Subluxationer, dislokationer og fraktur-dislokationer af bryst- og lændehvirvelsøjlen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Subluksationer af lændehvirvlerne er sjældne. Klinisk forekommer de ofte under dække af "blå mærker" på rygsøjlen eller "strækning" af dens ligamentapparat. De reduceres let i en position med moderat strækning af rygsøjlen og opdages som regel ikke radiografisk, når offeret indlægges på hospitalet.

I modsætning til halshvirvelsøjlen er rene dislokationer af lændehvirvlerne og de nedre brysthvirvler også ekstremt sjældne i klinisk praksis. Deres kliniske manifestationer, symptomatologi, diagnostik og behandling har meget til fælles med frakturdislokationer af denne lokalisation, hvorfor det er tilrådeligt at betragte dem samlet. Det er kun muligt at skelne en ren dislokation fra en frakturdislokation på baggrund af radiografiske data.

Lændehvirvelsøjlen og den nedre brysthvirvelsøjle er de mest almindelige steder for frakturdislokationer. Frakturdislokationer i brysthvirvelsøjlen er meget sjældne på grund af brysthvirvelsøjlens anatomiske og funktionelle træk.

Frakturdislokationer er de mest alvorlige skader på lændehvirvelsøjlen og den nedre brysthvirvelsøjle. De opstår under påvirkning af massiv vold, ledsages af tilhørende skader, alvorligt chok og er næsten altid kombineret med skader på indholdet af rygmarvskanalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager frakturer og dislokationer i bryst- og lændehvirvelsøjlen?

Mekanisme. Frakturdislokationer opstår på grund af fleksions-rotationsmekanismen, men kan også forekomme ved fleksionsvold, når vold, der overvinder styrken i ryghvirvlens forreste dele, forårsager et brud på kroppen og, ved fortsat at virke, krænker integriteten af det posteriore støttekompleks. I sjældnere tilfælde er forekomsten af frakturdislokationer også mulig med ekstensionsmekanismen. Den mest typiske er dog fleksions-rotationsmekanismen. Frakturdislokationer opstår ofte på grund af fald, bil- og togulykker.

Symptomer på frakturer og dislokationer i bryst- og lændehvirvelsøjlen

Anamnestiske data, der giver os mulighed for at afklare omstændighederne ved skaden, de umiddelbare materielle årsager, der forårsagede skaden, og mekanismen bag volden, tyder på tilstedeværelsen af en fraktur-luxation.

Offerets klager afhænger af hans generelle tilstand, graden af traumatisk chok, tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer fra rygmarven og dens elementer, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidig skade på andre organer. Hjernerystelse eller blå mærker i hjernen kan føre til retrograd amnesi og komplicere afklaringen af anamnesen. Offeret kan være bevidstløs, hvilket gør det endnu vanskeligere at identificere klager og omstændigheder ved skaden.

De mest typiske klager er smerter i skadesområdet, som intensiveres ved forsøg på at reproducere bestemte bevægelser, klager over mavesmerter, varierende grader af følsomhedsforstyrrelser og begrænsning eller tab af aktive bevægelser under skadesstedet. Klager afhænger i høj grad af den tid, der er gået, siden skaden opstod. På et senere tidspunkt klager offeret over manglende evne til at urinere selvstændigt (ved komplicerede frakturer og dislokationer med bækkendysfunktion), smerter i nyreområdet, generel svaghed osv. Ved svære grader af traumatisk chok kan offeret ikke fremvise nogen klager, være apatisk og reagere ikke på omgivelserne.

