Røntgenbilleder af hjertelæsioner

Iskæmisk hjertesygdom. Myokardieinfarkt.

Iskæmisk hjertesygdom skyldes nedsat koronar blodgennemstrømning og et gradvist fald i myokardiets kontraktilitet i iskæmiske zoner. Nedsat myokardiets kontraktilitet kan detekteres ved hjælp af forskellige ultralydsdiagnostiske metoder. Den enkleste og mest tilgængelige af disse er ekkokardiografi. Den bestemmer de ujævne sammentrækninger af forskellige sektioner af venstre ventrikels væg. I den iskæmiske zone observeres normalt et fald i amplituden af ventrikels vægbevægelse under systole. Tykkelsen af det interventrikulære septum og den systoliske fortykkelse af myokardiet reduceres. Udstødningsfraktionen af venstre ventrikel reduceres med øgede sammentrækninger af venstre ventrikel (senere falder udstødningsfraktionen af højre ventrikel også). Lokale kontraktilitetsforstyrrelser observeres i den periode, hvor der ikke er udtalte tegn på kredsløbssvigt.

Værdifuld information om blodgennemstrømningen i hjertemusklen kan opnås ved hjælp af radionuklidundersøgelser - perfusionsscintigrafi og enkeltfotonemissionstomografi. Ved hjælp af disse metoder er det muligt at opnå ikke kun kvalitative, men også, hvilket er særligt vigtigt, kvantitative karakteristika for dybden af skaden på hjertemusklen. Beta-dionuklidmetoder er særligt effektive ved udførelse af stresstest, især en cykelergometrisk test. Scintigrammer med T1-chlorid udføres to gange: umiddelbart efter fysisk anstrengelse og efter hvile (i 1-2 timer). Hos patienter med myokardieiskæmi viser det initiale scintigram reduceret fiksering af det radioaktive lægemiddel. Normalisering af det scintigrafiske billede efter hvile indikerer en forbigående kredsløbsforstyrrelse - stressinduceret iskæmi. Hvis den tidligere registrerede defekt i akkumuleringen af det radioaktive lægemiddel forbliver, observeres et vedvarende tab af blodcirkulation, normalt som følge af dannelsen af et ar på myokardiet.

Computertomografi kan også være nyttig til diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom. Den iskæmiske muskelzone under intravenøs kontrast har en lavere densitet og er karakteriseret ved en forsinkelse i kontrastmidlets peak. I denne zone reduceres den systoliske fortykkelse af myokardiet, og mobiliteten af den indre kontur af ventriklavæggen reduceres.

Den endelige konklusion om tilstanden af koronar blodgennemstrømning drages baseret på resultaterne af koronarangiografi. Røntgenbilleder kan identificere koronararterier fyldt med kontrastmiddel med deres 1.-3. ordens grene, fastslå lokaliseringen og arten af patologiske forandringer (forsnævring og snoning af karrene, ujævnheder i deres konturer, okklusion under trombose, tilstedeværelsen af marginale defekter på steder med aterosklerotiske plaques, kollateralernes tilstand). Hovedformålet med koronarangiografi er dog at bestemme behovet for og udvikle taktikker for transluminal angioplastik eller kompleks kirurgisk indgreb - aortokoronar bypass.

Den primære kliniske manifestation af myokardieiskæmi er kendt for at være konstant eller tilbagevendende smerte i hjerteområdet. Lignende smerter kan dog forekomme ved myokardiopatier, aortastenose, tør perikarditis, lunge- og diafragmasygdomme, øsofageale motoriske forstyrrelser og neurocirculatoriske forstyrrelser. Nedenfor præsenteres i form af et diagnostisk program taktikken for radiologisk undersøgelse i differentialdiagnosen af disse patologiske tilstande.

En af de mest anvendte metoder til behandling af iskæmisk hjertesygdom forårsaget af stenose eller obstruktion af en koronararterie eller dens gren er perkutan transluminal angioplastik. Et tyndt kateter med en ballon indsættes i det forsnævrede segment af karret under røntgenkontrol. Oppustning af ballonen reducerer eller eliminerer stenosen og genopretter koronar blodgennemstrømning.

Akut myokardieinfarkt genkendes ud fra det kliniske billede, resultaterne af elektrokardiografi, test af hjerteenzymer og serummyoglobinkoncentrationen. I tvivlstilfælde, samt for at afklare infarktets placering og omfang og lungekredsløbets tilstand, anvendes strålebehandling. Røntgen af thorax kan udføres på afdelingen eller intensivafdelingen. Umiddelbart efter infarktet viser billederne en forøgelse af hjerteskyggen, venøs overbelastning af lungerne, især i de øvre lapper, på grund af et fald i hjertets pumpefunktion. Efterhånden som patientens tilstand forværres, udvikler overbelastningen sig til interstitielt ødem eller blandet interstitielt-alveolært lungeødem. Efterhånden som patientens tilstand forbedres, forsvinder fænomenerne ødem og lungeoverbelastning. I de første 2 uger efter infarktet falder hjertets størrelse på gentagne røntgenbilleder med cirka en fjerdedel, og hos unge mennesker sker dette langsommere end hos ældre.

