Seronegative spondyloartropatier

Seronegative spondyloartropatier (SSA) er en gruppe af relaterede, klinisk overlappende kroniske inflammatoriske reumatiske sygdomme, der omfatter idiopatisk ankyloserende spondylitis (den mest almindelige form), reaktiv arthritis (inklusive Reiters sygdom), psoriasisgigt (PsA) og enteropatisk arthritis forbundet med inflammatorisk tarmsygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Spondyloartropatier rammer normalt personer i alderen 15 til 45 år. Mænd dominerer blandt de berørte. Det viste sig, at prævalensen af seronegative spondyloartropatier i befolkningen er tæt på prævalensen af leddegigt og er 0,5-1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på seronegative spondyloartropatier

Seronegative spondyloartropatier har således både træk, der adskiller dem fra leddegigt, samt lignende træk, der er fælles for alle sygdomme;

• fravær af reumatoid faktor;
• fravær af subkutane knuder;
• asymmetrisk gigt;
• radiografisk tegn på sacroiliitis og/eller ankyloserende spondylitis;
• tilstedeværelsen af kliniske overlapninger;
• tendensen til, at disse sygdomme ophobes i familier;
• association med histokompatibilitetsantigenet HLA-B27.

Det mest karakteristiske kliniske træk ved familien af seronegative spondyloartropatier er inflammatoriske rygsmerter. Et andet karakteristisk træk er enthesitis, inflammation i de steder, hvor ledbånd, sener eller ledkapsel er fastgjort til knoglerne. Enthesitis betragtes som den patogenetisk primære læsion ved spondyloartropatier, mens synovitis er den primære læsion ved leddegigt.

Ofte er udløseren for entesopati en enteseskade eller seneoverbelastning. Entesopati manifesterer sig som smerter under bevægelse, der involverer den tilsvarende muskel. Smerten er mere udtalt, når den berørte muskel er forstrakt. Hævelse af det omgivende væv og palpationssmerter i området for den involverede entese bestemmes. Det mest almindelige udfald af entesopati er ossifikation af entesen med udvikling af entesofytter.

Gruppen af seronegative spondyloartropatier er heterogen og omfatter et stort antal udifferentierede og begrænsede former. Selv de nosologiske enheder, der indtager en førende plads i gruppen, er karakteriseret ved betydelige variationer i hyppigheden af udvikling af det samme tegn. Således forekommer markørantigenet for seronegative spondyloartropatier HLA-B27 med en hyppighed på op til 95% hos patienter med ankyloserende spondylitis (AS) og kun i 30% af tilfældene af enteropatisk arthritis. Udviklingen af sacroiliitis korrelerer med bærerskab af HLA-B27 og observeres i 100% af tilfældene af AS, men kun hos 20% af patienter med Crohns sygdom og uspecifik ulcerøs colitis. Enthesitis, dactylitis og unilateral sacroiliitis er mere patognomoniske for patienter med reaktiv arthritis og PsA.

Sammenlignende karakteristika for kliniske træk ved de vigtigste spondyloartropatier (Kataria R,, Brent L., 2004)

Kliniske træk	Ankyloserende spondylitis	Reaktiv arthritis	Psoriasisgigt	Enteropatisk arthritis
Alder for sygdomsdebut	Unge mennesker, teenagere	Unge mennesker teenagere	35-45 år gammel	Enhver
Køn (mand/kvinde)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sakroiliitis	100%, dobbeltsidet	40-60%, ensidig	40%, ensidig	20%, dobbeltsidet
Syndesmofytter	Lille, marginal	Massiv, ikke-marginal	Massiv, ikke-marginal	Lille, marginal
Perifer gigt	Nogle gange asymmetriske underekstremiteter	Normalt asymmetriske, nedre lemmer	Normalt asymmetriske, alle led	Normalt asymmetriske, nedre lemmer
Entesit	Som regel	Meget ofte	Meget ofte	Undertiden
Daktylitis	Ikke typisk	Ofte	Ofte	Ikke typisk
Hudlæsion	Ingen	Cirkulær balanitis, keratoderma	Psoriasis	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Negleskader	Ingen	Onykolyse	Onykolyse	Fortykkelse
Øjenskader	Akut anterior uveitis	Akut anterior uveitis, konjunktivitis	Kronisk uveitis	Kronisk uveitis
Læsioner i mundslimhinden	Sår	Sår	Sår	Sår
Den mest almindelige hjertelæsion	Aortisk regurgitation, ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitation. ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitation, ledningsforstyrrelser	Aortisk regurgitation
Lungeskader	Fibrose i den øvre lap	Ingen	Ingen	Ingen
Gastrointestinale læsioner	Ingen	Diarre	Ingen	Crohns sygdom, colitis ulcerosa
Nyreskade	Amyloidose, IgA nefropati	Amyloidose	Amyloidose	Nefrolitiasis
Urogenitale læsioner	Prostatitis	Uretritis, cervicitis	Ingen	Ingen

