Peritonealdialyse

Peritonealdialyse er en sikker og relativt billig metode til nyreerstatningsterapi. Det første forsøg på at erstatte nyrefunktionen ved hjælp af denne metode hos en patient med akut nyresvigt blev gjort af Ganter i 1923. Bughulen er skabt af naturen selv som et reserveorgan for afgiftning. Bughulen fungerer her som en semipermeabel dialysemembran, hvis areal svarer til patientens kropsoverfladeareal, og blodgennemstrømningen - til den renale blodgennemstrømning (1200 ml/min). Clearance af lavmolekylære stoffer ved peritonealdialyse er betydeligt lavere end ved hæmodialyse. Samtidig er peritonealdialyseproceduren kontinuerlig (døgnet rundt), og derfor kan den samlede clearance være højere end ved intermitterende hæmodialyse.

Generelle karakteristika

Peritonealdialyseprocessen forløber efter de samme principper som dialyse gennem en kunstig semipermeabel membran ved hjælp af apparatet "kunstig nyre"; i dette tilfælde fungerer peritoneum som en naturlig membran. Samtidig bestemmer peritoneums anatomiske og fysiologiske egenskaber en række grundlæggende forskelle i peritonealdialyses evner i forhold til hæmodialyse:

• Tilstedeværelsen af mesenteriske kar i peritoneum, som dræner blod fra tarmene ind i leverens portalsystem, øger dialyseens effektivitet i tilfælde af oral forgiftning med hepatotrope lægemidler.
• Tilstedeværelsen af en stor mængde fedtvæv i bughulen skaber betingelser for effektiv dialyse af lipotrope toksiner, der hurtigt koncentreres i fedtdepoter (klorerede kulbrinter osv.) på grund af deres direkte vask med dialysevæske.
• Tilstedeværelsen af såkaldte luger på visse steder i peritoneum giver mulighed for dialyse af ikke kun krystalloider, men også stormolekylære proteiner, hvorved der skabes betingelser for effektiv dialyse af giftstoffer, der hurtigt og fast binder sig til plasmaproteiner.

Et fald i blodtrykket og den ledsagende acidose fører til en øget permeabilitet af kapillærvæggene, hvilket under disse forhold gør det muligt at opretholde dialyseprocessen på et tilstrækkeligt niveau.

Målrettet ændring af dialyseopløsningers fysisk-kemiske egenskaber gør det desuden muligt at øge effektiviteten af peritonealdialyse under hensyntagen til lignende egenskaber ved giftstoffer. Alkaliske dialyseopløsninger er mest effektive i tilfælde af forgiftning med svagt sure lægemidler (barbiturater, salicylater osv.), sure - i tilfælde af forgiftning med giftstoffer med svage baseegenskaber (chlorpromazin osv.), hvorved der sker ionisering af det giftige stof, hvilket forhindrer dets reabsorption fra dialyseopløsningen i blodet, er neutrale dialyseopløsninger mest egnede til at fjerne giftstoffer med neutrale egenskaber (FOI osv.). Muligheden for at anvende lipid peritonealdialyse i tilfælde af forgiftning med fedtopløselige lægemidler (dichlorethan) overvejes, og tilsætning af protein (albumin) til dialysatvæsken kan øge udskillelsen af lægemidler, der har en udtalt evne til at binde sig til proteiner (korttidsvirkende barbiturater osv.), hvilket afhænger af sorptionen af det giftige stof på overfladen af albumin, hvilket muliggør opretholdelse af en betydelig koncentrationsgradient af stoffet mellem blodplasmaet og dialysatopløsningen, indtil overfladen af adsorbenten er fuldstændig mættet.

Ved akut eksogen forgiftning anbefales den fraktionerede metode til peritonealdialyse, der muliggør fjernelse af giftige stoffer med høj intensitet og samtidig sikrer konstant kontrol over mængden af introduceret og fjernet dialysevæske og dens mest fuldstændige kontakt med peritoneum. Derudover forhindrer den fraktionerede metode mest effektivt sådanne komplikationer ved peritonealdialyse som infektion i bughulen, store proteintab og nogle andre.