Ultralydsundersøgelse kan også udføres ved patientens seng. I de første timer af sygdommen er det muligt at identificere områder med generel eller lokal nedsat venstre ventrikels kontraktilitet og notere dens ekspansion. Særligt karakteristisk er forekomsten af et hypokinesiområde i området med nedsat blodforsyning med hyperkinesi af intakte tilstødende områder. Gentagne ultralydsundersøgelser er vigtige for at skelne et frisk infarkt fra arforandringer. Sonografi giver os mulighed for at genkende sådanne komplikationer ved infarkt som ruptur af papillarmuskler med nedsat mitralklappefunktion og ruptur af interventrikulærseptum.

Direkte visualisering af myokardiet kan opnås ved scintigrafi eller enkeltfotonemissionstomografi. Den iskæmiske zone er i stand til at akkumulere Tc-pyrofosfat og dermed skabe et begrænset område med hyperfiksering (positiv scintigrafi). Når T1-chlorid administreres til patienten, er det scintigrafiske billede af hjertet det modsatte: mod baggrund af et normalt billede af hjertemusklen bestemmes en defekt i akkumuleringen af det radioaktive lægemiddel (negativ scintigrafi).

Strålemetoder er nødvendige for at genkende aneurismer efter infarkt. Ultralydsscanning og CT afslører udtynding af ventriklavæggen i aneurismeområdet, paradoksal pulsering af denne vægsektion, deformation af ventrikulumet og nedsat uddrivningsfraktion. Dopplerografi afslører vortexblodbevægelser i aneurismen og nedsat blodgennemstrømningshastighed i ventriklens apex. Intrakardiale tromber kan detekteres både på sonogrammer og på CT-scanninger. MR kan bruges til at bestemme området for myokardieinfarkt og få et direkte billede af hjerteaneurismen.

Mitralklappedefekter

Strålingsdiagnostik af mitralhjertedefekter er hovedsageligt baseret på ultralyds- og røntgendata. Ved mitralklapinsufficiens lukker dens klapper ikke helt under systolen, hvilket fører til, at blod strømmer fra venstre ventrikel ind i venstre atrium. Sidstnævnte overfyldes med blod, og trykket i det stiger. Dette påvirker lungevenerne, som strømmer ind i venstre atrium - der udvikles venøs overflod af lungerne. Stigningen i trykket i lungekredsløbet overføres til højre ventrikel. Dens overbelastning fører til myokardiehypertrofi. Venstre ventrikel udvider sig også, da den med hver diastole modtager en øget blodmængde.

Det radiologiske billede af mitralklapinsufficiens består af ændringer i selve hjertet og lungesystemet. Hjertet får en mitralform. Det betyder, at dets talje er udglattet, og den højre kardiovaskulære vinkel er placeret over det normale niveau. Den anden og tredje bue af den venstre kontur af hjerteskyggen stikker ud i lungefeltet på grund af udvidelsen af lungekeglen og lungearteriens stamme. Den fjerde bue af denne kontur er forlænget og nærmer sig den midterste clavikulære linje. Ved svær klapinsufficiens bestemmes udvidelsen af lungevenerne som en manifestation af venøs overflod i lungerne. På billederne i skrå projektioner er en forstørrelse af højre ventrikel og venstre atrium skitseret. Sidstnævnte skubber spiserøret tilbage langs en bue med stor radius.

Værdien af ultralydsundersøgelsen bestemmes af, at det morfologiske billede suppleres med data om intrakardial hæmodynamik. Udvidelse af venstre atrium og venstre ventrikel afsløres. Amplituden af mitralklappens åbning øges, blodets vortexbevægelser registreres over dens klapper. Venstre ventrikelvæggen fortykkes, dens kontraktioner intensiveres, og i systole bestemmes en omvendt (regurgitant) blodgennemstrømning til venstre atrium.

Når mitralåbningen forsnævres, hæmmes blodgennemstrømningen fra venstre atrium til venstre ventrikel. Atriumet udvider sig. Det blod, der forbliver i det under hver systole, forhindrer lungevenerne i at tømmes. Venøs lungekongestion opstår. Ved en moderat stigning i trykket i lungekredsløbet forekommer kun en stigning i kaliberen af lungevenerne og en udvidelse af lungearteriens stamme og hovedgrene. Men hvis trykket når 40-60 mm Hg, opstår der en spasme i lungearteriolerne og de små grene af lungearterien. Dette fører til en overbelastning af højre ventrikel. Den skal overvinde to barrierer: den første - på niveau med mitralklappenose og den anden - på niveau med spasmodiske arterioler.