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hjertelæsioner ved seronegative spondyloartropatier

Hjertelæsioner, som normalt ikke er den primære patologiske manifestation af seronegative spondyloartropatier, er beskrevet i alle sygdomme i denne gruppe. De mest specifikke for seronegative spondyloartropatier er hjertelæsioner i form af isoleret aortainsufficiens og atrioventrikulær (AV) blok. Mitralinsufficiens, myokardiel (systolisk og diastolisk) dysfunktion, andre rytmeforstyrrelser (sinusbradykardi, atrieflimren) og perikarditis er også beskrevet.

Varianter af hjertelæsioner hos patienter med seronegative spondyloartropatier og deres kliniske betydning

Hjerteskade	Patienter, %	Klinisk betydning
Myokardiel dysfunktion (systolisk og diastolisk)	>10	Sjælden, ikke klinisk signifikant
Ventil dysfunktion	2-10	Kræver ofte behandling
Forstyrrelser i ledningsevnen	>10	Kræver ofte behandling
Perikarditis	<1	Sjælden, ikke klinisk signifikant

Hjertepåvirkning observeres hyppigst ved AS og diagnosticeres ifølge forskellige data hos 2-30% af patienterne. Adskillige undersøgelser har vist, at hyppigheden af hjertepåvirkning stiger med sygdommens varighed. Prævalensen af hjertepåvirkning ved andre seronegative spondyloartropatier er lavere og mindre undersøgt.

Patogenesen af hjertelæsioner ved seronegative spondyloartropatier er ikke blevet belyst. Der er dog akkumuleret data om deres sammenhæng med tilstedeværelsen af HLA-B27-antigenet, en markør for denne gruppe af sygdomme, der konsekvent er forbundet med udviklingen af alvorlig isoleret aortastirup og AV-blok (henholdsvis 67 og 88%). I adskillige studier af patienter med SSA blev hjertelæsioner kun påvist hos bærere af HLA-B27-antigenet. HLA-B27-antigenet er til stede hos 15-20% af mænd med en permanent pacemaker installeret på grund af AV-blok, hvilket er højere end dets prævalens i befolkningen som helhed. Tilfælde af AV-blokudvikling hos patienter med HLA-B27, som ikke har led- og oftalmologiske symptomer på SSA, er blevet beskrevet. Disse observationer tillod endda nogle forfattere at foreslå konceptet "HLA-B27-associeret hjertesygdom" og at betragte hjertelæsioner hos patienter med seronegative spondyloartropatier som symptomer på en separat sygdom.

Histopatologiske ændringer i hjertets strukturer ved AS blev beskrevet af Buiktey VN et al. (1973). Efterfølgende blev lignende observationer opnået ved andre seronegative spondyloartropatier.

Histopatologiske og patologiske træk ved hjertelæsioner ved seronegative spondyloartropatier

Område		Ændringer
Aorta		Intimalproliferation, fokal destruktion af elastisk væv med inflammatoriske celler og fibrose, fibrøs fortykkelse af adventitia, dilatation
Aortas vasa vasorum, sinusknudens arterie, AV-knudens arterie		Fibromuskulær proliferation af intima, perivaskulær infiltration af inflammatoriske celler, udslettende endarteritis
Aortaklappen		Udvidelse af ringen, fibrose af basen og progressiv forkortelse af cusps, afrunding af cusps frie kant
Mitralklappen		Fibrose i bunden af den forreste pukkel (klap), dilatation af annulus sekundært til dilatation af venstre ventrikel
Ledende system		Udslettende endarteritis i de forsynende arterier, fibrose
Myokardiet		Diffus stigning i interstitielt bindevæv

