Søvnforstyrrelse: behandling

Behandling af søvnløshed

Søvnløshed er et symptom på en forstyrret søvn, som kan være en manifestation af forskellige sygdomme. Derfor bør det første skridt i retning af behandling af søvnløshed være vedholdende søge efter årsagen til søvnforstyrrelser. Først når man etablerer årsagen til søvnløshed, kan man udvikle en effektiv strategi for sin terapi. Da årsagerne er forskellige, kan behandlingen variere betydeligt. I nogle tilfælde skal patienter først og fremmest hjælpe med at klare stress - dette kan kræve råd fra en psykoterapeut eller psykolog. I tilfælde hvor dårlige søvnvaner eller forkerte handlinger af patienter bidrager til søvnforstyrrelser, er det vigtigt at overbevise dem om at følge reglerne om søvnhygiejne. Hvis søvnforstyrrelser er forbundet med somatisk eller neurologisk sygdom, stofmisbrug, stofbrug, er korrektion af disse forhold den mest effektive måde at normalisere søvn på.

Søvnløshed udvikler sig ofte mod en baggrund af psykiske lidelser, især depression. Hvis en patient diagnosticeres med en større depression, undersøges han altid om søvnløshed. For eksempel, i Hamilton skalaen (Hamilton Depression Rating Scale), er ofte bruges til at vurdere sværhedsgraden af depression, punkt 3 i de 21 dedikerede søvnforstyrrelser. De vurderer vanskeligheden ved at falde i søvn, vågner op i løbet af natten, for tidlig morgen opvågnen. På den anden side bør en patient med søvnløshed altid udelukke depression. Det er bredt antaget, at med et fald i depression, søvn også forbedres. Selv om dette mønster bekræftes af klinisk erfaring, meget få specifikke undersøgelser, der bedømte søvn ændringer på baggrund af faldende depression. En nylig undersøgelse, hvor patienter med depression behandlet ved IPT (uden brug af narkotika), viste et fald i alvorligheden af depression var ledsaget af en forværring af nogle indikatorer søvn - for eksempel graden af fragmentering og delta-aktivitet i langsom søvn. Desuden viste det sig, at den lave delta aktivitet i langsom søvn hos patienter, som opnåede remission var forbundet med en højere risiko for tilbagefald. Disse data viser, at det er nødvendigt at tage hensyn til forholdet mellem fysiologi søvn og depression i vurderingen af patienter.

I de senere år har der vist sig et ret stort antal nye antidepressiva. Selv om deres effektivitet er sammenlignelig, adskiller de sig væsentligt i en række farmakologiske egenskaber. Mekanismen for deres virkning er forbundet med virkningen på forskellige neurotransmittersystemer i centralnervesystemet, primært noradrenerg, serotonerg og dopaminerg. De fleste antidepressiva ændrer aktiviteten af et eller flere af disse systemer, hvilket blokerer genoptagelsen af mediatoren ved presynaptiske slutninger.

En af de egenskaber, hvormed antidepressiva er forskellige fra hinanden, er selektivitet. Nogle antidepressiva (fx tricykliske) har en bred farmakologisk profil, forskellige typer af blokerer receptorerne i hjernen - histamin (H1), muscarincholinerge receptorer, alfa-adrenerge receptorer. Bivirkningerne af tricykliske antidepressiva forklares ofte af en ikke-selektiv effekt på mange typer receptorer. For eksempel har sådanne lægemidler som amitriptylin og doxepin en udtalt beroligende effekt, som i det mindste delvist skyldes deres evne til at blokere histamin H1-receptorer. Tricykliske antidepressiva med beroligende virkning anbefales ofte at ordinere patienter, der lider af depression og søvnløshed. Nogle undersøgelser har vist, at disse lægemidler forkorter latensperioden og reducerer graden af dens fragmentering.

Andre antidepressiva har en mere selektiv virkning, der hovedsagelig påvirker kun et neurotransmittersystem. Et eksempel er selektive serotonin reuptake inhibitorer (SSRI'er), såsom fluoxetin. Søvnløshed er en af de mest almindelige bivirkninger af SSRI'er, der forekommer hos 20-25% af tilfældene. I flere undersøgelser, der involverede anvendelse af PSG, blev SSRI'ens negative virkning på søvn vist: På baggrund af deres indgivelse blev et fald i søvnens effektivitet observeret en stigning i antallet af fuldstændige eller delvise vækkelser. Det foreslås, at indflydelsen af SIOSH i søvn er medieret af øget stimulering af serotonin 5-HT2 receptorer. Til fordel for dette synspunkt er det faktum, at to antidepressiva midler - nefazodon og mirtazapin - som forbedrer søvn i henhold til prækliniske undersøgelser effektivt blokerer 5-HT2-receptorer. Lidt er kendt om effekten på søvn af mirtazapin. Effekten på søvn af nefazodon er imidlertid undersøgt i tilstrækkelig detaljer - både hos raske og hos patienter med depression. I en undersøgelse hos patienter med depression og søvnforstyrrelse blev der foretaget en sammenlignende undersøgelse af virkningerne af nefazodon og fluoxetin. Virkningen af lægemidler i søvn blev vurderet ved hjælp af PSG. Begge lægemidler førte til en signifikant og sammenlignelig reduktion i depressive symptomer, men deres indflydelse på søvn var anderledes. Hos patienter, der tog fluoxetin, blev der vist lavere søvnvirkning og et højere antal vækkelser end hos patienter, der tog nefazodon.