Objektive data afhænger i høj grad af skadens art. Som regel er offeret i en tvungen stilling. Hud og slimhinder er blege. I området omkring skulderbæltet eller skulderbladet kan der være spor af et blåt mærke i form af skrammer, blå mærker og hævelse. Påvisning af disse data giver os mulighed for at bekræfte fleksions-rotationsmekanismen for vold og mistænke tilstedeværelsen af en ustabil skade. Der kan være ingen spor af et blåt mærke på typiske steder, hvis skaden opstod under et fald, en bil- eller togulykke. I disse tilfælde er blå mærker og skrammer lokaliseret i forskellige områder af offerets krop. Ved komplicerede skader, som næsten er en regel for brud og dislokationer, observeres symptomer på skade på rygmarven eller dens rødder. Arten af den sensoriske forstyrrelse og forstyrrelse af aktive bevægelser, graden af deres sværhedsgrad og omfang, tilstedeværelsen eller fraværet af bækkenlidelser, forekomsten af parese eller lammelse afhænger af niveauet af skade på rygmarven eller hestehalen, arten og graden af deres skade. Neurologiske manifestationer bør identificeres baseret på en detaljeret og kvalificeret neurologisk undersøgelse. Det mest typiske lokale symptom på en fraktur-dislokation er en forstyrrelse af længden af den linje, der trækkes gennem toppen af torntappene. Ved lateral forskydning af rygsøjlens kraniale segment bliver linjen, der trækkes gennem toppen af torntappene, bajonetformet - fra brudniveauet afviger den i en ret vinkel i forhold til den side, hvor rygsøjlens kraniale segment er forskudt. Ved anterior forskydning synes torntappene på ryghvirvlerne, der er placeret direkte over skadesstedet, at falde fremad og palperes mindre tydeligt end de underliggende. Oftest er forskydningen kombineret - til siden og fremad, hvilket afspejles i en ændring i torntappenes linje. Lokal smerte og hævelse ses normalt på dette sted, der spreder sig til lænde- og perirenalregionerne. Offerets torso kan være deformeret på grund af forskydning af ryghvirvlerne og lokal hævelse af blødt væv på grund af blødning.

Fra den forreste bugvæg opdages som regel symptomer på peritoneum, hvilket er forbundet med tilstedeværelsen af et retroperitonealt hæmatom og skade på rygmarvsrødderne, hvilket kan simulere det kliniske billede af en "akut abdomen".

For at afklare arten af skaden på indholdet af rygmarvskanalen udføres der, hvis det er indikeret, en spinalpunktur med efterfølgende undersøgelse af cerebrospinalvæsken (tilstedeværelse af blod, cytose, protein). Under spinalpunkturen udføres Quekenstedt og Stuckey dynamiske tests af cerebrospinalvæsken for at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af en subarachnoidalblokade. En delvis eller særlig fuldstændig subarachnoidalblokade indikerer kompression af rygmarven og er en indikation for akut revision af indholdet af rygmarvskanalen. Fravær af obstruktion af subarachnoidalrummet er ikke en garanti for velvære i rygmarvskanalen.

Diagnostik af frakturer og dislokationer i bryst- og lændehvirvelsøjlen

Spondylografi udføres typisk i to projektioner. Da fraktur-dislokation er en ustabil skade, bør røntgenundersøgelse udføres med alle forholdsregler for at forhindre yderligere forskydning af ryghvirvlerne eller skade på indholdet af rygmarvskanalen. Direkte og profilerede spondylogrammer bør udføres uden at ændre offerets position på grund af muligheden for sekundært traume.

Mulige varianter af ryghvirvelskader og -forskydninger er beskrevet af os i den ovenfor angivne klassificering.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konservativ behandling af dislokationer og frakturdislokationer i bryst- og lændehvirvelsøjlen

Konservativ behandling af dislokationer og frakturdislokationer i lændehvirvelsøjlen, den nedre thorakale rygsøjle og brysthvirvelsøjlen er ifølge vores data ineffektiv. Grundlaget for denne påstand er følgende:

• konservativ behandling giver ikke pålidelig tidlig stabilisering af den beskadigede del af rygsøjlen, hvilket er så nødvendigt i disse tilfælde;
• lukket reduktion af sammenlåsende unilaterale eller bilaterale dislokationer eller frakturdislokationer, der forekommer i dette område, viser sig som regel at være ineffektiv;
• den samtidige skade på rygmarven eller dens elementer, der ofte opstår ved disse skader, er ofte en indikation for revision af indholdet af rygmarvskanalen, hvilket kun kan udføres kirurgisk;
• Det komplekse adskillelsesplan (dislokation, brud) af vertebrale elementer, der ofte opstår ved disse skader, gør det umuligt for de forskudte fragmenter at tilpasse sig.