Isoleret aortastregurgitation er blevet beskrevet ved alle seronegative spondyloartropatier. I modsætning til reumatisk aortastregurgitation ledsages den aldrig af stenose. Prævalensen af aortastregurgitation ved AS er fra 2 til 12% af tilfældene, ved Reiters sygdom - ca. 3%. Kliniske symptomer er fraværende i de fleste tilfælde. Efterfølgende kirurgisk korrektion er kun nødvendig for 5-7% af patienterne. Diagnosen "aortastregurgitation" kan mistænkes ved tilstedeværelse af en diastolisk mislyd med en blød blæsende klangfarve og bekræftes ved Doppler-ekkokardiografi (DEchoCG).

De fleste patienter kræver konservativ eller ingen behandling. I sjældne tilfælde er kirurgisk behandling indiceret.

Mitralinsufficiens er resultatet af subaortisk fibrose i den forreste mitralklapklap med begrænset mobilitet ("subaortisk pukkel" eller "subaortisk kam"). Det er meget mindre almindeligt end aortal læsion. I litteraturen

Flere tilfælde er blevet beskrevet. Mitralinsufficiens ved AS kan også udvikle sig sekundært til aortainsufficiens som følge af venstre ventrikel dilatation. Diagnostiseres ved hjælp af ekkokardiografi.

Atrioventrikulær blok er den mest almindelige hjertelæsion ved SSA, beskrevet ved AS, Reiters sygdom og PsA. Den udvikler sig oftere hos mænd. Hos patienter med AS findes intraventrikulær og AV-blok i 17-30% af tilfældene. Hos 1-9% af dem er den trifascikulære blokade brudt. Ved Reiters sygdom forekommer AV-blok hos 6% af patienterne, og fuldstændig blok udvikles sjældent (færre end 20 tilfælde er beskrevet). AV-blok betragtes som en tidlig manifestation af Reiters sygdom. Et træk ved AV-blokede ved seronegative spondyloartropatier er deres forbigående natur. Blokaden ustabile natur forklares ved, at den primært ikke er baseret på fibrotiske forandringer, men på en reversibel inflammatorisk reaktion. Dette bekræftes også af data fra elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet, hvor der betydeligt oftere, selv i nærvær af samtidige fascikulære blokader, detekteres en blokade på AV-knudeniveau og ikke i de underliggende sektioner, hvor fibrøse forandringer er mere sandsynlige at forvente.

Ved komplet blokade er installation af en permanent pacemaker indiceret, ved ufuldstændig blokade konservativ behandling. En episode med komplet blokade må ikke have tilbagefald i mere end 25 år, men installation af en pacemaker er stadig nødvendig, da den tolereres godt af patienterne og ikke fører til et fald i forventet levetid.

Prævalensen af sinusbradykardi ved seronegative spondyloartropatier er ukendt, men det er blevet påvist under aktive elektrofysiologiske undersøgelser. Årsagen til sinusknudedysfunktion er sandsynligvis et fald i lumen i knudearterien som følge af proliferation af dens intima. Lignende processer er blevet beskrevet ved fortykkelse af aorta-roden og arterien i AV-knuden.

Der er beskrevet adskillige tilfælde af atrieflimren hos patienter med SSA, som ikke havde andre hjerte- og ekstrakardiale sygdomme. Atrieflimren kan ikke entydigt fortolkes som en af manifestationerne af seronegative spondyloartropatier.

Perikarditis er den sjældneste af de hjertelæsioner, der findes ved SSA. Det findes som et histopatologisk fund hos mindre end 1% af patienterne.

Myokardiel dysfunktion (systolisk og diastolisk) er blevet beskrevet i en lille gruppe patienter med AS og Reiters sygdom. Patienterne havde ingen andre kardiale manifestationer af SSA og ingen sygdomme, der kunne føre til myokardieskade. Histologisk undersøgelse af myokardiet blev udført hos nogle patienter, hvilket viste en moderat stigning i mængden af bindevæv uden inflammatoriske forandringer og amyloidaflejring.