Disse resultater viser, at forskellige antidepressiva har forskellige virkninger på søvnens fysiologi, på trods af at de har omtrent samme antidepressive effekt. Hvis du vælger et lægemiddel til at behandle en patient med depression og søvnløshed, bør du overveje dens indflydelse på søvnens arkitektonik. Mange klinikere foretrækker at kombinere et antidepressivt middel med en aktiverende virkning (fx fluoxetin) med et hypnotisk hos patienter med depression og søvnløshed. Selvom denne praksis er udbredt og støttet af mange specialister, er dens effektivitet og sikkerhed ikke undersøgt i kontrollerede forsøg ved hjælp af objektive estimeringsmetoder som PSG. I praksis anvendes en kombination af trazodon, et antidepressiv middel med en udtalt beroligende effekt (normalt ved meget lave doser) med et aktiviserende lægemiddel, såsom fluoxetin, ofte. På trods af populariteten af en sådan kombination og troen på mange læger i dens effektivitet, er der ingen data, der ville vise sig effektiviteten af en sådan strategi.

Lægebehandling af søvnløshed

For mange patienter med søvnløshed er medicin den vigtigste, hvis ikke obligatorisk, komponent i behandlingen. I de seneste årtier har en række stoffer været brugt til at behandle søvnløshed. Tidligere har barbiturater (for eksempel secobarbital) eller barbituratlignende hypnotika, såsom chloralhydrat, været anvendt bredt til behandling af søvnløshed. I øjeblikket anvendes de sjældent på grund af de hyppige bivirkninger, høj risiko for stofafhængighed og tilbagetrækningssyndrom med langvarig anvendelse.

På nuværende tidspunkt anvendes antidepressiva med beroligende virkninger, såsom amitriptylin og trazodon, ofte til at behandle søvnløshed. Effektiviteten af disse lægemidler til behandling af en kombination af depression og søvnløshed er uden tvivl. Imidlertid ordinerer mange læger antidepressiva med beroligende virkning i relativt små doser og dem med søvnløshed, der ikke lider af depression. Denne praksis, i det mindste delvist, skyldes ønsket om at undgå langvarig brug af sovende piller, hvilket er forbundet med en risiko for afhængighed og tilbagetrækningssyndrom. Klinisk erfaring viser, at små doser af antidepressiva giver anledning til symptomatisk forbedring hos mange patienter med kronisk søvnløshed. Denne effektivitet og sikkerhed ved denne behandlingsmetode er ikke påvist i kliniske forsøg. Det skal også tages i betragtning, at denne klasse af stoffer kan forårsage alvorlige bivirkninger, selv om små doser ikke overholdes så ofte.

Benzodiazepin

På nuværende til behandling af søvnløshed, de mest udbredte benzodiazepiner herunder triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, og derivat imidazopyridin zolpidem.

Benzodiazepinhypnoterien afviger først og fremmest af virkningshastigheden (virkningsgraden af effekten), halvelimineringstiden og antallet af aktive metabolitter. Blandt benzodiazepinhypnotika har triazolam, estazolam, flurazepam en hurtigere virkning. Langsomt fungerende temazepam; quazepam indtager en mellemstilling. I nogle tilfælde er kendskab til denne egenskab af narkotika vigtig for valget af behandling. For eksempel, hvis patienten bliver forstyrret ved at falde i søvn, i dette tilfælde vil lægemidlet med en hurtig handling være mere effektiv. Lægemidlets hastighed bør være sikker på at informere patienten. Lægemidlet med en hurtig indsats fra patienten skal tages kort før man går i seng, hvis han tager det for tidligt, sætter han sig i fare for at falde eller andre ulykker.

Længden af lægemidlet bestemmes af varigheden af halvelimineringstiden og tilstedeværelsen af aktive metabolitter. Fra disse indikatorer afhænger lægemidlets evne til at understøtte søvn og sandsynligheden for visse bivirkninger. Benzodiazepiner er normalt opdelt i kortvirkende stoffer (T1 / 2 ikke mere end 5 timer), mellemliggende (middel) virkning (T1 / 2 fra 6 til 24 timer) og langtidsvirkende (T1 / 2 i mere end 24 timer). Ifølge denne klassifikation er triazolam benævnt kortvirkende stoffer, estazolam og temazepam - til mellemprodukter, flurazepam og quazepam - til langtidsvirkende stoffer. Men virkningsvarigheden afhænger af aktive metabolitter. For eksempel klassificeres quazepam og flurazepam som langtidsvirkende lægemidler under hensyntagen til halv eliminering af primære stoffer, og deres aktive metabolitter har en endnu længere halv eliminationsperiode. På grund af dette kan begge lægemidler akkumuleres i kroppen under gentagen optagelse.

