Søvnforstyrrelse: diagnose

Diagnose af søvnforstyrrelser

Tilnærmelsen til diagnose og behandling af søvnforstyrrelser, der præsenteres i dette kapitel, er rettet mod læger, der udfører ambulant adgang. Den nuværende situation er, at en læge, som en stor kø sidder bag døren, kun kan bruge en meget begrænset tid på patientens optagelse. Ikke desto mindre anbefales det at stille patienten et par spørgsmål om søvnkvaliteten, tilgængeligheden af søvnighed i søvn og sundhedstilstand. Hvis patienten, når han besvarer disse spørgsmål, rapporterer om en bestemt overtrædelse, skal den underkastes en omfattende og grundig undersøgelse.

[1], [2], [3], [4]

Indledende undersøgelse

Det er allerede blevet bemærket, at ikke alle patienter, der lider af søvnforstyrrelser, nævner det under deres besøg hos lægen. Endnu sjældnere retter patienterne specifikt til en læge om dette. Ikke desto mindre er søvnforstyrrelser meget almindelige og har en negativ indvirkning på trivsel, ydeevne, livskvalitet, generel sundhed og følelsesmæssigt velvære. På baggrund af disse omstændigheder bør en kort, men tilstrækkelig ("screening") vurdering af tilstanden af søvn og vækkelse være en uundværlig del af en almindelig poliklinisk undersøgelse af patienten.

En indledende vurdering af søvnkvaliteten bør omfatte flere aspekter forbundet med hyppige søvnforstyrrelser. Den mest almindelige søvnforstyrrelse er søvnløshed, men dette er ikke en nosologisk eller endog en syndromisk diagnose, men snarere en erklæring om, at søvnkvaliteten er utilfredsstillende. Søvnløshed kan manifestere sig med et eller flere af følgende symptomer:

1. forstyrrelser i at falde i søvn
2. hyppige vækkelser i løbet af natten (søvnforstyrrelser);
3. tidlig morgenopvågning
4. ingen følelse af hvile eller friskhed efter opvågnen (utilfredshed med søvnkvaliteten).

Ved vurderingen af søvntilstanden anbefales det at starte med åbne spørgsmål om patientens generelle tilfredshed med søvn, og så kan du desuden stille flere afklarende spørgsmål vedrørende individuelle symptomer.

Den næststørste manifestation af søvnforstyrrelser er øget dagtidssøvnighed. Det kan være det førende symptom på en række primære søvnforstyrrelser, herunder obstruktiv søvnapnø, PDNC, narkolepsi. I svære tilfælde, under en lægeundersøgelse, er patienterne så trætte, at de næppe støtter samtalen. Oftere er der dog mere milde tilfælde af søvn i dagtimerne, når patienter kun rapporterer mere træthed og tab af styrke. Som i tilfældet med søvnløshed, for at opdage dagtimers søvnighed, skal patienten stille nogle afklarende spørgsmål.

Søvnforstyrrelser kan også manifestere sig som somatiske eller adfærdsmæssige ændringer. Udtalt snorking, uregelmæssig vejrtrækning, fornemmelse af kvælning under søvn er for eksempel karakteristisk for obstruktiv søvnapnø, hyppige gentagne rykker eller sparker er tegn på PDKS. Indsamling af information om patientens adfærd under søvn hjælper med at identificere parasomnias, som somnambulisme eller natterror.

En særskilt kategori af søvnforstyrrelser er krænkelser af søvn og vågencyklus. På nogle patienter skyldes endogene faktorer en midlertidig ændring af søvn og vågencyklus med hensyn til den sædvanlige rytme. For eksempel falder folk med en tidlig fase af søvnsyndrom i søvn tidligt om aftenen, men også vågner om morgenen. Samtidig falder en person i søvnens søvnforløb kun sent om aftenen og vågner om dagen. I begge tilfælde lider strukturen og kvaliteten af søvn i sig selv ikke. Andre varianter af søvn- og vækkelsescykluslidelser (dvs. Cirkadisk rytme) er forbundet med erhvervsmæssige eller adfærdsmæssige faktorer. Hyppige eksempler på sådanne lidelser er søvnforstyrrelser forbundet med ændring af tidszoner (for eksempel for lange flyvninger) eller skiftearbejde.

