Retropharyngeal adenophlegmon: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Der skelnes mellem retrofaryngeale abscesser og adenoflegmoner, laterale abscesser og adenoflegmoner i det perifaryngeale rum, intrafaryngeale (viscerale) flegmoner, flegmonøs lingual periamygdalitis, Ludwigs angina, epiglottis-abces, absces i de laterale faryngeale folder, skjoldbruskkirtelskader og cervikal mediastinitis.

Ifølge A.Kh. Minkovsky (1950) er følgende mekanismer til stede i patogenesen af ovenstående komplikationer af flegmonøs angina:

1. som følge af spontan bristning af pus fra en peritonsillær absces direkte ind i det peripharyngeale rum;
2. i tilfælde af skade på svælgets laterale væg under åbning af en byld;
3. som en komplikation af abscess-tonsillektomi;
4. i tilfælde af trombose i tonsilvenerne og metastase af purulente embolier i det perifaryngeale rum;
5. i tilfælde af suppuration af lymfeknuderne i det perifaryngeale rum.

En vigtig faktor, der spiller en væsentlig rolle i forekomsten af flegmone i det parafaryngeale rum, er bindevævet og den løse cellulose, der fylder det, og som er et gunstigt miljø for udviklingen af patogene mikroorganismer. Ved hjælp af styloglossus-musklen, som går skråt nedad og indad fra den cervikale processus til svælget, kan det parafaryngeale rum betinget opdeles i en forreste og en bageste sektion. Oftest forekommer et gennembrud af pus fra en paratonsillær absces i den forreste sektion. Store kar og nerver passerer langs det parafaryngeale rum, gennem hvis skeder infektionen kan sprede sig både i cephalisk og thorakal retning, hvilket forårsager purulente komplikationer (abscesser) på den tilsvarende lokalisering. Disse komplikationer fremmes også af, at det parafaryngeale rum er forbundet med det retrofaryngeale rum, der dannes af mellemrummet mellem den svælg- og prævertebrale fascia, hvor infektionens indtrængen forårsager dybe retrofaryngeale abscesser, der spreder sig langs rygsøjlen. Nedenfor går det parafaryngeale rum over i den mediane fissur i halsen, som er placeret under PC'ens krop mellem den midterste og overfladiske fascia i halsen på den ene side og den dybe fascia i halsen på den anden. Tilstedeværelsen af denne fissur er årsagen til spredning af infektion i mediastinum, da den (fissuren) ved det øvre hak i sternum går over i det forreste mediastinum. Mellem de indre og ydre pterygoide muskler er der den pterygoide venøse plexus, der modtager grene fra tonsillerne og de parafaryngeale formationer, og som kommunikerer med den nedre oftalmiske vene og gennem den midterste cerebrale vene med dura mater. Tromboflebitis i de ovennævnte vener af tonsillogen natur kan føre til orbitale og intrakranielle purulente komplikationer.

En prædisponerende faktor for retrofaryngeal adenoflegmon er tilstedeværelsen af retrofaryngeale lymfeknuder, tæt forbundet med epifaryngeale lymfeknuder og lymfeknuder placeret på den bageste overflade af den bløde gane, og reagerer primært på paratonsillære purulente processer. Disse retrofaryngeale lymfeknuder, placeret på begge sider af det mediale plan af det retrofaryngeale rum, er reduceret i alderen 3-4 år, men før det spiller de en vigtig patogenetisk rolle i forekomsten af retrofaryngeal flegmone i den tidlige barndom. De samme lymfeknuder er til stede i det løse bindevæv og cellulose i det retrofaryngeale rum, som stratificerer det, placeret i lag mellem slimhinden, bindevævet, det muskulære lag af faryngeale constrictorer, prævertebral fascia og muskler og direkte foran halshvirvlernes kroppe. Retropharyngeal adenoflegmon kan således defineres som en purulent inflammation i de retrofaryngeale lymfeknuder og det løst bindevæv i det retrofaryngeale rum, begrænset på den laterale side af det vaskulære nervebundt og udviklet i det pharyngealt-mandibulære rum på den tilsvarende side. Nogle gange trænger pus ind i det perivaskulære væv, hvilket resulterer i dannelsen af en lateral pharyngeal absces. Nedenfor kommunikerer det retrofaryngeale rum med det posteriore mediastinum.

Hovedkilden til infektion i abscesser i det parafaryngeale rum er patologisk ændrede ganetonsiller eller paratonsillær absces. Det skal dog huskes, at parafaryngeale abscesser kan være af odontogen eller aurikulær oprindelse. I abscesser af dental oprindelse er de største ændringer i svælgvævet placeret ved siden af den syge tand (dens parodontitis, pulpakoldbrand eller dybe caries), aftagende mod ganetonsillerne. I abscesser af tonsillær oprindelse forekommer de største ændringer i den "kausale" tonsill og i det omgivende væv.

Afhængigt af patientens alder forekommer retrofaryngeal adenoflegmon i to former: retrofaryngeal adenoflegmon i den tidlige barndom og retrofaryngeal adenoflegmon hos voksne.

Retropharyngeal adenoflegmon i den tidlige barndom forekommer i form af abscesdannelse i lymfeknuder, oftest hos spædbørn i alderen 2-7 måneder. Det kan være forårsaget af akut rhinitis eller tonsillitis af adenoviral ætiologi, men oftest er det provokeret af akut adenoiditis.

