Søvnforstyrrelse - behandling

Behandling af søvnløshed

Søvnløshed er et symptom på søvnforstyrrelser, som kan være en manifestation af forskellige sygdomme. Derfor bør det første skridt i behandlingen af søvnløshed være en vedvarende søgen efter årsagen til søvnforstyrrelsen. Kun ved at fastslå årsagen til søvnløshed kan der udvikles en effektiv strategi til behandling. Da årsagerne er forskellige, kan behandlingen variere betydeligt. I nogle tilfælde har patienter først og fremmest brug for hjælp til at håndtere stress - dette kan kræve en konsultation med en psykoterapeut eller psykolog. I tilfælde, hvor søvnforstyrrelser skyldes dårlige vaner eller forkerte handlinger hos patienterne, er det vigtigt at overbevise dem om at følge reglerne for søvnhygiejne. Hvis søvnforstyrrelser er forbundet med en somatisk eller neurologisk sygdom, misbrug af psykoaktive stoffer eller brug af lægemidler, er korrektion af disse tilstande den mest effektive måde at normalisere søvnen på.

Søvnløshed udvikler sig ofte på baggrund af psykiske lidelser, primært depression. Hvis en patient diagnosticeres med svær depression, undersøges vedkommende altid omhyggeligt for søvnløshed. For eksempel er 3 ud af 21 punkter i Hamilton Depression Rating Scale, som ofte bruges til at vurdere sværhedsgraden af depression, dedikeret til søvnforstyrrelser. De vurderer vanskeligheder med at falde i søvn, at vågne midt om natten og for tidlig morgenopvågning. På den anden side bør depression altid udelukkes hos en patient med søvnløshed. Det er en udbredt opfattelse, at søvn også forbedres med et fald i depression. Selvom dette mønster understøttes af klinisk erfaring, er der meget få specielle studier, der ville evaluere ændringer i søvn på baggrund af et fald i depression. En nylig undersøgelse, hvor patienter med depression blev behandlet med interpersonel psykoterapi (uden brug af medicin), viste, at et fald i sværhedsgraden af depression var ledsaget af en forværring af nogle søvnindikatorer - for eksempel graden af dens fragmentering og deltaaktivitet i langsom søvn. Derudover blev det fundet, at lav deltaaktivitet i langsom søvn hos patienter, der opnåede remission, var forbundet med en højere risiko for tilbagefald. Disse data indikerer, at forholdet mellem søvnfysiologi og depression bør tages i betragtning ved vurderingen af patienters tilstand.

I de senere år er der dukket et ret stort antal nye antidepressiva op. Selvom deres effektivitet er sammenlignelig, adskiller de sig betydeligt i en række farmakologiske egenskaber. Deres virkningsmekanisme er forbundet med påvirkningen af forskellige neurotransmittersystemer i centralnervesystemet, primært noradrenerge, serotonerge og dopaminerge. De fleste antidepressiva ændrer aktiviteten af et eller flere af disse systemer og blokerer genoptagelsen af mediatoren via præsynaptiske ender.

En af de egenskaber, hvorved antidepressiva adskiller sig væsentligt fra hinanden, er selektivitet. Nogle antidepressiva (f.eks. tricykliske midler) har en bred farmakologisk profil, der blokerer forskellige typer receptorer i hjernen - histamin (H1), muskariniske kolinerge receptorer, alfa-adrenerge receptorer. Bivirkninger af tricykliske antidepressiva forklares ofte af ikke-selektive virkninger på mange typer receptorer. For eksempel har lægemidler som amitriptylin og doxepin en udtalt beroligende effekt, som i det mindste delvist forklares af deres evne til at blokere histamin H1-receptorer. Tricykliske antidepressiva med beroligende virkning anbefales ofte til patienter, der lider af depression og søvnløshed. Nogle undersøgelser har vist, at disse lægemidler forkorter den latente søvnperiode og reducerer graden af dens fragmentering.

Andre antidepressiva er mere selektive og påvirker overvejende kun ét neurotransmittersystem. Et eksempel er de selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er), såsom fluoxetin. Søvnløshed er en af de mest almindelige bivirkninger ved SSRI'er og forekommer i 20-25% af tilfældene. Adskillige undersøgelser af PSG har vist en negativ effekt af SSRI'er på søvn: et fald i søvneffektiviteten og en stigning i antallet af fuldstændige eller delvise opvågninger blev observeret under deres brug. Det antages, at effekten af SSRI'er på søvn medieres af øget stimulering af serotonin 5-HT2-receptorer. Dette synspunkt understøttes af det faktum, at to antidepressiva, nefazodon og mirtazapin, som ifølge prækliniske undersøgelser forbedrer søvnen, effektivt blokerer 5-HT2-receptorer. Der vides relativt lidt om mirtazapins effekt på søvn. Effekten af nefazodon på søvn er dog blevet undersøgt tilstrækkeligt detaljeret - både hos raske mennesker og hos patienter med depression. I et studie blev der udført en sammenlignende undersøgelse af virkningerne af nefazodon og fluoxetin hos patienter med depression og søvnforstyrrelser. Lægemidlernes effekt på søvn blev vurderet ved hjælp af PSG. Begge lægemidler førte til en signifikant og sammenlignelig reduktion af depressive symptomer, men deres effekt på søvn var forskellig. Patienter, der tog fluoxetin, viste lavere søvneffektivitet og et højere antal opvågninger end patienter, der tog nefazodon.