Således skal lægen i forbindelse med den indledende undersøgelse stille flere specifikke spørgsmål om søvnkvaliteten og manifestationerne af søvnforstyrrelser. Det er også vigtigt at spørge, om en person føler sig munter eller træt i løbet af dagen. Derefter bør det bestemmes, om somatiske eller adfærdsmæssige ændringer noteres under søvn (for eksempel snorking, udtalte benbevægelser eller stimulering). Endelig skal der stilles et eller to spørgsmål om, hvornår en person som regel falder i søvn og vækker, for at udelukke lidelser forbundet med en circadian rytmeforstyrrelse. Således indeholder denne indledende undersøgelse et begrænset antal direkte stillede spørgsmål og kan udføres ret hurtigt. Hvis du identificerer nogen symptomer, skal du foretage en omfattende undersøgelse for at diagnosticere en mulig søvnforstyrrelse.

Grundig undersøgelse

Hvis der opdages et eller flere symptomer, der indikerer søvnforstyrrelse, er der behov for en dybere omfattende undersøgelse for at etablere en diagnose, hvis det er muligt at identificere etiologiske faktorer og planlægge behandlingen hensigtsmæssigt. Denne tilgang ligner de sædvanlige handlinger hos en læge, der beskæftiger sig med et somatisk symptom (for eksempel feber eller brystsmerter), som kan skyldes en række sygdomme og kræver særlig behandling for hver af dem. I tilfælde af lidelser er det vigtigt at huske at søvnløshed er et symptom, ikke en diagnose. I klinisk praksis har en forkert stereotype udviklet sig: detektering af søvnløshed indebærer udnævnelse af en sovende pille - i stedet for at stimulere en grundig søgning efter årsagen. Nedenfor er en mere detaljeret beskrivelse af den anbefalede tilgang til søvnforstyrrelser, nemlig på eksempelet af søvnløshed.

Analyse af patientens klager til søvnforstyrrelser, det er nødvendigt at få yderligere anamnesiske oplysninger for at kunne opbygge dem i et bestemt system. Det er nødvendigt at præcisere karakteren af de vigtigste klager, at spørge om andre grupper af symptomer, der er mulige med søvnforstyrrelser, patientens livsstil og eksterne faktorer, der kan bidrage til søvnforstyrrelser. Vigtige yderligere oplysninger kan gives af patientens ægtefælle eller partner - kun han kan finde ud af om patienten snorker, om han drømmer i drømmen, om han trækker vejret jævnt.

Søvnløshed kan forekomme mod baggrunden eller på grund af en række sygdomme, hvilket fører til en yderligere række spørgsmål. Af stor betydning er information om vedvarende søvnforstyrrelser, hvilket er nødvendigt for at etablere en diagnose og vælge passende terapi. Søvnløshed er klassificeret som følger:

1. Transient, der varer flere dage;
2. Korttids - op til 3 uger og
3. kronisk - varig mere end 3 uger.

Mange faktorer kan forårsage søvnforstyrrelser. Det er velkendt, at stress er en af de vigtigste eksterne faktorer, der har en negativ indvirkning på søvnkvaliteten. Ifølge en Gallup-afstemning fra 1995 sagde 46% af de adspurgte, at deres søvnforstyrrelser var forbundet med stress eller angst. Ca. En fjerdedel af respondenterne blandt dem, der har søvnforstyrrelser, mener, at det er umuligt at opnå karriere succes, medmindre de ofrer sove. I den henseende er det nødvendigt at identificere nyligt fremkaldte eller langsigtede stressorer, der kan påvirke søvn. Diskussion med patienten af disse faktorer, en analyse af deres betydning vil hjælpe ham med at forstå årsagerne til søvnforstyrrelser og gøre en indsats for at ændre forholdene i hans liv. I nogle tilfælde skal patienten henvises til en psykolog eller psykoterapeut for at hjælpe ham med at håndtere stress mere effektivt.

