Polyposis allergisk rhinitis

Polypøs allergisk rhinitis er en manifestation af generel allergi i kroppen og er som regel inkluderet i begrebet polypøs rhinosinusitis. Polypøs allergisk rhinitis er opdelt i følgende kliniske former:

• flere;
• ensom (enkelt næsepolyp);
• deformerende;
• dobbeltsidet eller enkeltsidet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til polypøs allergisk rhinitis

Årsagerne til og patogenesen af polypøs allergisk rhinitis afspejles i konceptet af SV Ryazantsev (1990), ifølge hvilket dannelsen af polypper i næsehulen kræver en kombination af to betingelser: tilstedeværelsen af forstyrrelser i biologiske processer i kroppen og påvirkningen af miljøfaktorer. Den første betingelse begynder med forekomsten hos praktisk talt raske mennesker under påvirkning af medfødte eller erhvervede biologiske ændringer i immun-, endokrine og autonome nervesystem af visse patomorfologiske og patofysiologiske processer, der udvikler sig i hele organismen, manifesteret i sinus-nasalsystemet ved patomorfologiske ændringer, der er karakteristiske for allergisk rhinosinusitis. Årsagerne til udviklingen af denne patologiske tilstand kan være både eksoallergener og autoallergi, der er karakteriseret ved en krænkelse af kroppens immunologiske tolerance over for sit eget væv i næseslimhinden.

Når man overvejer den patomorfologiske proces ved polypdannelse, bør to vigtige faktorer tages i betragtning:

• mekanisme for forekomst og udvikling af polypper;
• dens specifikke lokalisering.

R. Virchow betragtede polyppen som en myxomatøs tumor, men yderligere forskning viste, at denne opfattelse fra den fremragende patolog var fejlagtig, og at næsepolyppen ikke er andet end et produkt af interstitielt ødem i bindevævet i det submukøse lag af næseslimhinden, hvilket fører til godartet degeneration af dette lag. Histologiske undersøgelser foretaget af Leroux og Delarue har vist, at polypper er et produkt af degeneration af bindevæv og kirtelapparat i næseslimhinden, og de seneste undersøgelser (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) har vist, at stroma i polynøs væv indeholder elementer fra det autonome nervesystem, hvis funktionelle tilstand bestemmer permeabiliteten af cellemembraner og homeostasen af de morfologiske strukturer i næseslimhinden.

Polypmembranen i næsen har udseendet af næseslimhindens epitellag, som i nogle tilfælde kan bevare en normal struktur. I andre tilfælde er den tyndere, og det cylindriske, cilierede epitel metaplastisk til et flerlags pladeepitel. Sidstnævnte fænomen er især almindeligt i områder, der er udsat for skader eller betændelse. Samtidig udvikles sklerose af bindevævet i polypmembranens submukosale lag og dets fibrøse degeneration. Afhængigt af forekomsten af en af ovenstående processer kan polyppen antage forskellige former (peeudoangiomatøs, pseudoødematøs), som undertiden ligner fibromer, angiomer, papillomer og adenomer i udseende.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på polypøs allergisk rhinitis

Ovennævnte kliniske former for polypøs allergisk rhinitis findes sjældent isoleret, oftest overgår de i hinanden og i retning af forværret klinisk forløb. De observeres normalt hos voksne og meget sjældent hos børn. Ubehandlet nasal polypose, der opstår i barndommen, fører til en deformerende form af denne sygdom. Bilateral nasal polypose indikerer oftest den såkaldte primære allergiske proces af atopisk karakter, mens inflammatoriske forandringer i bihulerne kan forekomme sekundært. Unilateral udvikling af polypper indikerer oftest tilstedeværelsen af en primær inflammatorisk proces i cellerne i etmoideum eller sinus maxillaris. I dette tilfælde forekommer polypformationer henholdsvis i den olfaktoriske fissur eller i de forreste dele af den midterste næsepassage. I nærvær af polypøs frontal sinusitis kan polypper prolapsere ind i de forreste dele af den midterste næsepassage. Polypøse forandringer i sinus maxillaris forårsager polypper i den bageste del af den midterste næsepassage og prolapsere ind i nasopharynx. Lignende lokalisering af polyppen kan observeres i sygdomme i de posteriore celler i etmoidbenet og sphenoid sinus.