Benzodiazepiner med kort og langvarig virkning afviger i en række egenskaber, der skal overvejes ved behandling af søvnløshed. Så for kortvirkende benzodiazepiner er fænomenet eftervirkningen ikke karakteristisk, hvilket kan udtrykkes i dagtimerne døsighed, nedsættelse af psykomotoriske reaktioner, krænkelse af minder om andre kognitive funktioner. Hertil kommer, at de ved gentagen optagelse næsten ikke har tendens til at ophobes. Mangler ved kortvirkende stoffer indbefatter lav effektivitet for søvnforstyrrelser (hyppige natvågner, for tidlig morgenvågning), samt muligheden for at udvikle tolerance og ricochet søvnløshed. Langvirkende stoffer er effektive i sygdomsforstyrrelser, har anxiolytisk virkning på dagtimerne. Med deres anvendelse er der mindre risiko for at udvikle tolerance og ricochet søvnløshed. Ulemper ved lægemidler med langsigtet handling er først og fremmest muligheden for at udvikle dagtidsløshed, hukommelsessvigt, andre kognitive og psykomotoriske funktioner samt faren for kumulering under gentagen optagelse.

Effekten og sikkerheden af benzodiazepiner tilladt for søvnløshed er blevet grundigt undersøgt i fremtidige kontrollerede kliniske forsøg ved hjælp af PSG. I kliniske forsøg blev det bemærket, at benzodiazepiner forbedrer søvnkvaliteten, hvilket er manifesteret ved en forkortelse af latensperioden, et fald i antallet af vækkelser pr. Nat. Som følge heraf føler patienten mere udhvilet og munter. Bivirkninger omfatter hovedsagelig dagtidsløshed, hukommelsessvigt, andre kognitive og psykomotoriske funktioner, svimmelhed og ricochet søvnløshed. Sandsynligheden for bivirkninger afhang af lægemidlets farmakologiske egenskaber, primært i halveringsperioden og evnen til at danne aktive metabolitter.

Ifølge PSC, benzodiazepiner forkortede søvnlatens, reducerer graden af søvn fragmentering, reducere antallet af komplette eller delvise opvågninger og varigheden af vågenhed efter søvnanfald, søvn effektivitet øges. På baggrund af benzodiazepiner har der været en vis forandring i søvnens fysiologi og arkitektonik. For eksempel afslørede EEG i II-fase en betydelig stigning i repræsentationen af carotidspindler, men den kliniske betydning af denne virkning er ukendt. Ved langvarig optagelse af benzodiazepiner undertrykkes langsom søvn og søvn med BDG, men det vides ikke, om dette har nogen negative virkninger.

Rebound effekt sker med forskellig hastighed efter lang tids brug af benzodiazepiner blev brat afbrudt. Dette fænomen er blevet godt studeret ved hjælp af PSG. Rebound er langt mere sandsynligt at forekomme efter afskaffelsen af korttidsvirkende benzodiazepiner end længe virkende lægemidler. Denne komplikation har stor klinisk betydning. Således vil en patient, der lider af alvorlig søvnløshed sandsynligvis mærke forbedring med benzodiazepin. På lang receptionen det i sidste ende udvikle nogle tolerance over for narkotika, men generelt kvaliteten af søvnen er stadig bedre end det var før behandlingen. Hvis en patient pludselig holder op med at tage stoffet, eller fraværende glip af næste modtagelse, er der en rebound insomnia (især hvis patienten tager et korttidsvirkende benzodiazepin). Selv om det er et farmakologisk induceret reaktion, patienten beslutter at denne styrkelse af sygdommen, som fandt sted på grund af manglende behandling. Når han begynder at tage benzodiazepin, føler han en næsten øjeblikkelig forbedring. Selv fremkomsten af søvnløshed var kun en reaktion på afskaffelsen af lægemidlet, patienten kommer til den konklusion, at det altid skal tage stoffet med henblik på at opretholde en god søvn. Denne udvikling af begivenheder styrker patientens opfattelse, at langvarig brug af sovepiller er nødvendig. Derfor bør patienter advares om muligheden for rebound søvnløshed, når springe doser og at anbefale gradvis ophævelse af lægemidlet i 3-4 uger, samt nogle psykologiske teknikker til at reducere ubehag, hvis rebound søvnløshed endnu udviklet.

Patienterne bør også advare om faren for, at kombinationen af benzodiazepiner med alkohol, hvilket kan føre til svær respirationsdepression, som kan være dødelig. Undgå benzodiazepiner eller bruge dem med ekstrem forsigtighed hos patienter med obstruktiv søvnapnø, fordi disse stoffer hæmmer respiratoriske center, og forbedre muskel atonia under søvn, øge graden af luftvejsobstruktion. Forholdsregler bør ordineres benzodiazepiner, og de ældre, som ofte bemærket intermitterende nattesøvn. Hvis de tager benzodiazepin ved sengetid, så at vågne op om natten for at gå på toilettet, kan falde fordi stoffet skaber forvirring, desorientering og svimmelhed. Hertil kommer, at ældre mennesker ofte tage flere medikamenter, som muliggør interaktionen af benzodiazepiner med andre lægemidler. Den første ting at overveje muligheden for interaktioner af benzodiazepinerne med histamin N1- blokkere og H2-receptorer og andre psykotropiske midler. For eksempel antidepressiv nefazodon, metaboliseres af mikrosomale enzym CYPII D-4, kan interagere med triazolobenzodiazepinami (herunder triazolam, der metaboliseres af det samme enzym).

