Smerter i ryg og ben

Ryg- og bensmerter er opdelt i følgende typer:

Ifølge tidskarakteristika - akut (med pludselig indsættende og varighed på op til 3 måneder), subakut (med langsom indsættende og samme varighed), kronisk (varighed mere end 3 måneder uanset indsættendets art) og tilbagevendende.

Ved lokalisering og distribution - lokal smerte i den nedre lænde- og lumbosakrale region (oftest lumbago og lumbodynia), reflekteret (smerten mærkes i det område, der har en fælles embryonal oprindelse med det berørte væv og er oftest lokaliseret i inguinale, gluteale eller anterior, laterale og posteriore overflade af låret, men kan nogle gange strække sig til knæet), radikulær (smerten er fordelt langs den dermatomale fordeling af rygsøjlens rødder; på benet oftest langs iskiasnerven) og neural; endelig er der smerter, der hovedsageligt er forbundet med patologi i indre organer.

Ifølge forekomstmekanismerne er alle smertesyndromer i den indenlandske litteratur også opdelt i to grupper: refleks, som ikke har tegn på skade på det perifere nervesystem, og kompression (primært radikulopati)

Smerter, der ikke er forbundet med involvering af rødder og perifere nerver, såvel som indre organer, klassificeres som muskuloskeletale smerter (uspecifikke aldersrelaterede eller forbundet med mikroskader, eller muskuloskeletal dysfunktion, muskuloskeletale forandringer). Dette er den mest almindelige type smerte (næsten 98% af alle tilfælde af rygsmerter). I ICD 10 klassificeres uspecifikke smertesyndromer i ryggen (med mulig bestråling af ekstremiteterne) i klasse XIII "Sygdomme i bevægeapparatet og bindevævet".

Udover at tage hensyn til smertetypen er det vigtigt at analysere smertemønsteret (dens natur og fordeling).

Det er vigtigt at bemærke, at den terminologi, der anvendes i russisk litteratur til at beskrive rygsmertesyndromer, ikke altid opfylder de akademiske krav, er fyldt med neologismer og ikke accepteres i de fleste udviklede lande. I russisk litteratur anvendes udtrykkene "osteochondrose" og "neurologiske manifestationer af spinal osteochondrose" i en alt for bred forstand.

Følgende smertekarakteristika er særligt vigtige for diagnosen: lokalisering og fordeling (bestrålingszone); smertens art (kvalitet); tidsmæssige karakteristika (hvordan den startede, intermitterende eller progressivt forløb; perioder med lindring, remission, forværring); sværhedsgraden af smertesyndromet og dynamikken i smertens sværhedsgrad; provokerende og lindrende faktorer; samtidige (sensoriske, motoriske, vegetative og andre) manifestationer (neurologisk underskud); tilstedeværelsen af andre somatiske sygdomme (diabetes mellitus, karsygdomme, tuberkulose, gigt, karcinom osv.); det er altid vigtigt at være opmærksom på patientens personlighedstræk og mulige symptomer på stofmisbrug.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Andre årsager til ryg- og bensmerter

Andre årsager til ryg- og bensmerter omfatter fantomsmerter, refereret smerte fra viscerale sygdomme (inflammatoriske infiltrater og tumorer i det retroperitoneale rum, sygdomme i mave-tarmkanalen, det urogenitale system, aortaaneurisme) og ortopædiske lidelser. Bensmerter kan være forårsaget af muskellejesyndrom (for eksempel "anterior tibial syndrom"), Barre-Masson tumor.

Fantomsmerter giver på grund af deres specifikke kliniske manifestationer sjældent anledning til alvorlig diagnostisk tvivl.

Der er nogle advarselstegn (i sygehistorie og status), der bør bemærkes, og som kan indikere mulige mere alvorlige årsager til rygsmerter:

I. I anamnesen:

1. Øget smerte i hvile eller om natten.
2. Tiltagende smerteintensitet over en uge eller mere.
3. Historie om malignitet.
4. Historie om kronisk infektionssygdom.
5. Traumehistorie.
6. Smertevarighed over 1 måned.
7. Tidligere behandling med kortikosteroider.

II. Under objektiv undersøgelse:

1. Uforklarlig feber.
2. Uforklarligt vægttab.
3. Smerter ved let perkussion af torntappene.
4. Usædvanlig smerte: fornemmelse af passerende elektrisk strøm, paroxysmal, vegetativ farvning.
5. Usædvanlig bestråling af smerte (bælte, perineum, abdomen osv.).
6. Forholdet mellem smerte og fødeindtag, afføring, samleje og vandladning.
7. Associerede somatiske lidelser (gastrointestinale, genitourinære, gynækologiske, hæmatologiske osv.).
8. Hurtigt progressivt neurologisk underskud.