Ved mitralstenose viser røntgenundersøgelsen også en mitralkonfiguration af hjertet, men den adskiller sig fra mitralklapinsufficiens. For det første er hjertets talje ikke kun udglattet, men endda udbulet på grund af lungeteglen, lungearteriens stamme og venstre atriumvedhæng. For det andet er den fjerde bue af hjertets venstre kontur ikke forlænget, da venstre ventrikel ikke er forstørret, men tværtimod indeholder mindre blod end normalt. Lungernes rødder er udvidede på grund af lungearteriens grene. Konsekvensen af lymfostase og ødem i de interlobulære septa er smalle, tynde striber i de nedre ydre dele af lungefelterne - de såkaldte Kerley-linjer.

Det mest indikative er ultralydsbilledet af mitralklappenstenose. Venstre atrium er dilateret. Mitralklappens knogler er fortykkede, og deres billede på sonogrammer kan være lagdelt. Hastigheden af diastolisk lukning af mitralklappens knogler reduceres, og den posteriore knogle begynder at bevæge sig i samme retning som den anteriore (normalt den modsatte). Ved dopplerografi er kontrolvolumenet primært placeret over mitralklappen. Dopplerogramkurven er fladtrykt, og i alvorlige tilfælde har blodgennemstrømningen en turbulent karakter.

Både røntgen og sonografi kan afsløre forkalkninger i mitralringen. På sonografier forårsager de stærke ekkosignaler; på røntgenbilleder fremstår de som uregelmæssigt formede, klumpede skygger, ofte grupperet i en ring af ujævn bredde. CT, især når den udføres på en elektronstråletomograf, har den største følsomhed til at detektere forkalkning. Den muliggør selv registrering af mikroforkalkninger. Derudover gør CT og sonografi det muligt at bestemme dannelsen af en trombe i venstre atrium.

Hver af mitraldefekterne er sjælden isoleret set. Normalt observeres en kombineret læsion med dannelse af mitralklapinsufficiens og samtidig stenose af åbningen. Sådanne kombinerede defekter har kendetegnene for hver af dem. En særlig patologisk tilstand ved mitralklappen er dens prolaps, dvs. at en eller begge dens klaffer hænger ned i hulrummet i venstre atrium i det øjeblik, venstre ventrikel trækker sig sammen. Denne tilstand genkendes ved ultralydsundersøgelse i realtid.

Aortadefekter

Ved aortaklapinsufficiens sikrer dens knogler ikke venstre ventrikel tæthed: i diastole vender noget af blodet fra aorta tilbage til dens hulrum. Diastolisk overbelastning af venstre ventrikel forekommer. I de tidlige stadier af defektdannelsen opnås kompensation ved at øge slagvolumenet. Øget blodudstødning fører til udvidelse af aorta, primært i den ascenderende del. Hypertrofi af venstre ventrikels myokardium udvikles.

Røntgenundersøgelse afslører hjertets aortaform. Hjertets talje er mærkbart uddybet og fremhævet som følge af forlængelsen og konveksiteten af venstre ventrikelbue. Sonografi afslører straks dybe og hurtige sammentrækninger af venstre ventrikel og lige så fejende pulsering af den ascendenserende aorta. Venstre ventrikelhulrum er udvidet, diameteren af aortas supravalvulære del er forøget. Yderligere data er også vigtige: hypertrofi af venstre ventrikels myokardium og svingninger med lille amplitude i den forreste mitralklapklap fra den tilbagevendende blodbølge.

Ved en anden aortafejl - aortastenose - tømmes venstre ventrikel ikke helt under systolefasen. Det resterende blod skaber sammen med blodet, der strømmer fra venstre atrium, yderligere volumen, hvilket resulterer i, at venstre ventrikels hulrum udvider sig, så hjertet på røntgenbillederne antager en aortaform. Venstre ventrikels bue er afrundet og forskudt til venstre. Parallelt udvider den opstigende del af aorta sig, da en stærk blodstrøm strømmer ind i den gennem den forsnævrede åbning. Generelt ligner billedet aortainsufficiens, men der er et karakteristisk træk: hvis man udfører fluoroskopi, observeres der i stedet for hurtige og dybe hjertesammentrækninger langsomme og spændte bevægelser af venstre ventrikels væg. Naturligvis bør dette tegn - forskellen i arten af mavevæggens bevægelse i to typer aortafejl - detekteres ved ultralydsundersøgelse, og fluoroskopi er kun tilladt i mangel af ekkokardiografidata.