Benzodiazepiner virker på en række zoner, der kaldes benzodiazepinreceptorer. Benzodiazepinreceptoren er en komponent af GABA-receptoren. GABAA-receptoren er et makromolekylært kompleks, der omfatter dele, som binder til andre neuroaktive stoffer, navnlig ethanol, barbiturater, konvulsantpikrotoksin. Efter stimulering af GABAA-receptoren i en celle er forbedret indstrømning af chloridioner, hvilket resulterer i hyperpolarisation af cellemembranen - denne mekanisme medierer inhiberende virkning MHA K. Stimulering benzodiazepin bindingssted forøger reaktionen på MHA K, hvilket resulterer i en betydelig hyperpolarisering i nærvær af en fast mængde af GABA. I fravær af GABA eller GABA-receptor stimulation inaktivering ben zodiazepinovogo receptor ikke udløser et fysiologisk respons.

GABA-receptoren består af fem separate underenheder. De kan kombineres på forskellige måder, som forudbestemmer variabiliteten af GABAA-receptorpopulationen og følgelig af benzodiazepinreceptorer. Fra det farmakologiske synspunkt kan vi tale om flere typer benzodiazepinreceptorer. Således er benzodiazepinreceptorer af den første type lokaliseret hovedsageligt i hjernen og formidler med tiden de anxiolytiske og hypnotiske virkninger af benzodiazepiner. Benzodiazepinreceptorer af den anden type er koncentreret i rygmarven og tilvejebringer en miorelaxende virkning. Benzodiazepinreceptorer af den tredje type (perifer type receptorer) findes både i hjernen og i perifere væv; uanset om de giver noget aspekt af benzodiazepines psykotrope virkninger, forbliver uklare.

Benzodiazepiner kan forårsage en række adfærdsmæssige virkninger hos repræsentanter for forskellige biologiske arter, herunder en dosisafhængig beroligende virkning, som gør det muligt at anvende dem som hypnotika. Benzodiazepiner har i mange år været anvendt som anxiolytiske midler - denne effekt blev forudsagt på laboratoriestressemodellen, hvilket viste, at disse lægemidler havde anti-konfliktvirkninger. Derudover har benzodiazepiner en antikonvulsiv og muskelafslappende virkning, som også finder anvendelse i klinikken.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepin-hypnotika

Selv om nogle nye sovepiller er strukturelt forskellige fra benzodiazepiner, er deres indsats også gennemføres i form af benzodiazepin receptorer. Samtidig er der nogle forskelle i virkningsmekanismen af benzodiazepin og ikke-benzodiazepin hypnotika. Hvis benzodiazepiner forbundet med næsten alle typer af benzodiazepin receptorer i hjernen, ikke-benzodiazepin hypnotika selektivt vekselvirker kun med receptorer type 1. Dette har en vigtig fysiologisk og klinisk betydning. Hvis benzodiazepiner inducere sammenlignelige sværhedsgraden sedative og muskelafslappende virkninger ved mindste muskelafspænding hos ikke-benzodiazepinreceptorer (fx zolpidem) sedation signifikant overlegen muskelafslappende. Desuden ikke-benzodiazepinreceptorer er mindre tilbøjelige til at forårsage bivirkninger end benzodiazepiner. Imidlertid selektiviteten af virkningen af zolpidem, som vist ved eksperimentelle undersøgelser, vises kun i lave doser og forsvinder ved høje doser.

I kliniske forsøg med zolpidem, zaleplon og zopiclon bemærkes det, at de forkorter latensperioden og i mindre grad reducerer graden af dets fragmentering. De er præget af en hurtig indsats, en relativt kort periode med halv eliminering (i zolpidem - ca. 2,5 timer), fraværet af aktive metabolitter. I modsætning til benzodiazepiner undertrykker zolpidem og zaleplon i minimal grad langsom søvn og sove med BDG, selv om dataene ved denne lejlighed er noget modstridende.

Ved ophør af zolpidem og zaleplon er risikoen for ricochet søvnløshed ekstremt lille. I en undersøgelse blev patienter med søvnløshed i 4 uger behandlet med enten triazolam eller zolpidem, hvorefter lægemidlet blev erstattet med placebo. Hos patienter, der tog triazolam, var der en mere udpræget ricochet søvnløshed, når de skiftede til placebo, end hos patienter, der tog zolpidem. For at vurdere evnen af nonbenzodiazepinhypnotika til at reducere manifestationer af ricochet søvnløshed er yderligere kontrollerede forsøg nødvendige.

Selv om ikke-benzodiazepinhypnotika forbedrer søvnen signifikant, med overtrædelser af søvnvedligeholdelse og tidlige morgenopvågninger, er de dårligere i effektiviteten af benzodiazepiner. I sammenligning med benzodiazepiner forårsager de sjældent fænomenet aftereffect, hvilket delvis forklares af en kortere halv elimineringstid. De interagerer mindre med alkohol og nedsat respiration hos patienter med obstruktiv søvnapnø. Der er dog behov for mere forskning for at bekræfte disse lovende foreløbige resultater.

At kende de farmakologiske egenskaber hos forskellige sovepiller hjælper med at vælge det mest effektive og sikre lægemiddel.