Disse resultater viser, at forskellige antidepressiva påvirker søvnfysiologien forskelligt, på trods af at de har omtrent lige store antidepressive virkninger. Når man vælger et lægemiddel til behandling af en patient med depression og søvnløshed, bør dets effekt på søvnarkitekturen tages i betragtning. Mange klinikere foretrækker at kombinere et antidepressivt middel med en aktiverende effekt (f.eks. fluoxetin) med et hypnotikum hos patienter med depression og søvnløshed. Selvom denne praksis er udbredt og støttes af mange eksperter, er dets effekt og sikkerhed ikke blevet undersøgt i kontrollerede forsøg, der bruger objektive vurderingsmetoder som PSG. I praksis anvendes ofte en kombination af trazodon, et antidepressivt middel med en udtalt beroligende effekt (normalt i meget lave doser), med et aktiverende lægemiddel som fluoxetin. På trods af populariteten af denne kombination og mange klinikeres tro på dens effektivitet, er der ingen data, der beviser effektiviteten af en sådan strategi.

Medicinsk behandling af søvnløshed

For mange patienter med søvnløshed er medicin en essentiel, hvis ikke obligatorisk, del af behandlingen. I løbet af de seneste årtier er en række forskellige lægemidler blevet brugt til behandling af søvnløshed. Tidligere var barbiturater (f.eks. secobarbital) eller barbituratlignende hypnotika såsom chloralhydrat særligt udbredt i behandlingen af søvnløshed. De bruges nu sjældent på grund af hyppige bivirkninger, en høj risiko for lægemiddelafhængighed og abstinenssymptomer ved langvarig brug.

I øjeblikket anvendes beroligende antidepressiva som amitriptylin og trazodon ofte til behandling af søvnløshed. Effektiviteten af disse lægemidler til behandling af kombinationen af depression og søvnløshed er uden tvivl. Mange læger ordinerer dog beroligende antidepressiva i relativt små doser til patienter med søvnløshed, der ikke lider af depression. Denne praksis forklares, i det mindste delvist, af ønsket om at undgå langvarig brug af sovepiller, hvilket er forbundet med risikoen for afhængighed og abstinenser. Som klinisk erfaring viser, forårsager lave doser af antidepressiva symptomatisk forbedring hos mange patienter med kronisk søvnløshed. Denne effekt og sikkerhed ved denne behandlingsmetode er ikke blevet bevist i kliniske forsøg. Det bør også tages i betragtning, at denne klasse af lægemidler kan forårsage alvorlige bivirkninger, selvom de er mindre almindelige ved lave doser.

Benzodiazepiner

I øjeblikket er de mest anvendte lægemidler til behandling af søvnløshed benzodiazepiner, herunder triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam og imidazopyridin-derivatet zolpidem.

Benzodiazepinhypnotika adskiller sig primært i virkningshastighed (virkningens indtræden), halveringstid og antallet af aktive metabolitter. Blandt benzodiazepinhypnotika har triazolam, estazolam og flurazepam en hurtigere virkning. Temazepam virker langsomt; quazepam indtager en mellemposition. I nogle tilfælde er kendskab til denne egenskab ved lægemidler vigtig for valg af behandling. Hvis en patient for eksempel har problemer med at falde i søvn, vil et lægemiddel med hurtig virkning være mere effektivt. Patienten skal informeres om lægemidlets virkningshastighed. Patienten bør tage et lægemiddel med hurtig virkning kort før sengetid; hvis han tager det for tidligt, udsætter han sig selv for risikoen for at falde eller andre ulykker.

Varigheden af lægemidlets virkning bestemmes af varigheden af halveringstiden og tilstedeværelsen af aktive metabolitter. Lægemidlernes evne til at opretholde søvn og sandsynligheden for visse bivirkninger afhænger af disse indikatorer. Benzodiazepiner opdeles normalt i korttidsvirkende lægemidler (T1/2 ikke mere end 5 timer), mellemlangvirkende lægemidler (T1/2 fra 6 til 24 timer) og langtidsvirkende lægemidler (T1/2 mere end 24 timer). Ifølge denne klassificering klassificeres triazolam som korttidsvirkende lægemidler, estazolam og temazepam klassificeres som mellemlangvirkende lægemidler, flurazepam og quazepam klassificeres som langtidsvirkende lægemidler. Men virkningsvarigheden afhænger også af aktive metabolitter. For eksempel klassificeres quazepam og flurazepam som langtidsvirkende lægemidler, idet der tages højde for halveringstiden for de primære stoffer, og deres aktive metabolitter har en endnu længere halveringstid. På grund af dette kan begge lægemidler ophobes i kroppen, når de tages gentagne gange.