Den fraktionerede metode involverer at sy en speciel fistel med en oppustelig manchet ind i bughulen ved hjælp af en laparotomi i den nedre midtlinje, og at indsætte et perforeret kateter gennem fistlen mellem peritoneallagene, hvorigennem dialysatet bevæger sig i begge retninger. Da mængden af dialysat, der kan injiceres i bughulen på én gang, er begrænset (inden for 2 liter), opretholdes PD-intensiteten ved regelmæssigt at skifte dialysatet med bestemte intervaller (eksponering). På grund af dette metodologiske træk ved peritonealdialyse er en anden tilgang til at øge dens effektivitet det korrekte valg af eksponering. I dette tilfælde bør eksponeringen være således, at den maksimalt mulige ophobning af det giftige stof i dialysatvæsken sikres. En stigning i eksponeringen ud over den optimale periode fører til resorption eller den omvendte overgang af det giftige stof til blodet, hvilket reducerer operationens effektivitet betydeligt.

Hos patienter med akut nyresvigt afhænger effektiviteten af enhver metode til substitution af nyrefunktionen af ultrafiltrationshastigheden. Ved peritonealdialyse påvirkes dens værdi af permeabiliteten af peritoneum, osmolariteten og dialysatets eksponeringstid samt hæmodynamikkens tilstand. Ved anvendelse af opløsninger med en teoretisk osmolaritet på op til 307 mOsm/l overstiger ultrafiltrationshastigheden ikke 0,02 ml/kg x min. Brugen af højosmolære opløsninger (op til 511 mOsm/l) gør det muligt at øge den til 0,06 ml/kg x min. Princippet bag peritonealdialysemetoden er baseret på diffusionstransport af væske og stoffer opløst i den fra karsystemet og det omgivende væv ind i dialysatet gennem en semipermeabel membran - peritoneum. Diffusionstransporthastigheden afhænger af koncentrationsgradienten mellem blodet og dialysatet, stoffernes molekylvægt og peritoneums modstand. Jo højere koncentrationsgradienten er, desto højere er den peritoneale transporthastighed naturligvis, så hyppige udskiftninger af dialysat i bughulen kan opretholde et højt niveau af masseoverførsel under proceduren.

Ultrafiltreringshastigheden ved peritonealdialyse afhænger af hæmodynamikkens tilstand og den valgte terapi for kredsløbssvigt. Teoretisk set opretholdes blodgennemstrømningen i peritonealkarrene på et tilfredsstillende niveau, selv med et fald i det systemiske blodtryk. Imidlertid påvirker alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser, centralisering af blodcirkulationen og infusion af betydelige doser af kardiotonika og vasopressorer den peritoneale blodgennemstrømning og masseoverførselshastigheden negativt. Derfor falder procedurens effektivitet hos patienter i denne kategori naturligvis, på trods af at peritonealdialyse kan være effektiv hos patienter med ustabil hæmodynamik.

Mange klinikker verden over foretrækker "akut" peritonealdialyse som nyreerstatningsterapi hos nyfødte og spædbørn på grund af metodens minimale bivirkninger på hæmodynamiske parametre, manglen på behov for vaskulær adgang og brugen af systemisk antikoagulation. Tidlig påbegyndelse af dialyse hos børn med akut nyresvigt eller multipel organsvigtsyndrom muliggør hurtig korrektion af vand-elektrolyt-ubalance, metaboliske forstyrrelser, fjernelse af eksogene og endogene toksiner, tilstrækkelig mængde infusions-transfusionsterapi og ernæringsmæssig støtte under kompleks intensiv behandling.

Fra et praktisk synspunkt er denne metode enkel og tilgængelig for enhver intensiv afdeling, kræver ikke komplekst og dyrt udstyr og høje lønomkostninger til personale. Trods alle dens fordele i pædiatrisk praksis opstår der dog i nogle tilfælde en situation, der kræver en mere dynamisk korrektion af grove forstyrrelser i vand-elektrolyt- og metabolisk balance. Ved hypervolæmi, truende lungeødem, kritisk hyperkaliæmi og laktatacidose kan hverken tekniske vanskeligheder, problemer med tilstrækkelig vaskulær adgang eller en række andre vigtige metodologiske problemer være en begrænsning for brugen af ekstrakorporale afgiftningsmetoder hos børn.

