Sklerodermi og nyreskade: årsager

Årsagerne til sklerodermi er ikke blevet undersøgt nok. På nuværende tidspunkt i udviklingen af sygdommen er miljøfaktorer af stor betydning. Ugunstige eksogene og endogene effekter (infektioner, køling, medicin, industri og husholdning kemiske midler, vibrationer, stress, endokrine lidelser), ser ud til at spille en udløsende rolle i forekomsten af sygdommen hos personer med genetisk disposition. Sidstnævnte blev bekræftet ved påvisning af visse histokompatibilitets antigener: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A og andre - hos patienter med sklerodermi.

Sklerodermens patogenese indbefatter tre hovedforbindelser: svækkelse af immunitet, mikrocirkulation og fibrodannelse. Overdreven ophobning af kollagenrig ekstracellulær matrix i huden og indre organer i systemisk sclerodermi er det afsluttende trin i en kompleks patogenetisk proces, som kombinerer immun-, vaskulære og fibrodannende mekanismer. Interaktion af disse mekanismer indbyrdes tilvejebringes af cytokiner, vækstfaktorer og andre mediatorer, der fremstilles af lymfocytter, monocytter, blodplader, endotelceller og fibroblaster. I de senere år er rollen af immunforstyrrelser i udviklingen af vaskulær skade og fibrose i systemisk sklerodermi blevet etableret.

• Forringet immunitet. Hos patienter med forskellige kliniske former af systemisk sclerose med høj frekvens afsløre forskellige autoantistoffer inklusive specifik - anginentromernye, antitopoizomeraznye (tidligere kendt som AHM-Scl-70), anti-RNA-polymerase, og ANCA, antiendothelial osv Detected korrelation mellem specifik. Til systemisk sklerodermi autoantistoffer og kliniske manifestationer af genetiske markører for sygdommen tyder på, at visse bærere af HLA-antigener forbundet med syntesen af forskellige antistoffer og dannelsen tid subtypes af sygdommen. Det blev således fundet, at anti-RNA-polymerase autoantistoffer med diffus kutan systemisk sklerose kan være forbundet med en høj forekomst af nyreskade og dårlig prognose, en ANCA ofte påvist i patienter med kronisk nyreinsufficiens.
• Forstyrrelse af mikrocirkulationen. En vigtig rolle i patogenesen af systemisk sklerodermi spilles af mikrocirkulationsforstyrrelser. De er baseret på beskadigelse af endotelet af små arterier, hvilket fører til vasospasmer, blodpladeaktivering, udvikling af intravaskulær koagulation af blod, proliferation af myointimale celler. Slutresultatet af disse processer er vasokonstriktion og vævsiskæmi. Årsagen til aktivering af endotelceller kan være både immunmedieret skade (cytokiner, antistoffer) og virkningen af ikke-immune faktorer (cirkulerende proteaser, oxiderede lipoproteiner osv.). 
• Overtrædelse af fibrodannelse. Vaskulære sygdomme forud for fibrose. Som reaktion på skade frigiver endotelceller mediatorer, der kan aktivere perivaskulære fibroblaster. Fibroblaster af patienter med systemisk sklerodermi syntetiserer overskydende mængder fibronectin, proteoglycaner og især kollagen typerne I og III, hvilket fører til udvikling af fibrose. Blodplader aktiveret i områder med endotelskader frigør vækstfaktorer, som forbedrer fibroseprocessen. Således, overdreven fibroobrazovanie systemisk sklerodermi er ikke en primær sygdom, men snarere resultatet af de komplekse virkninger af cytokiner og andre mediatorer, endotelceller og miointimalnye arterie og fibroblaster. Forstærkning af fibrose fremmes af iskæmi af vævet, som er udviklet som resultat af endotelskader, intravaskulær koagulation og vasospasme. Strukturelle ændringer i mikrocirkulationslejet med systemisk sklerodermi er grundlaget for organs manifestationer: hud, hjerte, lunge, GIT, nyreskade, der i de fleste tilfælde bestemmer sygdommens prognose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patomorfologi af systemisk sklerodermi

Kernen i nyrepatologi med systemisk sklerodermi er læsionen af nyretarierne af mellem og lille kaliber. Morfologiske ændringer varierer afhængigt af sværhedsgraden og sværhedsgraden af vaskulær læsion.

I akut sklerodermi-nefropati noteres makroskopisk den normale størrelse og glatte overflade af nyrerne. Med udviklingen af akut nyresvigt mod en baggrund af kroniske læsioner kan nyrens overflade være granulær med hæmoragisk lamsling og multiple infarkt. Mikroskopisk identificere to typer akut vaskulær skade:

• ødem, mucoid hævelse og proliferation af intimale celler overvejende interlobulære og i mindre grad buede arterier;
• fibrinoid nekrose af arterioler, herunder dem, der bringer og udstråler, såvel som glomerulære kapillærer, der ikke kan skelnes fra ændringer, der opstår i malign hypertension.

Som et resultat af begge typer skader indsnævres det berørte fartøjs lumen betydeligt, hvilket også lettes ved aggregering og fragmentering af erythrocytter, hvilket afspejler processerne af trombotisk mikroangiopati. En skarp indsnævring af karrene fører til iskæmi i det perfuserede væv. Kroniske vaskulære ændringer er repræsenteret ved fibroelastose af arteriens intima, fibrøs fortykkelse af adventitia og arteriolosklerose.