Tvungen et-trins reduktion er kontraindiceret for disse skader.

Af de eksisterende metoder til konservativ behandling kan traktion langs et skråplan eller ved hjælp af aksillær traktion eller skelettraktion ifølge ZV Bazilevskaya anvendes. Disse metoder lykkes dog som regel ikke med at eliminere den eksisterende forskydning af fragmenter. Efter vores mening kan disse metoder anvendes i tilfælde, hvor en fraktur-dislokation eller dislokation af en eller anden grund ikke kan reduceres og stabiliseres kirurgisk, dvs. når der er absolutte kontraindikationer for kirurgisk indgreb, og når dette kirurgiske indgreb er farligere end den eksisterende skade.

Ved fraktur-dislokationer af typen "traumatisk spondylolistese" i den nedre lænderegion, kan man i mangel af absolutte indikationer for revision af rygmarvskanalens indhold forsøge at reducere den forskudte lændehvirvellegeme ved hjælp af Johnson-metoden. Offeret placeres på ryggen. Der gives anæstesi. Hoved, skuldre og brystregion hviler på bordet, og lænderegionen og bækkenet hænger frit. Benene bøjes i en ret vinkel ved knæ- og hofteleddene, og i denne position trækkes de sammen med bækkenet op og fikseres i denne position på et højere bord. Nedhængning af lændehvirvelsøjlen og samtidig optrækning af bækkenet sammen med korsbenet letter reduktionen af den fremadskuttede ryghvirvellegeme. I den opnåede reduktionsposition anlægges et gipskorset med lårene fanget. Vi har aldrig været i stand til at opnå reduktion på denne måde.

Et forsøg på at reducere "traumatisk spondylolistese" kan gøres ved gradvis skelettræk. Til dette formål placeres offeret på en seng med et hårdt bræt i liggende stilling. Begge ben placeres på standard Boehler-skinner. Skelettræk påføres epikondylerne eller tuberositas i tibia ved hjælp af stifter. Trækningen udføres med store vægte langs lårbenets akse. Denne metode er sjældent vellykket.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurgisk behandling af dislokationer og frakturdislokationer i bryst- og lændehvirvelsøjlen

Da dislokationer og frakturdislokationer af rygsøjlen er de mest ustabile af alle kendte rygmarvsskader, er det særligt vigtigt at stabilisere dem så hurtigt og pålideligt som muligt. Dette gælder både ukomplicerede frakturdislokationer og frakturdislokationer kompliceret af skader på rygmarvselementerne. I det første tilfælde er dette vigtigt, da betydelig mobilitet af ryghvirvlerne i skadesområdet kan føre til sekundær skade på rygmarvselementerne. Den mindste uforsigtige bevægelse, en skarpere vending i sengen, en uforsigtig bevægelse ved anbringelse af et sengebækken eller skift af sengetøj kan føre til en katastrofe. I det andet tilfælde er dette vigtigt for ikke at forværre den eksisterende skade på rygmarvselementerne og for at skabe betingelser for behandling af trofiske lidelser og liggesår. Pålidelig og god stabilitet opnås ved intern fiksering ved hjælp af metalplader skruet sammen med bolte.

Indikationer for kirurgisk fiksering af rygsøjlen med metalplader og bolte er frakturer og dislokationer af lændehvirvelsøjlen, lændehvirvelsøjlen og thoraxregionen.

Målet med kirurgisk indgreb er at stabilisere den beskadigede del af rygsøjlen. I tilfælde af en kompliceret fraktur-dislokation er det nødvendigt samtidig at vurdere tilstanden af rygmarvselementerne.

Det optimale tidspunkt for intervention er tidligt, hvis der ikke er absolut vitale kontraindikationer. Hvis offerets tilstand er alvorlig, bør man i et stykke tid afvente behandlingen.