En betydelig indflydelse på søvn er ofte tilvejebragt af hjemmemiljøet, dagens regime, vaner. For at betegne et bredt spektrum af disse aspekter anvendes udtrykket "søvnhygiejne". Når man drøfter problemerne med søvnhygiejne, er det nyttigt at finde ud af patientens vaner, den måde han normalt går i seng eller rejser sig. En almindelig årsag til søvnforstyrrelse er en manglende overholdelse af en bestemt daglig tidsplan. Vigtigt er situationen i soveværelset. Søvn kan forstyrres på grund af at rummet er for støjende, for koldt eller varmt, for lys. Kvaliteten af søvn kan blive påvirket af sen aftensmad, spise om natten med krydret mad, motion før sengetid. I denne forbindelse er det nyttigt at bede patienten om at føre dagbog i et par uger, hvilket gør en registrering af tid og søvn kvalitet, dagtimerne døsighed, niveauet af vågenhed i løbet af dagen, vaner eller handlinger relateret til at sove. Analysen af dagbogsposter viser ofte faktorer, der bidrager til søvnforstyrrelser.

Søvn kan forstyrre en række stoffer og medicin. Selv om de er opmærksomme på de negative virkninger af koffein i søvn, følger mange ikke mængden af kaffe fuld eller drikker det for sent. Derudover tager man ofte ikke hensyn til, at te, cola, chokolade indeholder en meget betydelig mængde koffein. Ofte er søvnforstyrrelser forbundet med at drikke alkohol. Selv om alkohol forårsager beroligende effekt og kan reducere den latente periode med at falde i søvn, bliver søvnen fragmenteret og rastløs i forhold til dens handling. Mange patienter med søvnløshed, især forbundet med angst eller depression, begynder selvstændigt at bruge alkohol som sovende pille. På lang sigt er denne metode imidlertid ineffektiv på grund af alkoholens evne til at forårsage søvnfragmentering. Hvis en person er vant til at falde i søvn med alkohol, vil forsøg på at stoppe med at tage ham provokere søvnløshed, som i fremtiden kan føre til alkoholafhængighed.

En række lægemidler ordineret til somatiske, neurologiske eller psykiatriske lidelser har en signifikant effekt på søvn. Nogle stoffer (for eksempel antidepressiv amitriptylin, forskellige antihistaminer) forårsager en udtalt beroligende virkning og kan forårsage søvnløshed på dagen.

Søvnforstyrrelser i somatiske og neurologiske sygdomme

Søvnforstyrrelser kan skyldes en række somatiske og neurologiske sygdomme. Derfor, når behandlingen af en patient, som klager over søvnforstyrrelser bør være opmærksom på mulige symptomer på thyreoideadysfunktion (hypothyreoidisme eller hyperthyreoidisme), lungesygdomme (astma, kronisk obstruktiv lungesygdom), gastrointestinale lidelser (fx esophageal reflux), neurologiske sygdomme (fx , Parkinsons sygdom), som er i stand til at forstyrre søvn. Enhver tilstand ledsaget af et markant smerte syndrom kan føre til søvnforstyrrelse. Et eksempel er fibromyalgi. I denne sygdom karakteriseret ved muskelsmerter og tilstedeværelsen af specifikke multiple ømme punkter, der ofte observeres søvnløshed og til polysomnografi under REM søvn detekteret turn-rytme (såkaldt "alfa-delta sleep").

Sygdomme, der forårsager søvnforstyrrelser, kan påvises ved fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse. Hvis det er muligt, bør du altid forsøge at finde og behandle den underliggende årsag til søvnforstyrrelser, snarere end søvnløshed selv.

Psykiske og søvnforstyrrelser

Mange psykiske sygdomme er forbundet med søvnforstyrrelser, især søvnløshed. Undersøgelsen af en patient med søvnforstyrrelse skal derfor nødvendigvis omfatte en vurdering af mental status. Søvnforstyrrelser er almindelige hos patienter med skizofreni, Alzheimers sygdom, men især vigtigt er identifikation af angst og affektive lidelser, da disse patienter primært søger læger og ofte med klager over søvnforstyrrelser. Ca. 70% af patienter med depression udtrykker klager over søvnløshed, især klager over intermitterende rastløs søvn eller for tidlig morgenopvågning. I en undersøgelse havde 90% af de indlagte patienter med depression EEG-bekræftede søvnforstyrrelser. Talrige polysomnografiske undersøgelser har fundet deprimerede patienter karakteristiske ændringer i arkitektonik søvn: søvn fragmentering, ændringer i søvn til REM (f.eks afkortning af den latente periode med søvn med REM), en reduktion af slow wave sleep.

