Patogenese af nyreskade ved periarteritis nodosa

Årsagerne til polyarteritis nodosa er ikke præcist kendte.

• I nogle tilfælde forudgås sygdommen af administration af medicin: sulfonamider, jodpræparater, vitaminer, især gruppe B.
• For nylig er udviklingen af polyarteritis nodosa i stigende grad blevet forbundet med en virusinfektion. HBV betragtes som den primære ætiologiske faktor. Hyppigheden af detektion af HBV-infektionsmarkører ved periarteritis nodosa varierer dog i forskellige regioner. I lande med en lav samlet infektionsrate (Frankrig, USA) er den lav og fortsætter med at falde, hvilket menes at skyldes aktiv vaccination af befolkningen mod viral hepatitis B. Ifølge EN Semenkova har mere end 75% af patienter med polyarteritis nodosa markører for viral hepatitis B i blodet. Blandt personer inficeret med HBV observeres polyarteritis nodosa i cirka 3% af tilfældene. Ud over HBV diskuteres rollen af hepatitis C, herpes simplex, cytomegalovirus og for nylig HIV i sygdommens ætiologi. Den primære patogenetiske mekanisme for udviklingen af polyarteritis nodosa er immunkompleks. Aflejring af immunkomplekser i karvæggen fører til aktivering af komplementsystemet og neutrofil kemotaksi, inducerer skade og fibroid nekrose af arterievæggen. Det menes, at små IC'er indeholdende HBsAg og antistoffer mod det har den maksimale skadelige effekt. For nylig er den vigtige rolle, som cellulære immunreaktioner spiller i patogenesen af nodulær polyarteritis, også blevet diskuteret.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologi af nyreskade ved periarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa er karakteriseret ved udvikling af segmental nekrotiserende vaskulitis i arterier af mellemstor og lille kaliber. Karakteristika for vaskulær skade anses for at være hyppig involvering af alle tre lag af karvæggen (panvasculitis), hvilket fører til dannelse af aneurismer på grund af transmural nekrose, og en kombination af akutte inflammatoriske forandringer med kroniske (fibrinoidnekrose og inflammatorisk infiltration af karvæggen, proliferation af myointimale celler, fibrose, undertiden med vaskulær okklusion), hvilket afspejler processens bølgeformede forløb.

I langt de fleste tilfælde er nyrepatologi repræsenteret ved primær vaskulær skade - vaskulitis i de intrarenale arterier af medium kaliber (bue og deres grene, interlobær) med udvikling af iskæmi og nyreinfarkt. Skader på glomeruli med udvikling af glomerulonefritis, inklusive nekrotiserende, er ikke typiske og observeres kun hos en lille andel af patienterne.

Makroskopisk set ser nyrerne forskellige ud afhængigt af processens art (akut eller kronisk). I den akutte form af sygdommen er nyrerne normalt af normal størrelse, mens de i den kroniske form er betydeligt reducerede. I begge tilfælde er deres overflade ujævn, hvilket er forbundet med vekslen mellem områder med normalt og infarktparenkym. I snittet kan man observere foci af aneurismeudvidelse og trombose i arterierne, oftest i den kortikomedullære zone. I nogle tilfælde observeres aneurismer i den primære nyrearterie i nyrehilum, hvis bristning ledsages af dannelsen af store perirenale eller subkapsulære hæmatomer.

Lysoptisk undersøgelse afslører segmental vaskulitis i de intrarenale arterier med skiftevis berørte og upåvirkede områder af karret. I de fleste tilfælde påvises excentrisk skade på karvæggen. Et karakteristisk træk ved skade på de intrarenale arterier ved nodulær polyarteritis er tilstedeværelsen af både akutte og kroniske vaskulære forandringer. Akutte lidelser er repræsenteret ved fibrinoid nekrose af karvæggen og inflammatoriske infiltrater, der hovedsageligt består af neutrofiler. I tilfælde af omfattende transmural nekrose dannes aneurismer i de berørte arterier, oftest interlobære og bueformede. Efterhånden som reparative processer udvikler sig, bemærkes en ændring i det inflammatoriske infiltrats natur (udskiftning af neutrofiler med mononukleære celler), koncentrisk proliferation af myointimale celler, udskiftning af nekrosefoci med fibrøst væv, hvilket i sidste ende fører til fuldstændig okklusion eller betydelig indsnævring af karrets lumen.

I den klassiske form af sygdommen observeres glomerulær skade sjældent. Selvom iskæmisk kollaps af vaskulære sløjfer observeres i nogle glomeruli, nogle gange i kombination med kapselsklerose, har de fleste glomeruli ingen histologiske forandringer. Hyperplasi og hypergranulation af epithelioide (reninholdige) celler i det juxtaglomerulære apparat observeres ofte. I nogle tilfælde afsløres det morfologiske billede af nekrotiserende glomerulonefritis med halvmåner.

Interstitielle forandringer er hovedsageligt forbundet med udviklingen af infarkter. Moderat inflammatorisk infiltration og interstitiel fibrose ses.