Barbituratı

Nogle barbiturater, især medium og langtidsvirkende (fx secobarbital og amobarbital), anvendes stadig til søvnløshed. Takket være den beroligende effekt forkortes de latente søvntyper og reducerer graden af dens fragmentering. Men de fleste somnologer råder dem til at udpege i ekstremt sjældne tilfælde på grund af den store risiko for bivirkninger. Barbiturater er væsentlige ulemper: en høj sandsynlighed for udvikling af tolerance og fysisk afhængighed, abstinenssymptomer, når tung pludselige ophør af dosering, muligheden for dyb depression af det respiratoriske center med en kombination af alkohol og fatal overdosis.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye midler

Diphenhydramin og andre antihistaminer anvendes i vid udstrækning til søvnløshed. Mange sovende piller med hypnotisk frigivelse indeholder en antihistamin som den vigtigste aktive ingrediens. Antihistaminer med beroligende virkning kan være meget nyttige til søvnløshed, men kun et lille antal kliniske forsøg har vist deres moderate effektivitet i denne tilstand. Den hypnotiske effekt af antihistaminer udvikler dog ofte tolerance, nogle gange i flere dage. Desuden er der alvorlige bivirkninger, når de anvendes, herunder paradoksale agitation og kololinolytiske virkninger. Dette skaber et specielt problem for ældre patienter, der ofte tager andre stoffer med antikolinerg virkning.

[9], [10], [11], [12],

Antipsykotika

En række neuroleptika (for eksempel chlorpromazin) har en udtalt beroligende effekt. Neuroleptika med beroligende effekt er hovedsageligt vist i søvnforstyrrelser hos patienter med aktiv psykose og markant ophidselse. Men i betragtning af risikoen for alvorlige bivirkninger, herunder sen dyskinesi, anbefales de ikke til daglig behandling af søvnløshed.

Tryptophan

Tryptophan er en essentiel aminosyre, som er forløberen for serotonin. Da serotonin deltager i søvnregulering, herunder under søvnfasen, er det blevet foreslået, at tryptophan kan være nyttigt som hypnotisk. Interessen for tryptophan er øget, især efter forsøgsforsøg har vist, at administrationen af store doser tryptophan øger koncentrationen af serotonin i hjernen. Således kunne anvendelsen af tryptophan øge aktiviteten af serotonergiske systemer i hjernen og fremkalde en hypnotisk virkning. I flere kliniske forsøg blev en moderat hypnotisk virkning af tryptophan bekræftet, hovedsageligt udtrykt i forkortelsen af latent søvnperiode. For flere år siden blev undersøgelser i USA afsluttet efter rapporter om udviklingen af nogle alvorlige bivirkninger, herunder eosinofili og myalgi, med tryptophan, var også fatale. Senere blev det konstateret, at disse bivirkninger skyldtes en blanding af præparatet og ikke af selve aminosyren. Ikke desto mindre er tryptophan i USA næsten ikke brugt efter denne historie, men i nogle europæiske lande anvendes den i begrænset omfang til behandling af søvnløshed.

Melatonin

Takket være reklame i pressen er melatonin blevet populært som et nyt effektivt værktøj til behandling af søvnløshed. Hidtil er der kun gennemført et lille antal undersøgelser, der vurderede dets effektivitet og sikkerhed. Sandsynligvis de mest imponerende resultater blev opnået ved brug af melatonin til behandling af søvnløshed hos ældre. Da melatonin har status som kosttilskud, tages det ofte af patienter, som ikke har gennemgået en tilstrækkelig undersøgelse. Effekten og sikkerheden af melatonin er endnu ikke demonstreret i mere grundige kliniske forsøg. Det skal tages i betragtning, at da lægemidlet er dispenseret uden recept, kan nogle patienter tage det med en højere dosis end det, der blev undersøgt i kontrollerede forsøg.

Behandling af kronisk søvnløshed

Selvom specialister normalt anbefaler at bruge sovepiller i en begrænset periode, normalt ikke mere end 3-4 uger, har søvnløshed ofte et kronisk kursus. Efter tilbagetrækning af sovepiller vil symptomer på søvnløshed hos mange patienter uundgåeligt komme tilbage, selvom ikke-farmakologiske behandlingsmetoder desuden anvendes.

Hvis patienten fortsætter med at tage sovende piller, manifesterer effekten af lægemidlet med tiden, at effekten på søvnens fysiologiske mekanismer manifesterer sig, hvilket fører til et fald i søvnkvaliteten. Denne form for bekymring opstod i forbindelse med resultaterne af undersøgelsen af benzodiazepiner: nogle patienter udviklede tolerance eller fysisk afhængighed af disse lægemidler, ricochet søvnløshed og andre manifestationer af udtrækssyndrom.

Selvfølgelig er langvarig brug af sovende piller forbundet med en bestemt risiko. Imidlertid opstår der et reelt problem for en læge: Hvordan man hjælper en patient med kronisk søvnløshed, som på grund af en forstyrret søvn udvikler alvorlige følelsesmæssige forstyrrelser, nedsætter effektiviteten mv. Desuden ledsages kroniske søvnforstyrrelser af øget dødelighed. I den henseende er det nødvendigt for hver patient at afveje fordele og ulemper ved en eller anden behandlingsmetode for at udvikle den mest optimale behandlingsplan. Det er nødvendigt at informere patienten om de farer, der er forbundet med brugen af sovepiller, og hvordan man undgår dem. Først og fremmest bør du advare om, at du ikke pludselig kan stoppe eller springe over medikamentet. Det er nødvendigt at anvende ikke-farmakologiske metoder til behandling så meget som muligt.

Der er kun begrænsede data om sikkerhed og virkning af hypnotika ved langvarig brug, men nogle af dem er opmuntrende.

