Sepsis hos børn

Hidtil er sepsis hos børn den førende årsag til hospitalets dødelighed hos patienter i barndommen. 

I de sidste 10 år har børn brugt definitionen af sepsis, der er vedtaget hos voksne, med forskellige kritiske tærskler for SSER. I mellemtiden er det kendt, at andelen af børn med sammenhængende sygdomme (herunder dem med nedsat immunitet) blandt syge børn med svær sepsis overstiger antallet af voksne.

I øjeblikket forstås sepsis som en systemisk inflammatorisk reaktion med en mistænkt eller dokumenteret infektion (bakteriel, viral, svampe- eller rickettsial oprindelse).

[1], [2], [3], [4], [5]

Alvorlig sepsis er fjerde blandt alle årsager til døden hos børn under 1 år og den anden blandt dødsårsager for børn fra 1 år til 14 år. I 1995 var der mere end 42.000 tilfælde af bakteriel eller fungal sepsis hos børn i USA med en dødelighed på 10,3% (dvs. Ca. 4.300 patienter eller 7% af alle børnedødeligheder). Omkostningerne ved behandling af sepsis hos børn i USA er 1,97 milliarder dollars om året.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klassifikation af sepsis

Syndromet af en systemisk inflammatorisk reaktion er tilstedeværelsen af mindst to af de følgende fire kriterier, hvoraf den ene nødvendigvis er en unormal temperatur eller antallet af leukocytter.

1. central temperatur> 38,5 ° C eller <36,0 ° C,
2. takykardi, defineres som det gennemsnitlige hjertefrekvens, der overstiger to kvadratisk afvigelse fra alder normen (i fravær af eksterne og smertefulde stimuli, langvarig lægemiddel Hour) til mere end 30 minutter, for børn under 1 år - bradykardi, defineret som den gennemsnitlige hjertefrekvens mindre end 10 th alder percentil (i fravær af eksterne vagal stimulus destination betablokkere eller medfødt hjertesygdom), der varer mere end 30 minutter,
3. den gennemsnitlige frekvens af respirationsbevægelser overstiger to kvadratiske afvigelser fra aldersnorm eller behovet for ventilation i en akut sygdom, der ikke er forbundet med generel anæstesi eller neuromuskulære sygdomme,
4. antallet af leukocytter er mere eller mindre end normen (ikke sekundær leukopeni på grund af kemoterapi) eller mere end 10% af umodne neutrofiler.

Infektion - den anslåede eller påvist (podning patogen infektion eller histologisk bekræftelse af positiv PCR data) forårsaget af en patogen eller kliniske syndromer forbundet med en høj sandsynlighed for infektion. Bevis infektion indeholder positive kliniske resultater eller forklaring billeddannelse eller laboratorieundersøgelser (hvide blodlegemer i en sterile væsker og legemshuler eller lilla petekkier udslæt eller akut purpura, lungeinfiltrat på røntgenbilleder, tarm perforation).

Sepsis - SSRM i nærværelse eller som følge af en påstået eller bevist infektion.

Alvorlig sepsis - sepsis plus en af følgende kardiovaskulær organdysfunktion eller akut lungesvigt, eller to eller flere af dysfunktion af andre organsystemer (respiratoriske, renale, neurologiske, hæmatologiske og hepatobiliære).

Septisk chok - sepsis og kardiovaskulær organ dysfunktion.

Definition og klassificering af pædiatrisk sepsis, blev SIRS kriterier taget, som blev anvendt i et klinisk forsøg med rekombinant human aktiveret protein C til behandling af alvorlig sepsis hos børn (ENHANCE). Eksperterne tog højde for, at børn takykardi og takypnø - uspecifikke symptomer på mange patologiske processer. I denne forbindelse er de vigtigste forskelle i definitionen af SIRS mellem voksne og børn ligger i det faktum, at der til fremstilling SIRS diagnosen hos børn er der behov for, eller ændringer i kroppens temperatur eller ændringer i antallet af leukocytter (SIRS i et barn ikke kan diagnosticeres udelukkende på grundlag af dyspnø og takykardi). Derudover bør nogle kriterier ændres for at tage hensyn til barnets alder. Især kan bradykardi være et tegn på SIRS hos nyfødte og spædbørn, mens hos ældre børn langsom puls - et tegn på predterminalnogo tilstand. Hypotermi (legemstemperatur under 36 ° C) kan også indikere et alvorlige infektioner, især hos spædbørn.

Kropstemperatur over 38,5 ° C øger specificiteten og påvirker arten af intensiv terapi. Temperaturen målt på tå ved temporal eller aksillær adgang er ikke tilstrækkelig præcis. Den centrale temperatur skal måles med en rektal, et urin eller et centralt kateter (i lungearterien).