Korttidsvirkende og langtidsvirkende benzodiazepiner har en række egenskaber, der bør tages i betragtning ved behandling af søvnløshed. Korttidsvirkende benzodiazepiner er således ikke karakteriseret ved eftervirkningsfænomenet, som kan udtrykkes i søvnighed i dagtimerne, langsommere psykomotoriske reaktioner, hukommelsessvækkelse og andre kognitive funktioner. Derudover har de ved gentagen brug stort set ingen tendens til at akkumulere. Ulemperne ved korttidsvirkende lægemidler omfatter lav effektivitet i søvnvedligeholdelsesforstyrrelser (hyppige natlige opvågninger, for tidlig morgenopvågning) samt muligheden for at udvikle tolerance- og rebound-søvnløshed. Langtidsvirkende lægemidler er effektive i søvnvedligeholdelsesforstyrrelser og har en angstdæmpende effekt i løbet af dagen. Ved brug af dem er der en lavere risiko for at udvikle tolerance- og rebound-søvnløshed. Ulemperne ved langtidsvirkende lægemidler er først og fremmest muligheden for at udvikle søvnighed i dagtimerne, hukommelsessvækkelse, andre kognitive og psykomotoriske funktioner samt risikoen for akkumulering ved gentagen brug.

Effekten og sikkerheden af benzodiazepiner, der er godkendt til brug ved søvnløshed, er blevet undersøgt i detaljer i prospektive kontrollerede kliniske forsøg med PSG. Kliniske forsøg har vist, at benzodiazepiner forbedrer søvnkvaliteten, hvilket udtrykkes i en forkortelse af den latente søvnperiode og et fald i antallet af opvågninger i løbet af natten. Som følge heraf føler patienten sig mere udhvilet og vågen. Bivirkninger omfatter primært søvnighed i dagtimerne, hukommelsessvækkelse, andre kognitive og psykomotoriske funktioner, svimmelhed og rebound-søvnløshed. Sandsynligheden for bivirkninger afhang af lægemidlets farmakologiske egenskaber, primært af halveringsperioden og evnen til at danne aktive metabolitter.

Ifølge PSG forkortede benzodiazepiner latenstiden for indsøvn, mindskede graden af søvnfragmentering, reducerede antallet af fuldstændige eller delvise opvågninger og varigheden af vågenhed efter indsøvnens begyndelse og øgede søvneffektiviteten. Adskillige ændringer i søvnens fysiologi og arkitektur blev observeret på baggrund af behandling med benzodiazepiner. For eksempel viste EEG i stadium II en signifikant stigning i repræsentationen af søvnspindler, men den kliniske betydning af denne effekt er ukendt. Ved langvarig brug af benzodiazepiner blev der observeret undertrykkelse af langsom bølgesøvn og REM-søvn, men det er ukendt, om dette har nogen bivirkninger.

Rebound-søvnløshed forekommer med varierende hyppighed efter pludselig ophør af kronisk benzodiazepinbrug. Dette fænomen er blevet grundigt undersøgt ved hjælp af PSG. Rebound-søvnløshed forekommer meget oftere efter ophør af korttidsvirkende benzodiazepiner end langtidsvirkende midler. Denne komplikation har vigtige kliniske implikationer. En patient, der lider af svær søvnløshed, vil derfor sandsynligvis bemærke en forbedring, når de tager en benzodiazepin. Ved langvarig brug vil der udvikles en vis tolerance over for lægemidlet over tid, men den samlede søvnkvalitet vil stadig være bedre end før behandlingen. Hvis patienten pludselig stopper med at tage lægemidlet eller uforvarende glemmer en dosis, vil der forekomme rebound-søvnløshed (især hvis patienten tog en korttidsvirkende benzodiazepin). Selvom dette er en farmakologisk induceret reaktion, mener patienten, at dette er en forværring af selve sygdommen på grund af manglende behandling. Når benzodiazepinen genoptages, oplever patienten næsten øjeblikkelig forbedring. Selvom starten på søvnløshed blot var en reaktion på lægemiddelabstinenser, kommer patienten til den konklusion, at han skal tage lægemidlet kontinuerligt for at opretholde en god søvn. En sådan udvikling styrker patientens overbevisning om, at langvarig brug af sovepiller er nødvendig. I den forbindelse bør patienter advares om muligheden for rebound-søvnløshed, hvis en dosis glemmes, og rådes til gradvist at seponere lægemidlet over 3-4 uger, samt visse psykologiske teknikker til at reducere ubehag, hvis rebound-søvnløshed udvikler sig.

Patienter bør også advares om faren ved at kombinere benzodiazepiner med alkohol, hvilket kan føre til alvorlig respirationsdepression og kan være dødelig. Benzodiazepiner bør undgås eller anvendes med ekstrem forsigtighed hos patienter med obstruktiv søvnapnø, da disse lægemidler sænker respirationscentret og øger muskelatonien under søvn, hvilket øger graden af luftvejsobstruktion. Benzodiazepiner bør også anvendes med forsigtighed hos ældre, som ofte har afbrudt søvn om natten. Hvis de tager en benzodiazepin før sengetid, kan de falde, når de vågner midt om natten for at gå på toilettet, da lægemidlet forårsager forvirring, desorientering og svimmelhed. Derudover tager ældre ofte flere lægemidler, hvilket muliggør interaktioner mellem benzodiazepiner og andre lægemidler. Først og fremmest bør muligheden for interaktion mellem benzodiazepiner og histamin H1- og H2-receptorblokkere og andre psykotrope lægemidler tages i betragtning. For eksempel kan antidepressivaet nefazodon, som metaboliseres af det levermikrosomale enzym CYPII D-4, interagere med triazolobenzodiazepiner (herunder triazolam, som metaboliseres af det samme enzym).

