Overfølsomhed overfor lægemidler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Overfølsomhed overfor lægemidler er et immunforsvaret respons. Symptomene spænder fra mild til svær og omfatter hududslæt, anafylaksi og serumsygdom. Diagnosen foretages klinisk; informativ er hudprøver. Behandlingen består i at stoppe medikamentet, ordinere antihistaminer (ifølge indikationer) og undertiden desensibilisering.

Overfølsomhed over for lægemidler skal differentieres fra de toksiske og bivirkninger, der kan opstå, når der tages individuelle lægemidler eller en kombination deraf.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenese

Nogle proteiner og de fleste polypeptidlægemidler (såsom insulin, terapeutiske antistoffer) kan direkte stimulere produktionen af antistoffer. Men de fleste lægemidler virker, som haptener, er covalent bundet til serum eller cellulære proteiner, herunder proteiner, der udgør molekylerne af det større histokompatibilitetskompleks MHC. Sådanne bindingsproteiner gør dem immunogene, stimulere produktionen af antistoffer mod lægemidler, T-celle-respons mod et lægemiddel eller begge disse mekanismer. Haptens kan også binde direkte til MHC klasse II molekyler, der direkte aktiverer T-lymfocytter. Propagens bliver haptes i løbet af metaboliske reaktioner; fx penicillin selv er ikke et antigen, men dens vigtigste nedbrydningsprodukt benzilpenitsilloiko-Wai syre, kan kombinere med vævsproteiner til dannelse benzilpenitsilloila (BPO) - større antigen determinant. Nogle lægemidler binder direkte til og stimulerer T-celle receptor (TCR, TCR-T-celle receptor) receptorer; Den kliniske betydning af binding af neaptens til TCR er endnu ikke etableret.

Det er ikke klart, hvordan den oprindelige sensibilisering og hvordan man indledningsvis indgribe kræfter medfødt immunitet, men hvis ét lægemiddel til stimulering af immunresponset, bemærkes det krydsreaktion på medicin inden for og mellem denne klasse af lægemidler. For eksempel vil en meget høj sandsynlighed for, at sensibiliseret over for penicillin patienter har en respons på semisyntetiske penicilliner (fx amoxicillin, carbenicillin, ticarcillin), og omkring 10% af disse patienter vil have en reaktion svarende til cephalosporiner med beta-lactam struktur. Men nogle synlig reaktion krydsreaktion (fx mellem sulfonamidantibiotika og antibiotika) er hovedsagelig et resultat af prædisposition for allergiske reaktioner end konsekvensen af en specifik immun krydsreaktion. Således er ikke alle synlige reaktioner allergiske; for eksempel amoxicillin er årsagen til udslæt, men det er ikke immunnooposredovannoy og forhindrer ikke udnævnelsen af lægemidlet i fremtiden.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer overfølsomhed over for lægemidler

Symptomer og tegn er meget forskellige afhængigt af patient og medicin, og de samme lægemidler kan forårsage forskellige reaktioner hos forskellige patienter. Den mest alvorlige manifestation er anafylaksi; oftere er der eksanthema, urticaria og feber. Sterke reaktioner på lægemidler er sjældne.

Der er andre særprægede kliniske syndromer. Serumsyge begynder normalt den syvende og tiende dag efter kontakt med stoffet og manifesteres af feber, artralgi og udslæt. Udviklingsmekanismen involverer dannelsen af lægemiddel-antistofkomplekser og komplementaktivering. Nogle patienter udvikler alvorlig arthritis, hævelse eller symptomer på mave-tarmkanalen. Symptomer stopper alene, deres varighed er fra 1 til 2 uger. Beta-lactam-antibiotika og sulfonamidpræparater, jerndextran og carbamazepin forårsager oftest denne tilstand.

