Pagets sygdom

Pagets sygdom (syn.: ekstramammær Pagets sygdom, adenocarcinoma acrospinocellulaie epidermotropicum) er kræft in situ, lokaliseret som regel omkring brystvorterne eller på brystvorterne i brystkirtlen, sjældnere i kønsområdet, armhulerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager og patogenese af Pagets sygdom

Pagets sygdom er en præcancerøs tilstand. Ekstramammære former anses for at være forbundet med svedkirtelkarcinom. Læsioner i mælkekirtlerne betragtes som metastaser per continutatem af brystkræft. Pagets sygdom kan udløses af traumer, arforandringer og andre endo- og eksogene faktorer.

Histopatologi

Akantose, papillomatose, polymorfi af torntappene og tilstedeværelse af isjet-celler (store celler med lys cytoplasma og lys eller hyperkrom cellekerne) observeres. Cellerne mangler intercellulære forbindelser. Inflammatorisk reaktion observeres i dermis, som hovedsageligt består af lymfocytter, plasmaceller og et par mastceller.

Patomorfologi

I friske elementer i epidermis er der akantose med forlængelse og ekspansion af epidermisudvækster, i gamle elementer er epidermis tyndere. Tilstedeværelsen af Paget-celler blandt epitelcellerne er karakteristisk - store, broløse celler med let cytoplasma og en stor kerne. De er normalt særligt talrige i epidermis' basale lag, de forårsager dens disorganisering. Som regel trænger tumorceller ikke ind i dermis. Når der er mange Paget-celler, danner de celler, der fortrænger og deformerer epidermis celler. Glykogen, neutrale glycosaminoglycaner og et stof som sialomucin detekteres i deres cytoplasma. Nogle celler kan indeholde melanin, der trænger ind i dem fra nærliggende melanocytter, mens Paget-cellerne selv er DOPA-negative.

Inflammatoriske infiltrater af varierende intensitet observeres i det papillære lag af dermis. I epidermis, nær mælkegangene, bestemmes undertiden cellestrenge af atypiske celler. Elektronmikroskopi viste, at Pagets celler er dårligt differentierede, har desmosomer og mikrovilli. Dette billede ligner strukturen af epitelceller i gangene i apokrine eller ekkrine kirtler. Histokemisk blev der fundet tegn på apokrin differentiering i disse celler.

Patohistologiske ændringer i ekstramammære former af Pagets sygdom ligner dem i tilfælde af lokalisering i brystkirtlen.

Histogenetisk set er Pagets sygdom i brystkirtlerne forbundet med celler fra mælkegangskræft, såvel som karcinom fra modificerede apokrine kirtler. Ved ekstramammær lokalisering kan en tumor udvikle sig fra celler i den infundibulære region af hårsækkene og apokrine kirtler på grund af den ektopiske placering af appendageceller i epidermis.

Differentialdiagnose bør udføres ved mikrobiel eksem, fnat, primær syfilis, kronisk pyodermi, overfladisk candidiasis, basaliom, svampeinfektion, neurodermatitis, herpesinfektion, melanom. Pagets sygdom bør differentieres fra Bowens sygdom, hvor vakuoliserede epitelceller også kan detekteres. I modsætning til sidstnævnte har Pagets celler dog ikke intercellulære broer og indeholder et PAS-positivt stof og sialomucin, som giver metakromasi, når det farves med toluidinblåt og thionin. Derudover observeres der ved Bowens sygdom, i modsætning til Pagets sygdom, klumpdannelse af kerner inde i kæmpe multinukleære epitelceller samt dyskeratose-fænomener. Pagets sygdom adskiller sig fra pagetoid malignt melanom ved, at tumorceller trænger ind i dermis; nogle maligne melanomceller indeholder små mængder melanin og reagerer positivt med det monoklonale antistof HMB-45.

Symptomer på Pagets sygdom

Pagets sygdom udvikler sig normalt hos personer over 40 år, primært hos kvinder.

Sygdommen begynder som en begrænset plettet læsion, der afskaller og ligner eksem. Læsionens omrids er uregelmæssigt, polycyklisk. Over flere måneder eller år øges læsionens størrelse, macerationen øges, og kompakteringen bliver mere tydelig, især i kanterne. Der dannes en erosion dækket af serøs-blodige skorper, efter hvis fjernelse en fugtig, granulær, let blødende overflade er synlig. Ardannelse kan observeres i midten, hvilket i nogle tilfælde resulterer i, at brystvorten trækkes tilbage. Patienter med ekstramammær Pagets sygdom kan have ondartede tumorer andre steder. Det kliniske billede af ekstramammær Pagets sygdom kan ligne psoriasis, begrænset eksem eller Bowens sygdom.

Den typiske placering af læsionen er brystvortens areola, meget sjældnere - andre områder af huden (kønsorganer, perineum, mave, armhuler). Unilaterale læsioner af brystkirtlerne er karakteristiske. Pagets sygdom begynder med rødme, næppe mærkbar afskalning af brystvorten. Derefter ses ekssudative fænomener op til let væskning, kløe. Læsionens omrids er ofte uregelmæssigt, polycyklisk, dens zone udvider sig meget langsomt og går ud over areolaen. Læsionen ligner eksem. Over tid (måneder, år) bliver læsionens kanter tætte, overfladen er dækket af serøs-blodige skorper. Efter fjernelse af skorperne afsløres en fugtig, granulær (på grund af vegetation), let blødende overflade.

Som følge heraf trækkes brystvorten indad, indtil den forsvinder helt. Palpation afslører tumorlignende vævskomprimering og forstørrelse af regionale lymfeknuder. Kløe, svie og smerter ses i varierende grad.

Ved ekstramammær lokalisering er Pagets sygdom lokaliseret i det anogenitale område og manifesterer sig klinisk ved høj polymorfi. Læsionerne kan gradvist sprede sig til nærliggende hudområder.

Behandling af Pagets sygdom

Pagets sygdom behandles med kirurgi og/eller strålebehandling.