Samtidig, lider en signifikant andel af patienter med depression (ca. 20%) af søvnløshed er ikke typiske, men tværtimod, søvnighed i dagtimerne, som kan manifestere sig periodisk dvaletilstand eller træthed. Sådanne tilfælde kaldes undertiden atypisk depression. Hypersomni er også ofte observeret hos patienter i depressiv fase af bipolar lidelse såvel som i sæsonbetinget affektiv lidelse.

Forholdet mellem depression og søvnforstyrrelser er ret komplekst. Nogle gange er det svært at afgøre, om en søvnforstyrrelse er et symptom på depression eller en faktor, der fremkalder udviklingen af en depressiv episode. Nogle deprimerede patienter hævder, at deres "depression går væk", hvis de formår at sove normalt i flere nætter. Til dato er der imidlertid praktisk taget ingen systematiske undersøgelser, der bestemmer i hvilket omfang, når man behandler søvnløshed direkte, kan man påvirke depressions manifestationer. Det skal dog bemærkes, at læger i mange tilfælde ikke genkender depression og ikke ordinerer tilstrækkelig terapi, da de udelukkende fokuserer på søvnløshed og andre somatiske klager. Det er generelt accepteret, at udnævnelsen af patienter med depression alene med sovende piller ikke kan betragtes som passende behandling. Denne situation er særlig farlig på grund af den alvorlige trussel om selvmord.

Faktorer, der bidrager til kronisk søvnløshed

Når man undersøger en patient med søvnløshed, bør man forsøge at identificere ikke kun faktorer, der fremkalder søvnløshed, men også faktorer, der bidrager til kronisk behandling. Især mange patienter med alvorlig alvorlig søvnløshed har udtrykt bekymrede tvivl om, hvorvidt det vil være muligt at falde i søvn eller ej. Ofte omfatter patienten angst, så snart han krydser tærsklen i soveværelset. Konstant bekymring over udsigten til en anden søvnløs nat styrkes af bekymringer om mulig invaliditet eller alvorlige helbredsproblemer, der kan opstå på grund af søvnforstyrrelser. Situationen er ofte kompliceret af patientens utilstrækkelige handlinger, med hjælp som de forsøger at normalisere søvnen (for eksempel kan de døse i løbet af dagen og drikke alkohol om natten). Denne variant af søvnforstyrrelse betegnes som psykofysiologisk søvnløshed. Hvis psykofysiologisk søvnløshed er diagnosticeret, er det i tillæg til at eliminere de primære faktorer, der fremkalder søvnforstyrrelse, nødvendigt at korrigere sekundære psykologiske problemer.

[5], [6], [7]

Undersøgelse af en patient med øget dagsløshed

Øget dagtidsløshed er en tilstand, der er tæt forbundet med søvnforstyrrelser og findes ofte i almen praksis. Som søvnløshed er søvnighed i dag en anledning til en grundig grundig undersøgelse af patienten. Når du identificerer symptomer på øget søvn i søvn, skal årsagen findes i en ret bred vifte af sygdomme.

Først og fremmest er en omhyggelig evaluering af symptomerne og deres alvorlighed nødvendig. Det er nødvendigt at finde ud af omstændighederne i manifestationen af symptomer, de faktorer, der bidrager til deres forstærkning eller svækkelse, tilstanden af nat søvn. Undersøgelse af systemer og organer, fysisk undersøgelse, omfattende laboratorietestning vil eliminere den somatiske eller neurologiske sygdom, hvilket kan være årsagen til øget søvn i dagtimerne. Det er meget vigtigt at præcisere, hvilke lægemidler patienten tager, da de ofte også forårsager døsighed.