Lumbago i barndommen kan være forårsaget af processer forbundet med manglende lukning af ryghvirvelbuerne (i cystisk form), rigid terminal thread syndrome, grov lumbarisering eller sakralisering og anden ortopædisk patologi.

Blandt de mulige somatiske årsager til ryg- og bensmerter hos voksne er de vigtigste: myelomatose, sygdomme i urinveje og nyrer, tuberkulose, syfilis, brucellose, sarkoidose, polymyositis, dissekerende aortaaneurisme, sygdomme i bugspytkirtlen, duodenalsår, gynækologiske sygdomme, graviditet uden for livmoderen, hormonel spondylopati, iatrogene syndromer (komplikationer efter injektion), coxarthrose, okklusion af lårbensarterien.

Smerter i ryg og ben afhængigt af smertekilden:

I. Smerter af vertebrogen karakter:

1. Diskprolaps og fremspring.
2. Instabilitet i rygsøjlen og spondylolistese.
3. Lumbal stenose.
4. Ankyloserende spondylitis.
5. Spondylitis af anden ætiologi.
6. Vertebral fraktur.
7. Vertebraltumor (primær eller metastatisk), myelom.
8. Pagets sygdom.
9. Recklinghausens sygdom.
10. Osteomyelitis i ryghvirvlen.
11. Osteofytter.
12. Lumbal spondylose.
13. Andre sondilopatier og medfødte deformiteter.
14. Facetsyndrom.
15. Osteoporose.
16. Sakralisering og lumbalisering.

Patologiske processer i rygsøjlen, der undertiden kan forårsage kompressionslæsioner i rødder, membraner, kar og rygmarvssubstans.

II. Smerter af ikke-vertebrogen oprindelse:

1. Tunnelsyndromer:
   • neuropati i den laterale femorale kutannerve;
   • obturatorisk neuropati;
   • iskiasnervens neuropati;
   • femoral nervens neuropati;
   • neuropati i den fælles peroneusnerve og dens grene;
   • neuropati i tibialnerven;
   • Mortons metatarsalgi.
2. Traumatiske neuropatier; herpetisk ganglionitis (herpes zoster); postherpetisk neuralgi.
3. Metaboliske mononeuropatier og polyneuropatier.
4. Tumorer i rygmarven (ekstra- og intraspinal) og cauda equina.
5. Epidural absces eller hæmatom.
6. Meningeal karcinomatose eller kronisk meningitis.
7. Spinalrodsneurinom.
8. Komplekst regionalt smertesyndrom (refleks sympatisk dystrofi).
9. Spinal syfilis.
10. Central (thalamisk) smerte.
11. Plexopatier.
12. Smerte-fascikulationssyndrom.
13. Syringomyeli.
14. "Claudikation intermitterende" af cauda equina.
15. Akut kredsløbsforstyrrelse i rygmarven.

III. Myofascielle smertesyndromer.

IV. Psykogen smerte.

V. Andre årsager.

I. Ryg- og bensmerter af vertebrogen oprindelse

Skade på en bestemt lændeskive kan være et utilsigtet radiologisk fund eller forårsage en række forskellige smertesyndromer. Lokale smerter i lændehvirvelsøjlen, lokale og reflekterede smerter, radikulære smerter og et fuldt udviklet radikulært syndrom med symptomer på prolaps kan observeres isoleret eller i kombination.

Nogle patologiske processer i rygsøjlen (i diske, led, ledbånd, muskler og sener) manifesterer sig som muskuloskeletale smerter, muskelspændinger og ændringer i mobilitet (blokering eller ustabilitet) i rygsøjlens bevægelsessegment (diskusprotrusion, osteofytter, lumbal spondylose, sakralisering og lumbalisering, facetledsartropati, osteoporose, nogle spondylopatier), mens andre sygdomme fører til kompressionslæsioner i nerveroden, cauda equina, durasækken, rygmarven: diskusprolaps; aldersrelaterede forandringer i rygsøjlen, der fører til stenose af rygmarvskanalen; undertiden - facetsyndrom, spondylitis; tumorer; kompressionsfrakturer af ryghvirvlerne; spondylolistese; spondylopatier ledsaget af deformation af rygsøjlen.