Hæmolytisk anæmi forekommer i det tilfælde, hvor det dannede antistof-lægemiddel-rød celle eller når lægemidlet (fx methyldopa) modificerer erythrocytmembranen, udsætter antigener inducerer produktionen af autoantistoffer. Nogle lægemidler fremkalder lungeskader. Tubulointerstitial nefritis er en almindelig allergisk reaktion fra nyrerne; methicillin, antimikrobielle stoffer, cimetidin forårsager ofte denne tilstand. Hydralazin og procainamid kan føre til udvikling af SLE-lignende syndrom. Dette syndrom forekommer relativt positivt, sparer nyrerne og centralnervesystemet; testen for antinucleære antistoffer er positiv. Penicillamin kan forårsage SLE og andre autoimmune sygdomme (fx myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnosticering overfølsomhed over for lægemidler

Diagnosen laves, når reaktionen på lægemidlet udvikler sig inden for kort tid: fra et par minutter til timer efter at have taget lægemidlet. Mange patienter bemærker imidlertid en sen reaktion af usikker karakter. I nogle tilfælde, når det ikke er muligt at finde en tilsvarende erstatning (for eksempel penicillin ved behandling af syfilis), skal hudprøvninger udføres.

Hudprøver. Hudprøver i tilfælde af øjeblikkelig overfølsomhed (IgE-medierede) reaktioner hjælper til diagnosticering af beta-lactam-antibiotika, heterolog (xenogent) serum, nogle vacciner og polypeptidhormoner. Imidlertid har kun 10-20% af patienterne, der har en reaktion på penicillin, positive hudtest. For mange lægemidler (herunder cephalosporiner) test er upålidelige, og fordi de er diagnosticeret kun IgE-medieret allergi, kan de ikke forudsige udviklingen af Morbilliform udslæt, hæmolytisk anæmi, eller jade.

Penicillin hudprøver er nødvendige for patienter med en øjeblikkelig overfølsomhedshistorie, der skal ordinere penicillin. VPO-polylysinkonjugat og penicillin G anvendes sammen med histamin og saltvand som kontrol. For det første anvendes stikkontakten (priktest). Hvis en patient har en historie med alvorlige voldelige reaktioner, er det for den primære prøve nødvendigt at fortynde reagenserne 100 gange. Hvis resultatet af pricketesten er negativt, kan du udføre intradermale test. Hvis resultatet af hudprøven er positiv, kan behandling af patienten med penicillin forårsage en anafylaktisk reaktion. Hvis resultaterne af testene er negative, er en alvorlig reaktion usandsynlig, men ikke udelukket. Selv om penicillinhudtest ikke inducerer de novo- overfølsomhed , gennemgår patienterne straks inden indledningen af penicillinbehandling.

Ved udførelse af hudprøver for xeno-genserum blev patienter, der ikke havde historien om atopi, og som ikke tidligere havde modtaget præparater fra hesteserum, først givet en prik ved anvendelse af en fortynding på 1:10; Hvis resultatet af testen er negativt, administreres 0,02 ml i en fortynding på 1: 1000 intradermalt. Hos følsomme patienter dannes en blister større end 0,5 cm i diameter inden for 15 minutter. Alle patienter, der kunne modtage tidligere serumpræparater - uanset om de havde en reaktion eller ej - og med den påståede allergi i anamnesen blev den første prøve fortyndet 1: 1000. Negative resultater udelukker muligheden for anafylaksi, men tillader ikke at forudsige forekomsten af serumsygdom i fremtiden.

Andre test. Til udførelse af medicinprøvende prøver kan lægemidler, der kan fremkalde overfølsomhedsreaktioner, anvendes i stigende doser inden reaktionens udseende. En sådan test synes at være sikker og effektiv, hvis den udføres under kontrol. Prøver til hæmatologiske lægemidler indbefatter direkte og indirekte antiglobulinanalyser. Narkotikaprøver, der forårsager andre typer overfølsomhed (fx RAST, histaminfrigivelse, degranulering af mastceller eller basofiler, transformation af lymfocytter) er upålidelige eller er i eksperimentel udvikling.

[22], [23], [24], [25], [26]

Differential diagnose

Overfølsomhed over for lægemidler skal differentieres fra de toksiske og bivirkninger, der kan opstå, når der tages individuelle lægemidler eller en kombination deraf.

Behandling overfølsomhed over for lægemidler

Behandling består i afvisning fra modtagelse af præparaterne, der forårsager en reaktion; De fleste symptomer og klager bliver mest klare inden for få dage efter, at lægemidlet er stoppet. Understøttende behandling af akutte reaktioner omfatter indgivelse antihistaminer til lindring af kløe, ledsmerter med NSAID'er, glukokortikoider til mere alvorlige reaktioner (fx eksfoliativ-th dermatitis, bronkokonstriktion) og epinephrin anafylaksi. Forhold som narkotika feber, hududslæt nezudyaschaya lys respons fra de andre organer og systemer, der ikke kræver behandling (behandling af specifikke kliniske reaktioner cm, i andre kapitler i denne publikation).

