Rhabdomyolyse

Når rabdomyolyse nævnes, er det normalt et syndrom, der opstår som følge af ødelæggelse af tværstribede muskler. Denne proces forårsager igen frigivelse af muskelcelle-nedbrydningsprodukter og fremkomsten af frit iltbindende protein, myoglobin, i kredsløbssystemet. "Rabdomyolyse" betyder bogstaveligt talt, at kroppen oplever massiv ødelæggelse af muskelcellestrukturer. [ 1 ]

Myoglobin er et specifikt proteinstof i skelet- og hjertemuskulatur. I normalt muskelvæv er dette protein fraværende i blodet. Når myoglobin kommer ind i blodbanen i forbindelse med patologi, begynder det at have en toksisk virkning, og dets store molekyler "tilstopper" nyretubuli, hvilket forårsager deres nekrose. Konkurrence med erytrocythæmoglobin om forbindelsen til lungeilt og manglende evne til at transportere ilt til vævene fører til forringelse af vævsrespirationsprocesserne og udvikling af hypoxi. [ 2 ]

Epidemiologi

Rhabdomyolysesyndrom diagnosticeres, når der påvises forhøjede plasmakreatinkinaseniveauer, der overstiger 10.000 enheder/liter (normalområde: 20-200 enheder/liter). Det skal bemærkes, at intens fysisk aktivitet kan forårsage en moderat stigning i niveauerne til 5.000 enheder/liter, hvilket er forbundet med muskelnekrose på grund af usædvanlig overbelastning.

Intensiteten af den skadelige proces stiger i løbet af de første 24 timer efter træning eller en anden skadelig faktor. Toppen indtræffer cirka i perioden fra 24 til 72 timer, hvorefter der sker en gradvis forbedring - over flere dage (op til en uge).

Mennesker i alle aldre og køn er modtagelige for sygdommen, men utrænede atleter med utilstrækkelig grundlæggende fysisk form er i særlig risiko.

Årsager rhabdomyolyse

Selvom rabdomyolyse oftest skyldes direkte traumer, kan tilstanden også skyldes medicin,[ 3 ] eksponering for toksiner, infektioner,[ 4 ] muskeliskæmi,[ 5 ] elektrolyt- og metaboliske forstyrrelser, genetiske lidelser, motion[ 6 ],[ 7 ] eller langvarig sengeleje og temperaturforhold såsom neuroleptikaassocieret malignt syndrom (NMS) og malign hypertermi (MH).[ 8 ]

Der er ingen enkelt årsag til sygdommens udvikling: oftest er der mange, og de er forskellige. For eksempel er en af årsagerne metabolisk myopati. Vi taler om en række arvelige patologier, der er forenet af et fællestræk - myoglobinuri. Blandt andre fællestræk kan man nævne manglen på energitransport til musklerne, som er fremprovokeret af en forstyrrelse i glukosemetabolismen, såvel som fedt-, glykogen- og nukleosidmetabolismen. Som følge heraf er der en vævsmangel på ATP og som følge heraf nedbrydning af muskelcellestrukturer.

En anden årsag kan være overdreven fysisk overbelastning. Rhabdomyolyse under træning kan udvikle sig, hvis overbelastningen kombineres med forhøjet temperatur og mangel på fugt i kroppen.

Andre almindelige årsager: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• alvorlige muskelskader, knusningssyndrom;
• embolisk syndrom, trombose;
• kompression af blodkar;
• choktilstande;
• langvarige epileptiske anfald (status epilepticus);
• stivkrampe;
• højspændings elektrisk stød, lynnedslag;
• overophedning på grund af forhøjet kropstemperatur; [ 12 ]
• generel blodforgiftning;
• ondartet neurolepsi;
• malignt hypertermisk syndrom;
• alkohol- og surrogatforgiftning, forgiftning med plante-, slange- og insektgift.
• infektioner. Legionella-bakterier er blevet forbundet med bakteriel rabdomyolyse.[ 13 ] Virusinfektioner er også blevet impliceret i udviklingen af rabdomyolyse, oftest influenza A- og B-virus.[ 14 ],[ 15 ] Tilfælde af rabdomyolyse forårsaget af andre vira er også blevet beskrevet, såsom HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr-virus,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] herpes simplex-virus,[ 20 ] varicella-zoster-virus,[ 21 ] og West Nile-virus.[ 22 ]

Lægemiddelinduceret rabdomyolyse forekommer med amfetamin, statiner, neuroleptika og nogle andre lægemidler. Myopati og rabdomyolyse er særligt almindelige med statiner. For eksempel kan Simvastatin forårsage alvorlige muskelsmerter, muskelsvaghed og en markant stigning i kreatinkinaseniveauer.