Den første gruppe af lidelser (muskuloskeletale smerter) er meget mere almindelige end den anden. Ved muskuloskeletale smerter findes der ingen korrelation mellem de kliniske manifestationer af smertesyndrom og morfologiske ændringer i rygsøjlens strukturer.

I mangel af kompressionssymptomer detekteres den berørte diskus ved palpation (lokal muskelspænding) eller perkussion af torntappene, samt neuroimaging-metoder. Ofte indtager patienten en patologisk kropsholdning med kroppen vippet til den modsatte side og har begrænsede bevægelser i rygmarvssegmentet. Isolerede rygsmerter er mere typiske for en ruptur af den fibrøse ring, facetsyndrom, mens smerter langs iskiasnerven oftere indikerer en diskusprotrusion eller lumbal stenose af rygmarvskanalen. Alvorlig diskusskade forudgås normalt af flere episoder med lumbalsmerter i anamnesen.

Der er fem af de mest almindelige årsager til rygsmerter og smerter langs iskiasnerven:

1. Diskusprolaps.
2. Bristning af den fibrøse ring.
3. Myogen smerte.
4. Spinal stenose.
5. Facet artropati.

Diskusprolaps er karakteriseret ved: en historie med specifikt traume; bensmerter er mere alvorlige end rygsmerter; symptomer på prolaps og Lasegues tegn er til stede; smerten øges ved siddende stilling, foroverbøjning, hoste, nysen og strækning af benet, plantarfleksion af den ipsilaterale (og undertiden kontralaterale) fod; der er radiologisk tegn på rodinvolvering (CT). Manifestationerne af diskusprolaps afhænger af dens grad (protrusion, prolaps), mobilitet og retning (medial, posterolateral, foraminal, ekstraforaminal).

Bristning af den fibrøse ring er karakteriseret ved: en historie med traumer; rygsmerter er normalt mere alvorlige end bensmerter. Bensmerter kan være bilaterale eller unilaterale. Lasegues tegn er til stede (men der er ingen radiologisk bekræftelse på rodkompression). Smerten øges ved siddende, foroverbøjning, hoste, nysen og strækning af benet.

Myogene smerter (muskelsmerter) er karakteriseret ved en historie med muskelforstrækning; der er en sammenhæng mellem tilbagevendende smerter og muskelforstrækning. Forstrækning af de paravertebrale lændemuskler ("myositis") forårsager smerte. Forstrækning af gluteus maximus forårsager smerter i dette område og i låret. Smerten er ensidig eller tosidig snarere end i midterlinjen og strækker sig ikke ud over knæet. Muskelømhed og -stramhet øges om morgenen og efter hvile samt ved kulde. Smerten øges ved længerevarende muskelarbejde; den er mest intens efter ophør af muskelarbejde (umiddelbart efter dets afslutning eller den følgende dag). Sværhedsgraden af symptomer afhænger af graden af muskelbelastning. Lokal spænding i de involverede muskler palperes; smerten øges ved aktiv og passiv kontraktion af musklen. CT-scanning afslører ikke patologi.

Lumbal stenose er karakteriseret ved ryg- og/eller bensmerter (bilaterale eller unilaterale), der opstår efter at have gået en vis distance; symptomerne forværres ved fortsat gang. Der er svaghed og følelsesløshed i benene. Bøjning lindrer symptomerne. Der er ingen symptomer på prolaps. CT kan vise nedsat diskhøjde, facetledshypertrofi og degenerativ spondylolistese.

Facetledsartropati. Det er karakteriseret ved en traumehistorie; lokaliseret spænding på den ene side over leddet. Smerten opstår umiddelbart ved strækning af rygsøjlen; den øges ved fleksion mod den smertefulde side. Den stopper ved injektion af et bedøvelsesmiddel eller kortikosteroid i leddet.

Et positivt Lasegue-tegn tyder på involvering af lumbosakralrødderne eller iskiasnerven. Ved radikulopati gør arten af de neurologiske symptomer det muligt at identificere den berørte rod.

I de fleste tilfælde er L4-L5-disken (L5-roden) eller L5-S1-disken (S1-roden) påvirket. De andre diske i lumbalområdet er sjældent involveret: mindre end 5% af alle tilfælde. Fremspring eller prolaps af lumbaldiskene kan forårsage radikulopati, men kan ikke forårsage myelopati, da rygmarven ender over L1-L2-disken.

Ved bestemmelse af niveauet af den berørte rod tages der hensyn til lokaliseringen af sensoriske forstyrrelser, lokaliseringen af motoriske forstyrrelser (de muskler, hvor svaghed detekteres, samt karakteristikaene for smertefordeling og refleksernes tilstand).

