Mastitis efter fødslen

Laktationsmastitis defineres som betændelse i brystvævet og forekommer almindeligvis hos ammende kvinder ( Amir et al., 2007 ). Det er en smertefuld tilstand med høj feber; influenzalignende symptomer såsom smerter og kulderystelser; og røde, ømme, varme og hævede områder af brystet (Lawrence, 1989; Verdenssundhedsorganisationen, 2000). Det diagnosticeres symptomatisk, og der findes ingen universelt accepteret klinisk definition ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastitis kan præsentere sig i en række forskellige mønstre, fra mild betændelse til mere alvorlig sygdom ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologi

Mastitis forekommer overvejende hos førstegangsfødende kvinder over 30 år. Hos 90% af patienterne er én brystkirtel påvirket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager Mastitis efter fødslen

Der er ingen konsensus om ætiologien, som kan være inflammatorisk, infektiøs, på grund af bakteriel ubalance eller multifaktoriel (Baeza, 2016). Modermælk koloniseres af en bred vifte af bakterier, hvoraf nogle kan stamme endogent fra moderens tarm ( Marín, 2017 ). Disse kommensale organismer synes at være vigtige for spædbørns udviklende tarmmikrobiom. Potentielt patogene bakterier er blevet isoleret fra modermælk fra raske ammende kvinder, selvom der er tegn på, at nogle bakterier, især Staphylococcus aureus, er mere almindelige hos kvinder med mastitis end hos kvinder uden ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Ætiologiske teorier omfatter bakteriel infektion, såsom gennem revnede brystvorter ( Foxman et al., 2002 ), eller en dysbiotisk proces, hvor nogle arter vokser ud af dem, og andre forsvinder ( Delgado, 2008 ). Derudover menes virulensfaktorer, biofilmdannelse, antimikrobiel resistens og interaktioner med værtens immunsystem at spille en rolle (Contreras, 2011 ).

Symptomer Mastitis efter fødslen

Patienter klager over kulderystelser eller stivhed, svaghed, hovedpine, søvnforstyrrelser, appetit, smerter i brystkirtlen og dens forstørrelse. Det kliniske billede af sygdommen afhænger af stadiet af postpartum-absessen.

• Patologisk laktostase udvikles på 2.-6. dag efter fødslen. Den generelle sundhedstilstand ændrer sig kun lidt. Kropstemperaturen stiger til 38-38,5 °C. Der forekommer ensartet hævelse og smerter i mælkekirtlerne under palpation. Mastitis udvikler sig sjældent uden laktostasestadiet, men der kan gå 8 til 30 dage mellem laktostase og de første manifestationer af serøs mastitis, dvs. laktostase er et latent stadium af mastitis.
• Serøs mastitis begynder akut. Patientens generelle tilstand forværres. Hovedpine, svaghed, kulderystelser eller stivhed udvikler sig; kropstemperaturen stiger til 38 °C. Gradvist stigende smerter i brystkirtlen opstår, især under amning. Huden i det berørte område er let eller moderat hyperæmisk. Brystkirtlen øges i volumen; ved palpation bestemmes kompakte områder med oval form, tæt elastisk konsistens, moderat smertefuld. Varigheden af dette stadium er 1-3 dage. Ved utilstrækkelig behandling bliver serøs mastitis infiltrativ.
• Ved infiltrativ mastitis har patienten vedvarende feber, søvn og appetit forstyrres. Mere udtalte ændringer forekommer i mælkekirtlen: et tæt, let mobilt infiltrat palperes under det ændrede hudområde på den berørte mælkekirtle, og regionale aksillære lymfeknuder øges. Varigheden af dette stadie er 4-5 dage, og hvis infiltratet ikke forsvinder, bliver det purulent.
• Purulent mastitis. Patientens generelle tilstand er alvorlig. Der ses kulderystelser, en stigning i kropstemperaturen til 39 °C og derover, klager over dårlig søvn og appetitløshed. Omridset af den berørte brystkirtel ændrer sig afhængigt af processens lokalisering og omfang, kirtelens hud er skarpt hyperæmisk, dens palpation er smertefuld. De aksillære lymfeknuder forstørres og bliver smertefulde ved palpation.
  • Den dominerende form for purulent mastitis er infiltrativ-purulent (i 60% af tilfældene). Den diffuse form er karakteriseret ved purulent imprægnering af væv uden tydelig abscesdannelse. I den nodulære form dannes et isoleret afrundet infiltrat uden dannelse af en absces.
  • Abscesserende mastitis udvikler sig sjældnere.
  • Phlegmonøs mastitis er en omfattende diffus purulent læsion i brystkirtlen. Den udvikler sig hos hver 6.-7. patient med purulent mastitis og er karakteriseret ved et meget alvorligt forløb. Der ses en kraftig forværring af den generelle tilstand, gentagne kulderystelser og en stigning i kropstemperaturen over 40 °C. Generalisering af infektionen med overgang til sepsis er mulig.
• Gangrenøs mastitis er en ekstremt sjælden og meget alvorlig form af sygdommen. Sammen med lokale manifestationer bestemmes tegn på alvorlig forgiftning (dehydrering, hypertermi, takykardi, takypnø).