Peritonealdialyseteknik til akut forgiftning

Udstyr	Fistel med oppustelig manchet, perforeret kateter (silikone, gummi), beholdere til dialysatopløsning
Motorvejssystem	Den Y-formede indløbsslange er forbundet til en dialysatopsamlingsbeholder, der er placeret over patientens kropsniveau, og udløbsslangen er forbundet til en dialysatopsamlingsbeholder, der er placeret under patientens kropsniveau.
Adgang til bughulen	Laparotomi i den nedre midtlinje, punktering af kateter
Volumen af dialysatopløsning	1700-2000 ml, med en vedvarende tendens til væskeretention i bughulen - 850-900 ml
Temperaturen af dialysatopløsningen	38 0-38 5 C. I tilfælde af hypo- eller hypertermi kan temperaturen af dialysatopløsningen stige eller falde tilsvarende inden for 1-2 C.
Anbefalede tilstande	Hvis laboratoriemonitorering er mulig, stoppes peritonealdialyse, når det giftige stof forsvinder fra dialysatet, der er fjernet fra bughulen. I mangel af laboratorieovervågning udføres peritonealdialyse, indtil der opstår klare kliniske tegn på forbedring af patientens tilstand (ved forgiftning med psykotrope og hypnotiske lægemidler - starten på overfladisk søvnløshed), ved forgiftning med klorerede kulbrinter, FOI og andre giftstoffer - mindst 6-7 skift, og ved forgiftning med psykotrope og hypnotiske lægemidler kan antallet af skift bringes til 20-30 pH i dialysevæsken ved forgiftning med phenothiaziner, FOI og tungmetaller og arsenforbindelser 7,1-7,2 - let sur (tilsætning af 15-25 ml 4% natriumbicarbonatopløsning til 800 ml dialysevæske), ved forgiftning med noxiron 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml 4% natriumbicarbonatopløsning), og ved forgiftning med barbiturater og andre giftstoffer 8,0-8,5 - alkalisk (150 ml 4% natriumbicarbonatopløsning). Ved forgiftning med tungmetalforbindelser og arsenik tilsættes 1 ml af en 5% opløsning af unithiol til hvert skift af dialysatvæsken. Unithiol administreres også intravenøst ved drop med en hastighed på 200-250 ml af en 5% opløsning pr. dag. Eksponeringen af dialysatvæsken i bughulen ved forgiftning med klorerede kulbrinter og tungmetalforbindelser og arsenik er 20 minutter, ved forgiftning med FOI - 25 minutter, i andre tilfælde - 30 minutter.
Indikationer for brug	Laboratoriekritiske koncentrationer i blodet af dialyserbare giftstoffer med en udtalt affinitet for proteiner. Klinisk afgiftning (eksotoksisk shock, udtalt hæmolyse osv.), forgiftning med klorerede kulbrinter, anilin og andre fedtopløselige giftstoffer med hepatotropisk virkning.
Kontraindikationer	Omfattende adhæsioner i bughulen. Infektionsfokus i bughulen. Graviditet over 15 uger. Tumorer, der deformerer bughulen.

Kontraindikationer for peritonealdialyse

Peritonealdialyse kan ikke udføres efter omfattende abdominale operationer, i tilfælde af diafragma- eller lyskebrok osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationer ved peritonealdialyse

Den mest alvorlige komplikation ved peritonealdialyse er peritonitis. Faktisk begrænsede denne komplikation brugen af metoden i klinisk praksis yderst indtil midten af det forrige århundrede. Men siden 1970'erne, med introduktionen af bløde silikonekatetre, kommercielle, fabriksfremstillede dialyseopløsninger, ændring af dialyseslangernes forbindelseslås og fuld overholdelse af asepsis- og procedureregler, er risikoen for peritonitis faldet betydeligt.

Derudover er der risiko for hypoproteinæmi, da muligheden for proteintab under peritonealdialyse (op til 4 g/dag) er blevet påvist, og hyperglykæmi på grund af brugen af højosmolære (på grund af den høje glukosekoncentration) dialysatopløsninger.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]