Symptomer på L3-L4 diskusprotrusion (L4 rodkompression) omfatter svaghed i quadriceps-musklen og nedsat eller fraværende knærefleks; hyperæstesi eller hypoæstesi i L4-dermatomet er mulig.

Tegn på L1-L5 diskusprotrusion (L5 rodkompression) er svaghed i m. tibialis anterior, extensor digitorum og hallucis longus. Karakteristisk svaghed i tæernes ekstensormuskler afsløres; svaghed i disse muskler afsløres også ved kompression af S1-roden. Sensitivitetsforstyrrelser observeres i L5-dermatomet.

Symptomer på L5-S1 diskusprotrusion (S1 rodkompression) manifesterer sig ved svaghed i de bageste lårmuskler (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), som strækker hoften og bøjer benet. Svaghed i m. dluteus maximus og gastrocnemius musklerne er også påvist. Achillesrefleksen er reduceret eller fraværende. Sensitivitetsforstyrrelser observeres i S1-dermatomet.

Stor central diskusprolaps kan forårsage bilateral radikulopati og fører undertiden til akut cauda equina syndrom med stærke smerter, slap lammelse af benene, arefleksi og bækkenlidelser. Syndromet kræver hurtig neurokirurgisk intervention, når det er muligt.

II. Ryg- og bensmerter af ikke-vertebrogen oprindelse

Primære tunnelsyndromer:

Neuropati i den laterale femorale kutannerve (Roth-Bernhardts sygdom). Kompression af nerven i lyskeligamentets niveau er den mest almindelige årsag til "meralgia paresthetica". Typiske fornemmelser af følelsesløshed, brændende fornemmelse, prikken og andre paræstesier observeres i det anterolaterale lår, som øges med kompression af den laterale del af lyskeligamentet.

Differentialdiagnose med skade på rødderne af L2g - L3 (som dog ledsages af motorisk tab) og coxarthrose, hvor smerten er lokaliseret i de øvre dele af lårets ydre overflade, og der ikke er typisk paræstesi og føleforstyrrelser.

Obturatornerveneuropati. Et sjældent syndrom, der udvikler sig, når nerven komprimeres af et retroperitonealt hæmatom, fosterhovedet, en tumor i livmoderhalsen eller æggestokkene og andre processer, herunder dem, der forsnævrer obturatorkanalen. Syndromet manifesterer sig som smerter i lyskeområdet og på indersiden af låret med paræstesi og hypoæstesi i den midterste og nederste tredjedel af indersiden af låret. Der kan være hypotrofi af musklerne på indersiden af låret og nedsat styrke i de muskler, der adducerer låret. Nogle gange er refleksen fra lårets adduktorer tabt eller reduceret.

Iskiasnerveneuropati (piriformis syndrom). Karakteriseret ved ømhed i piriformis-musklen ved udløbet af iskiasnerven og dumpe smerter langs bagsiden af benet. I dette tilfælde stiger zonen med nedsat følsomhed ikke over knæleddets niveau. Når piriformis syndrom og kompressionsradikulopati af iskiasnervens rødder kombineres, afsløres lampaslignende hypoæstesi med spredning af sensoriske og motoriske forstyrrelser (atrofi) til glutealregionen. Ved alvorlig kompression af iskiasnerven ledsages det karakteristiske smertesyndrom (iskias) af et fald eller tab af akillesrefleksen. Parese af fodmusklerne udvikles sjældnere.

Neuropati i lårbensnerven. Kompressionsskader på lårbensnerven udvikler sig oftest på det sted, hvor nerven passerer mellem bækkenknoglerne og iliac fascia (hæmatom, forstørrede lymfeknuder, tumor, ligatur under herniotomi), hvilket manifesterer sig ved smerter i lysken ved bestråling af låret og lænden, hypotrofi og svaghed i lårets quadriceps-muskel, tab af knærefleks, ustabilitet ved gang. Nogle gange indtager patienten en karakteristisk stilling i en stilling på den ømme side med fleksion af lændehvirvelsøjlen samt hofte- og knæleddene. Føleforstyrrelser registreres hovedsageligt i den nederste halvdel af låret på dets forreste og indre overflade samt på den indre overflade af skinnebenet og foden.