Benzodiazepiner virker på en række steder kaldet benzodiazepinreceptorer. Benzodiazepinreceptoren er en komponent af GABA-receptoren. GABA er et makromolekylært receptorkompleks, der indeholder steder, der binder andre neuroaktive stoffer, herunder ethanol, barbiturater og det konvulsive picrotoxin. Stimulering af GABA-receptoren øger tilstrømningen af kloridioner ind i cellen, hvilket fører til hyperpolarisering af cellemembranen - denne mekanisme medierer den hæmmende effekt af GABA. Stimulering af benzodiazepinbindingsstedet øger responsen på GABA, hvilket fører til større hyperpolarisering i nærvær af en fast mængde GABA. I fravær af GABA eller ved inaktivering af GABA-receptoren vil stimulering af benzodiazepinreceptoren ikke forårsage en fysiologisk respons.

GABA-A-receptoren består af fem individuelle underenheder. De kan kombineres på forskellige måder, hvilket bestemmer variationen af GABA-A-receptorpopulationen og dermed benzodiazepinreceptorerne. Fra et farmakologisk synspunkt findes der flere typer benzodiazepinreceptorer. Således er benzodiazepinreceptorer af den første type primært lokaliseret i hjernen og medierer tilsyneladende de angstdæmpende og hypnotiske virkninger af benzodiazepiner. Benzodiazepinreceptorer af den anden type er koncentreret i rygmarven og giver en muskelafslappende effekt. Benzodiazepinreceptorer af den tredje type (perifer receptortype) findes både i hjernen og i perifert væv; hvorvidt de bidrager med nogen del af benzodiazepiners psykotrope virkning eller ej, er fortsat uklart.

Benzodiazepiner er i stand til at forårsage en række adfærdsmæssige effekter hos repræsentanter for forskellige biologiske arter, herunder en dosisafhængig beroligende effekt, hvilket har gjort det muligt at bruge dem som hypnotika. I mange år er benzodiazepiner også blevet brugt som angstdæmpende midler - denne effekt blev forudsagt i en laboratoriestressmodel, som demonstrerede disse lægemidlers antikonflikteffekt. Derudover har benzodiazepiner antikonvulsive og muskelafslappende virkninger, som også anvendes i klinisk praksis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ikke-benzodiazepinhypnotika

Selvom nogle nye hypnotika er strukturelt forskellige fra benzodiazepiner, virker de også via benzodiazepinreceptorer. Samtidig er der nogle forskelle i virkningsmekanismen for benzodiazepin- og ikke-benzodiazepinhypnotika. Mens benzodiazepiner binder sig til stort set alle typer benzodiazepinreceptorer i hjernen, interagerer ikke-benzodiazepinhypnotika selektivt kun med type 1-receptorer. Dette har vigtig fysiologisk og klinisk betydning. Mens benzodiazepiner forårsager sammenlignelige beroligende og muskelafslappende virkninger med minimal muskelafslapning, har ikke-benzodiazepinreceptorer (f.eks. zolpidem) en beroligende effekt, der betydeligt overstiger den muskelafslappende effekt. Derudover forårsager ikke-benzodiazepinreceptorer færre bivirkninger end benzodiazepiner. Selektiviteten af zolpidems virkning, som vist i eksperimentelle undersøgelser, manifesterer sig dog kun i lave doser og forsvinder, når der anvendes høje doser.

Kliniske forsøg med zolpidem, zaleplon og zopiclon har vist, at de forkorter den latente søvnperiode og i mindre grad reducerer graden af dens fragmentering. De er karakteriseret ved en hurtig virkning, en relativt kort halveringstid (for zolpidem ca. 2,5 timer) og fravær af aktive metabolitter. I modsætning til benzodiazepiner undertrykker zolpidem og zaleplon minimalt langsom bølge- og REM-søvn, selvom dataene på dette område er noget modstridende.

Risikoen for rebound-søvnløshed ved seponering af zolpidem og zaleplon er meget lav. I ét studie blev patienter med søvnløshed behandlet med enten triazolam eller zolpidem i 4 uger og derefter skiftet til placebo. Patienter, der tog triazolam, havde mere rebound-søvnløshed, når de skiftede til placebo, end patienter, der tog zolpidem. Yderligere kontrollerede forsøg er nødvendige for at evaluere ikke-benzodiazepinhypnotikas evne til at reducere rebound-søvnløshed.

Selvom ikke-benzodiazepinhypnotika forbedrer søvnbegyndelsen betydeligt, er de mindre effektive end benzodiazepiner til at vedligeholde søvn og opvågne tidligt om morgenen. De er mindre tilbøjelige til at forårsage eftervirkninger end benzodiazepiner, delvist på grund af deres kortere halveringstid. De interagerer mindre med alkohol og hæmmer respirationen hos patienter med obstruktiv søvnapnø. Der er dog behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte disse lovende foreløbige resultater.

At kende de farmakologiske egenskaber ved forskellige sovepiller hjælper med at vælge det mest effektive og sikre lægemiddel.

