Sarkoma Yingga

Ewing sarkom er den næst hyppigste tumor af knogler i barndommen.

De første rapporter af denne svulst hører Lucke (1866) og Hildebrandt (1890), men som et selvstændigt nosologiske form, den blev spundet Ewing i 1921. Selvom forfatteren foreslået at kalde det "diffus endotelioma" og senere "endotel myelom," nosology kaldes for Forfatterens efternavn er Ewing sarkom.

Hvad er Ewing sarkom?

I øjeblikket er det almindeligt antaget, at Ewing sarkom er en ondartet tumor, som udvikler sig i knoglen og stammer fra knoglemarvsstrømcellerne. Dens væv blev histologisk karakteriseret ved små celler med runde kerner, men uden mærkbare cytoplasmatiske grænser og konveksitet kerner. WHO Klassifikation af knogletumorer (1993) giver følgende definition af neoplasmer: "Ondartethed tilstrækkeligt monomorfisk histologi billede tæt anbragte små celler med en afrundet kerne med en dårligt kan skelnes skitserer utydelig nucleoli og cytoplasma. I typiske tilfælde er tumorvævet opdelt af fibrøse lag i bånd og lober af uregelmæssig form. En tæt reticulinramme, der er så karakteristisk for malignt lymfom, er fraværende i tumoren. Mitoser er sjældne. Normalt er der foci for blødning og nekrose. "

ICD-10 kode

• C40. Ondartet neoplasma af knogler og ledbrusk i ekstremiteter.
• C41. Malignt neoplasma af knogler og ledbrusk på andre og uspecificerede steder.

Epidemiologi

Indsatspidsen falder på andet årti af livet. Forekomsten af børn under 15 år er 3,4 pr. 1.000.000 børn. Drengene bliver syge oftere. Den gennemsnitlige årlige forekomst varierer omkring 0,6 tilfælde pr. 1 million af befolkningen. Denne tumor forekommer sjældent hos mennesker yngre end 5 og ældre end 30 år, toppincidensen falder i en alder af 10-15 år. Forekomsten af drenge og piger er 1,5: 1, hvor forskellen mellem forekomsten af drenge og piger er minimal i den yngre aldersgruppe og stigende med alderen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Årsager til Ewing sarkom

Den patogenetiske kilde er ikke blevet bestemt i lang tid, op til at inkludere denne tumor i en gruppe af neoplasier af ukendt oprindelse. I lang tid var der en opfattelse af, at Ewing sarkom er en knoglemetastase af en neuroblastom med et udiagnostiseret primært fokus på denne neoplasma.

Ewing sarkom er tæt forbundet med primitive neuroektodermale tumorer. I disse sygdomme påvises de samme kromosomale translokationer t (ll; 22) eller t (21; 22) såvel som overfladeproteinet p3O / 32 mik2 (CD99). Differentielle kriterium er ekspression af neuronmarkører (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Med Ewing sarkom udtrykkes der ikke mere end en markør, med primitive neuroektodermale tumorer - to eller flere.

Med de ovennævnte kromosomale translokationer er EWS / FL11- og EWS / ERG-gener markører for den resterende sygdom.

Histologisk er Ewing sarkom repræsenteret af små runde anaplastiske celler med intraplasmiske glykogenaflejringer. Immunohistokemisk detekteres en mesenkymal markør (vimentin), i nogle tilfælde - neuronmarkører (NSE, S100, etc.).

Nederlaget i Ewing sarkom er oftest lokaliseret inden for diafyse af lange rørformede knogler. Lårbenet er påvirket af 20-25% af tilfældene, benene i underbenet som helhed - i halvdelen af sygdommens tilfælde. Bekkenbenet tegner sig for 20% af alle tilfælde af tumorer, på knoglerne i overbenet - 15%. Flere sjældne lokaliseringer - rygsøjlen, ribben, kraniet knogler.

Ewing sarkom er præget af tidlig metastase i lungerne, ben og knoglemarv.

Metastatisk læsion observeres i 20-30% tilfælde af den primære tumor og mikrometastase i 90%. Metastatisk læsioner af lymfeknuder forekommer sjældent, hvilket giver anledning til at overveje Ewing sarkom som en primær systemisk sygdom.

[9], [10], [11]

Hvordan manifesterer Ewing sarkom?

Oftest det primære fokus ligger i bækkenet (20%) og lårbenet (20%), i det mindste - i skinnebenet (10%) af fibula (10%), ribberne (10%), bladet (5%), ryghvirvler (8%) og humerus (7%). Skeletens flade ben og diafysen af lange rørformede knogler påvirkes oftere. Samtidig, er hyppigheden af læsioner diafyseområde lang knogle ikke overstige 20-30%, som ikke tillader os at betragte denne localization tumorer karakteristiske for denne neoplasma. Med nederlag diafysen er muligt at identificere to typer røntgenbillede: til dannelse af en lagdelt parodontitis (en patologisk synspunkt korrekt - periostoea) og dannelsen af småaks.

• I det første tilfælde forekommer gentagne "gennembrud" af periosteumet med tumorvæv, hvilket fører til udseendet af et røntgenbillede af lamellæren ("pære") periostitis.
• I det andet tilfælde modtager reaktiv knogledannelse en retning vinkelret på knogleaksen.

Tilstedeværelsen af denne eller den slags radiografiske billede påvirker ikke sygdommens prognose.

I 70-80% af tilfælde af skade på Ewing sarkomens lange rørformede knogler udvikler sig i metadialphisalzonerne. Samtidig bemærkes et klinisk og radiologisk billede svarende til det af osteogene chondrosarcom og ben ZFG.