Neuropati i nervus peroneus communis og dens grene. Nerven peroneus communis og dens hovedgrene (overfladiske, dybe og tilbagevendende peroneusnerver) er oftest påvirket nær fibulahalsen under det fibrøse bånd i den lange peroneusmuskel. Paræstesier observeres langs den ydre overflade af benet og foden og hypoæstesi i dette område. Kompression eller banken i området omkring fibulahovedet forårsager karakteristisk smerte. Lammelse af fodens ekstensorer (dropfod) og den tilsvarende gangart observeres.

Differentialdiagnose med skade på L5-roden (radikulopati med lammende iskiassyndrom), hvis kliniske manifestationer omfatter parese af ikke kun fodens ekstensorer, men også de tilsvarende glutealmuskler. Sidstnævnte manifesterer sig ved et fald i kraften ved at presse det udstrakte ben mod sengen i liggende stilling.

Neuropati i tibialnerven med kompressionsoprindelse (tarsaltunnelsyndrom) udvikler sig normalt bag og under den mediale malleolus og manifesterer sig som smerter i fodens plantare overflade og tæer ved gang, ofte med bestråling opad langs iskiasnerven, samt paræstesi og hypoæstesi hovedsageligt i fodsålen. Kompression og tapping bag anklen, samt pronation af foden, øger paræstesi og smerter og forårsager deres bestråling til skinneben og fod. Sjældnere påvirkes motoriske funktioner (fleksion og spredning af tæerne).

Mortons metatarsalgi udvikler sig, når plantar digitalisnerverne I, II eller III presses mod det tværgående metatarsale ligament (det strækkes mellem hovederne på metatarsale knoglerne) og manifesterer sig ved smerter i området omkring de distale dele af metatarsale knoglerne under gang eller langvarig stående. Nerverne i II og III interossale rum er oftest påvirket. Hypæstesi i dette område er karakteristisk.

Traumatiske neuropatier i underekstremiteterne genkendes let ved tilstedeværelsen af en traumehistorie, og herpetisk ganglionitis og postherpetisk neuralgi genkendes ved de tilsvarende hudmanifestationer af herpes zoster.

Metaboliske mono- og polyneuropatier. Nogle varianter af diabetisk polyneuropati, såsom multipel mononeuropati med overvejende involvering af proximale muskler (diabetisk amyotrofi), ledsages af svære smertesyndromer.

Smertesyndrom i rygmarvstumorer (ekstra- og intraspinal) kendetegnes ved et karakteristisk progressivt forløb med stigende neurologisk defekt. En tumor i hestens hale manifesterer sig ved et udtalt og vedvarende smertesyndrom i området ved de tilsvarende rødder, hypoæstesi i fødder og skinneben, tab af akillessene og plantarreflekser, overvejende distal paraparese og dysfunktion af bækkenorganerne.

En epidural absces er karakteriseret ved rygsmerter på læsionsniveau (normalt i den nedre lænde- og midterthoraxregion) efterfulgt af et udviklet radikulært syndrom og endelig parese og lammelse på baggrund af generelle symptomer på den inflammatoriske proces (feber, accelereret ESR). Lumbalpunktur for en epidural absces er en medicinsk fejl på grund af truslen om purulent meningitis med efterfølgende invaliderende neurologisk defekt.

Spinal arachnoiditis opdages ofte som et radiologisk fund uden klinisk betydning (normalt efter neurokirurgi eller myelografi); det kan sjældent progrediere. I de fleste tilfælde er sammenhængen mellem smertesyndrom og den adhæsive proces i membranerne usikker og tvivlsom.

Epidural hæmatom er karakteriseret ved den akutte udvikling af smertesyndrom og symptomer på rygmarvskompression.

Karcinomatose af meninges på niveau med den lumbale duralsæk manifesteres af smertesyndrom, et billede af irritation af meninges og diagnosticeres ved cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæsken.

Spinalrodsneurinom er karakteriseret ved typiske "skydende" smerter af høj intensitet, motoriske og sensoriske manifestationer af skade på den tilsvarende rod, ofte en blokering af subarachnoidalrummet og et højt proteinindhold (i tilfælde af lumbalrodsneurinom).

Komplekst regionalt smertesyndrom (refleks sympatisk dystrofi) er en kombination af brændende, ømende, smertende følelse med føleforstyrrelser (hypæstesi, hyperpati, allodyni, dvs. opfattelse af ikke-smertefulde stimuli som smertefulde) og vegetativt-trofiske lidelser, herunder osteoporose i smerteområdet. Syndromet undergår ofte regression efter sympatisk blokade. Det udvikler sig ofte efter mikrotraumer i lemmet eller dets immobilisering og kan være ledsaget af symptomer på perifer nervepåvirkning.