Barbiturater

Nogle barbiturater, især dem af mellemlang og lang varighed (f.eks. secobarbital og amobarbital), anvendes stadig mod søvnløshed. På grund af deres beroligende virkning forkorter de søvnens latensperiode og reducerer dens fragmentering. De fleste somnologer anbefaler dog at ordinere dem i ekstremt sjældne tilfælde på grund af den høje risiko for bivirkninger. Væsentlige ulemper ved barbiturater er: en høj sandsynlighed for at udvikle tolerance og fysisk afhængighed, alvorligt abstinenssyndrom ved pludselig seponering af lægemidlet, muligheden for dyb depression af åndedrætscentret i kombination med alkohol og død i tilfælde af overdosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminer

Diphenhydramin og andre antihistaminer anvendes i vid udstrækning mod søvnløshed. Mange håndkøbssovepiller indeholder et antihistamin som det primære aktive stof. Beroligende antihistaminer kan ganske vist være nyttige mod søvnløshed, men kun få kliniske forsøg har vist, at de er moderat effektive mod denne tilstand. Tolerance over for antihistaminers hypnotiske virkninger udvikles dog ofte, nogle gange inden for et par dage. Desuden kan de forårsage alvorlige bivirkninger, herunder paradoksal ophidselse og antikolinerge virkninger. Dette er et særligt problem for ældre patienter, der ofte tager andre antikolinerge lægemidler.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptika

En række neuroleptika (f.eks. chlorpromazin) har en udtalt beroligende effekt. Neuroleptika med beroligende effekt er primært indiceret til søvnforstyrrelser hos patienter med aktiv psykose og svær agitation. I betragtning af risikoen for alvorlige bivirkninger, herunder tardiv dyskinesi, anbefales deres anvendelse i daglig praksis dog ikke til behandling af søvnløshed.

Tryptofan

Tryptofan er en essentiel aminosyre, en forløber for serotonin. Da serotonin er involveret i søvnregulering, herunder indsøvnfasen, er det blevet foreslået, at tryptofan kan være nyttigt som et hypnotikum. Interessen for tryptofan er steget, især efter at eksperimentelle undersøgelser har vist, at administration af store doser tryptofan øger koncentrationen af serotonin i hjernen. Indtagelse af tryptofan kan således øge aktiviteten af serotonerge systemer i hjernen og forårsage en hypnotisk effekt. Adskillige kliniske forsøg har bekræftet en moderat hypnotisk effekt af tryptofan, primært udtrykt i forkortelse af søvnlatensen. For flere år siden blev undersøgelser i USA dog stoppet efter rapporter om udvikling af nogle alvorlige bivirkninger på baggrund af tryptofanindtag, herunder eosinofili og muskelsmerter, og der var også tilfælde med dødelig udgang. Det blev senere konstateret, at disse bivirkninger var forårsaget af en urenhed i lægemidlet og ikke af selve aminosyren. Efter denne historie anvendes tryptofan dog praktisk talt ikke i USA, selvom det i nogle europæiske lande stadig bruges i begrænset skala til behandling af søvnløshed.

Melatonin

Melatonin har vundet popularitet som en ny og effektiv behandling af søvnløshed takket være medieannoncering. Til dato har dog kun et lille antal undersøgelser evalueret dets effektivitet og sikkerhed. De måske mest imponerende resultater er opnået med melatonin til behandling af søvnløshed hos ældre. Da melatonin er et kosttilskud, bruges det ofte af patienter, der ikke har gennemgået tilstrækkelig testning. Effekten og sikkerheden af melatonin er endnu ikke påvist i mere robuste kliniske forsøg. Det skal bemærkes, at fordi lægemidlet er tilgængeligt i håndkøb, kan nogle patienter tage højere doser end dem, der er testet i kontrollerede forsøg.

Behandling af kronisk søvnløshed

Selvom eksperter generelt anbefaler at bruge sovepiller i en begrænset periode, normalt ikke mere end 3-4 uger, er søvnløshed ofte kronisk. Derfor vender søvnløshedssymptomerne uundgåeligt tilbage hos mange patienter efter ophør med sovepillen, selvom der anvendes ikke-farmakologiske behandlinger derudover.

Hvis patienten fortsætter med at tage sovepillen, falder lægemidlets effektivitet over tid, og dets effekt på søvnens fysiologiske mekanismer manifesteres, hvilket fører til et fald i søvnkvaliteten. Denne form for bekymring opstod i forbindelse med resultaterne af undersøgelsen af benzodiazepiner: nogle patienter udviklede tolerance eller fysisk afhængighed af disse lægemidler, rebound-søvnløshed og andre manifestationer af abstinenssyndrom.

Langvarig brug af sovepiller er naturligvis forbundet med en vis risiko. Lægen står dog over for et reelt problem: hvordan man hjælper en patient med kronisk søvnløshed, som på grund af søvnforstyrrelser oplever alvorlige følelsesmæssige forstyrrelser, nedsat arbejdsevne osv. Desuden er kroniske søvnforstyrrelser ledsaget af øget dødelighed. I den forbindelse er det nødvendigt at afveje fordele og ulemper ved en bestemt behandlingsmetode for hver patient for at udvikle den mest optimale behandlingsplan. Det er nødvendigt at informere patienten detaljeret om de farer, der er forbundet med brugen af sovepiller, og hvordan man undgår dem. Først og fremmest er det nødvendigt at advare om, at man ikke pludselig kan stoppe eller springe medicinen over. Ikke-farmakologiske behandlingsmetoder bør anvendes så meget som muligt.

Der er begrænsede data om sikkerheden og effektiviteten af sovepiller ved langvarig brug, men nogle af dataene er opmuntrende.

