrelser være opmærksom på mulige tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion (hypothyroidisme eller tyreotoksikose), lungesygdomme (bronkial astma, kronisk obstruktiv sygdom), mave-tarmlidelser (f.eks. øsofageal refluks), neurologiske sygdomme (f.eks. Parkinsons sygdom), som kan forstyrre søvnen. Enhver tilstand ledsaget af svære smertesyndromer kan føre til søvnforstyrrelser. Et eksempel er fibromyalgi. Ved denne sygdom, der er karakteriseret ved muskelsmerter og tilstedeværelsen af flere specifikke smertefulde punkter, observeres ofte søvnløshed, og polysomnografi under langsom søvn afslører alfa-rytmeinklusioner (den såkaldte "alfa-delta-søvn").

Medicinske tilstande, der forårsager søvnforstyrrelser, kan afsløres ved fysisk undersøgelse og laboratorietest. Når det er muligt, bør man altid forsøge at finde og behandle den underliggende årsag til søvnforstyrrelsen snarere end selve søvnløsheden.

Psykiske lidelser og søvnforstyrrelser

Mange psykiske sygdomme er forbundet med søvnforstyrrelser, især søvnløshed. Derfor skal undersøgelse af en patient med søvnforstyrrelser nødvendigvis omfatte en vurdering af mental status. Søvnforstyrrelser er almindelige hos patienter med skizofreni og Alzheimers sygdom, men det er særligt vigtigt at identificere angst- og affektive lidelser, da disse patienter først konsulterer praktiserende læger og ofte med klager over søvnforstyrrelser. Cirka 70 % af patienter med depression klager over søvnløshed, hvor klager over intermitterende urolig søvn eller for tidlig morgenopvågning er særligt typiske. I et studie fandt man hos 90 % af indlagte patienter med depression søvnforstyrrelser bekræftet af EEG. Talrige polysomnografiske undersøgelser har afsløret karakteristiske ændringer i søvnarkitekturen hos patienter med depression: søvnfragmentering, ændringer i REM-søvn (f.eks. forkortelse af den latente periode af REM-søvn) og reduktion af langsom søvn.

Samtidig lider en betydelig andel af patienter med depression (ca. 20%) ikke af typisk søvnløshed, men tværtimod af søvnighed i dagtimerne, som kan manifestere sig som periodisk dvale eller hurtig træthed. Sådanne tilfælde kaldes undertiden atypisk depression. Hypersomni observeres også ofte hos patienter i den depressive fase af bipolar lidelse, såvel som ved sæsonbestemt affektiv lidelse.

Forholdet mellem depression og søvnforstyrrelser er komplekst. Det kan være vanskeligt at afgøre, om en søvnforstyrrelse er et symptom på depression eller en faktor, der udløser en depressiv episode. Nogle deprimerede patienter hævder, at deres "depression forsvinder", hvis de formår at sove godt i et par nætter. Der findes dog i øjeblikket stort set ingen systematiske undersøgelser, der kan fastslå, i hvilket omfang behandling af søvnløshed direkte kan påvirke symptomerne på depression. Det skal dog bemærkes, at læger i mange tilfælde ikke genkender depression og ikke ordinerer tilstrækkelig behandling, fordi de udelukkende fokuserer på symptomerne på søvnløshed og andre somatiske gener. Det er generelt anerkendt, at det ikke kan betragtes som tilstrækkelig behandling udelukkende at ordinere sovepiller til patienter med depression. Denne situation er især farlig på grund af den alvorlige risiko for selvmord.

Faktorer, der bidrager til kronisk søvnløshed

Når man undersøger en patient med søvnløshed, bør man forsøge at identificere ikke blot de faktorer, der fremkaldte søvnløshed, men også de faktorer, der bidrager til dens kroniske karakter. Især mange patienter med akut svær søvnløshed har udtalt ængstelig tvivl om, hvorvidt de vil være i stand til at falde i søvn eller ej. Ofte bliver patienterne overvældet af angst, så snart de krydser tærsklen til soveværelset. Konstant bekymring over udsigten til endnu en søvnløs nat forstærkes af bekymring for et muligt fald i arbejdsevnen eller alvorlige helbredsproblemer, der kan opstå på grund af søvnforstyrrelser. Situationen kompliceres ofte af utilstrækkelige handlinger fra patienternes egen side, hvorved de forsøger at normalisere søvnen (for eksempel kan de døse om dagen og drikke alkohol om natten). Denne type søvnforstyrrelse kaldes psykofysiologisk søvnløshed. Hvis psykofysiologisk søvnløshed diagnosticeres, er det ud over at eliminere de primære faktorer, der fremkaldte søvnforstyrrelsen, nødvendigt at korrigere de sekundære psykologiske problemer, der understøtter den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Undersøgelse af en patient med øget søvnighed i dagtimerne

Øget søvnighed i dagtimerne er en tilstand, der er tæt forbundet med søvnforstyrrelser og ofte ses i almen praksis. Ligesom søvnløshed er søvnighed i dagtimerne en årsag til en omfattende og dybdegående undersøgelse af patienten. Når symptomer på øget søvnighed i dagtimerne opdages, skal årsagen søges i en ret bred vifte af sygdomme.