Præoperativ forberedelse består af den mest omhyggelige overførsel af patienten til operationsbordet, symptomatisk lægemiddelbehandling og barbering af det kirurgiske felt.

Der anvendes endotrakeal anæstesi. Indførelsen af muskelafslappende midler letter betydeligt reduktionen af fraktur-dislokation.

Offeret placeres på operationsbordet i maveleje.

Metalfiqueratoren, der bruges til at stabilisere frakturer og dislokationer i lænde- og brysthvirvelsøjlen, består af to metalplader med huller til bolte, lavet af rustfrit stål af fabriksmærket. Pladerne er rektangulære med afrundede kanter. Der er et sæt plader i tre størrelser: 140, 160 og 180 mm. Bredden af hver plade er 12 mm, tykkelsen er 3 mm. For hver 7 mm i pladerne er der huller med en diameter på 3,6 mm. Boltene er 30 mm lange og 3,6 mm i diameter.

Kirurgisk tilgang. Hud, subkutant væv og fascia dissekeres med et lineært snit langs torntappenes linje. Hudinsnittet foretages med den beregning, at den beskadigede ryghvirvel - to overliggende og to underliggende ryghvirvler - blotlægges. Den beskadigede ryghvirvel skal placeres midt i snittet. Toppen af torntappene, der er dækket af det supraspinøse ligament, blotlægges. Skadestedet bestemmes let ved de iturevne supraspinøse og interspinøse ligamenter, ved forskydningen af den overliggende torntapp, afhængigt af forskydningens art - til siden, opad eller nedad. Da anterolaterale dislokationer er mere almindelige, forskydes torntappen opad, til siden og fremad. Det interspinøse rum forstørres. Hvis der er gået lidt tid siden skaden, suges det paravertebrale væv ind i blod. Den thorakolumbale fascia dissekeres på begge sider af torntappene. Ved hjælp af vertebrale raspatorer og saks adskilles musklerne fra torntappene og buerne. De adskilte muskler flyttes til siderne. Såret afslører blotlagte torntappene, hvirvelbuerne og ledudløberne i ryghvirvlerne. Efter at musklerne er flyttet til siderne, bliver de iturevne gule ledbånd, de ødelagte ledbånd og de forskudte hvirvler tydeligt synlige. Dura mater er synlig gennem de iturevne gule ledbånd. Den kan undersøges gennem det interanteriore rum. Tilstedeværelsen eller fraværet af cerebrospinalvæske kan bruges til at bedømme tilstedeværelsen eller fraværet af skader på rygmarvens membraner. Hvis det er indiceret, udføres den nødvendige intervention på rygmarvens og hjernens membraner.

Teknik til justering og fiksering af rygsøjlen

Reduktionen udføres under visuel kontrol. Rygsøjlen strækkes i længderetningen ved hjælp af elastiske skruetræk, der er fastgjort med lædermanchetter på ankelleddene, hovedet og armhulerne. Udstrækningen udføres forsigtigt, i doser, langsomt. Ofte er sådan strækning tilstrækkelig til at eliminere lateral og anteroposterior forskydning af ryghvirvlerne. Reduktionen kan suppleres af kirurgen i såret med en knogletang til torntappene eller buerne på de forskudte ryghvirvler. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at ty til laterale skruetræk. Normalt opnås reduktion i friske tilfælde ret let. Ved sammenlåsende dislokationer er det undertiden nødvendigt at ty til resektion af ledudløbene. Efter reduktionen placeres fiksatorens metalplader langs de laterale overflader af torntappenes baser, så midten af fiksatorens længde falder på skadestedet. Afhængigt af forskydningsgraden, størrelsen af torntappene og styrken af offerets muskler fikseres 3 eller 5 ryghvirvler. Ud over den forskudte ryghvirvel fikseres 1-2 overliggende og 1-2 underliggende ryghvirvler. Fiksering udføres med bolte, der indsættes gennem huller i pladerne og bunden af den tilsvarende torntårne. Minimal forskydning af pladerne i det øjeblik, bolten indsættes, fører til en forskydning af de tilsvarende huller og komplicerer indsættelsen af boltene. For at forhindre dette indsættes bajonetformede syl gennem hullerne i pladerne og bunden af torntårnene, hvilket laver huller og forhindrer pladerne i at forskyde sig. Sylen fjernes successivt, bolten indsættes og fastgøres, den næste syl fjernes, bolten fastgøres osv. Boltene fastgøres med to skruenøgler. Det er bedre først at fastgøre boltene, der går gennem de ydre torntårne. Der udføres omhyggelig hæmostase. Antibiotika administreres. Lagdelte suturer påføres sårets kanter.