I et studie fik patienter med søvnløshed zolpidem i 360 dage. Lægemidlets effektivitet faldt ikke i løbet af studiet, og eventuelle bivirkninger var generelt milde. Mere forskning i effekten og sikkerheden af langtidsbehandling er nødvendig for at udvikle optimale anbefalinger til brug af søvnmedicin hos patienter med kronisk søvnløshed.

Behandling af andre søvnforstyrrelser

Behandling af overdreven søvnighed i dagtimerne

Overdreven søvnighed i dagtimerne kan være en manifestation af obstruktiv søvnapnø, narkolepsi, idiopatisk hypersomni eller en konsekvens af forstyrret nattesøvn eller søvnmangel (uanset årsagen).

Obstruktiv søvnapnø

Obstruktiv søvnapnø er et alvorligt folkesundhedsproblem, men farmakologisk behandling har haft ringe effekt. Acetazolamid, nikotin, stryknin, medroxyprogesteron og nogle antidepressiva, især protriptylin, er blevet foreslået på forskellige tidspunkter til behandling af obstruktiv søvnapnø. Medroxyprogesteron er blevet foreslået som nyttigt på grund af dets stimulerende effekt på respirationscentret. Antidepressiva (såsom protriptylin) kan være nyttige på grund af deres undertrykkende effekt på REM-søvn, hvor de fleste apnøepisoder forekommer.

Desværre har resultaterne af kliniske forsøg med disse midler mod obstruktiv søvnapnø været skuffende. De mest almindeligt anvendte metoder til behandling af denne tilstand i dag er positionsterapi (patienten lærer at undgå at ligge på ryggen, mens han sover), intraorale apparater (herunder dem, der forhindrer tungen i at falde tilbage), kirurgiske procedurer (f.eks. tonsillektomi, adenoidektomi, trakeostomi, uveopalatopharyngoplastik) og apparater til at skabe kontinuerligt positivt tryk i de øvre luftveje. Sidstnævnte metode er særligt udbredt og betragtes ofte som den foretrukne metode til obstruktiv søvnapnø.

Grundforskning i patofysiologien bag søvnrelateret vejrtrækning har fokuseret på forskellige neurotransmittersystemers rolle i reguleringen af muskelaktivitet i de øvre luftveje. Serotonerge neuroner i nucleus raphe caudal har vist sig at projicere til motoriske neuroner, der kontrollerer muskelaktivitet i de øvre luftveje. Farmakologiske midler, der er målrettet mod disse serotonerge veje, kan forbedre effektiviteten af behandling af søvnapnø.

Narkolepsi

Narkolepsi er en sygdom, der er karakteriseret ved øget søvnighed i dagtimerne, ledsaget af katapleksi og andre karakteristiske symptomer. Behandlingen er primært baseret på brug af psykostimulerende midler i kombination med lægemidler, der forbedrer nattesøvnen, som ofte forstyrres ved narkolepsi. I nogle tilfælde rådes patienter til at tage korte pauser for at sove i løbet af dagen. Det er vigtigt at drøfte problemer relateret til evnen til at køre bil med patienterne, samt problemer, der opstår i forbindelse med sygdommen på arbejdet eller i skolen.

Ved narkolepsi anvendes de psykostimulerende midler dextroamphetamin, methylphenidat, pemolin eller antidepressiva med aktiverende virkning, såsom protriptylin og fluoxetin, særligt ofte. Psykostimulerende midler korrigerer primært søvnighed i dagtimerne og søvnanfald, men har ringe effekt på katapleksi. Antidepressiva reducerer manifestationerne af katapleksi, men er langt mindre effektive i forhold til søvnighed i dagtimerne.

Selvom psykostimulerende midler har en betydelig terapeutisk effekt ved narkolepsi, i mange tilfælde ved at forbedre patienters liv og livskvalitet, støder brugen af disse lægemidler på en række betydelige begrænsninger. De kan have en negativ indvirkning på det kardiovaskulære system, hvilket bidrager til en acceleration af hjertefrekvensen og en stigning i blodtrykket, og kan forårsage søvnløshed, angst, agitation, rastløshed og, mindre almindeligt, andre psykiske lidelser. Derudover er der ved langvarig brug en risiko for at udvikle tolerance og afhængighed, og ved pludselig ophør af brugen er et udtalt abstinenssyndrom muligt. For at forhindre udvikling af tolerance anbefales det regelmæssigt (f.eks. hver 2.-3. måned) at reducere dosis af det psykostimulerende middel eller helt afbryde det ved at arrangere en lægemiddelpause.

Problemer forbundet med langvarig brug af psykostimulerende midler tvinger os til at søge efter nye midler til behandling af narkolepsi. I de senere år er modafinil i stigende grad blevet anvendt til behandling af narkolepsi. Kontrollerede undersøgelser har vist, at modafinil effektivt reducerer søvnighed i dagtimerne, men ikke har en signifikant effekt på katapleksi. Derfor kan modafinil være det foretrukne lægemiddel hos patienter med svær søvnighed i dagtimerne, men relativt mild katapleksi. I tilfælde, hvor patienter også har svære manifestationer af katapleksi, synes en kombination af modafinil og protriptylin, som er effektiv mod katapleksi, lovende. Kliniske undersøgelser er dog nødvendige for at vurdere effekten og sikkerheden af en sådan kombination.