I de senere år er problemet med accelereret udvikling af åreforkalkning ved SSA blevet undersøgt. Der er indhentet data om en øget risiko for aterosklerotiske læsioner i koronararterierne og udvikling af myokardieiskæmi hos patienter med PsA og AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassifikationsproblemer ved seronegative spondyloartropatier

Sygdommens kliniske spektrum viste sig at være meget bredere end man oprindeligt troede, så nogle mindre klart definerede former blev klassificeret som udifferentierede spondyloartropatier. Differentiering mellem disse former, især i de tidlige stadier, er ikke altid mulig på grund af den uklare ekspression af kliniske træk, men dette påvirker som regel ikke behandlingstaktikken.

Klassificering af seronegative spondyloartropatier (Berlin, 2002)

• A. Ankyloserende spondylitis.
• B. Reaktiv arthritis, herunder Reiters sygdom.
• B. Psoriasisgigt.
• G. Enteropatisk arthritis forbundet med Crohns sygdom og colitis ulcerosa.
• D. Udifferentieret spondyloartritis.

I starten omfattede gruppen af seronegative spondyloartropatier også Whipples sygdom, Behcets syndrom og juvenil kronisk arthrit. I øjeblikket er disse sygdomme udelukket fra gruppen af forskellige årsager. Behcets sygdom involverer således ikke det aksiale skelet og er ikke associeret med HLA-B27. Whipples sygdom ledsages sjældent af sacroiliitis og spondylitis, data om bærerskab af HLA-B27 i den er modstridende (fra 10 til 28%), og den dokumenterede infektiøse natur adskiller sygdommen fra andre spondyloartropatier. Ifølge den generelle opfattelse er juvenil kronisk arthrit en gruppe af heterogene sygdomme, hvoraf mange efterfølgende udvikler sig til leddegigt, og kun individuelle varianter kan betragtes som forløbere for udviklingen af seronegative spondyloartropatier hos voksne. Spørgsmålet om, hvorvidt det relativt nyligt beskrevne BARNO-syndrom, der manifesterer sig som synovitis, pustulose i håndflader og fodsåler, hyperostose, hyppig skade på sternoclavikulærleddene, udvikling af aseptisk osteomyelitis, sacroiliitis, aksial skade på rygsøjlen med tilstedeværelsen af HLA-B27 hos 30-40% af patienterne, tilhører SSA, er fortsat uafklaret.

Diagnose af seronegative spondyloartropatier

I typiske tilfælde, når der er veldefinerede kliniske symptomer, er det ikke et vanskeligt problem at klassificere sygdommen som en SSA. I 1991 udviklede European Spondyloarthritis Study Group de første kliniske retningslinjer for diagnosticering af seronegative spondyloartropatier.

Kriterier fra den europæiske studiegruppe for spondyloartritis (ESSG, 1941)

Rygsmerter af inflammatorisk karakter eller overvejende asymmetrisk synovitis i leddene i underekstremiteterne i kombination med mindst et af følgende symptomer:

• positiv familiehistorie (for AS, psoriasis, akut anterior uveitis, kronisk inflammatorisk tarmsygdom);
• psoriasis;
• kronisk inflammatorisk tarmsygdom;
• urethritis, cervicitis, akut diarré 1 måned før gigt;
• intermitterende smerter i balderne;
• entesopatier;
• bilateral sacroiliitis stadium II-IV eller unilateral stadium III-IV.

Disse kriterier blev udarbejdet som klassifikationskriterier og kan ikke anvendes i vid udstrækning i klinisk praksis, da deres følsomhed hos patienter med en sygdomshistorie på mindre end 1 år er op til 70 %.

De diagnostiske kriterier, der senere blev udviklet af V. Amor et al., viste større sensitivitet (79-87%) i forskellige undersøgelser, til en vis grad på grund af et fald i deres specificitet (87-90%). Disse kriterier gør det muligt at evaluere graden af diagnosens pålidelighed i punkter og give bedre resultater i diagnosticeringen af udifferentieret spondyloartritis og tidlige tilfælde af sygdommen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kriterier for diagnosen af seronegative spondyloartropatier (Amor B., 1995)

Kliniske eller anamnestiske tegn:

• Nattesmerter i lænden og/eller morgenstivhed i lænden - 1 point.
• Asymmetrisk oligoartritis - 2 point.
• Periodisk smerte i balderne - 1-2 point.
• Pølseformede fingre og tæer - 2 point.
• Thalalgi eller andre entesopatier - 2 point.
• Irit - 2 point.
• Ikke-gonokok urethritis eller cervicitis mindre end 1 måned før debut af gigt - 1 point.
• Diarré mindre end 1 måned før gigtens opståen - 1 point.
• Tilstedeværelse eller tidligere psoriasis, balanitis, kronisk enterocolitis - 2 point.