I en undersøgelse tog patienter med søvnløshed inden for 360 dage zolpidem. Under undersøgelsen faldt lægemidlets effektivitet ikke, og eventuelle bivirkninger var normalt lette. Yderligere forskning er nødvendig om effektivitet og sikkerhed ved langtidsbehandling med henblik på at udvikle optimale anbefalinger til brug af hypnotika hos patienter med kronisk søvnløshed.

Behandling af andre søvnforstyrrelser

Behandling af øget søvnighed i søvn

Øget søvnighed i dag kan være en manifestation af obstruktiv søvnapnø, narkolepsi, idiopatisk hypersomnia eller en konsekvens af forstyrrende nattsøvn eller mangel på søvn (uanset årsagen).

Obstruktiv søvnapnø

Obstruktiv søvnapnø er et vigtigt folkesundhedsproblem, men vigtigheden af farmakologiske midler ved behandling af denne tilstand er lille. For at korrigere obstruktiv søvnapnø på et andet tidspunkt blev acetazolamid, nikotin, strychnin, medroxyprogesteron og nogle antidepressiva, især protriptylin, foreslået. Det blev foreslået, at medroxyprogesteron kan være nyttig på grund af den stimulerende effekt på respirationscentret. Antidepressiva (såsom protriptylin) kunne drage fordel af den undertrykkende virkning på søvn med BDG, hvor de fleste episoder af apnø forekommer.

Desværre har resultaterne af kliniske forsøg med disse agenter med obstruktiv søvnapnø været skuffende. Til dato behandlingen af denne tilstand følgende metoder anvendes oftest: positionelle terapi (patienter lærer at undgå liggende stilling under søvn), anvendelsen af intra-oral enheder (herunder advarsel tunge tilbagetrækning), kirurgiske indgreb (f.eks, fjernelse af mandler og polypper , trakeostomi, uveopalatofaringoplastika), at påføringsindretninger skabe konstant positivt tryk i de øvre luftveje. Sidstnævnte metode anvendes især bredt og betragtes ofte som en metode til valg af obstruktiv søvnapnø.

Grundlæggende undersøgelser af patofysiologi af åndedrætsbesvær i søvn, studerer primært rollen af forskellige neurotransmittersystemer i reguleringen af aktivitet i musklerne i det øvre luftveje. Det er vist, at de serotonergiske neuroner i den kaudale sømkernus projiceres på motoneuroner der styrer aktiviteten af musklerne i det øvre luftveje. Farmakologiske midler, som ville påvirke disse serotonergiske veje, kunne øge effektiviteten af søvnapnøbehandling.

Sovende sygdom

Narkolepsi er en sygdom præget af øget dagsløshed ledsaget af katapleksi og andre karakteristiske symptomer. Hans behandling er hovedsagelig baseret på anvendelse af psykostimulerende midler i kombination med lægemidler, som forbedrer nattesøvn, som ofte krænkes i narkolepsi. I nogle tilfælde anbefales patienter at tage korte pauser under søvn om dagen. Med patienter er det vigtigt at diskutere spørgsmål vedrørende muligheden for at køre bil, såvel som problemer som følge af sygdom på arbejdspladsen eller i skolen.

Når narkolepsi især ofte bruges psykostimulerende dextroamphetamin, methylphenidat, pemolin, eller antidepressiva aktiverende virkning, fx protriptylin og fluoxetin. Psykostimulerende midler korrigerer hovedsagelig dagtimerne døsighed og udfald af at falde i søvn, men har ringe effekt på katapleksi. Antidepressiva reducerer manifestationer af katapleksi, men er meget mindre effektive med hensyn til søvnighed i dag.

Selv om psykostimulerende midler har en signifikant terapeutisk virkning i narkolepsi, men i mange tilfælde letter patienternes liv og forbedrer deres livskvalitet, møder anvendelsen af disse stoffer en række væsentlige begrænsninger. De kan påvirke kardiovaskulærsystemet negativt, hvilket bidrager til accelerationen af hjertefrekvensen og forhøjet blodtryk, kan forårsage søvnløshed, angst, agitation, angst, mindre ofte - andre psykiske lidelser. Derudover er der med deres langvarige brug risiko for at udvikle tolerance og afhængighed, og med en pludselig afbrydelse af deres modtagelse er et markant tilbagetrækningssyndrom muligt. For at forhindre toleranceudvikling anbefales det at reducere dosis af stimulanten regelmæssigt (for eksempel hver 2-3 måneder) eller afbrydes ved at arrangere en medicinsk ferie.

Problemerne i forbindelse med langvarig brug af psykostimulerende midler tvinger os til at søge nye lægemidler til behandling af narkolepsi. I de senere år er modafinil i stigende grad brugt med narkolepsi. I kontrollerede forsøg har det vist sig, at modafinil effektivt reducerer søvn i dagtimerne, men har ingen signifikant virkning på katapleksi. Modafinil kan derfor være det valgte lægemiddel hos patienter med udtalt dagsløshed, men relativt mild katapleksi. I de samme tilfælde, når manifestationerne af katapleksi udtrykkes hos patienter, synes en kombination af modafinil og protriptylin, der er effektiv i katapleksi, lovende. Der er imidlertid behov for kliniske forsøg for at vurdere effektiviteten og sikkerheden af en sådan kombination.

Modafinil har indlysende fordele i forhold til andre psykostimulanter på grund af en mere gunstig profil af bivirkninger. Når det bruges, er hovedpine og kvalme almindelige; samtidig er bivirkninger fra det kardiovaskulære system, excitation, meget mindre almindelige; Derudover er risikoen for udvikling af tolerance, afhængighed og tilbagetrækning syndrom lavere.

