Stråleterapi af prostatakræft

Det menes, at de langsigtede resultater af strålebehandling for prostatacancer er de samme som i kirurgisk behandling, og livskvaliteten lider ikke af dette. Siden 1990 er mulighederne for strålebehandling blevet udvidet gennem indførelse af kontaktbestrålingsteknikker og volumetrisk planlægning. I de senere år er intensitetsmodulationen i stigende grad blevet anvendt i specialiserede centre.

Sammenligningsundersøgelser af effektiviteten af strålebehandling (fjernbetjening eller kontakt) og prostatektomi for lokaliseret prostatacancer er ikke blevet opnået til dato.

Kirurgen og radiologen er involveret i valget af behandlingstaktik. Det bør tage hensyn til sygdomsstadiet, Yandex Gleason, PSA-niveauet, forventet levetid og bivirkningerne af behandlingen. Patienten skal informeres om alle oplysninger om diagnosen og mulighederne for behandling. Den endelige beslutning træffes af patienten. Som med radikal prostatektomi anses Gleason indekset for at være den vigtigste prognostiske faktor.

[1], [2], [3]

Metode til bestråling af prostatacancer

Volumetrisk planlægning af bestrålingsfelter udføres på grundlag af CT, udført i den position, hvor patienten vil blive bestrålet. Isoler det kliniske volumen (tumorens volumen), som sammen med de omgivende sunde væv udgør det terapeutiske volumen. Multi-petalled kollimatorer fastgør automatisk den ønskede form til bestrålingsfeltet. Visualisering af bestrålingsfelter giver mulighed for realtids sammenligning af faktiske felter med simulering og korrektion af afvigelser på mere end 5 mm. Volumetrisk planlægning hjælper med at øge dosis og følgelig effektiviteten af bestråling uden at øge risikoen for komplikationer. Intensitetsmodulation stråling kan være en lineær accelerator udstyret med moderne multileaf kollimator og et særligt program: bevægelsen af kollimatoren flapper fordeler dosis af bestråling felt, hvilket skaber en konkav isodosiskonturer kurver. Strålebehandling (uanset teknikken) planlægges og udføres af en radiolog, en dosimeter, en fysikingeniør og en programmør.

Strålebehandling for prostatakræft T _1-2c N ₀ M ₀

For patienter med lav onkologisk risiko T _1-2b Gleason indeks mindre end 6, PSA niveau mindre end 10 ng / ml) med ekstern eksponeringsdosis er 70-72 Gy, dets stigning forbedrer ikke resultaterne.

Ved moderat risiko (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml eller Gleason score - 7) Forøgelse af dosis til 76-81 Gy forbedrer signifikant 5-års sygdomsfri overlevelse uden at forårsage alvorlige sent strålingsreaktioner. Randomiserede forsøg har vist, at en stigning i stråledosis i en moderat risikogruppe er berettiget. I en undersøgelse sammenlignedes virkningerne af doser på 70 Gy og 78 (og tilsvarende på konventionel volumetrisk planlægning) i 305 patienter med tumorer, T _1-3 og PSA-niveau større end 10 ng / ml. Efter en median observationstid på 40 måneder 5 års sygdomsfri overlevelse satser var 48 og 75%, I et andet forsøg omfattede 393 patienter med tumorer, T _1b-2b (15% af tilfældene Gleason score var mindre end 6, PSA-niveauer - mindre end 15 ng / ml ). Den første gruppe af patienter gennemgik bestråling prostata protonstrålebundt i en dosis på 19,8 izoGr efterfulgt af bestråling større volumen prostata i en dosis på 50,4 Gy. I den anden gruppe blev dosis bestråling med en protonstråle forøget til 28,8 isoGr. Med en median opfølgningstid på 4 år var 5 års sygdomsfri overlevelse i den første gruppe signifikant højere end i andet. Den optimale dosis er endnu ikke blevet bestemt, men til daglig praksis er det muligt at anbefale en dosis på 78 Gy.

I høj risikogruppe (T _2c, Gleason indeks større end 7 eller en PSA-niveau på 20 ng / ml) forøgelse af dosis stråling øger sygdomsfri overlevelse, men forhindrer ikke tilbagefald uden bækkenet. Ifølge den randomiseret undersøgelse af 206 patienter (PSA indhold på 10-40 ng / ml, Gleason index - mindst 7 eller tumor afvige fra kapslen; median observationstid - 4,5 år), tilslutning for 6 måneder til hormonbehandling med strålebehandling volumetrisk planlægning forbedrer overlevelsen væsentligt, reducerer risikoen for dødsfald fra en tumor og forlænger tiden før hormonbehandlingens begyndelse.

Adjuverende strålebehandling af prostatakræft T ₃

Brugen af adjuverende strålebehandling er mere vellykket hos patienter med tegn på ekstrakapsulære udvidelse og positive kirurgiske margener end hos patienter med sædblæren invasion eller metastase lymphogenous. Hvis tumoren går ud over kapslen af prostata (pT3), når risikoen for lokal tilbagevendelse 10-50%. Som nævnt ovenfor afhænger risikoen af PSA, Gleason-indekset og tilstedeværelsen af tumorceller ved resektionens margen. Patienter tolererer adjuverende strålebehandling brønd: forekomst af alvorlige komplikationer fra urinvejen er mulig i 3,5% af tilfældene; urininkontinens og stricture i anastomosonen forekommer ikke oftere end uden bestråling. Femårs recidivfri overlevelsesrate er 12,2% (i kontrolgruppen - 51,8%).