Med udviklingen af alvorlig akut scleroderma nefropati udvikler udviklingen ikke kun i karrene, men også i glomeruli. Der er fibrinøs trombi i glomerulusets porte eller i hulrummet i kapillærerne, som er fokale eller diffuse i naturen, fænomenerne mesangiolyse, hyperplasi af celler fra syd.

Kroniske forandringer i glomeruli præsenteres glomerulosklerose, svarende til den observeret i sygdomme, der opstår med intravaskulær koagulation af blod og glomerulær iskæmi - hæmolytisk-uræmisk syndrom og malign hypertension.

Sammen med vaskulære og glomerulære ændringer i systemisk sklerodermi er tubulointerstitial tuberkulose også bemærket. I alvorlige tilfælde af akut scleroderma-nefropati er disse kortikale infarkt med parenchymnekrose, i mindre alvorlige tilfælde infarkter af små tubulegrupper. Kronisk tubulointerstitiel læsion er repræsenteret ved tubulær atrofi, fibrose og lymfocytisk infiltration af interstitium.

Kliniske varianter og patogenese af nyreskade i systemisk sklerodermi

Sclerodermia nefropati er en nyre vaskulær patologi forårsaget af intrarenale vaskulære okklusive læsioner, der fører til orgel iskæmi og manifesterer hypertension og renal dysfunktion af varierende sværhedsgrad. Der er to former for nyreskade i systemisk sklerodermi - akut og kronisk.

• Akut sclerodermia nefropati (syn -. Sandt sclerodermia nyre, sclerodermia renal krise) - akut nyresvigt, som er udviklet i patienter med systemisk sklerodermi i fravær af andre årsager til nefropati og strømmer i de fleste tilfælde med alvorlig, undertiden malign hypertension.
• Kronisk skleroderma-nefropati er en patogen med lavt symptom, som er baseret på en reduktion i blodgennemstrømningen i blodet med et efterfølgende fald i GFR. I de tidlige stadier af sygdommen etableres dette ved clearance af endogent kreatinin (Rebergs test) eller isotopmetoder. Som regel kombineres et fald i GFR med minimal eller moderat proteinuri, ofte med hypertension og begyndende tegn på kronisk nyresvigt.

I patogenesen af begge former af sclerodermia nefropati er domineret af vaskulære lidelser, både strukturelt og funktionelt. Akutte patologiske forandringer (mucoid hævelse af arterielle intima, fibrinoid nekrose af arterioler, intrakapillære glomerulær trombose, hjerteanfald af nyrer), der bærer en udtalt diffus, kronisk hos patienter med sklerodermi nyre sande, herunder i fravær af alvorlig hypertension. Kan i nogle tilfælde detekteres fokal voldsomme ændringer i patienter med mild nyreinsufficiens, hypertension eller proteinuri. Kroniske forandringer som intimal arteriel sklerose, arteriolosclerosis, glomerulosklerose, tubulus atrofi og interstitiel fibrose karakteristisk for patienter med langsomt fremadskridende sklerodermi nefropati klinisk stabil nyreinsufficiens, moderat hypertension med proteinuri eller uden det. Lignende ændringer kan observeres i patienter, som gennemgik akut nefropati sklerodermi, hvorefter nyrefunktionen ikke er fuldstændigt inddrevet.

Ud over de strukturelle ændringer, der fører til en indsnævring af fartøjernes lumen, bidrager en spasme af de små nierarterier til udviklingen af nyre-iskæmi, hvilket forøger forstyrrelser i blodets indre blodstrøm. Hos patienter med skleroderma nefropati betragtes funktionel vasokonstriktion af intraorganiske blodkar som en lokal nyreækvivalent af generaliseret Raynauds syndrom. Mekanismen for dette fænomen er ikke fuldt ud forstået, men udviklingen af Renos renalsyndrom under påvirkning af kulde, som det fremgår af en række undersøgelser, vidner om den vigtige rolle det sympatiske nervesystem.

En stor betydning i dannelsen af nyrepatologi i systemisk sklerodermi er knyttet til aktiveringen af RAAS. Forhøjede niveauer af plasmareninaktivitet blev observeret hos patienter med sklerodermi nyre sandt i åbningsprocessen, samt moderat hypertension i tilfælde af kronisk nyresygdom sklerodermi. Denne kendsgerning kombineret med en klar positiv effekt af ACE-hæmmere i systemisk sklerodermi understøtter hypotesen om RAAS-involvering i blodproblemer i nyrerne. Mekanismen af denne effekt kan repræsenteres som følger. Funktionel vasokonstriktion af nyrekarrene lægger ned på deres strukturelle ændringer, hvilket fører til nedsat nyrefusion. Den resulterende iskæmi af SOA ledsages af en stigning i reninsekretion, dannelsen af en for stor mængde angiotensin II, hvilket igen forårsager generel og lokalt renal vasokonstriktion, som forværrer de allerede eksisterende lidelser. Aktivering af RAAS i scleroderma-nefropati er således et sekundært fænomen, der imidlertid yder et vigtigt bidrag til dannelsen af den onde cirkel af vasokonstriktion og vaskulær skade, der ligger til grund for nyrepatologi.

[9], [10], [11], [12], [13]