Hos voksne og småbørn varierer diagnostiske kriterier for septisk shock betydeligt. I pædiatriske chok er defineret som takykardi (kan være fraværende under hypotermi) reducere symptomerne på perfusion (perifer puls dæmpning i forhold til den centrale, ændrer dets fyldning, kapillær fyldning tid stigning til 2 eller mere, marmor og kolde ekstremiteter, nedsat urinproduktion). Vi må huske på, at børn hypotension - er en sen tegn på chok, kredsløbssygdomme dekompensation udtryk system, kan de, chok til barnet forekomme længe før fremkomsten af arteriel hypotension.

Det skal bemærkes, at der ikke er nogen beviser for ovennævnte punkter, hvorfor de fremlagte oplysninger er baseret på eksperternes udtalelse og data fra den medicinske litteratur.

Det er nødvendigt at tage højde for patienternes aldersfunktioner, da de kliniske forskelle mellem SSRM og organsvigt i høj grad afhænger af de fysiologiske forandringer, der opstår i barnets krop, efterhånden som det vokser op. Af denne grund afhænger definitionen af sepsis hos et barn både på den biologiske og på den faktiske alder og laboratoriedata. Under hensyntagen til sepsis-særegenheder blev 6 klinisk og fysiologisk signifikante aldersgrupper foreslået samt tærskeldiagnostiske værdier af tegn på SSER.

Aldergrupper af børn med henvisning til definitionen af alvorlig sepsis

Nyfødte	0-7 dage af livet
Nyfødte	1 uge - 1 måned
Spædbørn	1 måned - 1 år
Børn i førskolealderen	2-5 år
Studerende	6-12 år gammel
Teenagere	13-18 år gammel

Disse aldersgrupper blev bestemt under hensyntagen til egenskaberne ved den mulige risiko for invasive infektioner, aldersspecificitet, antibiotikabehandling og aldersrelaterede kardiorespiratoriske fysiologiske ændringer. Et vigtigt element i aldersgraderingen er opdelingen af nyfødte i to grupper op til 7 dage og fra 7 dage til 1 måned.

[12]

Kriterier for diagnosticering af organdysfunktion hos børn med alvorlig sepsis

Kredsløbsforstyrrelser - hypotension trods intravenøse væske 40 ml / kg for 2 timer (systolisk blodtryk reduceres til to kvadratiske afvigelse fra aldersnormerne) eller behov for vasopressor- at opretholde blodtryk inden for det normale område (dopamin eller dobutamin 5 ug / kg per minut eller hvilken som helst dosis af norepinephrin eller epinephrin), eller to til fem af følgende symptomer:

1. metabolisk acidose (mangel på baser over 5 mmol / l),
2. lactacidæmi over 4 mmol / l,
3. oliguri (diurese <0,5 ml / kg pr. Time, hos nyfødte <1 ml / kg pr. Time)
4. forlængelse af tiden for kapillærfyldning mere end 5 s,
5. hud-rektal temperaturgradient over 3 ° C.

Respiratorisk dysfunktion af pO2 / FiO2 <300 i fravær af medfødt hjertesygdom af blå type eller samtidig lungepatologi eller pACO2> 60 mm. Hg. St eller 20 mm. Hg. Art. Mere end normalt pACO2 eller behovet for FiO2> 0,5 for at opretholde Sa2> 92% eller behovet for mekanisk ventilation.

Neurologisk dysfunktionsvurdering ifølge coma skalaen Glasgow <11 point eller akut ændring i mental status med et fald i Glasgow coma score med 3 point.

Hematologisk dysfunktion - antallet af blodplader <80 x ^{10 9} / l eller deres fald med 50% af de største antal i de sidste 3 dage (for kroniske onkæmologiske patienter).

Nedsat nyresvigt - plasmakreatinin er 2 gange højere end normen eller øget 2 gange fra baseline.

Leverdysfunktion:

• koncentration af totalt bilirubin> 68,4 μmol / l (undtagen nyfødte)
• ALT aktivitet er 2 gange højere end aldersnorm

Mikrobiologisk diagnose af sepsis indebærer undersøgelse af et sandsynligt fokus på infektion og perifert blod. Når den samme patogene mikroorganisme er isoleret fra begge loci, anses dens etiologiske rolle som bevist. Når du vælger en række patogener fra stedet for infektion og perifert blod er nødvendigt at vurdere den ætiologiske betydning af hver af dem, når det er nødvendigt at huske på, at bakteriæmi (tilstedeværelse af mikroorganismer i det systemiske kredsløb) - ingen patognomoniske tegn på sepsis. Påvisning af mikroorganismer uden klinisk og laboratoriebevis for SSRS bør ikke betragtes som en sepsis, men som forbigående bakteriæmi.