Spinal syfilis (syfilitisk meningomyelitis, syfilitisk spinal pachymeningitis, spinal vaskulær syfilis, tabes dorsalis) kan omfatte smerter i ryg og ben i sine kliniske manifestationer, men smerter er normalt ikke en af de vigtigste manifestationer af neurosyfilis og ledsages af andre typiske symptomer.

Central (thalamisk) smerte udvikler sig normalt hos patienter, der har haft et slagtilfælde, efter en lang (flere måneder) latent periode; den udvikler sig på baggrund af genoprettelsen af motoriske funktioner og er karakteriseret ved en fordeling overvejende efter hemitype med en ubehagelig brændende nuance. Central smerte er også blevet beskrevet ved ekstrathalamisk lokalisering af slagtilfælde. Den reagerer ikke på administration af smertestillende midler. Tilstedeværelsen af et slagtilfælde i anamnesen og arten af smertesyndromet, der minder om "en brændende fornemmelse af en hånd nedsænket i isvand", bestemmer den kliniske diagnose af dette syndrom. Aktionsallodyni (forekomsten af smerte ved bevægelse af en lem) opdages ofte. Bensmerter ved dette syndrom er normalt en del af et mere udbredt smertesyndrom.

Plexusskader (lumbale og/eller sakrale) kan forårsage smerter i lænderegionen og benet. Ved lumbal plexopati er smerten lokaliseret i lænderegionen med bestråling til lyskeområdet og indersiden af låret. Sensoriske forstyrrelser observeres i forreste, laterale og inderside af låret. Svaghed i hofteflektion og -adduktion samt ekstension af underbenet bemærkes. Knæ- og adduktorreflekser er reducerede på den berørte side. Således indikerer motoriske og sensoriske "symptomer på tab" ved plexopati skade på mere end én perifer nerve. Svaghed opdages hovedsageligt i de proximale muskler: ileopsoas, glutealmuskler og adduktormuskler i låret er påvirket.

Sakral plexopati er karakteriseret ved smerter i korsbenet, ballerne og perineum, med smerter, der udstråler til bagsiden af benet. Føleforstyrrelser påvirker foden, skinnebenet (undtagen den indre overflade) og bagsiden af låret. Der er svaghed i fodens muskler og skinnebenets bøjere. Rotation og abduktion af hoften er vanskelig.

Årsager til plexopati: traumer (herunder fødsel og kirurgi), retroperitoneal tumor, abscesser, lymfoproliferative sygdomme, idiopatisk lumbosakral plexopati, vaskulitis ved systemiske sygdomme, aneurismer i abdominalaorta og bækkenarterierne, strålingsplexopati, hæmatom på grund af behandling med antikoagulantia og andre sygdomme i bækkenorganerne. En rektal undersøgelse er nødvendig; for kvinder - en konsultation med en gynækolog.

Mange patologiske processer (traumer, ondartet tumor, diabetes mellitus osv.) kan påvirke det perifere nervesystem på flere niveauer på én gang (rødder, plexus, perifer nerve).

Syndromet "muskelsmerter og fascikulationer" (syndromet "muskelsmerter - fascikulationer", "krampe- og fascikulationssyndrom", "godartet sygdom i motorneuron") manifesterer sig ved kramper (i de fleste tilfælde - i benene), konstante fascikulationer og (eller) muskelsmerter. Kramperne forværres ved fysisk anstrengelse, i mere alvorlige tilfælde - allerede under gang. Senereflekser og sensorisk sfære er intakte. En god effekt af carbamazepin eller anthelopsin er bemærket. Patogenesen af dette syndrom er uklar. Dets patofysiologi er forbundet med "hyperaktivitet af motoriske enheder".

Syringomyeli forårsager sjældent smerter i lænden og benene, da den lumbosakrale form af denne sygdom er sjælden. Den manifesterer sig i slap parese, alvorlige trofiske lidelser og dissocierede sensoriske forstyrrelser. Differentialdiagnose med intramedullær tumor løses ved hjælp af neuroimaging-metoder, undersøgelse af cerebrospinalvæske og analyse af sygdomsforløbet.

