Strålebehandling af prostatakræft

Det menes, at de langsigtede resultater af strålebehandling for prostatakræft er de samme som ved kirurgisk behandling, og livskvaliteten påvirkes ikke. Siden 1990 er mulighederne for strålebehandling blevet udvidet på grund af introduktionen af kontaktbestråling og volumetrisk planlægning. I de senere år har specialiserede centre i stigende grad anvendt modulering af bestrålingsintensiteten.

Der er endnu ikke foretaget sammenlignende undersøgelser af effektiviteten af strålebehandling (ekstern eller kontakt) og prostatektomi ved lokaliseret prostatakræft.

Kirurgen og radiologen er involveret i valget af behandlingstaktikken. Sygdommens stadium, Yandex Gleason, PSA-niveau, forventet levetid og bivirkninger af behandlingen bør tages i betragtning. Patienten bør gives al information om diagnose og behandlingsmuligheder. Den endelige beslutning træffes af patienten. Ligesom ved radikal prostatektomi betragtes Gleason-indekset som den vigtigste prognostiske faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bestrålingsteknik til prostatakræft

Volumetrisk planlægning af strålingsfelter udføres baseret på CT-scanning udført i den position, hvor patienten skal bestråles. Der allokeres et klinisk volumen (tumorvolumen), som sammen med det omgivende raske væv udgør det terapeutiske volumen. Flerbladskollimatorer giver automatisk strålingsfeltet den ønskede form. Visualisering af strålingsfelter muliggør realtidssammenligning af faktiske felter med simulerede felter og korrektion af afvigelser over 5 mm. Volumetrisk planlægning hjælper med at øge dosis og dermed effektiviteten af bestrålingen uden at øge risikoen for komplikationer. Modulering af bestrålingsintensiteten er mulig på en lineær accelerator udstyret med en moderne flerbladskollimator og et specielt program: bevægelsen af kollimatorklapperne fordeler dosis jævnt i strålingsfeltet og skaber konkave isodosekurver. Strålebehandling (uanset teknik) planlægges og udføres af en radiolog, dosimetrist, ingeniørfysiker og programmør.

Strålebehandling for prostatakræft T _1-2c N ₀ M ₀

For patienter med lav onkologisk risiko _{T1-2b (} Gleason-indeks mindre end 6, PSA-niveau mindre end 10 ng/ml) er dosis til ekstern bestråling 70-72 Gy; en forøgelse af denne forbedrer ikke resultaterne.

Ved moderat risiko (T2b _, PSA-niveau 10-20 ng/ml eller Gleason-score 7) forbedrer en forøgelse af dosis til 76-81 Gy signifikant den 5-årige tilbagefaldsfri overlevelse uden at forårsage alvorlige sene strålebehandlingsreaktioner. Randomiserede forsøg har vist, at det er berettiget at øge stråledosis i den moderate risikogruppe. Et studie sammenlignede effekten af 70 og 78 Gy (med henholdsvis konventionel og volumetrisk planlægning) hos 305 patienter med T1-3 tumorer og et PSA-niveau på mere end 10 ng/ml. Med en median opfølgningstid på 40 måneder var den 5-årige tilbagefaldsfri overlevelse henholdsvis 48 og 75%. Et andet studie omfattede 393 patienter med T1b _-2b- tumorer (i 15% af tilfældene var Gleason-scoren mindre end 6, PSA-niveauet var mindre end 15 ng/ml). I den første gruppe gennemgik patienterne protonstrålebestråling af prostata med en dosis på 19,8 isogy, efterfulgt af bestråling af et større volumen af kirtlen med en dosis på 50,4 Gy. I den anden gruppe blev protonstrålebestrålingsdosis øget til 28,8 isogy. Med en median opfølgningstid på 4 år var den 5-årige recidivfri overlevelse i den første gruppe signifikant højere end i den anden. Den optimale dosis er endnu ikke fastsat, men en dosis på 78 Gy kan anbefales til daglig praksis.

I højrisikogruppen (T2c _, Gleason-score større end 7 eller PSA-niveau større end 20 ng/ml) øger en forøgelse af strålingsdosis den tilbagefaldsfri overlevelse, men forhindrer ikke tilbagefald uden for bækkenet. Ifølge et randomiseret forsøg, der omfattede 206 patienter (PSA-niveau 10-40 ng/ml, Gleason-score på mindst 7 eller tumorudbredelse ud over kapslen; median opfølgningstid 4,5 år), øger tilføjelse af hormonbehandling til strålebehandling med volumetrisk planlægning i 6 måneder overlevelsen signifikant, reducerer risikoen for tumorrelateret død og forlænger tiden indtil starten af hormonbehandling.

Adjuverende strålebehandling til behandling af prostatakræft _T3

Adjuverende strålebehandling er mere succesfuld hos patienter med tegn på ekstrakapsulær invasion eller positive kirurgiske marginer end hos patienter med sædblæreinvasion eller lymfeknudemetastase. Hvis tumoren strækker sig ud over prostatakapslen (pT3), når risikoen for lokalt recidiv 10-50%. Som nævnt ovenfor afhænger risikoen af PSA-niveauet, Gleason-score og tilstedeværelsen af tumorceller ved resektionsmarginen. Adjuverende strålebehandling tolereres godt: alvorlige urinvejskomplikationer kan forekomme i 3,5% af tilfældene; urininkontinens og strikturer i den anastomosezone forekommer ikke oftere end uden strålebehandling. Den femårige recidivfri overlevelse er 12,2% (i kontrolgruppen - 51,8%).