Hvis efter 1 måned efter kirurgi PSA-niveau under 0,1 ng / ml og detekterede spireevne kapsler eller sædblærer (pT ₃ N ₀ ) tumorcellerne i resektionsranden illustreres adjuvans strålebehandling. Det begynder umiddelbart efter normalisering af vandladning og sårheling (efter 3-4 uger). En anden mulighed er dynamisk observation i kombination med bestråling (på et PSA niveau på mere end 0,5 ng / ml). Da PCA-indholdet er mere end 1 ng / ml, reduceres effektiviteten af strålebehandling betydeligt. Dosis af stråling til sengen af den fjernede prostata skal være mindst 64 Gy. Normalt udføres strålebehandling umiddelbart efter operationen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Strålebehandling for tumorer T _3-4 N ₀ M ₀ og T _1-4 N ₁ M ₀

Desværre er der på trods af succesen med tidlig diagnose observeret sådanne tumorer i Rusland oftere end i udviklede lande. I lyset af den store risiko for mikrometastase bør ikke kun øget (N ₁ ), men også eksternt uændrede bækkenlymfeknuder (N ₀ ) inddrages i bestrålingsfeltet . Den isolerede anvendelse af strålebehandling i sådanne tilfælde er ineffektiv. Derfor er der, under hensyntagen til den hormonafhængige karakter af PCa, kombineret med hormonbehandling.

Mange undersøgelser har bekræftet den fordel kombineret behandling: at reducere risikoen for fjernmetastaser (ved at ødelægge mikrometastaser), styrkende virkning på den primære tumor - en potentiel kilde til nye metastaser (ved at forbedre apoptose i baggrundsstrålingen).

Forebyggende stråling af bækken lymfeknuder

Metastase i bækken lymfeknuder forværrer prognosen, men randomiserede forsøg udført i 1970'erne og 1980'erne bekræftede ikke effektiviteten af deres forebyggende bestråling. Strålingseksponering for lymfeknuder påvirker ikke risikoen for lokal tilbagevenden og overlevelse. For at vurdere risikoen for metastase til lymfeknuderne tillader Partins nomogrammer og en speciel formel;

Risiko for metastaser (%) = 2/3 PSA + (Gleason indeks 6) x 10.

Lymfeknudebiopsi under laparoskopi eller laparotomi er også muligt.

Modulation af strålingsintensitet

Modulation af intensiteten af bestråling gør det muligt at øge dosen til 80 Gy med en ensartet fordeling i tumoren og uden yderligere skade på sunde væv. Den største erfaring med brugen af modulering er Sloan-Kettering Cancer Center i New York: i 1996-2001, 772 patienter fik radioterapi i en dosis på 81-86,4 Gy. Med en median opfølgningstid på 2 år (6-60 måneder) var risikoen for at udvikle en moderat strålingsproctitis 4%, cystitis 15%; tre år tilbagefald overlevelse ved lav, mellemliggende og høj risiko - henholdsvis 92, 86 og 81%, Fremgangsmåden muliggør at forøge den del af strålingen, hvorved behandlingstiden (fx 70 Gy forsynes af 28 fraktioner på 2,5 Gy i 5,5 uger) .

Komplikationer af strålebehandling for prostatakræft

Sandsynligheden for efter stråling komplikationer afhænger af den valgte dosis bestråling teknik, mængden af bestrålede væv, og tolerance (radiosensitivitet) udsat for bestråling af sunde væv, sædvanligvis markere skarpe sidereaktioner (under en tre-måneders eksponering) og sene stråling komplikationer (som har en periode på 1 måned før år efter eksponering). Akut reaktion (proctitis, diarré, blødning, lidelsen dizuricheskie) testes inden for 2-6 uger efter afslutningen af bestråling.

Inden begyndelsen af bestråling kræves for at rapportere patienter af risikoen for sene stråling komplikationer i urinvejene og gastrointestinalkanalen (GIT), samt erektil dysfunktion. . I en test af Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af tumorer (EOKTS) tilbragte i 1987-1995, 415 patienter (90% af dem - med tumorer af T _3-4 ) blev opnået i strålebehandling i en dosis på 70 Gy; Senlige komplikationer blev noteret hos 377 patienter (91%). Komplikationer af moderat sværhedsgrad (ændringer i urinvejene og gastrointestinalkanalen; lymfostase i de nedre lemmer) blev observeret i 86 patienter (23%) i 72 patienter var moderat, og 10 - tung og 4 patienter (1%) - fatal. På trods af disse dødsfald var der generelt sjældne sene komplikationer - mindre end 5% af patienterne.

Ifølge patientundersøgelsen er radioterapi med volumetrisk planlægning og intensitetsmodulering mindre tilbøjelige til at forårsage impotens end kirurgisk behandling. En nylig meta-analyse viste, at sandsynligheden for at holde en erektion et år efter strålebehandling ved ekstern bestråling, prostatektomi med bevarelse af de kavernøse nerver og standard operation er henholdsvis 55, 34 og 25%, i analysen af studier med opfølgning, disse tal mere end to år faldt til 52, 25 og henholdsvis 25%, dvs. Kløften mellem strålebehandling og kirurgi er steget.

[10], [11]