Ved isolering af typiske patogene mikroorganismer (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, svampe) er et positivt resultat tilstrækkeligt til diagnosen. Ved tildeling af hudsaprofytter til bekræftelse af den ægte bakterie er to hemokulturer nødvendige.

Nogle eksperter anbefaler taktik til tidlig aggressiv styring af børn med alvorlig sepsis og septisk chok for at reducere dødeligheden med 25% inden for de næste 5 år. Den komplekse ICU sepsis hos børn skal omfatte overvågning af smittekilde (sammenholdt med kirurgerne), passende antibiotikabehandling flerkomponentgreb ledsagende intensiv terapi og profylakse af orgel lidelser.

[13],

Behandling af sepsia hos børn

Antibiotikabehandling

Den vigtigste komponent af intensiv sepsisbehandling er antibiotika, da tidlig tilstrækkelig empirisk antibiotisk behandling af sepsis hjælper med at reducere dødeligheden og hyppigheden af komplikationerne. Derfor bør antibiotika til sepsis ordineres hurtigst muligt, når der etableres en nosologisk diagnose, og indtil resultaterne af en bakteriologisk undersøgelse opnås. Efter modtagelse af resultaterne af bakteriologisk undersøgelse kan antibiotikabehandlingsregimen ændres under hensyntagen til følsomheden af den isolerede mikroflora.

[14], [15], [16], [17],

Doser af antibiotika (single) til behandling af sepsis hos børn

Penicilliner

Amoxicillin / clavulanat	30 mg / kg for amoxicillin 2 gange dagligt	30-40 mg / kg for amoxicillin 3 gange / dag
Ampicillin	50 mg / kg 3 gange / dag	50 mg / kg 4 gange / dag
Oxacillin	50 mg / kg 3 gange / dag	50 mg / kg 4 gange / dag
Ticarcillin / clavulanat	80 mg / kg 2 gange / dag	80 mg / kg 3 gange / dag

Cefazoliner af I-III-generationen uden antisynergisk aktivitet

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 gange / dag	30 mg / kg 3 gange / dag
Cefotaxim	50 mg / kg 3 gange / dag	30-50 mg / kg 3 gange / dag
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 gang / dag	50-75 mg / kg 1 gang / dag
Cefuroxim	50 mg / kg 3 gange / dag	50 mg / kg 3 gange / dag
Cefazolines I-III generation med antisognegnoy aktivitet
Cefepim	30 mg / kg 3 gange / dag	30 mg / kg 3 gange / dag
Cefoperazon	30 mg / kg 2 gange / dag	30 mg / kg 3 gange / dag
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 gange / dag	50 mg / kg 3 gange / dag
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg for cefoperazon 2 gange / dag	20 mg / kg for cefoperazon 2 gange / dag

Carbapenemer

Meropenem	20 mg / kg 3 gange / dag	20 mg / kg 3 gange / dag
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 gange / dag |	15 mg / kg 4 gange / dag

Aminoglikozidы

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 gang / dag	10-15 mg / kg 1 gang / dag
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 gange / dag	4 mg / kg 2 gange / dag
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 gang / dag	5-7 mg / kg 1 gang / dag

Fluoroquinoloner

Ciprofloxacin

Ikke relevant

5-10 mg / kg 2 gange / dag

Forberedelser med antianaerob aktivitet

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 gange / dag

7,5 mg / kg 2 gange / dag

Narkotika med antistaphylokok aktivitet

Vancomycin	20 mg / kg 2 gange / dag	20-30 mg / kg 2 gange / dag
Linezolid	10 mg / kg 2 gange / dag	10 mg / kg 2 gange / dag
Rifampicin	5 mg / kg 2 gange / dag	5 mg / kg 2 gange / dag
Fuzidin	20 mg / kg 3 gange / dag	20 mg / kg 3 gange / dag

Forberedelser med antifungal aktivitet

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazol	Ingen oplysninger	8 mg / kg 2 p / den første dag, derefter 4 μg 2 gange / dag
Kaspofungin	50 mg / m2 1 gang / dag	50 mg / m2 1 gang / dag
Fluconazol	10-15 mg / kg 1 gang / dag	10-15 mg / kg 1 gang / dag

For at gennemføre en tilstrækkelig mikrobiologisk undersøgelse af blod skal følgende regler overholdes:

• Blod til forskning skal rekrutteres inden udnævnelsen af antibiotika. Hvis der allerede er udført antibiotikabehandling, skal blodet indsamles inden lægemidlet administreres. Blodprøvetagning ved feberhøjde øger ikke følsomheden af metoden.
• Blodet til undersøgelse skal rekrutteres fra perifer venen.
• Fra et venøst kateter bør blod kun rekrutteres til mikrobiologisk undersøgelse, hvis en kateterassocieret sepsis er mistænkt. I dette tilfælde bør en samtidig kvantitativ bakteriel undersøgelse af blod opnået fra en intakt perifer ven og et mistænkeligt kateter udføres. Hvis begge prøver isoleret fra samme organisme, men de kvantitative forhold obsemenonnosti prøver fra venen og kateteret er lig med eller større end 5, kateteret er sandsynligvis en kilde til sepsis, og det skal fjernes.

Grundig hudbehandling ved punktet for perifer venen, hætteglasset med medium og brugen af kommercielle blodopsamlingssystemer med en adapter gør det muligt at reducere graden af kontaminering af prøver til 3% eller mindre.

Det empiriske valg af antibakterielle lægemidler, der allerede er i første behandlingsstadium, forårsager anvendelsen af antibiotika med et tilstrækkeligt højt aktivitetsspektrum, nogle gange i kombination, givet den omfattende liste over potentielle patogener med forskellige følsomheder. Ved lokalisering af det primære fokus i bukhulen og oropharynx bør man også have mistanke om involvering i den infektiøse proces af anaerobe mikroorganismer. En anden parameter, der bestemmer programmet for at starte empirisk terapi for sepsis er sygdommens sværhedsgrad. Alvorlig sepsis med PON har en højere procentdel af dødelighed og terminal septisk shock, så anvendelsen af maksimal antibiotikabehandling hos et barn med alvorlig sepsis bør udføres i det tidligste behandlingsstadium. På grund af den omstændighed, at tidlig anvendelse af tilstrækkelig antibiotikabehandling reducerer risikoen for død, bør antibiotikafaktorfaktoren dominere faktoren af dens omkostninger.

Endvidere start tilstand rationelle valg af antibakteriel behandling af sepsis afhænger ikke kun af lokalisering af kilden (fokus) infektion, men også om betingelserne for forekomst af infektioner (erhvervet eller nosokomiel). Det er også planer ikke alene dækning af alle potentielle patogener, men også mulighed for at deltage i løbet af infektion, multiresistent hospital stammer af mikroorganismer (såkaldte problemområder organismer) Disse omfatter mange Gram-positive (methicillin-resistente stafylokokker, penicillin-resistente pneumokokker, multiresistente enterokokker) og gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterier. I denne henseende optimal tilstand empirisk behandling for svær nosokomiel sepsis - denne ansøgning carbapenemer (meropenem, imipenem), som de lægemidler, der har det bredeste spektrum af aktivitet og det laveste niveau af resistens blandt de "problematiske" stammer af gramnegative bakterier. Ved tildeling imipenem barn skal erindres, at den fremstillede opløsning bør anvendes inden for 1 time og yderligere det bliver ubrugelig (m. E. En lægemiddel indgivet til en patient er acceptabel fra et enkelt hætteglas over en dag). Endvidere meropenem bedre indtrængning i hjernevævet og således tjener som det foretrukne stof i sepsis midt meningitis, er imipenem brudt BBB-permeabilitet kan forårsage kramper som følge af tsilastatinovogo komponent.

Antibiotisk behandling af sepsis med et uidentificeret primært fokus

Tilstedeværelsesbetingelser	Midler på 1. Række	Alternative stoffer
Sepsis udviklet sig uden for hospitalet	Amoxicillin / clavulanat (sulbactam) -aminoglycosid	Ciprofloxacin + Metronidazol
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± methanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, udviklet på et hospital, uden SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + Metronidazol
Sepsis udviklet på et hospital, tilstedeværelsen af SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

I tilfælde af ineffektivitet af disse regimer bør hensigtsmæssigheden af yderligere administration af vancomycin eller linezolid, såvel som systemiske antimykotika (fluconazol, caspofungin, voriconazol) evalueres.

Hvis en etiologisk signifikant mikroorganisme detekteres fra blod eller primært fokus for infektion, bliver det muligt at udføre etiotropisk terapi under hensyntagen til følsomheden, hvilket signifikant øger effektiviteten af behandlingen.

