Ewings sarkom

Ewings sarkom er den næstmest almindelige knogletumor i barndommen.

De første rapporter om denne tumor stammer fra Lucke (1866) og Hildebrandt (1890), men den blev identificeret som en uafhængig nosologisk form af Ewing i 1921. Selvom forfatteren foreslog at kalde den "diffust endoteliom" og senere "endotelmyelom", blev nosologien opkaldt efter forfatteren - Ewings sarkom.

Hvad er Ewings sarkom?

Det er i øjeblikket accepteret, at Ewings sarkom er en ondartet tumor, der udvikler sig i knogler og stammer fra stromale celler i knoglemarven. Histologisk er dens væv karakteriseret af små celler med runde kerner, men uden mærkbare cytoplasmatiske grænser og nuklear konveksitet. WHO's klassificering af knogletumorer (1993) giver følgende definition af denne neoplasme: "En ondartet tumor med et ret monomorft histologisk billede, repræsenteret af tæt placerede små celler med en rund kerne, med svært skelnelige konturer af cytoplasmaet og uklare nukleoler. I typiske tilfælde er tumorvævet opdelt af fibrøse lag i striber og lapper med uregelmæssig form. Det tætte reticulinrammeværk, der er så karakteristisk for malignt lymfom, er fraværende i tumoren. Mitoser er sjældne. Fokus på blødning og nekrose observeres normalt."

ICD-10-kode

• C40. Malign neoplasme i knogle og ledbrusk i ekstremiteter.
• C41. Malign neoplasme i knogle og ledbrusk på andre og uspecificerede steder.

Epidemiologi

Den højeste incidens forekommer i det andet årti af livet. Incidensen hos børn under 15 år er 3,4 pr. 1.000.000 børn. Drenge bliver lidt oftere syge. Den gennemsnitlige årlige incidens svinger omkring 0,6 tilfælde pr. 1 million indbyggere. Denne tumor findes sjældent hos personer under 5 år og over 30 år, og den højeste incidens forekommer i alderen 10-15 år. Incidensen af drenge og piger er relateret til 1,5:1, mens forskellen mellem incidensen af drenge og piger er minimal i den yngre aldersgruppe og stiger med alderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager til Ewings sarkom

Den patogenetiske kilde blev ikke fastslået i lang tid, indtil denne tumor blev klassificeret som en neoplasme af ukendt oprindelse. I lang tid troede man, at Ewings sarkom var en knoglemetastase af neuroblastom med et uopdaget primært fokus for denne neoplasme.

Ewings sarkom er tæt forbundet med primitive neuroektodermale tumorer. Ved disse sygdomme detekteres de samme kromosomale translokationer t(ll;22) eller t(21;22), såvel som overfladeproteinet p30/32 mic2 (CD99). Differentialkriteriet er ekspressionen af neuronale markører (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Ved Ewings sarkom udtrykkes ikke mere end én markør, mens der i primitive neuroektodermale tumorer udtrykkes to eller flere.

Ved de ovennævnte kromosomale translokationer dannes EWS/FL11- og EWS/ERG-generne - markører for restsygdom.

Histologisk er Ewings sarkom repræsenteret af små runde anaplastiske celler med intraplasmatiske glykogenaflejringer. Immunhistokemisk detekteres en mesenkymal markør (vimentin), og i nogle tilfælde neuronale markører (NSE, S100 osv.).

Læsionen ved Ewings sarkom er oftest lokaliseret i diafysen af de lange rørknogler. Lårbenet er påvirket i 20-25% af tilfældene, og i halvdelen af sygdomstilfældene er knoglerne i underekstremiteterne påvirket. Bækkenknoglerne tegner sig for 20% af alle tumortilfælde, og i overekstremiteterne 15%. Mindre almindelige lokalisationer er rygsøjlen, ribbenene og kraniet.

Ewings sarkom er karakteriseret ved tidlig metastase til lunger, knogler og knoglemarv.

Metastatiske læsioner observeres i 20-30% af tilfældene af primære tumorer, og mikrometastaser - i 90%. Metastatiske læsioner i lymfeknuderne forekommer sjældent, hvilket giver grund til at betragte Ewings sarkom som en primært systemisk sygdom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvordan manifesterer Ewings sarkom sig?

Oftest er den primære læsion placeret i bækkenbenet (20%) og lårbenet (20%), sjældnere i skinnebenet (10%), fibula (10%), ribben (10%), skulderbladet (5%), ryghvirvlerne (8%) og humerus (7%). Skelettets flade knogler og diafyserne i de lange rørknogler er oftere påvirket. Samtidig overstiger hyppigheden af skader på diafyserne i de lange rørknogler ikke 20-30%, hvilket ikke tillader os at overveje denne lokalisering af neoplasmen, der er karakteristisk for denne neoplasme. Når diafysen er påvirket, kan to typer radiografisk billede identificeres: med dannelsen af lagdelt periostitis (fra et patomorfologisk synspunkt er det mere korrekt at kalde det periostea) og med dannelsen af spikuler.

• I det første tilfælde forekommer gentagne "gennembrud" af periosteum af tumorvæv, hvilket fører til udseendet af et røntgenbillede af lagdelt ("løg") periostitis.
• I det andet tilfælde tager reaktiv knogledannelse en retning vinkelret på knogleaksen.

Tilstedeværelsen af en eller anden type røntgenbillede påvirker ikke sygdommens prognose.

I 70-80% af tilfældene af lange rørformede knoglelæsioner udvikles Ewings sarkom i metadiafyseale zoner. I dette tilfælde ses et klinisk og radiologisk billede, der ligner det ved osteogen kondrosarkom og MFG af knoglen.