Postoperativ behandling af frakturer og dislokationer i thorax- og lændehvirvelsøjlen

Efter spontan vejrtrækning er genoprettet, udføres ekstubation. Offeret placeres på ryggen i en seng udstyret med to Balkan-rammer og en træplade. For at afspænde musklerne og holde rygsøjlen i en let strakt position placeres en stofhængekøje under den beskadigede del af rygsøjlen, med 3-5 kg vægte ophængt fra enderne. Benene placeres i en position med moderat fleksion i knæ- og hofteleddene.

Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres, og antibiotika administreres. På den 7.-8. dag fjernes stingene. Fra de første dage er det tilladt for offeret at udføre aktive bevægelser af underekstremiteterne og massage. Åndedrætsøvelser og armbevægelser er obligatoriske fra de første timer efter indgrebet. Offeret tilbringer 3-4 uger i sengen. I nogle tilfælde, efter denne periode, påføres et gipskorset i 1,5 g - 2 måneder.

Som regel udskrives offeret til ambulant behandling ved udgangen af 5.-6. uge. Retaineren bør fjernes tidligst 1 år efter operationen.

Intern fiksering med en metalfiksator til frakturdislokationer og dislokationer i lændehvirvelsøjlen, lændehvirvelsøjlen og thoraxhvirvelsøjlen kan kombineres med osteoplastisk fiksering af typen posterior spondylodese. Til dette formål fjernes kompakt knogle fra buerne og de posteriore overflader af ledprocesserne, indtil den blødende svampede knogle er blotlagt. Knogletransplantater (auto- eller homobone) placeres i den forberedte seng. På grund af offerets alvorlige tilstand er autoplastisk kirurgi uønsket.

Fiksering kan kun udføres med knogletransplantater, der anvendes i stedet for metalplader og fikseres, ligesom metalplader, med bolte til baserne af torntappene. Ved osteoplastisk fiksering bør kortikal knogle fjernes fra torntappene og tilstødende dele af svangbuerne.

De negative aspekter ved denne metode er interventionens lange varighed og traume, en vis svækkelse af styrken af torntappene og den obligatoriske yderligere, længerevarende eksterne immobilisering med et korset. Når man kun bruger knogletransplantater med bolte, er fikseringsstyrken meget relativ.

Tidlig intern fiksering ved fraktur-dislokationer i thorakal, thorakolumbal og lændehvirvelsøjlen muliggør øjeblikkelig justering af forskudte ryghvirvler, overførsel af skaden fra ustabil til stabil og pålidelig forebyggelse af sekundær skade på indholdet af rygmarvskanalen. Plejen af offeret lettes betydeligt.

Kirurgisk indgreb på indholdet af rygmarvskanalen i tilfælde af lukkede komplicerede frakturer i rygsøjlen

Det er ikke vores opgave at beskrive i detaljer alle finesser ved interventioner på rygmarvskanalens indhold ved komplicerede, lukkede skader på rygsøjlen. En traumekirurg, der yder assistance til et offer med en rygmarvsskade, skal have en idé om teknikken bag kirurgiske indgreb på rygmarven, dens rødder og membraner, hvis behov kan opstå under interventionen.

Forstyrrelse af rygmarvens aktive funktion ved komplicerede lukkede rygmarvsskader kan afhænge af hjernerystelse og kontusion af rygmarven, ekstra- og subdural blødning, blødning i hjernens substans (hæmatomneli), varierende grader af skade på rygmarvssubstansen op til dens fuldstændige anatomiske ruptur, kompression af rygmarven fra fragmenter af beskadigede ryghvirvler, beskadiget intervertebralskive og deformeret rygmarvskanal.