Polypper vokser gradvist med forskellige hastigheder. Nogle gange er deres antal imponerende, og deres størrelse kan nå størrelsen af et kyllingæg. I dette tilfælde kan de falde ud i næsens vestibulum eller optræde i næsesvælget på niveau med den bløde gane.

Store polypper fanget i den fælles næsepassage kan danne sår og forårsage næseblod. I nogle tilfælde, ved kraftig nysen eller pudsning af næsen, kan sådanne polypper brække af og falde ud.

En enkelt (solitær) eller choanal polyp blev først beskrevet af den tyske øre-næse-hals-læge Killian i 1906. Denne form for polypøs rhinitis er kendetegnet ved processens ensidighed og det faktum, at polyppen kun forekommer hos voksne og i et enkelt eksemplar, hvor udgangspunktet for dens vækst er sinus maxillaris, hvor polypøs degeneration af næseslimhinden primært udvikles. Som regel er der ved en choanal polyp altid polypøse vækster i den tilsvarende sinus maxillaris.

Kliniske manifestationer af næsepolypper har deres egne særpræg. En typisk manifestation af denne form for næsepolyp er en ventilmekanisme, som gør det vanskeligt at udånde gennem den tilsvarende halvdel af næsen. Ved store næsepolypper, når de falder ned i næsesvælget og endda i de øvre dele af svælget, begynder de at forstyrre den bløde ganes funktion, hvilket påvirker stemmefunktionen (lukket næse) og også forårsager en gagrefleks på grund af irritation af svælgets bagvæg. Samtidig kan den bløde ganes låsefunktion forringes (ved indtagelse af væske kommer sidstnævnte ind i næsehulen) samt funktionen af det tilsvarende ørerør. Derfor - tilbagetrækning af trommehinden på siden af den blokerede næse, høretab på denne side, komplikationer i form af tubootitis. Nogle gange findes der enkeltstående polypper, der stammer fra sphenoid sinus eller fra kanten af næsen. I sidstnævnte tilfælde kan deres vækst rettes både ind i næsehulen og til siden af næsesvælget. I sidstnævnte tilfælde er den nævnte polyp karakteriseret ved betydelig tæthed og klassificeres af nogle forfattere som en godartet fibrøs tumor i næsesvælget med et vækstpunkt fra næsesvævets fibrøse væv, hvis morfologiske struktur af slimhinden adskiller sig fra næseslimhindens struktur.

Alvorlig næsepolypose forekommer hos unge mennesker, der ikke har modtaget rettidig og effektiv behandling.

Udviklingen af polypøs allergisk rhinitis er karakteriseret ved et langsomt og langt (år og årtier) forløb med karakteristiske konstante tilbagefald, der forekommer selv efter en tilsyneladende radikal operation. Det lange forløb af den polypøse proces, som nogle gange varer hele livet, fører dog aldrig til malignitet af polypperne.

Komplikationer er opdelt i lokale og generelle. Lokale komplikationer omfatter infektiøs-allergisk bihulebetændelse, fra mono-, hemi- til pansinusitis, samt lignende sygdomme i hørerøret og mellemøret.

De mest almindelige komplikationer er dem, der opstår på afstand, og primært i det bronkopulmonale system, manifesteret ved astmatiske kriser eller forværringer af bronkial astma, hvis dette er gået forud for forekomsten af nasal polypose. Derudover kan der ved nasal polypose være forstyrrelser i fordøjelsesorganernes funktioner, manifesteret ved oppustethed, aerofagi og dyspepsi. Det bør antages, at både bronkopulmonale og gastrointestinale "komplikationer" ved nasal polypose, såvel som polyposen i sig selv, er tilsvarende syndromer af generel allergi i kroppen, og deres lokale manifestation skyldes dette organs reducerede tolerance over for allergener.