Radiologiske tegn:

• Sacroiliitis (bilateral stadium II eller unilateral stadium III-IV) - 3 point.

Genetiske træk:

• Tilstedeværelse af HLA-B27 og/eller en historie med spondyloartritis, reaktiv artritis, psoriasis, uveitis, kronisk enterocolitis hos slægtninge - 2 point.

Behandlingsfølsomhed:

• Smertelindring inden for 48 timer under indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og/eller stabilisering ved tidligt tilbagefald - 1 point.
• Sygdommen betragtes som pålidelig spondyloartritis, hvis summen af point for 12 kriterier er større end eller lig med 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af seronegative spondyloartropatier

Behandling af ankyloserende spondylitis

I øjeblikket findes der ingen lægemidler, der har en signifikant effekt på ossifikationsprocesserne i rygsøjlen. Den positive effekt på forløbet og prognosen for AS af basale lægemidler, der anvendes i behandlingen af andre reumatiske sygdomme (herunder sulfasalazin og methotrexat), er ikke blevet bevist, så terapeutisk træning kommer først i behandlingen af patienter. Dens effektivitet ved AS, i det mindste når man analyserer de umiddelbare resultater (op til 1 år), er en dokumenteret kendsgerning. Fjernresultater af undersøgelser om dette emne er endnu ikke tilgængelige. Som et resultat af et randomiseret, kontrolleret studie viste gruppeprogrammer sig at være mere effektive end individualiserede. Programmet, der bestod af hydroterapeutiske sessioner i 3 timer to gange om ugen, førte til en forbedring af de generelle sundhedsindikatorer og en øget mobilitet i lændehvirvelsøjlen efter 3 ugers brug, hvilket blev bemærket i 9 måneder ifølge objektive og subjektive vurderinger. I samme periode havde patienterne et reduceret behov for NSAID'er.

Af de lægemidler, der anvendes til behandling af AS, har NSAID'er længe vist sig at være effektive. Der er ingen fordel ved behandling med et bestemt lægemiddel. COX-2-hæmmere viser en effekt, der svarer til ikke-selektive lægemidlers. Det er ukendt, om kontinuerlig brug af NSAID'er har langsigtede fordele i forhold til intermitterende behandling til at forebygge strukturelle skader.

Glukokortikoider kan anvendes til lokal intraartikulær administration (inklusive i sakroiliakleddene). Effektiviteten af systemisk glukokortikoidbehandling ved AS er signifikant lavere end ved leddegigt. En positiv respons på sådan behandling observeres oftere hos patienter med perifer artritis. Sulfasalazin var ifølge adskillige kliniske forsøg også kun effektiv ved perifer artritis, reducerede synovitis og påvirkede ikke aksiale læsioner. Leflunomid viste ubetydelig effektivitet i forhold til AS i et åbent studie. Effektiviteten af methotrexat er tvivlsom og er ikke blevet bevist; der er kun få pilotstudier om dette emne.

Effektiviteten af intravenøs anvendelse af bisfosfonater ved AS blev fastslået. Hos patienter med AS blev der observeret et fald i smerter i rygsøjlen og en vis stigning i dens mobilitet under behandling med pamidronsyre; en stigning i effekten blev opnået med en stigning i lægemidlets dosis.

De største håb til behandling af AS er i øjeblikket rettet mod brugen af biologisk aktive stoffer, især monoklonale anti-TNF-α-antistoffer. Under kliniske forsøg blev sygdomsmodificerende egenskaber af mindst to lægemidler - infliximab og etanercept - afsløret. Samtidig hæmmes den udbredte anvendelse af disse lægemidler mod AS ikke kun af deres høje omkostninger, men også af manglen på langsigtede data om deres sikkerhed, muligheden for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse af strukturelle ændringer. I den henseende anbefales det at ordinere disse lægemidler strengt individuelt og bruge dem med høj ukontrolleret aktivitet af den inflammatoriske proces.