Sonogrammer viser tydeligt en forøgelse af størrelsen af venstre ventrikelkammer og fortykkelse af myokardiet, tydeligt synlige er de kompakterede aortaklappens spidser og deres reducerede divergens under systole. Samtidig ses en udtalt turbulent karakter af blodgennemstrømningen på niveau med aortaklappen og i det supravalvulære rum. Ved aortadefekter, især ved stenose, er kalkaflejringer mulige i området omkring den fibrøse ring og klappens spidser. De detekteres både ved røntgenundersøgelse - på røntgenbilleder, tomogrammer, computertomogrammer og på sonogrammer.

Kombinationen af stenose og insufficiens af aortaklappen, både ved røntgen- og ultralydsundersøgelse, manifesterer sig ved en kombination af tegn på hver af defekterne. Det skal bemærkes, at ikke kun aortadefekter fører til hjertets aortakonfiguration på røntgenbilleder, men også sygdomme som hypertension og åreforkalkning af aorta.

Blandt de interventionelle procedurer for hjertefejl, primært mitralstenose, er valvuloplastik. Til dette formål anvendes et ballonkateter: Når ballonen pustes op, rives adhæsionerne mellem klapperne op.

Medfødte defekter

Manualer i intern medicin og kirurgi beskriver talrige anomalier i hjertets og de store kars udvikling (medfødte defekter). Strålemetoder spiller en vigtig, og til tider afgørende, rolle i deres genkendelse. Selv en rutinemæssig røntgenundersøgelse fastslår hjertets, aortas, lungearteriens, vena cava superiors position, størrelse og form samt arten af deres pulsering. For eksempel, ved unormal venøs dræning af lungerne, optræder en stor vene på baggrund af de nedre dele af den højre lunge, som ikke går til venstre atrium, men i form af en buet krop går til mellemgulvet ("scimitar"-symptomet) og derefter til vena cava inferior. Sådanne anomalier som den omvendte arrangement af indre organer, dextrocardia, underudvikling af den venstre gren af lungearterien osv. registreres tydeligt. Af særlig betydning er vurderingen af lungernes blodfyldning. Ved defekter som åben ductus arteriosus (Botallos kanal), aortopulmonalt vindue, atrie- eller ventrikulær septumdefekt, Eisenmengers kompleks observeres blodgennemstrømning til lungekredsløbet (venstre-højre shunt), da blodtrykket i venstre ventrikel og aorta er højere end i lungearteriesystemet. Følgelig er den arterielle pletora i lungerne umiddelbart mærkbar ved analyse af røntgenbilledet, og omvendt observeres et fald i lungevaskulariseringen ved defekter, hvor blodgennemstrømningen til lungekredsløbet er nedsat (Fallots tetrade og triade, lungearteriestenose, Ebsteins anomali). Dopplerografi med farvekortlægning og magnetisk resonansangiografi gør det muligt direkte at registrere blodbevægelse og volumetrisk blodstrømningshastighed i hjertets og de store kar.

Afslutningsvis vil vi tilføje, at stråleundersøgelser er meget vigtige både for at overvåge forløbet af den postoperative periode og for at vurdere de langsigtede resultater af behandlingen.

Perikarditis

Tør perikarditis giver i starten ingen symptomer ved undersøgelse med radiologiske diagnostiske metoder. Men efterhånden som perikardielagen tykner og hærder, fremkommer billedet på sonografier og CT-scanninger. Betydelige perikardielle adhæsioner fører til deformation af hjerteskyggen på røntgenbilleder. Kalkaflejringer i perikardielle adhæsioner er særligt tydeligt synlige. Nogle gange ser hjertet på røntgenbilleder ud til at være omsluttet af en kalkholdig skal ("pansret hjerte").

Væskeophobning i perikardiet genkendes pålideligt ved hjælp af ultralydsdiagnostiske metoder. Hovedsymptomet er tilstedeværelsen af en ekkofri zone mellem venstre ventrikels bagvæg og perikardiet, og med et større væskevolumen - i området omkring højre ventrikels forvæg og bag venstre atrium. Amplituden af perikardiebevægelser reduceres naturligvis betydeligt.

Hjerteeffusion diagnosticeres med samme sikkerhed ved hjælp af CT og MR. CT-data kan også i et vist omfang bruges til at bedømme effusionens art, da tilblandingen af blod øger absorptionen af røntgenstråling.

Væskeophobning i perikardielhulen fører til en forøgelse af hjerteskyggen på røntgenbilledet. Organskyggen får en trekantet form, og billedet af hjertebuerne går tabt. Hvis dræning af perikardielhulen er nødvendig, udføres det under ultralydskontrol.