Diagnose af polypøs allergisk rhinitis

Diagnose af nasal polypose i typiske tilfælde forårsager ikke vanskeligheder og er baseret på de kliniske manifestationer af denne sygdom beskrevet ovenfor. For at afklare dens ætiologi (allergenets natur) bør der dog udføres en grundig anamnese og en passende allergologisk undersøgelse. Derudover bør alle patienter, selv med små polypper, gennemgå en røntgenundersøgelse af bihulerne for at udelukke polypøs bihulebetændelse.

Differentialdiagnostik bør udføres mere omhyggeligt, da forekomsten af polypper kan være forårsaget af en infektiøs og inflammatorisk proces lokaliseret i bihulerne. Polynøs allergisk rhinitis bør også differentieres fra godartede tumorer som pedunculeret adenom, myxom, perikoanal polyp, angiom, angiofibrom i nasopharynx osv. Differentialdiagnostik af nasal polypose med maligne tumorer er vigtig, da sidstnævnte ofte ledsages af dannelsen af polypper, der kan maskere tumoren. Derfor sendes materialet, der er opnået ved kirurgi eller biopsi, i alle tilfælde til histologisk undersøgelse.

Prognosen for et normalt forløb af polypøs allergisk rhinitis og rettidig og tilstrækkelig lokal og generel behandling er gunstig. Ved polypøs rhinosinusitis bliver man dog forsigtig på grund af mulige komplikationer fra sidstnævnte.

[ 8 ]

Behandling af polypøs allergisk rhinitis

Næsepolypper er kun en manifestation af en generel sygdom, hvis ætiologi og patogenese er så kompleks, at behandlingen af polypøs allergisk rhinitis som sådan reduceres til palliativ fjernelse af polypper, og kun under visse indikationer. Den grundlæggende behandling er kampen mod allergier i de ovenfor beskrevne retninger, primært ved at identificere årsagen til allergien, eliminere den, eliminere infektionsfokus og andre risikofaktorer, bruge antihistaminer, steroider og andre lægemidler til både lokal og generel brug.

Kirurgisk behandling af polypøs allergisk rhinitis omfatter forskellige metoder til fjernelse af polypper, som hovedsageligt bestemmes af polyppernes størrelse og graden af nedsættelse af nasal vejrtrækning og lugtesans. I tilfælde af små polypper som følge af degeneration af næseslimhinden i området omkring den midterste næsepassage, der ikke forårsager nogen funktionel nedsættelse, er deres fjernelse ikke indiceret. I dette tilfælde bør lokal og generel antiallergisk behandling anvendes. Ved tegn på neurovegetativ rhinitis er kortvarig brug af dekongestanter acceptabel. Hvis der opdages polypper i området omkring den respiratoriske spalte, bør man antage tilstedeværelsen af polypøs etmoiditis og foretage en mere dybdegående undersøgelse af patienten. Ved polypøs etmoiditis kan kirurgisk indgreb omfatte åbning af etmoidlabyrinten og fjernelse af polypøse masser fra dens celler, men dette garanterer ikke udelukkelse af et tilbagefald.

En indikation for kirurgisk indgreb er tilstedeværelsen af store polypper, der fylder den fælles næsepassage og forårsager vanskeligheder med nasal vejrtrækning og lugtesans (mekanisk anosmi). Og i dette tilfælde bør man ikke stræbe efter radikal fjernelse af polypper, men begrænse sig til kun de største og mest tilgængelige for effektiv indfangning med det passende instrument. Hoved- og eneste mål med en sådan skånsom metode til polypfjernelse er genoprettelsen af nasal vejrtrækning og lugtesans.