Modafinil har åbenlyse fordele i forhold til andre psykostimulerende midler på grund af dets mere gunstige bivirkningsprofil. Ved brug ses hovedpine og kvalme oftest; samtidig er bivirkninger fra det kardiovaskulære system og agitation meget mindre almindelige; derudover er risikoen for at udvikle tolerance, afhængighed og abstinenssyndrom lavere.

Det menes, at effekten af psykostimulerende midler (såsom amfetamin og methylphenidat) forklares ved øget frigivelse af noradrenalin og dopamin i de områder af hjernen, der er involveret i at opretholde vågenhed, de såkaldte "opvågningscentre". Risikoen for at udvikle lægemiddelafhængighed kan være forbundet med øget dopaminerg aktivitet. Prækliniske studier har vist, at modafinil aktiverer "opvågningscentre" uden signifikant at påvirke katekolaminerge neurotransmittersystemer. Dette kan forklare den lave risiko for at udvikle lægemiddelafhængighed. Den underliggende virkningsmekanisme for modafinil er fortsat ukendt.

Periodiske lembevægelser under søvn. Forekomsten af periodiske lembevægelser under søvn stiger betydeligt med alderen og er højest hos ældre. Denne tilstand er ofte forbundet med rastløse bens syndrom.

Periodiske bevægelser af lemmerne kan føre til søvnfragmentering, hvilket normalt udtrykkes i patientklager over søvnløshed, urolig søvn og søvnighed i dagtimerne.

Adskillige lægemidler er blevet brugt til at reducere periodiske lembevægelser under søvn med varierende succes. Den mest almindeligt anvendte medicin er en langtidsvirkende benzodiazepin, såsom clonazepam. Kliniske undersøgelser af effektiviteten af benzodiazepiner ved periodiske lembevægelser under søvn har givet blandede resultater. Clonazepam har dog vist sig at reducere antallet af opvågninger, forbedre søvnkvaliteten (baseret på subjektive fornemmelser) og reducere søvnighed i dagtimerne. Da benzodiazepiner i sig selv kan forårsage søvnighed i dagtimerne, er det vigtigt at sikre, at bivirkningerne ikke opvejer de potentielle fordele ved behandlingen.

En anden retning i den farmakologiske behandling af periodiske lembevægelser er brugen af dopaminerge lægemidler, såsom L-DOPA eller dopaminreceptoragonister (bromocriptin, pramipexol, ropinirol). En række undersøgelser har vist, at disse lægemidler reducerer periodiske lembevægelser under søvn og lindrer manifestationerne af rastløse bensyndrom. Ved brug af dem kan der dog udvikles rebound-symptomer dagen efter indtagelse af lægemidlet i form af angst, agitation og søvnløshed. I sjældne tilfælde udvikler patienter psykotiske symptomer, mens de tager L-DOPA.

Opioider bruges også til at behandle periodiske lembevægelser under søvn. Det er rapporteret, at opioider reducerer periodiske lembevægelser under søvn og restless legs syndrome. Da de indebærer en risiko for misbrug og afhængighed, bør de dog anvendes med forsigtighed og kun når benzodiazepiner, L-DOPA eller dopaminreceptoragonister har virket.

Søvnforstyrrelser

En række autonome eller adfærdsmæssige ændringer kan forekomme eller intensiveres episodisk under søvn. Udtrykket "parasomnier" bruges til at beskrive psykomotoriske fænomener, der specifikt er forbundet med forskellige søvnfaser. Parasomnier, der opstår under den langsomme søvnfase, omfatter søvngang (somnambulisme) og natteskræk. REM-søvnadfærdsforstyrrelse involverer, som navnet antyder, visse handlinger, undertiden voldelige og aggressive, der forekommer under REM-søvn og ofte afspejler indholdet af drømme. Disse tilstande skal differentieres fra natlige epileptiske anfald. Differentialdiagnose er ofte umulig uden PSG, som kan afsløre epileptisk aktivitet hos patienter med anfald.

Som med andre søvnforstyrrelser er behandling af søvnadfærdsforstyrrelser mere effektiv, hvis årsagen er kendt. Hos patienter med natlige epileptiske anfald bør der vælges et behandlingsprogram, der er mest effektivt for den etablerede form for epilepsi. Clonazepam er effektivt ved REM-søvnadfærdsforstyrrelse. Disse patienter bør gennemgå yderligere test for at udelukke fokale læsioner i mellemhjernen eller andre dele af hjernestammen. Hvis årsagen identificeres, bør den underliggende lidelse behandles. Ved parasomnier er effektiviteten af lægemiddelbehandling begrænset. Psykologisk rådgivning og adfærdsmodifikationsteknikker er mest effektive i disse tilfælde.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Døgnrytme søvnforstyrrelser

Denne gruppe af søvnforstyrrelser omfatter endogene døgnrytmeforstyrrelser, såsom avanceret søvnfasesyndrom, forsinket søvnfasesyndrom, uregelmæssige søvn-vågencyklusser (med en varighed på mere end 24 timer) og søvnforstyrrelser forårsaget af skifteholdsarbejde eller jetlag.