"Claudikation intermittens" af cauda equina kan være af både vertebrogen og ikke-vertebrogen oprindelse. Det manifesterer sig som forbigående smerter og paræstesi i projektionen af visse rødder af equinas hale, der udvikler sig i underekstremiteterne, når man står eller går. Syndromet udvikler sig med blandede former for lumbal stenose (en kombination af stenose og diskusprolaps), hvor både rødderne og de ledsagende kar lider. Denne "caudogene claudicatio intermittens" skal skelnes fra "myeloid claudicatio intermittens", som primært manifesterer sig som forbigående svaghed i benene. Denne svaghed fremkaldes ved gang og aftager i hvile, den kan ledsages af en følelse af tyngde og følelsesløshed i benene, men der er intet udtalt smertesyndrom, såsom ved caudogen claudicatio eller oblitererende endarteritis.

Akut spinal kredsløbsforstyrrelse manifesterer sig som pludseligt udviklet (selvom sværhedsgraden kan variere) slap nedre paraparese, dysfunktion af bækkenorganerne, sensoriske forstyrrelser. Smertesyndrom går ofte forud for eller ledsager den første fase af forløbet af spinal apopleksi.

IV. Psykogene smerter i ryg og ben

Psykogene smerter i lænderegionen og underekstremiteterne er normalt en del af et mere generaliseret smertesyndrom og observeres i billedet af adfærdsforstyrrelser forbundet med følelsesmæssige-personlighedsmæssige (neurotiske, psykopatiske og psykotiske) lidelser. Smertesyndrom er en del af somatiske klager ved depressive, hypokondriske eller konversionelle lidelser, lejrinstallationer, angsttilstande.

Smerter i ryg og ben kan være et symptom på skizofreni, personlighedsforstyrrelser og demens.

Strengt lokaliseret smerte i fravær af psykiske lidelser kræver vedvarende søgning efter somatiske kilder til smertesyndrom.

Ryg- og bensmerter afhængigt af topografi

I. Rygsmerter (dorsalgi)

Smerter overvejende i den øvre eller midterste del af ryggen kan være forårsaget af Scheuermanns sygdom, thorax spondylose eller Bechterews sygdom. Det kan være et resultat af overdreven muskelaktivitet, scapulocostal syndrom eller traumatisk neuropati i de interkostale nerver. Alvorlige interscapulare smerter kan være et tegn på en spinal tumor, spondylitis, epidural hæmatom eller begyndende transversal myelitis.

Lændesmerter har oftest ortopædiske årsager: osteochondrose; spondylose; spondylolistese og spondylolyse; Boostrup-fænomen - en forøgelse af den vertikale størrelse af lændehvirvlernes torntapper, hvilket undertiden fører til kontakt mellem processerne på tilstødende ryghvirvler; sacroiliitis; coccygodyni. Unge mænd kan have Bechterews sygdom, der involverer sacroiliacaleddet (natsmerter, når man ligger ned). Degeneration og skade på disken er en almindelig årsag til lændesmerter. Andre mulige årsager: arachnoidalcyste i sakralregionen, lokale muskeltætninger i glutealmusklerne, piriformis syndrom.

II. Smerter i benet

Smerter, der udstråler fra lænderegionen til overlåret, er oftest forbundet med irritation af iskiasnerven eller dens rødder (normalt på grund af fremspring eller prolaps af en diskusprolaps i lændehvirvelsøjlen). Lumbosakral radikulær smerte kan være en manifestation af kronisk adhæsiv leptomeningitis eller en tumor. Et lignende billede observeres ved tumorer i sakral plexus (for eksempel ved retroperitoneal tumor). I modsætning til skader på rødderne forårsager kompression af denne plexus svedforstyrrelser (sudomotorfibre forlader rygmarven gennem de forreste rødder L2-L3 og passerer gennem plexus). Svedforstyrrelser er også karakteristiske for iskæmisk neuropati i iskiasnerven (vaskulitis). I sjældne tilfælde er smerter i denne lokalisering en manifestation af en rygmarvstumor. Andre årsager: piriformis syndrom, gluteal bursit, cauditory intermittens claudicatio (epidural åreknuder tillægges i øjeblikket mindre betydning).

Smerter i det laterale lårområde kan være forårsaget af pseudoradikulær bestråling ved sygdomme i hofteleddet (lampas-lignende smertefordeling). Sådanne smerter kan også være forbundet med skader på de øvre lænderødder (for eksempel ved en diskusprolaps) og manifesterer sig ved akut lumbago, det tilsvarende vertebrale syndrom, svaghed i lårets quadriceps-muskel, nedsat knærefleks, smerter ved rotation af det strakte ben og sensorisk underskud i L4-rodsområdet. Brændende smerter i det laterale lårområde er karakteristisk for meralgia paresthetica Roth-Bernard (tunnelsyndrom i lårets laterale kutane nerve).