Symptomer på Ewings sarkom er uspecifikke. Lokale symptomer i form af hævelse og vævskomprimering dominerer. Smerter på stedet for tumorudvikling bliver ofte det første symptom, der foranlediger et lægebesøg. Over tid ændrer smertens art sig fra intermitterende til konstant, og dens intensitet stiger. Disse symptomer nødvendiggør differentialdiagnostik ved osteomyelitis. Hvis de nedre ekstremiteter er påvirket, kan der udvikles halthed, og hvis rygsøjlen er påvirket, kan der udvikles neurologiske symptomer i form af parese og lammelse af ekstremiteterne. Systemiske manifestationer (forværring af den generelle tilstand, feber) observeres i fremskredne stadier af sygdommen.

Klassifikation

En række førende forskere (Soloviev Yu.N., 2002) klassificerer i øjeblikket Ewings sarkom som en gruppe af maligne små, runde blåcelletumorer. Det omfatter også neuroblastom, perifert neuroepiteliom, ekstraossøst Ewings sarkom, malign småcellet neuroektodermal tumor i den thorakopulmonale region hos børn (Askins tumor) og primitive neuroektodermale neoplasmer i blødt væv og knogler.

Eksistensen af to graderinger kan betragtes som legitim:

• Ewings sarkom (påvirker kun knogler);
• Perifer primitiv neuroektodermal tumor (pPNET) involverer ikke knoglevæv.

Histologisk set danner disse tumorer en enkelt gruppe og adskiller sig i lokaliseringen af den primære læsion i den ene eller anden vævstype. Derfor bør det ofte anvendte udtryk "PNET i knogle" erstattes af udtrykket "Ewings sarkom i knogle". Til gengæld er udtrykket "Ewings sarkom i blødt væv" også uholdbart. Udtrykket "Askins tumor" betyder en tumor med en PNET-histostruktur, der har udviklet sig i den thorakopulmonale region, uden at indikere en vækstkilde i knogle eller blødt væv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik

Ud over en omhyggelig anamnese og fysisk undersøgelse spiller billeddiagnostiske undersøgelser en vigtig rolle i diagnosen af Ewings sarkom.

Radiologisk vurdering udføres efter de samme kriterier som for osteosarkom. Et karakteristisk radiologisk tegn på Ewings sarkom er en periosteal reaktion i form af lamellære lag ("løgskal"). Knoglespikler kan detekteres. CT eller MR anbefales for at afklare læsionens omfang og involvering af omgivende væv.

Knoglescintigrafi er vigtig i diagnosticeringen af knoglemetastaser.

Omtrent 20 % af patienterne har metastaser under den indledende undersøgelse. Omkring halvdelen af disse er metastatiske læsioner i lungerne. Omtrent 40 % er multiple metastatiske læsioner i knoglerne og diffuse metastatiske læsioner i knoglemarven. Lymfogene metastaser ses i cirka 10 % af tilfældene. CNS-læsioner er ikke typiske for primær behandling, men er mulige i fremskredne tilfælde.

Ewings sarkom diagnosticeres på samme måde som knogletumorer. Der skal lægges særlig vægt på myelogrammet: med dets hjælp kan metastatiske knoglemarvslæsioner diagnosticeres med denne tumor. Øget LDH-aktivitet er mulig i blodserum, selvom dette ikke er nødvendigt. Øget aktivitet af serumneuronspecifik enolase (NSE) påvises hos nogle patienter.

Morfologisk undersøgelse af neoplasmebiopsien, sammen med rutinemæssig lysmikroskopi, omfatter yderligere diagnostiske procedurer, især immunhistokemi. Det er uvurderligt for at differentiere sygdommen fra andre små runde blåcelletumorer. Cytogenetisk undersøgelse afslører en vedvarende kromosomal translokation t(ll;22)(q24:ql2) i de fleste cellelinjer. Dette adskiller neoplasmen fra de fleste andre neoplasmer, hvor en sådan konstans af cytogenetiske ændringer ikke detekteres.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling

Behandling af Ewings sarkom er kompleks: den omfatter kemoterapi, strålebehandling og kirurgi. I moderne behandlingsprotokoller anvendes vnicristin, alkylerende midler (cyclophosphamid, ifosfamid), topoisomerasehæmmere (ztoposid), antracyklinantibiotika (doxorubicin) og actinomycin-D. Den effektive dosis strålebehandling er 60 Gy. Ved planlægning af organbevarende kirurgi - 451 rubler.

Patienter i højrisikogruppen - med tumorer på inoperable steder (rygsøjle, bækkenknogler, kranieknogler), initialt generaliserede neoplasmer, i tilfælde af Ewings sarkom resistens over for standard kemoterapiregimer - ordineres højdosis kemoterapi med knoglemarvstransplantation.

I tilfælde af lungemetastaser er kirurgisk fjernelse indiceret.

Hvad er prognosen for Ewings sarkom?

Den samlede 5-års overlevelsesrate for Ewings sarkom med programmatisk behandling er 50-60 %. Dette tal i højrisikogruppen med højdosis kemoterapi og knoglemarvstransplantation er 15-30 %. Prognosen forværres, hvis Ewings sarkom er stort, proksimalt lokaliseret i ekstremiteten (sammenlignet med distalt), har et højt LDH-niveau (mere end 200 IE), er mandlig og under 17 år. Prognosen er dødelig ved inoperable lungemetastaser, metastaser til knogler og lymfeknuder.