[8], [9]

Betingelser, der medfører øget søvn i søvn hver dag

• Mangel på søvn (af forskellige årsager)
• Nogle somatiske sygdomme (fx hypothyroidisme)
• Bivirkninger af lægemidler (antihistaminer, antidepressiva, adreno-bactratorer)
• Depressive lidelser (især bipolar affektiv lidelse og atypisk depression)
• Idiopatisk hypersomnia
• Periodiske bevægelser af lemmer i en drøm
• Obstruktiv søvnapnø
• sovende sygdom

De primære søvnforstyrrelser skyldes som regel søvnighed i dagtimerne, narkolepsi, og omfatter obstruktiv søvnapnø. I forbindelse med dette skal patienten stille en række spørgsmål vedrørende disse forhold. Narkolepsi, foruden overdreven søvnighed om dagen, kendetegnet katapleksi (forbigående muskelsvaghed, sædvanligvis provokerer en intens følelsesmæssig reaktion) søvnig lammelse (forbigående tilstand af immobilitet efter opvågning, hvilket formentlig er forbundet med en kort forlængelse af muskulær atoni, iboende søvn til REM), hypnagogiske hallucinationer i i det øjeblik at falde i søvn og opvågnen. Obstruktiv søvnapnø er ofte observeret i overvægtige personer, korte af en massiv hals, eller andre funktioner, der bidrager til øvre luftvejsobstruktion. Typisk er disse patienter karakteriseret ved en udtalt snorken, fragmenteret, rastløs, unrefreshing søvn, hovedpine og en tilstand af forvirring om morgenen, følelse af kvælning natten. For at bekræfte diagnosen narkolepsi og obstruktiv søvnapnø er PSG nødvendig.

[10]

Anvendelsen af polysomnografi i diagnosen søvnforstyrrelser

At bekræfte diagnosen pervichnk søvnlidelser (herunder obstruktiv søvnapnø, narkolepsi, PLMS, søvnforstyrrelser med REM), og nogle gange at fastslå årsagen til søvnløshed er påkrævet lab overnight søvnundersøgelse. På grund af teknisk kompleksitet og høj pris skal en polysomnografisk undersøgelse udføres strengt i henhold til indikationer. I den henseende bør lægerne have en klar ide om, hvornår en patient skal henvises til et somnologisk laboratorium.

Obstruktiv søvnapnø er den mest almindelige indikation for PSG. Fordi denne tilstand forårsager hyppige komplikationer og ledsages af øget dødelighed, er dens nøjagtige diagnose ekstremt vigtig. Selvom obstruktiv søvnapnø kan formodes at være baseret på kliniske data, kan diagnosen kun bekræftes ved hjælp af PSG. Proceduren til diagnosticering af obstruktiv søvnapnø kræver normalt en undersøgelse i to nætter. I løbet af den første nat er der bekræftelse af tilstedeværelsen af apnø, i løbet af den anden evalueres effektiviteten af metoden baseret på skabelsen af et konstant positivt lufttryk (PVLD) i det øvre luftveje. I den forkortede version af undersøgelsen foretaget natten over bekræftede tilstedeværelsen af apnø i anden halvdel i de første halvdel af undersøgelsen de mest effektive parametre for PPHP. I PSG beregnes antallet af episoder af apnø eller hypopnea i løbet af natten. Hver sådan episode er normalt ledsaget af en opvågnen, som fører til en opsplitning af søvn. Derudover er der normalt konstateret et fald i niveauet af oxyhemoglobin. Der er nogle uenigheder om tærskelhyppigheden af episoder af apnø og hypopnea, hvilket gør det muligt at diagnosticere denne sygdom. Ifølge den mest almindelige mening kan en diagnose foretages, hvis antallet af apnø og hypopnea episoder ikke er mindre end 15 pr. Time. Hos mange patienter er hyppigheden af disse episoder signifikant højere og nogle gange overstiger 100 pr. Time. Fragmentering af nattesøvn er den direkte grund til, at patienter normalt har udtalt søvnighed i dagtimerne. Terminering af luftstrømmen er normalt ledsaget af en intensiv luftvejstransport, som kan bedømmes af aktiviteten af musklerne i brystet, mellemgulvet, underlivet. I mangel af sådan aktivitet diagnosticeres central søvnapnø.