Hvis polypøs allergisk rhinitis er en konsekvens af purulent inflammation i bihulerne eller selv er årsagen til sidstnævnte, er kirurgisk sanering af de tilsvarende bihuler udover nasal polypotomi også indiceret. Men i nærvær af generel allergi udelukker selv en sådan radikal behandling uden brug af systemisk antiallergisk terapi ikke tilbagefald af både polypøs allergisk rhinitis og purulent bihulebetændelse.

Polypotomiteknikken involverer brugen af specielle instrumenter, der muliggør fjernelse af både solitære polypper og små druelignende vegetationer. Før polypfjernelsesproceduren kan præmedicinering anvendes, såsom beroligende midler og generel anæstetika, samt parenteral administration af diphenhydramin (intramuskulært 3-5 ml af en 1% opløsning) og atropinsulfat (subkutant 1 ml af en 0,1% opløsning). På tærsklen til operationen tilrådes det at ordinere en sovepille og et rensende lavement; på operationsdagen er madindtagelse udelukket. Operationen udføres under lokal (overfladisk) anæstesi, hvis formål er total anæstesi af næseslimhinden, som uundgåeligt kommer i kontakt med det kirurgiske instrument under operationen. De anæstetika, der normalt anvendes, er 5% (10%) kokainhydrochloridopløsning, 1% (3%) dikainopløsning eller 10% lidokainopløsning, der frigives i en aerosolbeholder. En dosis aerosol indeholder 4,8 mg aktivt stof. For at bedøve næseslimhinden er 2-3 doser tilstrækkelige, men det skal huskes, at næsepolypper som regel er en hindring for aerosolens indtrængen i næseslimhinden. Derfor anbefales det at smøre næseslimhinden med et bedøvende stof ved hjælp af et nasalt smøremiddel (vat) i den indledende fase af operationen, og først efter fjernelse af størstedelen af polypperne anvendes lidokainspray (1-2 doser). For at reducere absorptionen af det bedøvende stof, forlænge dets bedøvende virkning og reducere blødning tilsættes der normalt en adrenalinopløsning til dets opløsninger (f.eks. 3-5 dråber 0,1% adrenalinhydrochloridopløsning pr. 5 ml kokainopløsning).

For at fjerne solitære polypper anvendes normalt en såkaldt pressende eller rivende næseslynge.

For at gøre dette indsættes løkken i den fælles næsepassage med et plan parallelt med næseskillevæggen, derefter drejes den 90° ved polyppens nederste pol og sættes på polyppen ved hjælp af små vibrationsbevægelser, så den når polyppens bund, dvs. dens stilk. Her strammes løkken, og med en let rivebevægelse fjernes polyppen fra næsehulen. Nogle forfattere foretrækker at bruge en skæreløkke til at skære polyppens stilk af, hvilket reducerer blødningen betydeligt både under operationen og i den postoperative periode. I tilfælde, hvor polyppen er vanskelig at få adgang til på grund af sin "ubelejede" placering, ændres løkkens form tilsvarende ved at bøje den, eller andre kirurgiske instrumenter anvendes, der er passende til det givne tilfælde.

Som regel, uanset forekomsten af nasal polypose, forsøges operationen udført i et enkelt indgreb. Ofte skabes der dog, når man fjerner synlige polypper, betingelser for prolaps af dybere polypper enten i de dybe dele af den indre næse eller i maxillaris sinus eller etmoideumlabyrinten. I dette tilfælde kan man på andendagen eller et par dage senere se nye polypper i næsehulen. Efter deres fjernelse kan dette gentages flere gange, hvilket indikerer tilstedeværelsen af et "reservoir" af polypper, normalt i maxillaris sinus eller i cellerne i etmoideumlabyrinten. Det patognomoniske tegn på sidstnævnte er tilstedeværelsen af den såkaldte concha bullosa - en kraftigt forstørret knoglebase af den midterste nasale concha, som er en del af etmoideumlabyrinten.

Det kirurgiske indgreb fuldføres med en forreste loop-tamponade i henhold til VI Voyachek med gaze-tamponer dyppet i vaselineolie og en bredspektret antibiotikaopløsning. Tamponerne fjernes efter 24-48 timer.