Thorakale intervertebrale diskusskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på de thorakale intervertebrale diske er mindre almindelige end skader på lænde- og halsskiverne. Ifølge observationer er de mere almindelige hos unge mennesker, især atleter, men de forekommer også hos ældre mennesker. Den relative sjældenhed af disse ofre, lægernes dårlige kendskab til sådanne skader og de betydelige vanskeligheder med at stille en korrekt diagnose fører til, at ofrene i den akutte periode efter skaden ikke behandles for skader på den thorakale intervertebrale disk, men oftere for blå mærker, mistænkte brud eller subluksationer af ribbens ryghvirvelende, "strækninger" af ligamentapparatet osv.

Først mange måneder og endda år efter skaden, efter at have prøvet adskillige og meget forskelligartede behandlingsmetoder, der ikke har givet dem nogen gavn, bliver sådanne patienter indlagt på specialiserede institutioner, hvor den korrekte diagnose stilles. Hos nogle af de opererede patienter var tidspunktet for den tidligere skade 4-7 år eller endnu længere fra det kirurgiske indgreb.

Derfor har man i praksis ofte ikke at gøre med friske skader på de thorakale intervertebrale diske, men med gamle skader eller deres konsekvenser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på skade på den thorakale intervertebralskive

Klager fra ofre i nyere tilfælde kommer normalt ned til lokal smerte, som intensiveres ved bevægelse, dyb vejrtrækning, latter osv. Disse klager er ikke specifikke og giver ikke grund til at mistænke skade på den thorakale intervertebrale disk.

Senere efter skaden er klagerne mere specifikke og giver mistanke om diskusbeskadigelse. De kan reduceres til konstante smerter ved ribbens overgang med den tværgående processus på den tilsvarende ryghvirvel. Patienten beskriver disse smerter som smertende og gnavende, der plager ham i hvile og under bevægelser. Karakteristiske symptomer på skade på de thorakale intervertebrale diske er, at i begyndelsen af bevægelser eller ved skift af stilling forlader disse smerter patienten i en kort periode og vender derefter tilbage med samme intensitet. Smerterne kan forsvinde, efter at offeret har indtaget en meget bizar stilling, som han ikke kan forblive i i lang tid. Smerterne kan få en brændende farve, der tiltager ved synkning, indånding og spisning. Sjældnere antager de karakter af interkostal neuralgi. Disse konstante smerter fører til, at helt unge mennesker bliver meget irritable, ikke tror på muligheden for helbredelse, let bliver ophidsede eller omvendt apatiske og lider af søvnløshed.

Klager over smerter i forskellige nuancer og intensiteter kan ledsages af klager over svaghed i arm og ben eller svaghed i begge ben, vandladningsbesvær og andre klager, der er karakteristiske for irritation, kompression af de anterolaterale dele af rygmarven eller dens iskæmi.

En objektiv undersøgelse afslører normalt ingen lokale specifikke symptomer, bortset fra lokal ømhed og utilstrækkelig begrænsning af bevægelser. I tilfælde ledsaget af involvering af rygmarven eller dens elementer, afsløres mere tydelige objektive ændringer i form af ændringer i følsomhed, ofte ledsaget af en hyperpatisk nuance, tilstedeværelsen af subatrofi og atrofi, symptomer på radikulær kompression eller symptomer karakteristiske for spastisk te- eller paraparese. Hos nogle af vores patienter blev der observeret manifestationer af amyotrofisk lateral sklerose.

Derfor findes der ikke typiske og specifikke data for symptomerne på skader på den thorakale intervertebrale disk, på grundlag af hvilke en klinisk diagnose med sikkerhed kan stilles. I alle sådanne tilfælde er det nødvendigt at udføre den mest omhyggelige differentialdiagnose ved rent neurologiske eller neurokirurgiske sygdomme, som kan have lignende symptomer.

Diagnose af skader på den thorakale intervertebrale disk

Røntgenundersøgelse afslører heller ikke pålidelige data. Hos yngre ofre er det i bedste fald muligt at opdage en vis, til tider meget utilgivelig, reduktion i højden af intervertebralskiven, lokal artrose i costovertebralleddet og tilstedeværelsen af en lille osteofyt. Hos ældre individer er der aldersrelaterede forandringer, der er karakteristiske for involutionelle degenerative forandringer i rygsøjlen, hvilket yderligere komplicerer genkendelsen af lokale skader. Specificiteten af de thorakale intervertebrale skiver og hele thorakalhvirvelsøjlen tillader ikke at ty til funktionel spondylografi.

Påvisning af en enkelt forkalkning af nucleus pulposus på den beskadigede disk på generelle spondylogrammer letter diagnosen.

Anterior pneumomyelografi kan undertiden afsløre deformitet af rygmarvskanalens forvæg. Kontrastdiskografi kan kun være nyttig til undersøgelse af de nedre thorakale diske.

Det kliniske forløb af skade på de thorakale intervertebrale diske kan forekomme i to hovedvarianter. Den første variant er karakteriseret ved skade på den ene intervertebralskive, klinisk manifesteret ved smertesyndrom med eller uden kompression af rygmarvselementerne.

I den anden variant er der skade på flere diske, normalt manifesteret af smertesyndrom, funktionel svigt i rygsøjlen, tilstedeværelse eller fravær af symptomer fra rygmarven eller dens elementer.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af skader på den thorakale intervertebrale disk

Konservativ behandling af skader på den thorakale intervertebrale disk

Konservativ behandling af skader på den thorakale intervertebrale disk svarer til den beskrevne konservative behandling af skader på den lumbale intervertebrale disk. Som regel behandles alle friske skader på den thorakale intervertebrale disk konservativt, primært fordi de oftest ikke diagnosticeres og opstår under dække af blå mærker, "strækning" osv. Hvis neurologiske symptomer opstår i den akutte periode, tilskrives deres udseende blødninger, blå mærker, hjernerystelser. Spørgsmålet om kirurgisk behandling rejses meget senere, når der under påvirkning af forskellige konservative behandlingsmetoder ikke sker nogen helbredelse over en længere periode.