I de første timer og dage efter skaden er det ikke let at fastslå årsagen til rygmarvsdysfunktionen. En detaljeret dynamisk neurologisk undersøgelse af offeret, røntgenundersøgelse af høj kvalitet, brug af specielle tests til at bestemme subarachnoidalrummets åbenhed (Pussep, Stuckey, Quekenstedt liquorodynamiske tests, Ugryumov-Dobrotvorsky vejrtrækningstest), kontrastrøntgenundersøgelsesmetoder letter denne opgave og hjælper med at fastslå årsagen til rygmarvsledningsforstyrrelsen. Naturligvis bør liquorodynamiske tests og simpel spinalpunktur kun udføres, mens offeret ligger ned. Kontrastrøntgenundersøgelsesmetoder bør anvendes med forsigtighed og kun når det er absolut nødvendigt.

Det optimale tidspunkt for intervention bør anses for at være 6-7 dage fra skadens begyndelse. I tilfælde af skade på halshvirvelsøjlen reduceres disse perioder betydeligt.

Indikationer

De fleste forfattere nævner følgende indikationer for revision af indholdet af rygmarvskanalen ved komplicerede lukkede rygmarvsskader:

• en stigning i symptomer fra rygmarven i form af parese, lammelse, tab af følsomhed og bækkenlidelser;
• krænkelse af subarachnoidalrummets patens, bestemt ved hjælp af LPKvorodynamiske tests; VM Ugryumov understreger, at opretholdelse af subarachnoidalrummets patens ikke er et absolut tegn på manglende interesse for rygmarven og dens elementer;
• påvisning af knoglefragmenter i rygmarvskanalen under røntgenundersøgelse;
• akut anterior rygmarvsskadesyndrom.

Ud over den sædvanlige præoperative forberedelse (letfordøjelig mad, generelle hygiejneforanstaltninger, rensende enema, tømning af blæren, generel styrkende og beroligende behandling osv.) skal der lægges stor vægt på at immobilisere rygsøjlen, når offeret flyttes og forskydes. Det skal huskes, at selv den mindste uforsigtige bevægelse fra offerets side eller den mindste uforsigtighed ved forflytning til båre eller operationsbord, især i tilfælde af ustabile skader, vil forårsage yderligere skade på rygmarven. I tilfælde af cervikal lokalisering af skaden kan dette koste offeret livet.

Offerets position på operationsbordet afhænger af skadens omfang og art. Offeret skal være i en position, der ikke forværrer forskydningen af fragmenterne i den beskadigede del af rygsøjlen, og som er bekvem for indgrebet.

Der bør foretrækkes endotrakeal anæstesi, som ikke blot letter indgrebet, men også den efterfølgende reduktion og stabilisering af den beskadigede del af rygsøjlen. Laminektomi kan også udføres under lokal infiltrationsanæstesi.