Behandling af disse lidelser involverer primært psykologisk rådgivning og korrektion af adfærdsmønstre med henblik på tilpasning til den ændrede døgnrytme. Fototerapi anvendes også til søvnforstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser. Lyseksponering udføres i bestemte perioder af 24-timerscyklussen for at forskyde den i den ønskede retning. For eksempel tillader lyseksponering om aftenen, at den endogene rytme ændres, så søvnen indtræffer senere, og lyseksponering tidligt om morgenen tillader, at rytmen ændres, så søvnen indtræffer tidligere. Tilsyneladende medieres effekten af lyseksponering på den endogene døgnrytme af ændringer i melatoninsekretionen.

Fra et farmakologisk synspunkt er brugen af melatonin en ny lovende retning i behandlingen af søvnforstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere dets effektivitet. Melatonins evne til at inducere et faseskift i søvn-vågencyklussen er blevet påvist i både eksperimentelle og kliniske studier. Adskillige foreløbige rapporter er blevet offentliggjort om melatonins gavnlige effekt på søvnforstyrrelser forårsaget af skifteholdsarbejde eller jetlag. Melatonin har vist sig at inducere et faseskift og have en direkte hypnotisk effekt. Hvordan man optimerer balancen mellem melatonins effekt på døgnrytmen og den hypnotiske effekt er et problem, der skal behandles. I øjeblikket er der en søgning i gang blandt kemiske analoger af melatonin efter en forbindelse, der ville være bedre end melatonin i selektivitet, effektivitet og sikkerhed.

Andre behandlinger for søvnløshed

Hos omkring halvdelen af patienter med søvnløshed kan årsagen ikke fastslås, selv efter en omhyggelig undersøgelse. Behandling i sådanne tilfælde, der betragtes som idiopatisk søvnløshed, er primært symptomatisk og sigter mod at forhindre en ny runde i den videre udvikling af søvnforstyrrelser. De fleste eksperter mener, at sovepiller bør anvendes med ekstrem forsigtighed hos de fleste patienter med søvnløshed. For nylig er der blevet foreslået en række metoder, der kan tjene som et alternativ eller supplement til medicinsk behandling af søvnløshed. Nogle af dem er beskrevet nedenfor.

1. Regler for søvnhygiejne. At diskutere forskellige aspekter af søvnhygiejne med patienten hjælper ofte med at ændre hans adfærdsmønstre, hvilket har en positiv effekt på søvnkvaliteten. For at udvikle de mest effektive foranstaltninger anbefales det, at patienten fører en detaljeret "søvndagbog" i et stykke tid ved at analysere, hvilke vigtige mønstre der kan identificeres.
2. Stimuluskontrol. Dette er en adfærdsmodifikationsteknik, der kan reducere sandsynligheden for søvnløshed og hjælpe patienten med bedre at håndtere den stress, som søvnløshed medfører. For eksempel foreslår stimuluskontrol, at patienten kun skal sove, når han eller hun føler sig meget søvnig. Hvis han eller hun ikke kan falde i søvn inden for en rimelig tid, rådes han eller hun til ikke at vente på, at søvnen kommer, men at stå op og gå ind i et andet rum. Det er også vigtigt ikke at sove i løbet af dagen.
3. Afslapningsmetoder. Forskellige afslapningsmetoder, herunder biofeedback, meditation og dybdegående muskelafslapningsteknikker, giver dig mulighed for at opnå én ting - afslapning, hvilket er særligt vigtigt i en situation med øget spænding. Det er vigtigt at lære patienten afslapningsmetoder, hvorved han vil være i stand til at falde i søvn hurtigere.
4. Kognitiv terapi. Selvom kognitiv terapi oprindeligt blev udviklet til behandling af depression, kan den også være nyttig for patienter med søvnforstyrrelser. Mange patienter med søvnforstyrrelser har en tendens til at opfatte symptomerne katastrofalt, hvilket kan bidrage til søvnløshedens kroniske karakter. At identificere negative forestillinger forbundet med sygdommen og udvikle en mere rationel holdning til den kan forbedre patienternes tilstand betydeligt.
5. Søvnrestriktion. En nyligt udviklet metode, der involverer at begrænse tiden, man tilbringer i sengen om natten (f.eks. fra kl. 1:00 til kl. 6:00). Efter at være stået op kl. 6:00 undgår patienten for enhver pris at sove i dagtimerne, uanset hvor meget søvn man fik den foregående nat, og går tidligst i seng kl. 1:00. På denne måde opbygges der gradvist et søvnunderskud, hvorved patienten med tiden falder hurtigere i søvn, og søvnen bliver mere solid. Efter at have opnået en stabil forbedring øges tiden, man tilbringer i sengen, gradvist. Denne metode, som er ret hård ved patienterne, giver ofte gode resultater.
6. Psykoterapi. Mange mennesker oplever søvnløshed på grund af alvorlige psykosociale eller personlige problemer. I disse tilfælde bør patienten henvises til en specialist for psykoterapi. Hvis en person ikke er i stand til at identificere og effektivt løse sine psykiske problemer, er de dømt til tilbagefald af søvnforstyrrelser.

Det er vigtigt for en læge at have en forståelse af de forskellige ikke-medicinske behandlinger for søvnløshed. Der er udgivet en række populære bøger, der beskriver disse metoder. I nogle tilfælde er det tilrådeligt at henvise patienter til psykoterapeuter eller somnologer, der er velbevandrede i ikke-medicinsk behandling af søvnforstyrrelser.