Anbefalinger til etiotropisk terapi for sepsis

Gram-positive organismer
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin / clavulanat
	Cefazolin	Cefuroxim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
	Linezolid
TIL		Fusidin + co-trimoxazol (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Penicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Penicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin og gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negative organismer
Og coli,	Amoxicillin / clavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbactam + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloxacin	Cefoperazon
		Cotrimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazole	Ticarcillin / clavulanat
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerobe mikroorganismer har klinisk signifikans i alle former for sepsis, men hovedsageligt i lokaliseringen af den primære læsion i maven (ofte Bacteroides spp.) Eller blødt væv (Clostridium spp et al.). I disse tilfælde er det tilrådeligt udpegelse af antibiotiske behandlinger med anti-anaerob aktivitet. Beskyttet ß-lactam carbapenemer og udviser høj aktivitet mod anaerobe, og kan anvendes i monoterapi cephalosporiner, aminoglycosider og fluorquinoloner (undtagen moxifloxacin) klinisk signifikant aktivitet over for anaerobe ikke, derfor skal de kombineres med metronidazol.

Fungal sepsis klassificeres som den mest alvorlige form af sygdommen med en dødelighed på mere end 50%. I praksis med intensiv behandling betegnes svampesepsis oftest som candidæmi og akut dissemineret candidiasis. Kandidæmi refererer til en enkelt udledning af Candida spp. Når der sås blod opsamlet under en stigning i kropstemperatur over 38 ° C eller i nærværelse af andre tegn på SSER. Akut dissemineret candidiasis forstås som kombinationen af candidæmi med mykologiske eller histologiske tegn på nederlaget for dybe væv eller isoleringen af Candida spp fra to eller flere sterile normale loki af kroppen.

Desværre er muligheden for behandling af fungal sepsis begrænset på nuværende tidspunkt fire præparater af amphotericin B, caspofungin, fluconazol og voriconazol. Ved valg antimykotika er vigtigt at have en idé om Candida-slægten niveau, da nogle af dem (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) ofte er resistente over for azoler, men forbliver følsomme over for amphotericin B, og er meget mindre toksiske for mikroorganismen caspofungin. Derudover skal vi huske, at uberettiget hyppig indgivelse af fluconazol til profylakse af svampe- superinfektion fører til udvælgelsen af stammer af C. Albicans, også resistente over for azoler, men er sædvanligvis følsom over for caspofungin.

Det skal huskes, at brugen af antibakteriel terapi ikke betyder nødvendigheden af samtidig administration af antimykotiske lægemidler med det formål at forebygge svampes superinfektion. Anvendelse af antimykotika til primær forebyggelse af invasiv candidiasis anbefales kun til patienter med høj risiko for denne komplikation (prematuritet, immunosuppression, gentaget intestinal perforering).

Når man vælger en antibiotikabehandling, bør man også overveje funktionen af lever og nyrer. Når OPN kontraindiceret aminoglycosider, vancomycin, nødvendiggøre dosisjustering af fluconazol i akut PN, neonatal hyperbilirubinæmi bruger ikke ceftriaxon, metronidazol, amphotericin B.

Kriterier for tilstrækkelighed af antibakteriel terapi til sepsis:

• Positiv dynamik af hovedorganets symptomer på infektion.
• Manglende tegn på SSER.
• Normalisering af fordøjelseskanalen.
• Normalisering af antallet af blodleukocytter og leukocytformlen.
• Negativ blodkultur.

Besparelse kun et tegn på en bakteriel infektion (feber eller leukocytose) betragtes ikke som en absolut indikation for fortsættelsen af antibiotikabehandling. Et isoleret lav feber (maksimal daglig temperatur i området 37,9 ° C) uden kulderystelser og ændringer i blodprøve er normalt ikke en indikation for fortsatte antibiotikum som konserveringsmidler moderat leucocytose (9-12h10 ⁹ / l) i fravær af venstre forskydning og andre tegn på bakterieinfektion.

I fravær af vedvarende klinisk laboratorium respons til passende antibiotisk behandling i 5-7 dage er nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser (ultralyd, CT, MRI, osv) for at søge efter komplikationer eller anden lokalisation af en smitsom fokus. Derudover skal vi huske, at i sepsis på en baggrund af osteomyelitis, endocarditis, purulent meningitis brug langvarig antibiotisk behandling på grund af den vanskelige opnåelse af effektiv koncentration lægemiddel i de ovennævnte organer. Ved infektioner forårsaget af S. Aureus anbefales normalt længere kurser af antibiotikabehandling (2-3 uger).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusionstransfusionsterapi af sepsis

Intensiv infusionsterapi refererer til de første behandlingsforanstaltninger for sepsis. Dens mål er at udfylde underskuddet af bcc og genoprette tilstrækkelig vævsp perfusion, reducere plasmakoncentrationen af toksiske metabolitter og proinflammatoriske cytokiner, normalisere homeostatiske lidelser.