Smerter, der udstråler langs lårets forreste overflade, skyldes oftest en overvejende skade på lårbensnerven (for eksempel efter brokreparation eller andre kirurgiske indgreb i underlivet). Sådanne skader manifesterer sig ved svaghed i lårets quadriceps-muskel, nedsat eller tabt knærefleks, føleforstyrrelser, der er typiske for sygdom i lårbensnerven.

Differentialdiagnose mellem radikulær læsion af L3-L4 og tumorkompression af plexus lumbalis er ofte meget vanskelig. Stærke smerter med atrofi af lårmusklerne er oftest forårsaget af asymmetrisk proksimal neuropati ved diabetes mellitus. Ekstremt stærke smerter i dette område, der optræder sammen med parese af m. quadriceps femoris, kan være forårsaget af retroperitoneal hæmatom (normalt under behandling med antikoagulantia).

Smerter i knæleddet er normalt forbundet med ortopædiske lidelser (patella, menisk, sygdomme i knæet og undertiden hofteleddet). Paræstesi og smerter i innervationszonen af obturatornerven kan undertiden sprede sig til den mediale region af knæleddet (prostatakræft eller andre bækkenorganer, bækkenknoglebrud), hvilket også ledsages af svaghed i hofteadduktorerne.

Smerter i skinnebensområdet kan være bilaterale: rastløse bensyndrom, muskelsmerter og fascikulationssyndrom, kronisk polyneuropati. Unilateralt smertesyndrom er undertiden forbundet med muskellejesyndrom.

Kaudogen claudicatio intermittens (se ovenfor) kan være ensidig eller tosidig. Myalgisk syndrom i skinnebenene er typisk for infektioner, der påvirker de øvre luftveje (akut myositis). Smertesyndrom er typisk for natlige kramper (kan være enten ensidig eller tosidig). Andre årsager: oblitererende endarteritis (karakteriseret ved fravær af puls på a.dorsalis pedis, typisk claudicatio intermittens, trofiske lidelser), lumbal stenose, tunnelsyndromer i benene (se ovenfor), okklusion af den forreste tibialarterie (akut arteriel obstruktion).

Smerter i fodområdet skyldes oftest ortopædiske årsager (platfod, "sporer", hallux valgus osv.). Bilaterale smerter i foden kan tage form af brændende paræstesi ved polyneuropati eller være en manifestation af erythromelalgi (idiopatisk og symptomatisk). Unilaterale smerter i foden er karakteristiske for tarsaltunnelsyndrom og Mortons metatarsalgi.

III. Myofascielle smertesyndromer i ryg og ben

Kilden til denne gruppe af smertesyndromer er musklerne i lænde- og glutealregionen, normalt ledsaget af smerter på en anden lokalisation (reflekteret smerte). Det er nødvendigt at søge efter triggerpunkter i området omkring lår- og skinnebensmusklerne og analysere smertemønsteret for at kunne stille en præcis diagnose af myofascialt syndrom.

Coccygodyni (bækkenbundssyndrom) er oftest et myofascialt syndrom i området omkring perinealmusklen, der manifesterer sig ved lokal spasme med forkortelse af bækkenbåndene.

Diagnostiske tests for ryg- og bensmerter:

1. Neuroortopædisk undersøgelse.
2. Røntgenbillede af lænde- og korshvirvelsøjlen med funktionelle tests.
3. Computertomografi
4. Magnetisk resonansbilleddannelse
5. Myelografi (mindre almindeligt anvendt nu).
6. Ultralyd af abdominale organer
7. Positronemissionstomografi
8. Klinisk og biokemisk blodanalyse
9. Calcium, fosfor og alkalisk og sur fosfatase
10. Urinanalyse
11. Undersøgelse og dyrkning af cerebrospinalvæske
12. EMG

Følgende kan være påkrævet: glukosetolerancetest, serumproteinelektroforese, koagulationstest, røntgen af ekstremiteten, ultralydsundersøgelse af blodgennemstrømning (samt abdominale og bækkenorganer), arteriografi, knoglescanning, lymfeknudebiopsi (muskel, nerve), blodtryk i underekstremiteterne (dissektion af aneurisme), rektoskopi, konsultation med en terapeut og andre (efter behov) undersøgelser.

Rygsmerter under graviditet kan have andre årsager: diskusprolaps (øges ved stående og siddende tilstand, aftager ved liggende tilstand); lyse af knoglevæv i skambenet (smerten intensiveres ved stående og gang); forbigående osteoporose i hoften; dysfunktion af korsbensleddet.