Rhabdomyolyse forekommer både isoleret og i kombination med akut nyresvigt, men død er sjælden. Risikoen for sygdommen øges på baggrund af høj aktivitet af statiner i blodserum. I denne situation er risikofaktorerne:

• alder over 65 år;
• tilhørende det kvindelige køn;
• hypothyroidisme;
• nyresvigt.

Udviklingen af rabdomyolyse er også forbundet med doseringen af statiner. For eksempel er sygdommens forekomst betydeligt lavere ved en daglig dosis på mindre end 40 mg end ved brug af mere end 80 mg af lægemidlet. [ 23 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle muskulær rabdomyolyse, omfatter:

• mangel på vand i kroppen, dehydrering;
• iltmangel i musklerne;
• træning under forhold med høj lufttemperatur eller høj kropstemperatur;
• at dyrke sport under akutte respiratoriske virusinfektioner, på baggrund af alkoholforgiftning, samt under behandling med visse lægemidler - for eksempel smertestillende midler.

Rhabdomyolyse er især almindelig hos atleter, der dyrker cykliske sportsgrene, såsom langdistanceløb, triatlon og maratonløb.

Patogenese

Uanset den oprindelige årsag involverer de efterfølgende trin, der fører til rabdomyolyse, enten direkte skade på myocytter eller afbrydelse af energiforsyningen til muskelceller.

Under normal hvilende muskelfysiologi opretholder ionkanaler (inklusive Na+/K+ pumper og Na+/Ca2+ kanaler) placeret på plasmamembranen (sarkolemma) lave intracellulære Na+ og Ca2+ koncentrationer og høje K+ koncentrationer i muskelfibrene. Muskeldepolarisering resulterer i en tilstrømning af Ca2+ fra reserver lagret i det sarkoplasmatiske reticulum ind i cytoplasmaet (sarkoplasma), hvilket får muskelceller til at trække sig sammen via kontraktion af actin-myosin-komplekset. Alle disse processer er afhængige af tilgængeligheden af tilstrækkelig energi i form af adenosintrifosfat (ATP). Derfor vil enhver skade, der beskadiger ionkanalerne, enten gennem direkte skade på myocytter eller ved at reducere tilgængeligheden af ATP til energi, forstyrre den rette balance af intracellulære elektrolytkoncentrationer.

Når der opstår muskelskade eller ATP-udtømning, er resultatet en overdreven intracellulær tilstrømning af Na+ og Ca2+. Stigningen i intracellulær Na+ trækker vand ind i cellen og forstyrrer integriteten af det intracellulære rum. Den langvarige tilstedeværelse af høje intracellulære Ca2+-niveauer resulterer i vedvarende myofibrillationskontraktion, hvilket yderligere udtømmer ATP. Derudover aktiverer de øgede Ca2+-niveauer Ca2+-afhængige proteaser og fosfolipaser, hvilket fremmer cellemembranlyse og yderligere skade på ionkanaler. Slutresultatet af disse ændringer i muskelcellemiljøet er en inflammatorisk, myolytisk kaskade, der forårsager muskelfibernekrose og frigiver muskelindhold til det ekstracellulære rum og blodbanen.[ 24 ]

Hovedpunkterne i mekanismerne for udvikling af rhabdomyolyse anses for at være følgende:

• Myocytternes metabolisme forstyrres, hvilket påvirker strukturen i de tværstribede muskler. Overdreven overbelastning af myocytter fører til en øget tilstrømning af vand og natrium til sarkoplasmaet, hvilket fører til ødem og celleødelæggelse. Calcium kommer ind i cellen i stedet for natrium. Høje niveauer af frit calcium fremkalder cellulær kontraktion, hvilket resulterer i energimangel og celleødelæggelse. Samtidig aktiveres enzymatisk aktivitet, og aktive former for ilt produceres, hvilket yderligere forværrer billedet af skader på muskelstrukturer.
• Reperfusionsskader øges: alle giftige stoffer kommer ind i blodbanen i massevis, og der udvikles en alvorlig form for forgiftning.
• I muskellejets lukkede rum stiger trykket kraftigt, hvilket forværrer skaden og fører til muskelfibrenes død. Perifere nerver beskadiges irreversibelt, og der udvikles kompartmentsyndrom.

Som følge af ovenstående processer blokeres nyretubuli af myoglobin, og der udvikles akut nyresvigt. Muskelvævsnekrose og yderligere aktivering af den inflammatoriske proces forårsager væskeophobning i de berørte strukturer. Hvis der ikke ydes hjælp, udvikler patienten hypovolæmi og hyponatriæmi. En alvorlig form for hyperkaliæmi kan føre til død på grund af hjertestop.