Det antages, at virkningen af stimulanser (fx methylphenidat og amfetamin) forklares forøget frigivelse af noradrenalin og dopamin i områder af hjernen, som er involveret i at opretholde den vågne processen - de såkaldte "wake centre". Risikoen for at udvikle lægemiddelafhængighed kan være relateret til en stigning i dopaminerg aktivitet. I prækliniske undersøgelser blev det vist, at modafinil aktiverer "vævcentre" uden at have en signifikant virkning på catecholaminerge neurotransmittersystemer. Måske forklarer dette den lave risiko for narkotikamisbrug. Modafinils virkningsmekanisme forbliver ukendt.

Periodiske lemmer bevægelser i en drøm. Udbredelsen af periodiske lemmer i en drøm stiger signifikant med alderen og er størst hos ældre. Denne tilstand kombineres ofte med rastløse bens syndrom.

Periodiske lemmer bevægelser kan føre til søvnfragmentation, som normalt udtrykkes i patienters klager over søvnløshed, rastløs søvn og søvn i søvn.

For at reducere de periodiske bevægelser af lemmer i en drøm med forskellig succes, anvendes flere midler. Brug oftest langtidsvirkende benzodiazepin, for eksempel clonazepam. Kliniske undersøgelser af effekten af benzodiazepiner med periodiske lemmer i søvn har givet blandede resultater. Samtidig viser det sig, at clonazepam reducerer antallet af vækkelser, forbedrer søvnkvaliteten (ved subjektive følelser), reducerer søvnighed i søvn. Da benzodiazepiner selv kan fremkalde søvnighed i dag, når det anvendes, er det vigtigt at sikre, at bivirkningen ikke opvejer de mulige fordele ved behandlingen.

En anden tendens i den farmakologiske behandling af periodiske benbevægelser - anvendelse af dopaminerge lægemidler, såsom L-DOPA eller dopaminagonister (bromocriptin, pramipexol, ropinirol). Flere undersøgelser har vist, at disse lægemidler reducerer de periodiske bevægelser af lemmer i en drøm og letter manifestationen af rastløse bensyndrom. Men når de anvendes, er det muligt at udvikle ricochet symptomer dagen efter at have taget stoffet i form af angst, agitation og søvnløshed. Lejlighedsvis udvikler patienterne psykotiske symptomer i nærværelse af L-Dopa.

For at behandle de periodiske bevægelser af lemmer i en drøm anvendes opioider også. Det er blevet rapporteret, at opioider reducerer periodiske lemmer i søvn og manifestationer af rastløse bens syndrom. Men da deres anvendelse er forbundet med stofmisbrug og risiko afhængighed udvikling, bør anvendes med forsigtighed - først efter svigt af benzodiazepiner, lægemiddel L-dopa eller dopamin-receptor-agonister.

Adfærdssygdomme i søvn

En række vegetative eller adfærdsmæssige ændringer kan forekomme sporadisk eller øge under søvn. For at henvise til psykomotoriske fænomener, der specifikt er forbundet med forskellige faser af søvn, anvendes udtrykket "parasomnias". Parasomnier, der opstår i langsom søvnfase, inkluderer søvnevandring (somnambulisme) og natterror. Opførsel af adfærd i en drøm med BDG, som navnet antyder forudsætter visse handlinger, nogle gange voldelige og aggressive, der opstår under søvn med BDG og afspejler ofte drømmens indhold. Disse tilstande skal differentieres med natlige epileptiske anfald. Differentiel diagnose er ofte umulig uden PSG, som hos patienter med anfald kan afsløre epileptisk aktivitet.

Som med andre søvnforstyrrelser er behandling af adfærdsmæssige lidelser i søvn mere effektiv, hvis deres årsager er kendt. Hos patienter med natlige epileptiske anfald bør der vælges en behandlingsregime, der er mest effektiv i den etablerede form af epilepsi. I forstyrrelsen af adfærd i søvn med BDG er clonazepam effektiv. Hos disse patienter bør der foretages en yderligere undersøgelse for at udelukke fokale læsioner af midterbenet eller andre dele af bagagerummet. Hvis årsagen er etableret, er terapi af den underliggende sygdom nødvendig. Med parasomnias er effektiviteten af lægemiddelterapi begrænset. Den største effekt i disse tilfælde er psykologisk rådgivning og adfærdsmodifikationsteknikker.

[13], [14], [15], [16]

Søvnforstyrrelser forbundet med kredsløbsrytmeforstyrrelser

Denne gruppe af søvnforstyrrelser omfatter endogene lidelser i døgnrytme, fx syndromer for tidlig fase af søvn og forsinket søvn fase, uregelmæssig søvn cyklus (s, forskellig fra de 24 timers varighed) og søvnforstyrrelser på grund af skifteholdsarbejde eller jet lag.