Ved systemisk hypotension er det nødvendigt at injicere væske intravenøst i et volumen på 40 ml / kg i 2 timer. Derefter skal barnet modtage den maksimalt tilladte daglige mængde væske i hans alder, om nødvendigt - mod baggrund af diuretisk behandling.

Uklare anbefalinger for valget af typen af infusionsmedium til sepsis hos børn er ikke tilgængelige. Det kan bruges som krystalloider (afbalancerede saltopløsninger, isotonisk natriumchloridopløsning, 5% glucoseopløsning) og kolloider (albumin, hydroxyethylstivelsesopløsninger). Krystalloide løsninger ikke skader hæmostase, ikke forårsager anafylaktiske reaktioner, kolloider også cirkulerer længere i blodstrømmen på en baggrund af cirkulær lækagesyndrom og stort set øge ORC. Generelt er erfaringen med at anvende syntetiske kolloider hos børn (især nyfødte) signifikant mindre end hos voksne patienter. I denne henseende betragtes de valgte lægemidler for nyfødte og børn i det første år af livet i nærvær af hypovolemi som krystalloider i kombination med albuminopløsninger (10-20 ml / kg). Hos ældre børn adskiller sammensætningen af infusionsbehandling ikke sig fra den hos voksne og afhænger af graden af hypovolemi, tilstedeværelsen og fasen af ICE, forekomsten af perifert ødem og koncentrationen af albumin. Løsninger af soda eller trometamol (trisamin) bør ikke indgives ved pH> 7,25.

Det skal huskes, at med alvorlige grader af ARDS trænger intravenøst albumin ind i lungeinterstitiet og kan forværre gasudvekslingen. Af denne grund bør der for en alvorlig ODN gives en testdosis på 5 ml / kg albumin, og infusionen skal afbrydes for at vurdere gasudveksling, hvis der ikke sker en forringelse af iltning inden for 30 minutter, kan den resterende mængde albumin administreres. Transfusion af FFP, kryopræcipitat er kun indikeret i nærværelse af kliniske tegn på ICE. Hvad angår transfusion af erythrocytter, er der ingen utvetydige anbefalinger til deres anvendelse i pædiatrisk sepsis. De fleste eksperter anbefaler at opretholde hæmoglobin til sepsis ved 100 g / l. En obligatorisk betingelse for transfusion af FFP og donorrøde blodlegemer er brugen af leukocytfiltre, da donorleukocytter spiller en ledende rolle i forværring af manifestationerne af SSRM og ARDS.

Inotrop og vasoaktiv handling af sepsis

Hvis der efter intravenøs administration af 40 ml / kg væske i 2 timer eller opnås CVP på 10-12 mm. Hg. Art. BP forbliver under aldersnorm, er det nødvendigt at begynde infusion af catecholaminer (dopamin, dobutamin, epinephrin, norepinephrin). I forbindelse med manglende evne til at anvende Swan-Ganz-kateteret og termodilutionmetoden til måling af CB hos børn, er det nødvendigt at stole på EchoCG-data ved valg af catecholamin. Hvis der er et fald i LVEF med op til 40% eller derunder, bør infusion af dopamin eller dobutamin i en dosis på 5-10 μg / (kg × min) påbegyndes. En kombination af dopamin og dobutamin infusion er mulig, hvis monoterapi med en af dem i en dosis på 10 μg / (kg × min) ikke resulterer i stabilisering af hæmodynamik. Hvis systemisk hypotension observeret med normale venstre ventrikels uddrivningsfraktion (40%) betragtes narkotika valg norepinephrin eller epinephrin (i en dosis på 0,02 ug / kg per minut og ovenfor - at opnå en acceptabel værdier AD). Adrenalin infusion og viser et fald på LVEF, når indgivelse af en kombination af dopamin og dobutamin [en dosis på ikke mindre end 10 g / (min x kg) hver] tilstrækkeligt til at holde en stabil cirkulation.

Det skal huskes, at frankrigsspørgsmålene ikke virker hos unge børn, og den eneste måde at kompensere for en nedsat CB er høj puls. I denne henseende kan tachycardi ikke bekæmpes, og eventuelle antiarytmiske lægemidler under forhold med lav CB er kontraindiceret.

Ernæringsmæssig støtte

Udviklingen af PNS i sepsis er normalt ledsaget af hypermetabolisme. Autokannibalisme (dækket af energibehov på grund af materialet i sine egne celler) fører til forværring af PON's manifestationer. I den henseende spiller adfærd af passende næringsstøtte den samme vigtige rolle i sepsis som antibiotikabehandling. Valget af metode til ernæringsmæssig støtte afhænger af sværhedsgraden af næringsinsufficiens og gastrointestinale lidelser - oral enteral ernæring, sondering, parenteral ernæring, blandet ernæring.