Desensibilisering. Hurtig desensibilisering kan være nødvendig i tilfælde af præcis defineret følsomhed og om nødvendigt behandling med dette lægemiddel i mangel af alternative muligheder. Om muligt er desensibilisering bedst udført i samarbejde med en allergiker. Proceduren udføres ikke hos patienter med Stevens-Johnsons syndrom. Før desensibilisering udføres 0 ₂, epinephrin og andet udstyr til genoplivning, bør der altid udarbejdes i tilfælde af anafylaksi.

Desensibilisering er baseret på en gradvis stigning i dosen af allergenet administreret hvert 30. Minut, begyndende med en minimal dosisinducerende subklinisk anafylaksi, hvilket bringer eksponeringen til en terapeutisk dosis. Virkningen af denne procedure er baseret på den konstante tilstedeværelse af lægemidlet i blodserumet, og dets administration bør ikke afbrydes; efterfulgt af desensibilisering efterfulgt af en hel terapeutisk dosis. Overfølsomhedsreaktionen ses normalt 24-48 timer efter seponering af lægemiddeladministrationen. I løbet af desensibilisering observeres ofte små reaktioner (fx pruritus, udslæt).

Til penicillin kan en oral eller intravenøs administrationsvej anvendes; subkutan eller intramuskulær administrationsvej anbefales ikke. Med en positiv intradermal prøve injiceres 100 enheder (eller μg / ml) intravenøst i en 50 ml ballon (i alt 5000 enheder) meget langsomt. Hvis der ikke observeres symptomer, øges administrationshastigheden gradvist, indtil ballonen er helt tømt inden for 20-30 minutter. Fremgangsmåden gentages derefter i en koncentration på 1000 eller 10.000 U / ml efterfulgt af indførelsen af en fuldstændig terapeutisk dosis. Hvis der opstår allergiske symptomer under proceduren, bør administrationshastigheden reduceres, og patienten undergår passende lægemiddelbehandling. Hvis testresultatet er stikkende til penicillinpositive eller hvis patienten har haft alvorlige allergiske reaktioner, bør initialdosis være lavere.

Ved desensibilisering pr. Os begynder dosen med 100 enheder (μg); Dosis fordobles hvert 15. Minut til 400.000 enheder (dosis 13). Derefter injiceres stoffet parenteralt, og hvis allergiske symptomer fremkommer, stoppes de af passende anti-anafylaktiske lægemidler.

For trimethoprim-sulfamethoxazol og vancomycin anvendes samme procedure som for penicillin.

Til xenogent serum. Hvis resultatet af en hudprøve for xenogen serum er positiv, er risikoen for anafylaksi meget høj. Hvis behandling med serum er nødvendig, skal den føres af desensibilisering. For at bestemme den passende startdosis til desensibilisering anvendes hudprøver, og den minimale dosis opnået som følge af fortyndingsserien (koncentration, hvor der ikke er nogen reaktion eller det er meget svag) vælges. 0,1 ml af denne opløsning administreres subkutant eller langsomt intravenøst; Den intravenøse indgivelsesvej, selv om den er ukonventionel, kræver medicinsk kontrol, indtil den terapeutiske koncentration og administrationshastighed er nået. Hvis der ikke opstod nogen reaktion inden for 15 minutter, fordobles dosen 15 minutter inden 1 ml ufortyndet serum. Indgivelsen af denne dosis gentages intramuskulært, og hvis der ikke ses nogen reaktion inden for de næste 15 minutter, administreres en fuld dosis. Hvis reaktionen har vist sig, kan behandlingen stadig være mulig; dosis er reduceret, antihistaminer ordineres som i akut urticaria, og derefter stiger dosis meget lidt.

Vejrudsigt

Over tid reduceres overfølsomheden. IgE er til stede hos 90% af patienterne inden for et år efter en allergisk reaktion, og kun i 20-30% om 10 år. Hos patienter med anafylaksi i antistoffernes historie med lægemidlet vedvarer længere. Patienter med narkotikaallergi bør huske behovet for at undgå at tage medicin og bære et identifikations- eller "ængsteligt" armbånd; På de medicinske kort skal altid mærkes med passende mærker.

[27], [28], [29], [30]