Narkolepsi er en anden primær søvnforstyrrelse, hvis diagnose kræver PSG. De vigtigste kliniske manifestationer af narkolepsi - øget søvnighed i søvn, katapleksi, søvnforlamning og hypnagogiske hallucinationer - kan mistænkes for denne sygdom. Laboratorieundersøgelser er nødvendige for at bekræfte diagnosen, omfatter ikke blot registrering af en nats søvn, men også udfører dages undersøgelse - test mnozhes idents sove latensperioder (MLPs). MLPS-testen er specielt udbredt til objektiv kvantitativ vurdering af søvnighed i dagtimerne. Undersøgelsen af en nats søvn i narkolepsi kan afsløre ændringer i søvnens kvalitet og arkitektonik. I mange patienter opdages fragmentering af nattesøvn og for tidlig søvn med BDG. MLPS testen udføres dagen efter undersøgelsen af en nats søvn. Patienten tilbydes at lægge sig ned og forsøge at falde i søvn hver anden time (f.eks. 9, 11, 13 og 15 timer). 20 minutter efter hvert fald i søvn vækker de ham og tvinge ham til at holde sig vågen, indtil det næste forsøg på at falde i søvn. Anslå den gennemsnitlige tid for at falde i søvn (for 4 forsøg) og den type søvn, der har sat. Hvis den gennemsnitlige latente søvnperiode er mindre end 5 minutter, kan vi angive en patologisk døsighed. Mens reduktionen i søvn latenstid er typisk for patienter med narkolepsi, er det ikke patognomonisk og kan observeres i andre forhold - obstruktiv søvnapnø, idiopatisk hypersomni, misbrug eller fratagelse af søvn en nat. Mere specifik for narkolepsi er forkortelsen af den latente søvnperiode med BDG - dette kan også identificeres i MLPS testen. Ifølge de etablerede kriterier kan diagnosen narkolepsi etableres, hvis mindst 2 ud af 4 forsøg på at falde i søvn registrerer en søvn med en RDB.

PSG er også vigtig i diagnosen af andre søvnforstyrrelser. Periodiske bevægelser af lemmer i en drøm er karakteriseret ved stereotype bevægelser, gentaget hver 20-40 sekunder. Disse bevægelser fører også til opsplitning af søvn, hvilket udtrykkes i klager over rastløs, ikke-forfriskende søvn og søvn i dagtimerne.

Uorden adfærd under REM-søvnen er præget med handlinger, til tider voldelige eller aggressive, som tilsyneladende afspejler patientens reaktion til at matche deres drømme og indhold. Med PSG det konstateret, at disse virkninger observeres under søvn til REM og er forbundet med en mangel på muskel atoni, normalt observeres i denne fase. Hvis de historiske data kan mistænkes adfærdsforstyrrelse under søvn til REM, opgørelsen over den manglende muskel atonia under REM søvn med nok til at bekræfte denne diagnose, selv om visse aktioner i denne fase ikke kunne fastsættes i tidsregistrering nattesøvn. Da adfærdsforstyrrelse under søvn til REM kan være forbundet med en læsion i midten af hjernen eller andre dele af hjernestammen, i tilfælde af at PSG bekræfter tilstedeværelsen af hjernesygdomme, mere forskning er nødvendig, herunder hjernen Neuroimaging.

Epileptiske anfald er ofte forbundet med søvn og forekommer nogle gange udelukkende under søvn. Det er ofte muligt at diagnosticere natlige epileptiske anfald ved hjælp af PSG alene; Men for at registrere epileptisk aktivitet på EEG er der behov for yderligere ledninger.

Søvnløshed PSG udføres sædvanligvis ikke, fordi det på grund af de uspecifikke data ikke tillader i de fleste tilfælde at identificere årsagen til søvnforstyrrelsen, og dens nytteværdi i dette tilfælde klart begrunder ikke omkostningerne. Ikke desto mindre, i nogle patienter med alvorlig kronisk søvnløshed, resistent over for konventionel behandling, hvis oprindelse forbliver uklar, ses PSG alligevel. I disse tilfælde kan det hjælpe med at identificere en primær søvnforstyrrelse, som ikke kunne diagnosticeres af kliniske data. Etablering af den rigtige diagnose åbner vejen for mere effektiv terapi.