Teknik til intervention på rygsøjlen og indholdet af rygmarvskanalen

Der anvendes en posterior median tilgang. Der laves et lineært snit langs torntappenes linje. Dets længde skal være sådan, at det begynder en ryghvirvel over og slutter en ryghvirvel under det tilsigtede laminektominiveau. Et semi-ovalt hudsnit på den laterale base kan også anvendes. Huden, det subkutane væv og den overfladiske fascia dissekeres lag for lag. Kanterne af hud-fascialsåret spredes fra hinanden med skarpe kroge. Det supraspinøse ligament, der dækker toppen af torntappene, blotlægges. Det supraspinøse ligament dissekeres til knoglen strengt langs midterlinjen. De laterale overflader af torntappene, buen og området omkring de artikulære processer skeletteres subperiostealt. Der skal udvises særlig forsigtighed og omhu ved adskillelse af blødt væv på stedet for beskadigede ryghvirvler, da mobile fragmenter af den brækkede bue kan forårsage yderligere skade på rygmarven ved uforsigtige manipulationer. Blødning fra muskelsåret stoppes ved stram tamponade med gazekompresser fugtet med varm saltvand. Ved hjælp af en retraktor spredes sårets kanter fra hinanden. I et af de interspinøse rum krydses de supraspinøse og interspinøse ligamenter. Ved baserne bides torntappene af med en Dyston-tang langs den tilsigtede laminektomi. De overskårne torntappene fjernes sammen med ligamenterne. I området omkring et af de interspinøse rum påbegyndes resektion af buerne med en laminektomi. Der bides fra midten til de artikulære processer. Hvis en bredere resektion er nødvendig, inklusive de artikulære processer i den fjernede del, skal man være opmærksom på mulig blødning fra venerne. Resektion af buerne på halshvirvlerne lateralt i forhold til de artikulære processer er behæftet med mulighed for skade på vertebralarterien. Ved fjernelse af buerne skal man være forsigtig med at sikre, at laminektomien ikke beskadiger de underliggende membraner og indholdet af durasækken. Antallet af fjernede buer afhænger af skadens art og omfang. Efter fjernelse af torntappene og buerne blotlægges det epidurale væv, der indeholder den indre venøse vertebrale plexus, i såret. Venerne i denne plexus har ingen klapper og har ikke tendens til at kollapse, da deres vægge er fastgjort til vævet. Hvis de bliver beskadiget, opstår der betydelig blødning. Luftemboli er også mulig. For at forhindre luftemboli bør der straks udføres tamponade med våde gazebind i tilfælde af skade på disse vener.

Buerne fjernes opad og nedad, indtil det intakte epidurale væv er blotlagt. Det epidurale væv flyttes til siderne ved hjælp af våde gazekugler. Dura mater blotlægges. Den normale, intakte dura mater er grålig i farven, let skinnende og pulserer synkront med pulsen. Derudover vibrerer durasækken ikke i overensstemmelse med respirationsbevægelserne. Den beskadigede dura mater er mørkere i farven, endda kirsebærblålig, og mister sin karakteristiske glans og gennemsigtighed. Hvis der er kompression, forsvinder pulsationen. Durasækken kan være strakt og spændt. Fibrinpropper, blod, frie knoglefragmenter og ligamentrester fjernes. Tilstedeværelsen af cerebrospinalvæske indikerer skade på dura mater. Små lineære bristninger af dura mater kan detekteres ved at øge CSF-trykket ved at komprimere halsvenerne.

Ved indgreb under lokalbedøvelse kan dette opdages ved hoste eller belastning. Hvis der er en bristning af dura mater, udvides sidstnævnte. Hvis den forbliver intakt, laves et 1,5-2 cm langt testincision langs midterlinjen. Tilstedeværelsen eller fraværet af et subduralt hæmatom bestemmes gennem dette snit.

Kanterne af den dissekerede dura mater sys med provisoriske ligaturer og flyttes fra hinanden. Når dura mater'ens snit udvides, bør det ikke nå kanterne af knoglesåret (ikke-fjernede buer) med 0,5 cm. Hvis der detekteres en subarachnoidal blødning, fjernes det spildte blod forsigtigt. Hvis arachnoidea mater er uændret, er det gennemsigtigt og stikker ud i dura mater'ens snit i form af en lys boble. Det er underlagt åbning i nærvær af subarachnoidal blodophobning og skade på hjernesubstansen. Fraværet af cerebrospinalvæske i såret efter åbning af arachnoidea mater og udførelse af cerebrospinalvæskedynamiktest indikerer en krænkelse af subarachnoidalrummets passage. Rygmarvens posteriore og laterale overflader undersøges. Ifølge indikationer kan dens forreste overflade også undersøges ved forsigtigt at bevæge rygmarven med en smal hjernespatel. Cerebralt detritus fjernes. Omhyggelig palpation kan afsløre knoglefragmenter i hjernens tykkelse. Sidstnævnte skal fjernes. Durasækkens forvæg undersøges. Den prolapserede substans fra den beskadigede intervertebrale disk fjernes. Hvis der er en deformation af rygmarvskanalen, korrigeres dette ved at repositionere de forskudte ryghvirvler. Dura mater sutureres med en kontinuerlig hermetisk sutur. Ved betydelig ødem og hævelse af rygmarven er det ifølge nogle forfattere (Schneider et al.) ikke nødvendigt at sy dura mater. Om nødvendigt kan der udføres plastikkirurgi af dura mater.