Først og fremmest er en grundig vurdering af symptomerne og deres sværhedsgrad nødvendig. Det er nødvendigt at finde ud af omstændighederne omkring symptomerne, de faktorer, der bidrager til deres intensivering eller svækkelse, samt tilstanden af nattesøvnen. En undersøgelse af systemer og organer, en fysisk undersøgelse og en omfattende laboratorieundersøgelse vil give dig mulighed for at udelukke en somatisk eller neurologisk sygdom, der kan være årsagen til øget søvnighed i dagtimerne. Det er meget vigtigt at afklare, hvilke lægemidler patienten tager, da de også ofte forårsager døsighed.

[ 8 ], [ 9 ]

Tilstande, der forårsager overdreven søvnighed i dagtimerne

• Mangel på søvn (af forskellige årsager)
• Nogle somatiske sygdomme (f.eks. hypothyroidisme)
• Bivirkninger af medicin (antihistaminer, antidepressiva, adrenerge blokkere)
• Depressive lidelser (især bipolar lidelse og atypisk depression)
• Idiopatisk hypersomni
• Periodiske lembevægelser under søvn
• Obstruktiv søvnapnø
• Narkolepsi

Primære søvnforstyrrelser, der ofte forårsager søvnighed i dagtimerne, omfatter narkolepsi og obstruktiv søvnapnø. Derfor bør patienten stilles en række spørgsmål om disse tilstande. Narkolepsi er, udover øget søvnighed i dagtimerne, karakteriseret ved katapleksi (forbigående muskelsvaghed, normalt fremkaldt af en intens følelsesmæssig reaktion), søvnparalyse (en forbigående tilstand af immobilitet efter opvågning, som sandsynligvis er forbundet med en kortvarig forlængelse af muskelatoni, der er karakteristisk for REM-søvn), hypnagogiske hallucinationer i det øjeblik, man falder i søvn og opvågner. Obstruktiv søvnapnø ses ofte hos personer, der er overvægtige, har en kort, massiv nakke eller andre træk, der bidrager til obstruktion af de øvre luftveje. Typisk er disse patienter karakteriseret ved udtalt snorken, fragmenteret, rastløs og uopfriskende søvn, hovedpine og forvirring om morgenen samt en følelse af kvælning om natten. PSG er nødvendig for at bekræfte diagnosen narkolepsi og obstruktiv søvnapnø.

[ 10 ]

Brug af polysomnografi til diagnosticering af søvnforstyrrelser

For at bekræfte diagnosen af primære søvnforstyrrelser (herunder obstruktiv søvnapnø, narkolepsi, PDCS, REM-søvnforstyrrelse), og nogle gange for at bestemme årsagen til søvnløshed, kræves en laboratorieundersøgelse af nattesøvn. På grund af den tekniske kompleksitet og de høje omkostninger bør polysomnografisk forskning udføres strengt efter indikationer. I denne henseende bør læger have en klar idé om, i hvilke tilfælde en patient bør henvises til et somnologisk laboratorium.

Obstruktiv søvnapnø er den mest almindelige indikation for PSG. Fordi denne tilstand forårsager hyppige komplikationer og er forbundet med øget dødelighed, er dens nøjagtige diagnose af største vigtighed. Selvom obstruktiv søvnapnø kan mistænkes baseret på kliniske fund, kan diagnosen kun bekræftes med PSG. Den diagnostiske teknik til obstruktiv søvnapnø kræver typisk testning over to nætter. I løbet af den første nat bekræftes apnøen, og i løbet af den anden nat vurderes effektiviteten af metoden baseret på skabelsen af kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) i de øvre luftveje. I den forkortede version af undersøgelsen, der udføres over en nat, bekræftes tilstedeværelsen af apnø i løbet af den første halvdel af natten, og de mest effektive CPAP-parametre vælges i løbet af den anden halvdel. PSG tæller antallet af apnø- eller hypopnøepisoder i løbet af natten. Hver sådan episode ledsages normalt af opvågning, hvilket fører til søvnfragmentering. Derudover detekteres normalt et fald i oxyhæmoglobinniveauet. Der er en vis uenighed om tærskelhyppigheden af apnø- og hypopnøepisoder, der gør det muligt at diagnosticere denne sygdom. Ifølge den mest almindelige opfattelse kan diagnosen stilles, hvis antallet af apnø- og hypopnøepisoder er mindst 15 i timen. Hos mange patienter er hyppigheden af disse episoder betydeligt højere og overstiger nogle gange 100 i timen. Fragmentering af nattesøvnen er den direkte årsag til, at patienterne normalt oplever udtalt søvnighed i dagtimerne. Ophør af luftgennemstrømning ledsages normalt af intens respirationsbevægelse, som kan bedømmes ud fra aktiviteten i musklerne i bryst, mellemgulv og mave. I fravær af sådan aktivitet diagnosticeres central søvnapnø.