Symptomer rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse spænder fra en asymptomatisk sygdom med forhøjede kreatinkinaseniveauer til en livstruende tilstand forbundet med ekstreme forhøjelser i kreatinkinaseniveauer, elektrolytubalancer, akut nyresvigt (ARF) og dissemineret intravaskulær koagulation.[ 25 ]

Klinisk set præsenterer rhabdomyolyse sig med en triade af symptomer: muskelsmerter, svaghed og myoglobinuri, manifesteret ved te-farvet urin. Denne beskrivelse af symptomer kan dog være misvisende, da triaden kun observeres hos <10% af patienterne, og >50% af patienterne ikke klager over muskelsmerter eller svaghed, hvor det første symptom er misfarvet urin.

Eksperter opdeler symptomerne på rabdomyolyse i mild og svær manifestationsgrad. En alvorlig form af sygdommen siges at forekomme, hvis muskeldestruktion opstår på baggrund af nyreinsufficiens. I milde tilfælde udvikles akut nyresvigt ikke.

De første tegn på en overtrædelse ser sådan ud:

• svaghed i musklerne opstår;
• urinen bliver mørkere end normalt, hvilket indikerer forestående nyredysfunktion og betragtes som et af hovedtegnene på rabdomyolyse;
• Skeletmuskler hæver og bliver smertefulde. [ 26 ]

På baggrund af utilstrækkelig nyrefunktion forværres patientens helbred pludselig. Det kliniske billede suppleres af følgende symptomer:

• lemmer hævede;
• mængden af udskilt væske reduceres kraftigt, hvilket fører til anuri;
• muskelvæv hæver, hvilket komprimerer nærliggende indre organer, hvilket resulterer i åndenød, hypotension og udvikling af en choktilstand;
• hjerteslaget øger tempoet, og efterhånden som tilstanden forværres, bliver pulsen trådlignende.

Hvis den nødvendige lægehjælp ikke ydes, forstyrres vand-elektrolytbalancen, og patienten falder i koma.

I de tidlige stadier af rhabdomyolyse kan dehydrering forårsage hyperalbuminæmi, og senere opstår hypoalbuminæmi, som skyldes den inflammatoriske proces, ernæringsmangel, hyperkatabolisme, øget kapillærpermeabilitet og væskeophobning. Dette kan føre til en forkert fortolkning af plasmaets totale calciumindhold.

Forsøg på at korrelere forhøjede kreatinkinaseniveauer med sværhedsgraden af muskelskade og/eller nyresvigt har haft blandede resultater, selvom kreatinkinaseniveauer >5000 IE/L sandsynligvis indikerer betydelig muskelskade.[ 27 ]

Komplikationer og konsekvenser

Det er vigtigt at forstå, at medicinsk intervention i de tidlige stadier af rabdomyolyse kan bremse patologien og forhindre mange mulige uønskede komplikationer. Derfor bør man, selv ved den mindste mistanke om sygdommen, sørge for diagnostik på forhånd og tage laboratorieprøver af blod og urin. [ 28 ]

Hvis der ikke ydes hjælp, kan rabdomyolyse kompliceres af følgende tilstande:

• skader på de fleste væv i kroppen, såvel som vitale organer, der er udsat for for stort pres fra hævede muskler;
• udvikling af akut nyresvigt;
• udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC) forbundet med en koagulationsforstyrrelse;
• I alvorlige tilfælde af rabdomyolyse er udfaldet fatalt.

Studier har vist, at andelen af børn med rhabdomyolyse, der udvikler ARF, kan være endnu højere, op til 42%-50%. [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering rhabdomyolyse

Alle patienter med mistanke om rabdomyolyse gennemgår alle nødvendige generelle kliniske og biokemiske undersøgelser, elektrokardiogram, ultralyd af bughulen og retroperitonealrummet. Nogle patienter får desuden ordineret ekkokardiografi, computertomografi, Doppler-scanning af nyrekarrene. Afhængigt af de anamnestiske data, de opnåede kliniske og laboratorieoplysninger samt den renale hæmodynamiske tilstand kan omfanget af diagnostiske aftaler ændres og suppleres.

Laboratorietests, der udføres først:

• undersøgelse af niveauet af kreatinkinase i blodplasma;
• undersøgelse af niveauet af elektrolytter i blodplasma;
• urinanalyse for at vurdere nyrernes funktionelle kapacitet;
• Udvidet version af blodprøven.

Instrumentel diagnostik kan blandt andet omfatte en muskelvævsbiopsi - dette er en invasiv forskningsprocedure, der involverer fjernelse af et lille område af væv til yderligere histologisk undersøgelse.