I øjeblikket er mastitis karakteriseret ved en sen debut, efter at kvinden er udskrevet fra fødehospitalet. Subkliniske, latente former af sygdommen opdages ofte, karakteriseret ved manglende udtryk eller fravær af individuelle symptomer.

Niveauer

Postpartum mastitis er klassificeret i stadier.

• Patologisk laktostase (latent stadium af mastitis).
• Serøs mastitis.
• Infiltrativ mastitis.
• Purulent mastitis.
  • Infiltrativ-purulent (diffus, nodulær).
  • Absces (furunkulose i areolaen, absces i areolaen, absces i kirteltykkelsen, retromammær absces).
  • Slimløs (purulent-nekrotisk).
• Gangrenøs.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer og konsekvenser

De fleste brystabscesser udvikler sig som en komplikation af lakterende mastitis. Forekomsten af brystabscesser varierer fra 0,4 til 11% blandt alle ammende mødre. [ 11 ] Brystabscesser er mere almindelige hos overvægtige patienter og rygere end i den generelle befolkning. [ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer for udvikling af en laktationsabces i mælkekirtlen omfatter første graviditet hos en mor over 30 år, graviditet i mere end 41 uger og mastitis. [ 14 ] Ammende kvinder udvikler relativt ofte en absces i mælkekirtlen som en komplikation af mastitis. [ 15 ]

Mastitis kan forekomme mere end én gang, og kvinder kan opleve laktationsmastitis flere gange, mens de ammer det samme spædbarn. Kvinder, der udvikler mastitis, kan stoppe med at amme for tidligt på grund af de smerter, tilstanden forårsager, frygt for, at antibiotika kan komme ind i mælken, eller upassende råd fra sundhedspersonale om at stoppe amningen ( Foxman et al., 2002 ). Dette kan udsætte spædbørn for infektion samt øge sandsynligheden for fedme og metabolisk sygdom senere i livet, især i lavindkomstlande, hvor der er en høj sygdomsbyrde og begrænset adgang til rent vand og sanitet ( Dieterich et al., 2013). Mastitis sætter således ikke kun moderen i risiko for mere alvorlige helbredskomplikationer, men kan også resultere i potentielt tab af sundhedsmæssige fordele for spædbarnet ( Wambach, 2003 ).

Diagnosticering Mastitis efter fødslen

• Fuldstændig blodtælling: leukocytose, venstreforskydning i leukocyttallet, øget erytrocytsedimentationshastighed (ESR).
• Bakteriologisk undersøgelse af mælk for at bestemme patogenets følsomhed over for antibiotika. Det tilrådes at udføre undersøgelsen inden påbegyndelse af antibakteriel behandling. Mælk til undersøgelse tages fra de berørte og sunde mælkekirtler. Det er nødvendigt at kvantitativt bestemme mælkens bakterielle kontaminering, da det diagnostiske kriterium for mastitis er tilstedeværelsen af 5x10² ^CFU /ml i mælk.
• Ultralyd af mælkekirtlerne: serøs mastitis er karakteriseret ved et sløret vævsmønster, laktostase; infiltrativ mastitis - områder med homogen struktur omgivet af en inflammationszone, laktostase; purulent mastitis - dilaterede kanaler og alveoler med en infiltrationszone omkring ("bikage"); abscesserende mastitis - et hulrum med ujævne kanter og broer, omgivet af en infiltrationszone.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Konsultation med en kirurg og anæstesiolog er indiceret på grund af behovet for kirurgisk behandling af purulent og flegmonøs mastitis.

[ 16 ], [ 17 ]

Differential diagnose

I sjældne tilfælde skal postpartum mastitis differentieres fra mastopati og brystkræft, som som regel har en lang historie, i modsætning til laktationsmastitis, som opstår umiddelbart efter fødslen.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling Mastitis efter fødslen

Laktationsmastitis kan klinisk karakteriseres som "selvbegrænsende", fordi den normalt forsvinder uden medicinsk indgriben gennem selvbehandling, såsom at massere det berørte bryst, amme eller udpumpe ofte nok til at tømme det berørte bryst og bruge kolde kompresser til at lindre inflammationen. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Nogle kvinder har dog brug for antibiotika til at behandle infektionen, og hvis den ikke behandles, kan infektiøs mastitis føre til brystabces eller sepsis, hvilket kan kræve hospitalsindlæggelse og muligvis kirurgi ( Thomsen et al., 1984 ).