Enteral ernæring bør startes så hurtigt som muligt i de første 24-36 timer efter barnets optagelse i ICU. Som en startblanding til enteral ernæring er det nødvendigt at anvende semi-elementale barns enterale formuleringer efterfulgt af en overgang til standard tilpassede mælkeformler (mod baggrunden for normaliseringen af funktionen i mave-tarmkanalen). Startvolumenet for enkeltfoder er 3-4 ml / kg efterfulgt af en trinvis stigning i den til aldersnorm i 2-3 dage.

Parenteral ernæring i sepsis er indiceret, når det ikke er muligt at indtaste enterisk fodring fuldt ud, det adskiller sig ikke fra det under andre forhold. Det eneste, man skal huske om - i den akutte fase er det nødvendigt at indføre den mindste mængde energi i en given alder, mens fasen med stabil hypermetabolisme indføres den maksimale mængde energi. Der var tegn på, at berigelse af både enteral og parenteral ernæring med glutamin (dipeptid) i sepsis hjælper med at reducere hospitalets dødelighed og morbiditet.

Kontraindikationer til enhver ernæringsmæssig støtte:

• Refraktær chok (hypotension mod infusion af epinephrin eller norepinephrin i en dosis på mere end 0,1 μg / kg pr. Minut).
• Uforligelig arteriel hypoxæmi.
• Dekompenseret metabolisk acidose.
• Ukurvet hypovolemi.

Aktiveret Protein C

Udseendet af aktiveret protein C (zigris), der dømmes ud fra data opnået under multicenterstudier (PROWESS, ENHANCE), er blevet et betydeligt gennembrud i behandlingen af alvorlig sepsis hos voksne. I mellemtiden blev undersøgelsen om effektiviteten af aktiveret protein C hos børn (RESOLVE) ved skrivning af denne vejledning ikke afsluttet. Ikke desto mindre gør de foreløbige data, der er opnået, det muligt at anbefale dets administration i svær sepsis med PON og hos børn.

Indikationer for anvendelse af aktiveret protein C hos børn - Tilstedeværelse af sepsis OCH eller ODN. Under kardiovaskulær dysfunktion i forhold til destinationen af aktiverede protein C-infusioner forstå behovet for> 5 g / kg per minut af dopamin eller dobutamin, eller epinephrin / norepinephrin / phenylephrin i nogen dosis på trods af indførelsen af et fluidum i 2 timer i en mængde på 40 ml / kg. Ved respiratorisk dysfunktion forstås behovet for en baggrund for sepsis ved invasiv mekanisk ventilation. Egenskaben ved anvendelsen af aktiveret protein C er dets anvendelse i de første 24 timer efter udseendet af de ovennævnte indikationer. Ifølge forskning ENHANCE, dødelighed hos patienter, som infusion af aktiveret protein C blev indledt inden for de første 24 timer efter indtræden af organdysfunktion var lavere end i gruppe med en senere start infusion. Indtast lægemidlet intravenøst dråbe i 24 timer i en dosis på 24 mcg / kg pr. Time.

Ved udførelse af diagnostiske og terapeutiske invasive indgreb er en pause i infusionen af lægemidlet nødvendig. Overvågning af koagulationsparametre kan hjælpe til at identificere patienter med en højere risiko for blødning, men resultaterne ikke tjene som grundlag for at justere dosen af OPN og GD betragtes ikke som en kontraindikation for behandling med aktiveret protein C, og dosisjustering på baggrund af ekstrakorporale afgiftning metoder i form af systemisk heparinisering ikke er vist.

Afbrydelser i infusionen af aktiveret protein C i perioden med invasive procedurer er anbefalede tiltag

"Små" procedurer
Kateterisering af den radiale eller femorale arterie	Stop infusionen 2 timer før proceduren og genoptag straks efter proceduren i mangel af blødning
Kateterisering af lårbenen
Intubation eller ændring af trakeostomi-rør (hvis ikke nødsituation)
Flere invasive procedurer
Installationen af et centralt venetisk kateter eller Svan-Ganz kateter (i subclavian eller jugular venen)	Stop infusionen 2 timer før proceduren og fortsæt 2 timer efter udførelsen i mangel af blødning
lumbalpunktur
Dræning af brysthulen eller Thoracentesis paracentese Perkutan dræning nephrostomy gastroskopi (tilgængelig biopsi) debridement (dekubitalnaya ulcus, inficeret sår, ændre forbinding på den åbne bughulen, etc.)
"Store" procedurer
Operation (laparotomi, thoracotomi, dilateret kirurgisk behandling af såret osv.)	Stop infusionen 2 timer før proceduren og fortsæt 12 timer efter afslutningen
Epidurale kateter	Brug ikke drtrekogin alfa (aktiveret) med epidural kateterisering eller initier infusion af lægemidlet 12 timer efter fjernelse af kateter

