Skoliose som en faktor i udviklingen af rygsmerter

Blandt de strukturelle deformationer af rygsøjlen er de mest almindelige idiopatisk skoliose (dvs. skoliose med en uklar ætiologi), hvis prævalens i befolkningen når 15,3%. Den hyppige forekomst af manifestationer af dysrafisk status hos patienter med idiopatisk skoliose tillod EA Abalmasova at skelne dysplastisk skoliose i denne gruppe. Samtidig er kliniske manifestationer, progressionens art og principperne for prognosticering af idiopatiske og dysplastiske deformationer ofte af samme type.

I udenlandsk litteratur bruges udtrykket "dysplastisk skoliose" praktisk talt ikke. I udlandet er det ledende princip for klassificering af idiopatisk skoliose i øjeblikket den aldersopdeling af deformiteter, der er foreslået af JIP James (1954):

• Skoliose hos små børn: udvikler sig i de første 2 leveår, observeres oftere hos drenge, er oftere venstresidig, med lange, blide buer og går i tilbagegang i de fleste tilfælde.
• Juvenil skoliose: udvikler sig mellem det 3. leveår og begyndelsen af puberteten, observeres oftere hos piger, er oftere højresidig og progressiv.
• Skoliose hos unge: Udviklingen begynder samtidig med puberteten og fortsætter indtil knoglevæksten er slut. I langt de fleste tilfælde (op til 85%) observeres det hos piger, og progressionen bestemmes af knoglevækstens styrke.
• Skoliose hos voksne: udvikler sig efter færdiggørelsen af knoglevækst.

Baseret på studiet af det kliniske forløb af idiopatisk skoliose hos næsten 25 tusind unge identificerede King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) fem typiske varianter af deformation. Efterfølgende blev denne opdeling kendt som King-klassifikationen (opkaldt efter den første forfatter). Desværre blev King-klassifikationen først offentliggjort i russisk litteratur i 1998.

Klassificering af idiopatisk skoliose hos unge ifølge King

Type af deformation	Karakteristik for deformation
Sti	S-formet skoliose: højre thorax, Venstresidig lændekurve; Begge buer er strukturelle, den lændehvirvelsøjle er mere stiv; Størrelsen af lændehvirvelskrumningen overstiger Størrelsen af brystbuen; Deformationen kompenseres normalt.
Type II	S-formet skoliose: højresidig thorakal, venstresidig lumbal kurve; begge kurver er strukturelle; størrelsen af den thorakale krumning overstiger størrelsen af den lumbale kurve; lumbalkurven er mere mobil; deformiteten er normalt kompenseret
Type III	Højre thorakal C-formet skoliose (normalt T4 til T12-L1); Lumbal krumning er fraværende eller minimal; Dekompensation er mindre eller fraværende
Type IV	Lang C-formet højre thorakolumbalkurve (nederste ryghvirvel - L3 eller L4); betydelig dekompensation
Type V	S-formet dobbelt thorakalbue: øvre venstresidig bue (T1-T5), nedre højresidig; begge buer er strukturelle, den øvre bue er mere stiv

Det er vigtigt at understrege, at de deformationer, der præsenteres i denne klassifikation, i udenlandsk litteratur klassificeres som "typisk" idiopatisk skoliose hos unge. Klassifikationen er også særlig værdifuld på grund af det faktum, at type II-deformation ifølge King i øjeblikket anvendes som en grundlæggende model til bestemmelse af taktikken for anvendelse af støttestrukturer til CD-instrumentering.

Brugen af udtrykket typisk ungdomsskoliose har ført til introduktionen af begrebet atypiske deformiteter. Vi har ikke fundet nogen beskrivelser af atypisk skoliose i russisk litteratur, så vi lægger særlig vægt på dem:

• venstresidig skoliose i den midterste og nedre thorakale region,
• thoraxskoliose med korte 3-4-segmentbuer,
• skoliose ikke ledsaget af vertebral torsion.

Tilstedeværelsen af tegn på atypisk karakter, uanset deformationens størrelse, er en indikation for en dybdegående klinisk og radiologisk undersøgelse. Ifølge RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992) påvises i næsten 40% af tilfældene af atypiske deformationer en ret sjælden patologi i rygsøjlen eller rygmarven - tumorer, syringomyeli, neurofibromatose, Arnold-Chiari syndrom, forskellige typer rygmarvsfiksering. Samtidig blev forskellige typer myelopatier og myelodysplasi ved typisk idiopatisk skoliose kun påvist af forfatterne i 3-5% af tilfældene. Disse data forklarer behovet for tidlig MR-scanning af rygsøjlen og rygmarven ved atypisk skoliose hos unge.