Behandling af disse sygdomme involverer først og fremmest psykologisk rådgivning og korrektion af adfærdsmæssige stereotyper med det formål at tilpasse sig en ændret circadianrytme. I søvnforstyrrelser, der er forbundet med cirkadiske rytmeforstyrrelser, anvendes også fototerapi. Lys eksponering udføres i bestemte perioder af 24-timers cyklus for at skifte det i den ønskede retning. For eksempel giver lyseffekten om aftenen dig mulighed for at bevæge den endogene rytme på en sådan måde, at søvn opstår på et senere tidspunkt, og lyseksponering om morgenen giver dig mulighed for at skifte rytmen på en sådan måde, at søvn kommer tidligere. Tilsyneladende medieres effekten af lys på den endogene cirkadiske rytme af en ændring i udskillelsen af melatonin.

Fra det farmakologiske synspunkt er brugen af melatonin en lovende ny retning i behandlingen af søvnforstyrrelser, der er forbundet med cirkadianrytmeforstyrrelser, men der er behov for yderligere undersøgelser for at evaluere dets effektivitet. Melatonins evne til at forårsage en faseforskydning i søvn- og vækkecyklussen er vist i både eksperimentelle og kliniske undersøgelser. Flere foreløbige rapporter er blevet offentliggjort om den fordelagtige virkning af melatonin på søvnforstyrrelser forårsaget af skiftearbejde eller ændring af tidszoner. Det bemærkes, at melatonin forårsager en faseforskydning og har en direkte hypnotisk virkning. Hvordan man optimerer balancen mellem indflydelsen af melatonin på den cirkadiske rytme og sovende piller er et spørgsmål, der skal løses. For øjeblikket er der blandt de kemiske analoger af melatonin foretaget en søgning på en sådan forbindelse, der ville være overlegen for melatonin ved selektivitet, effektivitet og sikkerhed.

Andre metoder til behandling af søvnløshed

Ca. Halvdelen af søvnløshedspatienter kan ikke fastslå årsagen selv efter omhyggelig undersøgelse. Behandling i sådanne tilfælde betragtes som idiopatisk søvnløshed, har en overvejende symptomatisk karakter og sigter mod at forhindre en ny spole i den videre udvikling af en søvnforstyrrelse. De fleste eksperter mener, at hypnotiske stoffer i de fleste patienter med søvnløshed bør anvendes med ekstrem forsigtighed. For nylig er der foreslået en række metoder, der kan tjene som et alternativ eller supplement til den medicinske behandling af søvnløshed. Nogle af dem er beskrevet nedenfor.

1. Reglerne for søvnhygiejne. Diskussion med patienten om forskellige aspekter af søvnhygiejne bidrager ofte til at ændre hans adfærdsmæssige stereotyper, der har en positiv indflydelse på søvnkvaliteten. For at udarbejde de mest effektive foranstaltninger anbefales patienten at bruge lidt tid på en detaljeret "sovedagbog", efter at have analyseret, hvilken der er muligt at afsløre vigtige regelmæssigheder.
2. Kontrol af incitamenter. Dette er en af metoderne til adfærdsmodifikation, hvilket reducerer sandsynligheden for søvnløshed og hjælper patienten til at klare det stress, som søvnløshed bærer. For eksempel antyder kontrollen af stimuli, at patienten kun skal sove, når han føler en markant døsighed. Hvis du ikke kan falde i søvn inden for en rimelig tid, bliver han inviteret til ikke at vente på søvn, men at komme op og gå til et andet rum. Det er også vigtigt ikke at sove om dagen.
3. Afslapningsmetoder. Forskellige afslapningsteknikker, herunder biologisk tilbagemelding, meditation, dyb muskelafslapningsteknikker, gør det muligt at opnå afslapning, hvilket er særligt vigtigt i situationer med øget stress. Det er vigtigt at lære patienten de afslapningsmetoder, hvormed han kan falde i søvn hurtigere.
4. Kognitiv terapi. Selvom fremgangsmåden til kognitiv terapi oprindeligt blev udviklet til behandling af depression, kan den være nyttig hos patienter med søvnforstyrrelser. Mange patienter med søvnforstyrrelser har en tendens til katastrofal opfattelse af symptomer, hvilket kan bidrage til kronisk søvnløshed. Identifikation af negative ideer forbundet med sygdommen, og udviklingen af en mere rationel holdning til det kan signifikant forbedre patienternes tilstand.
5. Begrænsning af søvnbehandling. En nyligt udviklet metode, der begrænser den tid, der tilbrages i sengen om natten (for eksempel fra kl. 13.00 til kl. 6.00). Efter at have stået op fra sengen kl. 6.00, undgår patienten på alle mulige måder søndag i søvn, uanset hvor meget han lykkedes at sove den foregående nat og går i seng ikke før 1.00. Således ophobes gradvist søvnmangel, som i løbet af tiden falder i søvn hurtigere, og hans søvn bliver stærkere. Efter en bæredygtig forbedring øges længden af opholdet i sengen gradvist. Denne metode, som er ret stiv i forhold til patienter, giver ofte gode resultater.
6. Psykoterapi. Mange mennesker har søvnløshed på grund af alvorlige psykosociale eller personlige problemer. I disse tilfælde skal patienten henvises til en specialist til psykoterapi. Hvis manglende evne til at identificere og effektivt løse deres psykiske problemer, er en person dømt til tilbagefald af søvnforstyrrelser.

Det er vigtigt for en læge at få en ide om de forskellige metoder til ikke-medicin behandling af søvnløshed. En række populære bøger om disse metoder er blevet offentliggjort. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at henvise patienter til psykoterapeuter eller somnologer, der er velkendte i ikke-medicinske metoder til behandling af søvnforstyrrelser.