Kirurgisk behandling af skader på den thorakale intervertebrale disk

Indikationer for kirurgisk behandling: smertesyndrom; enkeltstående skade på den thorakale intervertebrale disk, ledsaget af symptomer på rygmarvskompression; enkeltstående skade på den thorakale intervertebrale disk uden symptomer på rygmarvskompression eller dens elementer, men med symptomer på alvorlig funktionel svigt af rygsøjlen; multiple skader på de thorakale intervertebrale diske med smertesyndrom og funktionel svigt af rygsøjlen hos unge mennesker.

Formålet med det kirurgiske indgreb er at eliminere fænomenet med kompression af rygmarven eller dens elementer, lindre offerets smerter og stabilisere rygsøjlen.

Afhængigt af tilstedeværelsen af skade på én eller flere thorax intervertebralskive, løses den tekniske opgave forskelligt. I det første tilfælde udføres interventionen som en total diskektomi og corporodese, i det andet - som en multipel diskektomi og anterior spondylodese. I praksis skal vi håndtere tilfælde, hvor det kun er muligt at lokalisere den beskadigede intervertebralskive tilnærmelsesvis. I sådanne tilfælde anvender vi multipel diskektomi i området med den formodede diskskade.

Det kirurgiske indgreb udføres under endotrakeal anæstesi.

Præoperativ forberedelse af disse patienter består af de ovenfor beskrevne foranstaltninger ved beskrivelse af interventioner på thorakalhvirvelsøjlen ved hjælp af transpleural adgang.

Patientens stilling svarer til den, patienten får under transpleural adgang.

Teknik til kirurgisk indgreb ved enkeltstående thoraxdiskussion

Den berørte diskus eksponeres ved en højresidig transpleural tilgang svarende til læsionens niveau. Ovenstående beskrivelse af teknikken til eksponering af de forreste dele af brysthvirvlerne er beskrevet. Denne diskus kan let identificeres ved en reduktion i dens højde. I tvivlstilfælde bør der anvendes kontrolrøntgen med markering. Ved hjælp af en tynd og skarp mejsel udføres en total resektion af den berørte diskus sammen med endepladerne på de tilstødende hvirvellegemer. De bageste dele af intervertebrale diskus fjernes med en knogleske. En svampet autograft taget fra toppen af iliacvingen indsættes i intervertebrale defekten. Da højden af intervertebrale defekter normalt er ubetydelig i brystregionen, er det nødvendigt yderligere at fjerne en del af kontaktfladerne på de tilstødende hvirvellegemer, så der dannes en rektangulær rille i en dybde på 2/3 af hvirvellegemernes anterior-posterior diameter. Dens bredde er lig med 1/3 af hvirvellegemets bredde, højden er 1-1,5 cm. Autotransplantationens størrelse og form svarer til størrelsen og formen af denne rille. Det forreste longitudinelle ligament sys sammen. Brystvægssåret sys sammen lag for lag. Drænage efterlades i pleurahulen. Den postoperative periode adskiller sig ikke fra den postoperative pleje af patienter med indgreb i brysthvirvlernes kroppe på grund af skader på hvirvellegemerne. Efter 3-4 måneder anlægges et gipskorset i en periode på 3-6 måneder. På dette tidspunkt forekommer knoglefusion af de blokerede hvirvler normalt.

Teknik til kirurgisk indgreb ved multiple skader på thorakale diske

Den højresidige transpleurale tilgang svarende til skadeniveauet anvendes til at eksponere den forreste del af rygsøjlen i det nødvendige omfang. Det forreste longitudinelle ligament dissekeres i form af en ventil og foldes til venstre på venstre base. Skadesniveauet og niveauet af den nødvendige stabilisering af rygsøjlen bestemmes. Dette niveau fastslås normalt ved indsnævrede diske, et fald i højden af de ventrale sektioner af hvirvellegemerne og tilstedeværelsen af knogleformede koracoide udvækster. Hvis der er vanskeligheder med at bestemme stabiliseringsniveauet, bør der anvendes radiografi med markering. En rille på op til 2-2,5 cm bred og 1,5-2 cm dyb skæres langs den forreste overflade af hvirvellegemerne gennem de tilsvarende legemer og intervertebrale diske på hele niveauet, der er underlagt osteoplastisk fiksering ved hjælp af en mejsel. En obligatorisk betingelse er, at rillen ender i området med hvirvellegemerne, der er placeret over og under de yderste beskadigede diske. Resterne af alle eksponerede diske fjernes gennem den dannede rille med en knogleske. I den dannede rille placeres et knogle-svampet autograft taget fra skinnebenets øvre metafyse, hvis længde, bredde og tykkelse svarer til rillens dimensioner. Da brysthvirvelsøjlen normalt er i kyfoseposition, bør rillens dybde i dens endesektioner være noget større end i dens midterste sektion. Derefter vil transplantatet være jævnt nedsænket i rillen og støde jævnt op til dens vægge langs hele dens længde. En klap af det forreste longitudinelle ligament placeres og sys over rillen. Brystvægssåret sys lag for lag.

Den postoperative periode udføres på samme måde som ved interventioner for en enkeltstående thoraxdiskussion.