Symptomer og klinisk forløb af retrofaryngeal adenoflegmon. Ud over forhøjet kropstemperatur og løbende næse har barnet problemer med at sutte og synke samt problemer med at synke via næsen eller struben. På grund af disse problemer "tager barnet ikke brystet" eller flasken, da det ikke kan synke den mælk, der løber ud af munden eller næsen. Barnets søvn er urolig og ledsages af skrig, snorken og hvæsen. Absessen kan være lokaliseret i næsesvælget, og derefter kommer problemer med nasal vejrtrækning og lukket nasal tale i forgrunden. Når abscessen er lokaliseret i de nedre dele af svælget, opstår kvælningsanfald på grund af hævelse af laryngofarynx, kompression af struben og problemer med at synke på grund af kompression af indgangen til spiserøret.

Faryngoskopi afslører en fluktuerende hævelse på bagvæggen af svælget, dækket af hyperæmisk slimhinde, placeret noget lateralt. En nasofaryngeal absces, der hos børn bestemmes ved palpation, er også placeret noget lateralt, da det retrofaryngeale rum, der er placeret på niveau med nasofarynx og svælg, er opdelt i to halvdele af en medialt placeret fibrøs septum.

Abcessen udvikler sig over 8-10 dage og kan åbne sig af sig selv, hvor pus strømmer ind i larynx og luftrør og trænger ind i de nedre luftveje. Barnet dør derefter af kvælning, som opstår som følge af larynxkramper og fyldning af små bronkier med purulente masser.

Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede og resultatet af en punktering eller åbning af bylden. Hvis en retrofaryngeal byld opstår under difteri i svælget eller skarlagensfeber, forårsager en direkte diagnose store vanskeligheder, da tegnene på bylden maskeres af symptomerne på disse infektionssygdomme. Retropharyngeal adenoflegmi bør differentieres fra suppuration af et lipom i den bageste svælgvæg.

Behandling af retrofaryngeal adenoflegmon er øjeblikkelig kirurgisk, hvor bylden åbnes uden bedøvelse. I tilfælde af massive bylder og respirationssvigt placeres barnet, svøbt i et lagen, i rosenstilling (liggende på ryggen med skulderbladene på kanten af bordet og hovedet hængende tilbage) og holdes af en assistent. Munden åbnes med en mundbind, og bylden åbnes på det sted med den største fremspring med en stump metode med et passende instrument med hurtig spredning af grenene. Umiddelbart efter åbning af bylden vender assistenten på kirurgens ordre barnet med ansigtet nedad og fødderne opad, så pusset strømmer ind i mundhulen. Hvis vejrtrækningen stopper, hvilket er sjældent, udføres rytmiske trækninger i tungen, eller der udføres kunstig ventilation, og luftrøret intuberes. Til dette formål skal det rum, hvor operationen udføres, være udstyret og forsynet med passende genoplivningsudstyr.

Ved små bylder sættes barnet, pakket ind i et lagen, på assistentens lår, som ved adenotomi, med hovedet vippet fremad, tungen presses nedad med en spatel, og bylden åbnes med et hurtigt snit nedefra og op med en indpakket skalpel, snitlængden er 1 cm. Efter åbningen vipper assistenten straks barnets hoved fremad og nedad for at forhindre pus i at komme ind i luftvejene.

I de følgende dage efter åbningen af bylden spredes sårets kanter fra hinanden. Helbredelse sker inden for et par dage, men hvis kropstemperaturen ikke falder, barnets generelle tilstand er utilfredsstillende, og der ikke er nogen mærkbar positiv dynamik i sygdommen, bør man have mistanke om tilstedeværelsen af en anden byld, lungebetændelse eller indtrængning af pus i tilstødende væv eller i mediastinum. I sidstnævnte tilfælde er prognosen kritisk.

Retropharyngeal adenoflegmon hos voksne er et sjældent fænomen, og årsagen, sammen med en paratonsillær absces, kan være generelle infektionssygdomme (f.eks. influenza), fremmedlegemer i svælget eller dens termiske eller kemiske forbrændinger, forskellige ulcerøse processer (fra vulgær aftøs til specifik), faryngealt traume. Disse komplikationer hos voksne er alvorlige og kompliceres ofte af mediastinitis.

Sekundære retrofaryngeale adenoflegmoner som komplikationer af purulente processer i tilstødende anatomiske strukturer er også et sjældent fænomen, svarende til osteitis i kraniebunden, atlasbuens forreste del og faryngeale abscesser af rhinogen ætiologi.

Kirurgisk behandling af ældre børn og voksne udføres ved transoral åbning af bylden med indledende applikationsanæstesi med en 5% opløsning af kokain eller en 3% opløsning af dicain, eller efter infiltrationsanæstesi af slimhinden med en 1% opløsning af novocain. Ekstern adgang til en parafaryngeal byld anvendes ekstremt sjældent i tilfælde af omfattende lateral flegmon i halsen, når bred dræning af byldhulen er nødvendig med efterfølgende behandling af åbent sår. Den eksterne metode anvendes ved cervikal mediastinotomi, når cervikal mediastinitis diagnosticeres.

[ 1 ]