Behandling af reaktiv arthritis

Behandling af reaktiv arthritis omfatter antimikrobielle midler, NSAID'er, glukokortikoider og sygdomsmodificerende midler. Antibiotika er kun effektive til behandling af akut reaktiv arthritis forbundet med klamydial infektion, når der er et fokus på denne infektion. Makrolidantibiotika og fluorquinoloner anvendes. Det er nødvendigt at behandle patientens seksuelle partner. Langvarig brug af antibiotika forbedrer ikke forløbet af reaktiv arthritis eller dens manifestationer. Antibiotika er ineffektive i tilfælde af postenterokolitisk arthritis.

NSAID'er reducerer inflammatoriske forandringer i leddene, men påvirker ikke forløbet af ekstraartikulære læsioner. Der er ikke udført store kliniske forsøg med NSAID'ers effektivitet hos patienter med reaktiv arthritis.

Glukokortikoider anvendes som lokal behandling ved intraartikulær injektion og injektion i det berørte område. Lokal anvendelse af glukokortikoider er effektiv ved konjunktivitis, iritis, stomatitis, keratodermi og balanitis. I tilfælde af prognostisk ugunstige systemiske manifestationer (carditis, nefritis) kan systemisk administration af lægemidler i et kort forløb anbefales. Der er ikke udført store kontrollerede undersøgelser af effektiviteten af lokal og systemisk anvendelse af glukokortikoider.

Sygdomsmodificerende midler anvendes ved langvarig og kronisk sygdom. Sulfasalazin i en dosis på 2 g/dag viste mindre effektivitet i placebokontrollerede studier. Brugen af sulfasalazin hjalp med at reducere inflammatoriske forandringer i leddene, og der var ingen effekt på progressionen af ledlæsioner. Der er ingen kliniske forsøg med andre sygdomsmodificerende lægemidler til behandling af reaktiv arthritis.

Behandling af psoriasisgigt

For at vælge behandlingsvolumen bestemmes den kliniske og anatomiske variant af ledsyndromet, tilstedeværelsen af systemiske manifestationer, graden af aktivitet og arten af hudmanifestationerne af psoriasis.

Lægemiddelbehandling af psoriasisgigt omfatter to retninger:

1. brug af simit-modificerende lægemidler;
2. brug af sygdomsmodificerende lægemidler.

Symptommodificerende lægemidler omfatter NSAID'er og glukokortikoider. Deres behandling af PsA har en række karakteristika sammenlignet med andre reumatiske sygdomme. Ifølge Institut for Reumatologi ved det Russiske Akademi for Medicinske Videnskaber er brugen af glukokortikoider ved psoriasisgigt mindre effektiv end ved andre reumatiske sygdomme, især leddegigt. Introduktion af glukokortikoider intraartikulært eller i de berørte enteser har en mere udtalt positiv effekt end deres systemiske anvendelse. Ifølge VV Badokina kan dette skyldes mange omstændigheder, især den lille deltagelse af humorale immunforstyrrelser i sygdommens udvikling og progression, vanskelighederne med at vurdere graden af aktivitet i den inflammatoriske proces tilstrækkeligt og dermed bestemme indikationerne for administration af glukokortikoider samt den ubetydelige sværhedsgrad af inflammation i synovialmembranen. Specifikationerne for kroppens reaktion på glukokortikoider ved psoriasisgigt bestemmes sandsynligvis af den lave tæthed af glukokortikoidreceptorer i vævet, samt af forstyrrelsen af glukokortikoiders interaktion med deres receptorer. Vanskeligheder ved behandling af en sygdom som psoriasisgigt skyldes, at systemisk administration af glukokortikoider ofte fører til destabilisering af psoriasis med dannelse af mere alvorlige, langsomme og behandlingshæmmede psoriasisgigter (pustuløs psoriasis). Immunpatologiske lidelser, der ligger til grund for patogenesen af psoriasisgigt, er hovedmålet for behandling af denne sygdom med sygdomsmodificerende lægemidler, hvis principper er blevet udviklet og anvendt med succes i de vigtigste inflammatoriske sygdomme i led og rygsøjle.