Diagnosen rhabdomyolyse anses for bekræftet, når følgende diagnostiske tegn opdages:

• forhøjede niveauer af kreatinphosphokinase;
• tilstedeværelsen af myoglobin i blodbanen;
• øget indhold af kalium og fosfor, nedsat tilstedeværelse af calciumioner;
• udvikling af nyresvigt på baggrund af forhøjede niveauer af kreatinin og urinstof;
• påvisning af myoglobin i urinvæske.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af rabdomyolyse involverer udelukkelse af eventuelle arvelige typer af sygdommen. Bestemmelse af glykogenniveauer hjælper med at udelukke McArdles sygdom, og vurdering af omoylcarnitin- og palmitoylcarnitinniveauer hjælper med at differentiere rabdomyolyse fra carnitinpalmitoyltransferase-mangel.

Behandling rhabdomyolyse

Behandling af rabdomyolyse bør iværksættes hurtigst muligt, det vil sige umiddelbart efter diagnosen er stillet. Terapien udføres på hospitalet, da dette er den eneste måde at etablere kontrol over kvaliteten af vand-elektrolytbalancen i patientens krop. Først og fremmest udføres rehydreringsprocedurer: i alvorlige tilfælde af rabdomyolyse udføres en infusion af isotonisk natriumchloridopløsning.

Azotæmi forebygges primært ved kraftig hydrering med en hastighed på 1,5 l/t.[ 31 ] En anden mulighed er 500 ml/t normal saltvandsopløsning, skiftevis hver time med 500 ml/t 5% glukoseopløsning med 50 mmol natriumbicarbonat for hver efterfølgende 2-3 l opløsning. Der bør opnås en urinproduktion på 200 ml/t, urin-pH > 6,5 og plasma-pH < 7,5.2 Det er værd at bemærke, at alkalinisering af urin med natriumbicarbonat eller natriumacetat ikke er blevet bevist, og det er heller ikke tilfældet med brugen af mannitol til at stimulere diurese.

Et vigtigt led er at opretholde vand-elektrolytbalancen. For at korrigere diuresen suppleres terapien med indførelse af diuretika - for eksempel mannitol eller furosemid. I kritiske tilfælde er hæmodialyse forbundet. Hvis muskeltrykket stiger til over 30 mm Hg, er der behov for kirurgisk indgreb - kirurgisk fjernelse af væv eller fasciotomi. Denne operation hjælper med hurtigt at stoppe den stigende kompression af organer.

Allopurinol bruges til at hæmme produktionen af urinsyre og blokere celleskader forårsaget af frie radikaler. Blandt andre purinbaserede lægemidler anvendes pentoxifyllin aktivt til rabdomyolyse; det kan forbedre kapillær blodcirkulation, reducere neutrofilers klæbende egenskaber og hæmme produktionen af cytokiner.

Et af de vigtige mål med behandlingen er korrektion af hyperkaliæmi, fordi høje kaliumniveauer i blodbanen kan udgøre en trussel mod patientens liv. De tilsvarende ordinationer anvendes, når værdierne overstiger 6,0 mmol/liter. Vedvarende og hurtig hyperkaliæmi er en direkte indikation for hæmodialyse.

Forebyggelse

Udviklingen af rhabdomyolyse kan forebygges ved obligatorisk "opvarmning" af musklerne før en sportsaktivitet: indledende specialøvelser forbereder muskelvævet på stress og styrker dets beskyttelse.

Under træning bør du genopfylde din krop med væske for at undgå dehydrering. Der er et særligt behov for vandindtag under intens styrketræning og aerob træning.

Kroppen bør belastes gradvist. De første træningssessioner bør afholdes uden at øge vægten, med den korrekte træningsteknik. Du bør ikke stræbe efter styrkerekorder med det samme eller arrangere konkurrencer med mere forberedte modstandere.

Det er nødvendigt at holde pauser mellem træningstilnærmelserne, så pulsen kan vende tilbage til roligere værdier. Træningen bør stoppes, hvis der opstår svimmelhed, kvalme eller andre ubehagelige symptomer.

Vejrudsigt

Der er ingen klar prognose for rabdomyolyse: det afhænger af sygdommens sværhedsgrad og aktualiteten af lægehjælp.

Den indledende fase af patologien korrigeres godt med medicin. Forværringer er kun mulige ved gentagen skade på muskelvæv.

Et alvorligt sygdomsforløb har en mindre optimistisk prognose: i en sådan situation kan rabdomyolyse helbredes ved hjælp af en omfattende tilgang, herunder konservativ behandling og kirurgisk indgreb. Tilføjelsen af akut nyresvigt forværrer prognosens kvalitet betydeligt: med en sådan diagnose dør to ud af ti patienter.