Kontraindikationer og forholdsregler ved brug af aPS

Kontraindikationer

forholdsregler

Aktiv intern blødning Et nyligt (inden for 3 måneder) hæmoragisk slagtilfælde En nylig (inden for 2 måneder) operation på hjernen eller rygmarven eller en alvorlig hovedskade, der kræver hospitalsindlæggelse Skader med øget risiko for livstruende blødning (fx leverskade, milt eller kompliceret bækkenbrud) Patienter med et epiduralt kateter Patienter med intrakraniel tumor eller hjerneødelæggelse, bekræftet af cerebral brok

Heparin i en dosis> 15 U / kg pr. Time International Normaliseret Ratio (INR)> 3 Blodpladeantal <30000 / mm 3, selvom antallet stiger efter trombocytransfusioner (USA) Ifølge kriterierne fra Det Europæiske Agentur for Lægemiddelvurdering er dette en kontraindikation Nylig gastrointestinal blødning (inden for 6 uger) En nylig (inden for 3 dage) udnævnelse af trombolytisk behandling Den seneste (<7 dages) administration af orale antikoagulantia eller glycoprotein IIb / IIIa inhibitorer Den seneste (<7 dages) udnævnelse af aspirin i en dosis på> 650 mg / dag eller andre blodpladehæmmere Seneste (<3 måneder) iskæmisk slagtilfælde Intrakraniel arteriovenøs misdannelse Hemorragisk diatese i anamnese Kronisk nedsat leverfunktion Enhver anden tilstand, hvor blødning udgør en betydelig risiko eller blødning, hvilket vil være særligt vanskeligt at behandle på grund af lokaliseringen

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

De tilgængelige data tyder på, at brugen af høje doser af glukokortikoider (fx methylprednisolon, betamethason) ikke fører til en reduktion i dødeligheden i septisk chok, men det er ledsaget af en øget forekomst af septiske komplikationer. Det eneste glucocorticoid, der anbefales i dag til optagelse i den komplekse sepsisbehandling, er hydrocortison i en dosis på 3 mg / kg pr. Dag (i 3-4 injektioner). Indikationer for ham er ret smalle:

• ildfast mod katekolaminer septisk shock,
• alvorlig sepsis mod adrenal insufficiens (plasmakoncentrationen af cortisol er mindre end 55 nmol / l hos nyfødte og mindre end 83 nmol / l hos ældre børn).

Immunglobuliner

Anvendelsen af intravenøse immunoglobuliner inden for rammerne af immunosuppressiv terapi til alvorlig sepsis er den eneste beviste metode til immunkorrektion på nuværende tidspunkt. Samtidig blev de bedste resultater opnået ved administration af kombinationen og (pentaglobin). Lægemidlet administreres ved 5 ml / kg i 3 dage. Ved septisk shock er indgivelsen af 10 ml / kg på den første dag og 5 ml / kg den følgende dag tilladt.

Antikoagulanter

For at forebygge tromboemboliske komplikationer hos patienter med sepsis er det nødvendigt at administrere heparinnatrium (200 enheder / kg pr. Dag). I nærvær af thrombocytopeni bør hepariner med lav molekylvægt være foretrukket. Forebyggelse af dannelsen af stress sår i mavetarmkanalen.

Som hos voksne patienter, hos ældre børn (over 1 år) er det nødvendigt at forhindre dannelsen af stresssår i den gastroduodenale zone. Det valgte lægemiddel er protonpumpeinhibitoren omeprazol. Ved alvorlig sepsis eller septisk shock administreres det intravenøst i en dosis på 1 mg / kg (ikke over 40 mg) en gang om dagen.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrol af glykæmi

Hvilket resulterer i en kohorte af patienter med voksent data, der reducerede dødeligheden af sepsis under glucose styring via insulin (opretholdelse plasmaglucosekoncentrationer ved 4,4-6,1 mmol / l) ikke kan ekstrapoleres til spædbørn (og har henholdsvis lav kropsvægt). Årsagen til dette er de tekniske vanskeligheder ved den nøjagtige dosering og administration af insulin hos børn, der vejer under 10 kg. Hos disse patienter er risikoen for hyperglykæmi overgang til hypoglykæmi ekstremt høj.

Baseret på det foregående bør glykæmisk kontrol (vedligeholdelse af plasmaglucosekoncentration med insulin i intervallet 4,5-6,1 mmol / l) sandsynligvis udføres hos børn med en vægt på 15 kg og derover.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],