Sulfasalazin er et af standardlægemidlerne i behandlingen af psoriasisgigt. Det forårsager ikke forværring af dermatose, og hos nogle patienter hjælper det med at afhjælpe psoriasisforandringer i huden.

Methotrexats sygdomsmodificerende egenskaber ved psoriasisgigt er en alment anerkendt kendsgerning. Det udmærker sig ved det gunstigste forhold mellem effektivitet og tolerabilitet i sammenligning med andre cytotoksiske lægemidler. Valget af methotrexat dikteres også af dets høje terapeutiske effektivitet i forhold til hudmanifestationer af psoriasis. Ved behandling af psoriasisgigt anvendes også sygdomsmodificerende lægemidler som guldpræparater. Målet for dem er makrofager og endotelceller, der deltager i forskellige stadier af den patologiske proces, inklusive de tidligste. Guldpræparater hæmmer frigivelsen af cytokiner, især IL-1 og IL-8, forbedrer den funktionelle aktivitet af neutrofiler og monocytter, der hæmmer antigenpræsentation til T-celler, reducerer infiltrationen af T- og B-lymfocytter i synovialmembranen og huden, der er påvirket af psoriasis, og hæmmer differentieringen af makrofager. En af de omstændigheder, der komplicerer den udbredte introduktion af guldpræparater i den komplekse behandling af psoriasisgigt, er deres evne til at forårsage en forværring af psoriasis.

Til behandling af psoriasisgigt anvendes et relativt nyt lægemiddel, leflupomid, en hæmmer af pyrimidinsyntese, hvis effektivitet også er blevet bevist i forhold til hudlæsioner og ledsyndrom ved PsA (TOPAS-studie).

I betragtning af TNF-α's ledende rolle i udviklingen af inflammation ved psoriasisgigt, lægges der i moderne reumatologi stor vægt på udviklingen af yderst effektive biologiske lægemidler: kimære monoklonale antistoffer mod TNF-α - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), pallL-1 (anakinra).

Langtidsbehandling med sygdomsmodificerende lægemidler gør det muligt at kontrollere aktiviteten af psoriasisgigt og forløbet af dens primære syndromer, bremser sygdomsprogressionen, hjælper med at opretholde patienternes evne til at arbejde og forbedrer deres livskvalitet. Behandling af psoriasisgigt har sine egne karakteristiske træk.

Behandling af enteropatisk arthritis

Sulfasalazin har vist sig at være effektivt, også i langtidsobservationer. Azathioprin, glukokortikoider og methotrexat anvendes også i vid udstrækning. Infliximab har vist høj effektivitet. Der er udført undersøgelser af NSAID'er, som overbevisende har vist, at deres anvendelse øger tarmpermeabiliteten og dermed kan intensivere den inflammatoriske proces i den. Paradoksalt nok anvendes NSAID'er i vid udstrækning hos patienter med epteropatisk arthritis, som normalt tolererer dem godt.

Behandling af systemiske manifestationer af seronegative spondyloartropatier, herunder hjertelæsioner, er underlagt de generelle principper for behandling af det ledende kliniske syndrom (hjertesvigt eller hjerterytme- og ledningsforstyrrelser osv.).

Problemets historie

Gruppen af seronegative spondyloartropatier blev dannet i 1970'erne efter en detaljeret undersøgelse af tilfælde af seronegativ leddegigt. Det viste sig, at det kliniske billede af sygdommen hos mange patienter adskiller sig fra det seropositive billede; udviklingen af spondyloartritis observeres ofte, korsbenets led er påvirket, gigt i de perifere led er asymmetrisk, entesit snarere end synovitis dominerer, subkutane knuder er fraværende, og der er en familiær prædisposition for udviklingen af sygdommen. Prognostisk blev disse "former" vurderet som mere gunstige end andre tilfælde af seronegativ og seropositiv leddegigt. Senere blev en tæt associativ sammenhæng opdaget mellem spondyloartritis og bærerskab af histokompatibilitetsantigenet HLA-B27, som er fraværende ved leddegigt.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]