Symptomer på Ewing sarkom er uspecifik. Lokale symptomer dominerer i form af hævelse, vævstramning. Smerte på stedet for udviklingen af tumoren bliver ofte det første symptom, der får en til at konsultere en læge. Med tiden ændres arten af smerte fra intermitterende til konstant, dens intensitet øges. Denne symptomatologi nødvendiggør differentiel diagnose med osteomyelitis. Ved læsioner i underekstremiteterne kan lameness udvikle sig med rygmarvsskade - neurologiske symptomer i form af parese og lammelse af lemmerne. Systemiske manifestationer (forværring af den generelle tilstand, feber) ses i fremskredne stadier af sygdommen.

Klassifikation

En række førende forskere (Solovyov JN .. 2002) var i øjeblikket Ewings sarkom i en gruppe af maligne tumorer melkokruglo-sinekletochnyh. Den dækker ligeledes neuroblastom, perifer neyroepitelioma, vnekostnaya Ewings sarkom, småcellet malign neuroectodermal tumor thoracopulmonary område hos børn (Askin tumor), primitive neuroektodermale tumorer i blødt væv og knogler.

Vi kan overveje eksistensen af to graderinger:

• Ewing sarkom (påvirker kun knogler);
• Perifer primitiv neuroektodermal tumor (pPNET) påvirker ikke knoglerne.

Histologisk danner disse tumorer en enkelt gruppe og adskiller sig i lokaliseringen af det primære fokus i en eller anden form af vævet. Derfor bør det ofte benyttede udtryk "PNET-ben" erstattes af udtrykket "Ewing-bonesarcoma". Til gengæld er udtrykket "Ewing soft tissue sarcoma" også uholdbart. Udtrykket "Askin-tumor" refererer til en tumor med en PNET-histon, der udviklede sig i thoracopulmonaryområdet uden at angive vækstkilden i knoglen eller i blødt væv.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostik

I diagnosen af Ewing sarkom, sammen med omhyggelig undersøgelse af historie og fysisk undersøgelse, spiller billeddannelsesmetoder en vigtig rolle.

Røntgenevaluering udføres efter de samme kriterier som i osteosarkom. Et karakteristisk røntgenstegn af Ewing sarkom er en periosteal reaktion i form af lamellære lag ("løgeskaller"). Mulig påvisning af knoglespidser. For at bestemme omfanget af læsionen og involvere omgivende væv anbefales CT eller MR.

Scintigrafi af skeletets knogler er vigtig i diagnosen knoglemetastaser.

Ca. 20% af patienterne med en primær undersøgelse afslører metastaser. Omkring halvdelen er metastatisk skade på lungerne. Ca. 40% forekommer i flere metastatiske knogle læsioner og diffuse metastatiske knoglemarvs læsioner. Lymfogen metastaser er noteret i ca. 10% af tilfældene. CNS læsion er ikke typisk for primær behandling, men det er muligt i vidtrækkende tilfælde.

Ewing sarkom diagnosticeres i overensstemmelse med en generel plan for knoglerne. Det skal være særlig opmærksom på myelogrammet: med sin hjælp med denne tumor kan man diagnosticere metastatisk skade på knoglemarven. I serum er en stigning i LDH-aktivitet mulig, selv om dette ikke er nødvendigt. Hos nogle patienter påvises en stigning i serumneuronspecifik enolaseaktivitet (NSE).

Morfologisk undersøgelse af neoplasmbiopsi sammen med rutinemæssig lysmikroskopi indbefatter yderligere diagnostiske procedurer, især immunhistokemisk undersøgelse. Det er uvurderligt for differentiering af sygdommen blandt andre små-cirkulære-sinecellulære tumorer. I et cytogenetisk studie detekteres en stabil kromosomal translokation t (ll; 22) (q24: q12) i de fleste cellelinier. Dette skelner neoplasmen fra de fleste andre neoplasier, hvor der ikke er sådanne konstante cytogenetiske ændringer.

[18], [19], [20], [21]

Behandling

Behandling af Ewing sarkom er kompleks: det omfatter kemoterapi, strålebehandling og kirurgisk behandling. I moderne protokoller til behandling anvendes vykristin. Alkyleringsmidler (cyclophosphamid, ifosfamid), topoisomerasehæmmere (ztoposid), antracyclinantibiotika (doxorubicin), actinomycin-D. Den effektive dosis af strålebehandling er 60 Gy. Når man planlægger en orgelsparende operation - 451r.

Patienter med risiko gruppe høj - med inoperabel tumorer lokaliseringer (rygsøjle, bækken, kranium brækket), oprindeligt generaliserede læsioner, i tilfælde af resistens til Ewing sarkom standard kemoterapeutiske regimer - højdosiskemoterapi administreres til knoglemarvstransplantation.

I tilfælde af pulmonale metastaser er kirurgisk fjernelse angivet.

Hvad er prognosen for Ewing sarkom?

Den samlede 5-års overlevelsesrate for Ewing sarkom, der er underlagt programmeret behandling, er 50-60%. Denne indikator i højrisikogruppen, der er underkastet højdosis kemoterapi og knoglemarvstransplantation, er 15-30%. Prognose forværres hvis Ewings sarkom store, proximale lokalisering i lemmerne (i forhold til distal), et højt LDH (200 ME), hos mænd, til patienter under 17 år. Prognosen er dødelig for uopløselig lungemetastaser, knoglemetastaser og lymfeknuder.