Hvis PSA-niveauet er under 0,1 ng/ml 1 måned efter operationen, og der detekteres kapsel- eller sædblæreinvasion (pT3N0 _{), og tumorcellerne er ved resektionsmarginen, er adjuverende strålebehandling indiceret. Den påbegyndes umiddelbart efter normalisering af vandladning og sårheling (efter 3-4uger} ). En anden mulighed er dynamisk observation i kombination med strålebehandling (ved et PSA-niveau på mere end 0,5 ng/ml). Da effektiviteten af strålebehandlingen falder betydeligt ved et PSA-indhold på mere end 1 ng/ml. Stråledosis til lejet af den fjernede prostata bør være mindst 64 Gy. Strålebehandling udføres normalt umiddelbart efter operationen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålebehandling af tumorer T _3-4 N ₀ M ₀ og T _1-4 N ₁ M ₀

Desværre observeres sådanne tumorer oftere i Rusland end i udviklede lande, på trods af succesen med tidlig diagnostik. På grund af den høje risiko for mikrometastase bør strålefeltet ikke kun omfatte forstørrede (N1 ₎, men også eksternt uændrede bækkenlymfeknuder (N0 ₎. Isoleret brug af strålebehandling er i sådanne tilfælde ineffektiv, og derfor kombineres den med hormonbehandling i betragtning af prostatakræftens hormonafhængige natur.

Talrige undersøgelser bekræfter fordelene ved kombinationsbehandling: en reduktion i risikoen for fjernmetastaser (på grund af ødelæggelse af mikrometastaser), en øget effekt på den primære tumor - en potentiel kilde til nye metastaser (ved at øge apoptose på baggrund af bestråling).

Profylaktisk bestråling af bækkenlymfeknuder

Metastase til bækkenlymfeknuderne forværrer prognosen, men randomiserede forsøg udført i 1970'erne og 80'erne bekræftede ikke effektiviteten af deres profylaktiske bestråling. Strålingseksponering for lymfeknuderne påvirker ikke risikoen for lokalt recidiv og overlevelse. Partin-nomogrammer og en særlig formel gør det muligt at vurdere risikoen for metastase til lymfeknuderne;

Risiko for metastase (%) = 2/3 PSA + (Gleason score 6) x 10.

Lymfeknudebiopsi kan også udføres under laparoskopi eller laparotomi.

Modulation af bestrålingsintensitet

Intensitetsmodulering af stråling muliggør øgelse af dosis til 80 Gy med ensartet fordeling i tumoren og uden yderligere skade på sundt væv. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i New York har den største erfaring med at bruge modulering: i 1996-2001 modtog 772 patienter strålebehandling med en dosis på 81-86,4 Gy. Med en median observationstid på 2 år (6-60 måneder) var risikoen for at udvikle moderat strålebehandling i proktitis 4%, blærebetændelse - 15%; treårig tilbagefaldsfri overlevelse i lav-, mellem- og højrisikogrupperne var henholdsvis 92, 86 og 81%. Metoden gør det muligt at øge strålingsfraktionerne og derved reducere behandlingstiden (for eksempel leveres 70 Gy i 28 fraktioner på 2,5 Gy over 5,5 uger).

Komplikationer ved strålebehandling for prostatakræft

Sandsynligheden for at udvikle komplikationer efter stråling afhænger af den valgte dosis, bestrålingsteknikken, volumen af bestrålet væv og tolerancen (radiosensitivitet) hos raske væv udsat for stråling. Akutte bivirkninger (under 3 måneders bestråling) og sene strålingskomplikationer (der opstår inden for 1 måned til 1 år efter bestråling) bemærkes normalt. Akutte reaktioner (proktitis, diarré, blødning, dysuriske lidelser) forsvinder inden for 2-6 uger efter bestrålingens afslutning.

Før bestråling informeres patienter altid om risikoen for sene strålebehandlingskomplikationer i urinvejene og mave-tarmkanalen (GIT) samt erektil dysfunktion. I det europæiske studie for forskning og behandling af tumorer (EORTT), der blev udført i 1987-1995, modtog 415 patienter (90 % med T3-4-tumorer ₎ 70 Gy strålebehandling; sene komplikationer blev observeret hos 377 patienter (91 %). Moderate komplikationer (ændringer i urinvejene og GIT; lymfostase i underekstremiteterne) blev observeret hos 86 patienter (23 %): hos 72 patienter var de moderate, hos 10 patienter var de alvorlige, og hos 4 patienter (1 %) var de fatale. Samlet set var alvorlige sene komplikationer sjældne på trods af de rapporterede fatale udfald og forekom hos mindre end 5 % af patienterne.

Ifølge en patientundersøgelse forårsager strålebehandling med volumetrisk planlægning og intensitetsmodulation impotens sjældnere end kirurgi. En nylig metaanalyse viste, at sandsynligheden for at opretholde en erektion et år efter ekstern strålebehandling, kavernøs nervebevarende prostatektomi og standardkirurgi er henholdsvis 55 %, 34 % og 25 %. Ved analyse af studier med en opfølgningsperiode på mere end to år faldt disse tal til henholdsvis 52 %, 25 % og 25 %, dvs. forskellen mellem strålebehandling og kirurgi er øget.

[ 10 ], [ 11 ]