Det er nødvendigt at reducere bruddet og stabilisere det ved hjælp af en af de ovenfor beskrevne metoder, afhængigt af skadens art og omfang.

Pålidelig stabilisering af den beskadigede rygsøjle bør være det sidste trin i interventionen i behandlingen af komplicerede rygmarvsskader. Stabilisering eliminerer mobilitet i skadesområdet, skaber betingelser for frakturfusion i en anatomisk korrekt position, forhindrer muligheden for tidlige og sene komplikationer og letter den postoperative pleje af offeret betydeligt.

Såret sys lag for lag. Antibiotika administreres. Under operationen genopfyldes blodtabet omhyggeligt og omhyggeligt.

Den postoperative behandling af offeret dikteres af skadens omfang og art samt metoden til kirurgisk stabilisering af den skadede del af rygsøjlen. Detaljerne heraf er beskrevet ovenfor i de relevante afsnit om kirurgisk behandling af forskellige rygmarvsskader.

Hos patienter med komplicerede rygmarvsskader skal der træffes andre særlige foranstaltninger i den postoperative periode.

Det kardiovaskulære og respiratoriske system kræver nøje opmærksomhed i de første timer og dage efter operationen. Intravenøs administration af blod og bloderstatninger stoppes først efter stabil justering af arterielle trykindikatorer. Systematisk overvågning af arterielt tryk er yderst vigtig. Alt på afdelingen skal være klar til øjeblikkelig blodinfusion og om nødvendigt til arteriel blodadministration og andre genoplivningsforanstaltninger. Ved luftvejsforstyrrelser administreres lobelia eller cytiton intravenøst. Subkutan administration er ineffektiv. Ved tiltagende luftvejsforstyrrelser er det nødvendigt at ty til trakeostomi og være klar til at skifte til kunstig åndedræt.

Da patienter med komplicerede rygmarvsskader er tilbøjelige til forskellige infektiøse komplikationer, bør der gives massive og langvarige behandlingskure med bredspektrede antibiotika. Det er nødvendigt at bestemme mikrofloraens følsomhed over for antibiotika og anvende dem, som en given patients mikroflora er følsom over for.

Der bør lægges særlig vægt på forebyggelse af liggesår. Rent linned, glatte lagner uden de mindste folder, omhyggelig vending af patienten og omhyggelig hudpleje forhindrer udvikling af liggesår. En gummiring placeres under korsbenet, og vatrondel-"kugler" under hælene. En varmepude bør anvendes med ekstrem forsigtighed, idet man husker, at disse patienter kan have nedsat følsomhed.

Der skal lægges stor vægt på tømning af blære og tarme. I tilfælde af urinretention er det nødvendigt at tømme urinen med et kateter 1-2 gange dagligt. I dette tilfælde er nøje overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis obligatorisk. Ved vedvarende urinretention er pålægning af Monroe-systemet indiceret, og kun i ekstreme tilfælde af en suprapubisk fistel. Det anbefales at pålægge ikke en labial, men en tubulær fistel - når blæreslimhinden ikke er syet til huden. En tubulær fistel lukker sig selv, når den ikke længere er nødvendig. En indikation for lukning af en suprapubisk fistel er tegn på genoprettelse af vandladning. I disse tilfælde fjernes drænrøret fra fistlen, og et permanent kateter indsættes i 6-10 dage.

Systematisk skylning af blæren med antiseptiske opløsninger er obligatorisk, og det anbefales at skifte type antiseptisk middel med jævne mellemrum. Generel styrkende behandling, vitaminbehandling og rationel ernæring er obligatorisk. På et senere tidspunkt bør massage, terapeutiske øvelser og fysioterapi anvendes.