Bestemmelse af sandsynligheden for progression af skoliose-deformationer. Et af nøglepunkterne i bestemmelsen af behandlingstaktikken for skoliose er at forudsige den sandsynlige progression af deformationen. Denne indikator bestemmes af mange faktorer - primært såsom størrelsen af skoliosebuen, barnets alder på tidspunktet for den første detektion af deformationen, skelettets modenhedsgrad osv.

Sandsynlighed for skolioseprogression hos unge (sammenfattende data).

Forfatter	År	Antal observationer	Skoliotisk buestørrelse	Sandsynlighed for progression
Brooks	1975	134	Ikke specificeret	5,2%
Rogala	1978	603	Ikke specificeret	6,8%
Clarisse	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lønstein	1984	727	5°-29°	23%

Det skal bemærkes, at deformationer, der har nået 45-50°, udvikler sig mest intensivt i vækstperioden, men kan også tiltage hos patienter, der er færdige med at vokse.

De radiologiske træk ved progressiv og ikke-progressiv idiopatisk skoliose blev undersøgt af MN Mehta (1972) og kaldes derfor det første og andet tegn på MN Mehta:

Det første tegn på MN Mehta afspejler sandsynligheden for progression af skoliose-deformation afhængigt af værdien af den costovertebrale vinkel. Hvis forskellen i værdierne af de costovertebrale vinkler a og b, målt på niveau med den apikale ryghvirvel på den konvekse og konkave side af den skoliose bue, ikke overstiger 20°, er sandsynligheden for progression af deformationen 15-20%; hvis denne forskel overstiger 20°, observeres progression af deformationen i 80% af tilfældene.

Det andet tegn på MN Mehta bestemmer sandsynligheden for progression af skolios deformation afhængigt af projektionsforholdet mellem ribbenshovedet og den apikale ryghvirvels krop på den konvekse side af buen. Forfatteren identificerer to faser af tegnet:

• fase 1 - ribbenshovederne projiceres lateralt fra den apikale ryghvirvels krop: sandsynligheden for progression er lav;
• Fase 2 - ribbenshovedet på den konvekse side af den skoliose deformitet er overlejret på den apikale ryghvirvels krop: sandsynligheden for progression er høj.

Det andet tegn på MHMehta karakteriserer faktisk sværhedsgraden af torsionsændringer i de apikale ryghvirvler.

Senere studier, herunder vores, har fastslået, at tilstedeværelsen af II-IV grader af torsion, målt ved hjælp af pedikelmetoden, har en ugunstig prognose med hensyn til progressionen af skoliosekurver hos unge, der endnu ikke har afsluttet deres vækst.

Nogle kendte prognostiske tegn på skolioseprogression er i øjeblikket af historisk interesse, da de ikke har fundet bred praktisk anvendelse eller ikke er pålidelige nok til at forudsige deformationens forløb. En af dem er definitionen af Harrington-stabilitetszonen, der er placeret mellem to perpendikulærer, der er genoprettet gennem rødderne af L5-hvirvelbuerne til den linje, der forbinder iliacbenenes vinger. Hvis størstedelen af den apikale hvirvel i lændebuen er placeret inden for denne zone, betragtes deformationen som stabil, hvis den er uden for den - progressiv. Begrebet "stabilitetszone" blev også brugt af forfatteren til at bestemme længden af den posteriore spondylodesezone og til at bestemme ryghvirvlernes støttebuer, som ved installation af en distraktor skal være inden for stabilitetszonen.

Af historisk interesse er også tegnet på skolioseprogression beskrevet af II Kon, men som ikke har modtaget statistisk bekræftelse.

Som afslutning på afsnittet om forudsigelse af skoliose deformationer skal vi bemærke følgende: absolut objektivt bevis for progressionen af spinal deformation er radiografisk bekræftelse af væksten af skoliosbuen. I tilfælde, hvor dette er muligt, anser vi det for nødvendigt at forudsige det mulige deformationsforløb med en vis grad af pålidelighed allerede under den indledende undersøgelse og informere patienten og dennes forældre om det. Af særlig betydning i den dynamiske observation af en patient med skoliose deformation er hyppigheden (multipliciteten) af patientundersøgelser og kontrolrøntgenbilleder.

Ved prognostisk gunstige rygdeformiteter bør patienten undersøges af en ortopæd eller vertebrolog hver 6. måned, og der bør udføres en røntgenundersøgelse én gang om året. Hvis risikoen for skolioseprogression er høj nok, eller hvis forældre eller patienten selv subjektivt bemærker en forøgelse af deformiteten, bør der udføres en specialistundersøgelse og røntgenundersøgelse hver 4.-6. måned.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]