Narkolepsi er en anden primær søvnforstyrrelse, hvis diagnose kræver PSG. De vigtigste kliniske manifestationer af narkolepsi - øget søvnighed i dagtimerne, katapleksi, søvnlammelse og hypnagogiske hallucinationer - giver os mistanke om denne sygdom. Laboratorietests, der kræves for at bekræfte diagnosen, omfatter ikke kun registrering af nattesøvn, men også udførelse af en dagtidsundersøgelse - MLPS-testen (multiple latent periods of sleep). MLPS-testen er især udbredt til objektiv kvantitativ vurdering af søvnighed i dagtimerne. En undersøgelse af nattesøvn ved narkolepsi giver os mulighed for at identificere ændringer i søvnens kvalitet og arkitektur. Mange patienter har fragmenteret nattesøvn og for tidlig indsættelse af REM-søvn. MLPS-testen udføres dagen efter nattesøvnundersøgelsen. Patienten bedes om at lægge sig ned og forsøge at falde i søvn hver 2. time (f.eks. kl. 9, 11, 13 og 15). 20 minutter efter hvert forsøg på at falde i søvn vækkes patienten og holdes vågen indtil næste forsøg på at falde i søvn. Den gennemsnitlige tid til at falde i søvn (over 4 forsøg) og den type søvn, der forekommer, vurderes. Hvis den gennemsnitlige latente søvnperiode er mindre end 5 minutter, kan patologisk søvnighed diagnosticeres. Selvom et fald i den latente søvnperiode er typisk for patienter med narkolepsi, er det ikke patognomonisk og kan observeres under andre tilstande - obstruktiv søvnapnø, idiopatisk hypersomni, søvnforstyrrelse eller deprivation. Mere specifikt for narkolepsi er en forkortet latent periode med REM-søvn - dette kan også detekteres ved hjælp af MLPS-testen. Ifølge de etablerede kriterier kan en narkolepsidiagnose stilles, hvis REM-søvn registreres i mindst 2 ud af 4 forsøg på at falde i søvn.

PSG er også vigtig i diagnosticeringen af andre søvnforstyrrelser. Periodiske lembevægelser under søvn er karakteriseret ved stereotype bevægelser, der gentages hvert 20.-40. sekund. Disse bevægelser fører også til søvnfragmentering, som udtrykkes i klager over urolig, uopfriskende søvn og søvnighed i dagtimerne.

REM-søvnadfærdsforstyrrelse er karakteriseret ved adfærd, undertiden voldelig eller aggressiv, der synes at afspejle patientens reaktion på og indhold af drømme. PSG har vist, at denne adfærd forekommer under REM-søvn og er forbundet med fraværet af den muskelatoni, der typisk ses i denne fase. Hvis patientens sygehistorie tyder på REM-søvnadfærdsforstyrrelse, er fraværet af muskelatoni under REM-søvn tilstrækkeligt til at bekræfte diagnosen, selvom der ikke blev observeret REM-adfærd under nattens søvnregistrering. Da REM-søvnadfærdsforstyrrelse kan være forbundet med læsioner i mellemhjernen eller andre hjernestammeområder, er yderligere undersøgelser, herunder hjernebilleddannelse, nødvendige, hvis PSG bekræfter tilstedeværelsen af denne hjernesygdom.

Epileptiske anfald er ofte forbundet med søvn og forekommer undertiden udelukkende under søvn. Natlige epileptiske anfald kan ofte diagnosticeres ved hjælp af PSG alene; yderligere ledninger er dog nødvendige for at detektere epileptisk aktivitet på EEG.

Ved søvnløshed udføres PSG normalt ikke, fordi dataenes manglende specificitet i de fleste tilfælde ikke tillader at identificere årsagen til søvnforstyrrelsen, og dens anvendelighed i dette tilfælde klart ikke retfærdiggør omkostningerne. Hos nogle patienter med svær kronisk søvnløshed, der er resistent over for konventionel behandling, og hvis oprindelse stadig er uklar, er PSG dog stadig indiceret. I disse tilfælde kan det hjælpe med at identificere en primær søvnforstyrrelse, der ikke kunne diagnosticeres ud fra kliniske data. At stille den korrekte diagnose baner vejen for en mere effektiv behandling.