Behandlingsmål:

• Udryddelse af patogenet, lindring af sygdomssymptomer, normalisering af laboratorieparametre og funktionelle lidelser.
• Forebyggelse af komplikationer af sygdommen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Udseendet af kliniske og laboratoriemæssige tegn på mastitis.

Ikke-medicinsk behandling af postpartum mastitis

Under sygdom, uanset den kliniske form, er det uacceptabelt at fodre barnet fra enten det syge eller det raske bryst.

Det er nødvendigt at bruge en bandage, der holder brystkirtlen fast, og tør varme på det berørte område. Fysioterapi

• Ved serøs mastitis anvendes mikrobølger i decimeter- eller centimeterområdet, ultralyd og UV-stråler; ved infiltrativ mastitis anvendes de samme fysiske faktorer, men med en øget termisk belastning.
• Ved purulent mastitis efter kirurgisk behandling anvendes først et UHF-elektrisk felt i lavtermisk dosis, derefter UV-stråler i suberytemale og laverytemale doser.

Lægemiddelbehandling

• Amning bør nedsættes eller undertrykkes ved hjælp af medicin.
  • Ved serøs og infiltrativ mastitis hæmmes laktationen, og hvis der ikke er nogen effekt af behandlingen inden for 2-3 dage, undertrykkes den. Moderens samtykke skal indhentes til laktationsundertrykkelse.
  • I tilfælde af purulent mastitis skal amningen altid undertrykkes.
  • Afhængigt af sværhedsgraden af sygdommens kliniske billede og sværhedsgraden af amning anvendes cabergolin i en dosis på 0,25 mg hver 12. time i 2 dage eller bromocriptin i en dosis på 2,5 mg 2-3 gange dagligt i et forløb på 2-14 dage.
• Antibakteriel terapi.
  • De foretrukne lægemidler er penicilliner (for eksempel oxacillin i en dosis på 4 g/dag intravenøst, intramuskulært eller oralt).
  • Cefalosporiner af første til tredje generation er effektive.
    • Cephalotin i en dosis på 4-6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefazolin i en dosis på 4-6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefuroxim i en dosis på 4-6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefotaxim i en dosis på 4-6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cephalexin i en dosis på 2 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
  • I tilfælde af allergi over for penicilliner og cephalosporiner anvendes lincomycin i en dosis på 1,8 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
  • Aminoglykosider er effektive: gentamicin i en dosis på 0,12-0,24 g/dag intramuskulært, amikacin i en dosis på 0,9 g/dag intravenøst eller intramuskulært, sisomicin i en dosis på 3 mg/kg kropsvægt pr. dag intravenøst eller intramuskulært, tobramycin i en dosis på 3 mg/kg kropsvægt pr. dag intravenøst eller intramuskulært.
• Lægemidler, der øger den specifik immunreaktivitet og kroppens uspecifikke forsvar.
  • Antistafylokok humant immunglobulin, 100 IE hver anden dag intramuskulært, i et forløb på 3-5 injektioner.
  • Stafylokokanatoksin, 1 ml med intervaller på 3-4 dage, 3 injektioner pr. kur.
  • Humant normalt immunglobulin i en dosis på 0,4-1 g/kg kropsvægt intravenøst som drop dagligt i 1-4 dage.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurgisk behandling af postpartum mastitis

Ved purulent mastitis er kirurgisk behandling indiceret: det er nødvendigt at udføre en bred åbning af det purulente fokus med minimal traume på mælkekanalerne. Der laves et radialt snit fra areolaens kant til periferien. Broerne mellem de berørte lobuler ødelægges forsigtigt, pusset tømmes, og nekrotisk væv fjernes. Drænage indsættes i såret. Ved flegmonøs og gangrenøs mastitis udskæres og fjernes nekrotisk væv.

Patientuddannelse

Det er nødvendigt at lære moderen, hvordan man korrekt plejer sine brystkirtler, udpumper mælk og fodrer barnet.

Videre behandling af patienten

Spørgsmålet om at genoptage amning efter mastitis bør afgøres individuelt, afhængigt af processens sværhedsgrad og resultaterne af bakteriologisk testning af modermælk.

Forebyggelse

Det er nødvendigt at pleje mælkekirtlerne ordentligt og kontrollere teknikken til at fodre barnet. Rettidig genkendelse og behandling af revnede brystvorter og laktostase er nødvendig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vejrudsigt

Sygdomsforløbet er karakteriseret ved et stort antal purulente former, resistens over for behandling og omfattende skader på mælkekirtlerne. Ved flegmonøs mastitis er generalisering af infektionen med overgang til sepsis mulig.

[ 28 ], [ 29 ]