Organisering af opsporing af tuberkulosepatienter

Identifikation af patienter med tuberkulose er en systematisk, specifikt organiseret og dokumenteret aktivitet udført af sundhedsinstitutioner, der har til formål at identificere personer med mistanke om tuberkulose med efterfølgende undersøgelse for at bekræfte eller udelukke denne diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifikation af patienter ved behandling

Et af de prioriterede områder i systemet med anti-tuberkuloseforanstaltninger under moderne forhold er påvisning af tuberkulose i sundhedsinstitutioner med forskellige profiler blandt personer, der søger lægehjælp. Påvisning af tuberkulosepatienter blandt dem, der søger lægehjælp i almindelige medicinske netværksinstitutioner, udføres af ansatte i disse institutioner.

Følgende patienter skal undersøges:

• med symptomer på inflammatorisk bronkopulmonal sygdom (respiratoriske symptomer):
  • tilstedeværelsen af en langvarig hoste (mere end 2-3 uger) med frigivelse af sputum:
  • hæmoptyse og lungeblødning;
  • brystsmerter forbundet med vejrtrækning;
• med forgiftningssymptomer, der varer ved i mere end 2-3 uger:
  • stigning i kropstemperatur;
  • svaghed;
  • øget svedtendens, især om natten;
  • vægttab.

På en sundhedsfacilitet uanset profil gennemgår alle personer med symptomer på luftvejssygdomme:

• klinisk undersøgelse: klager over undersøgelsen, anamnese, udførelse af en fysisk undersøgelse;
• laboratorietest: sputum (hvis tilgængeligt) undersøges tre gange under et mikroskop for syrefaste mykobakterier ved hjælp af Ziehl-Neelsen-farvning;
• Røntgenundersøgelse af brystorganerne i det volumen, der er tilgængeligt for institutionen (den optimale mulighed er brugen af digital fluorografi). De fleste patienter med infektiøse former for tuberkulose har symptomer på sygdommen. Derfor er mikroskopisk undersøgelse af sputum hos personer, der søger lægehjælp med klager mistænkt for tuberkulose, den hurtigste måde at identificere epidemisk farlige patienter på. Den første og anden sputumprøve tages i nærværelse af en sundhedsperson på dagen for patientens besøg (med et interval på 1,5-2 timer), derefter får patienten udleveret en beholder til opsamling af morgensputum inden det andet besøg hos lægen.

Hvis patienten bor langt fra lægehuset eller er i dårlig tilstand, bliver han indlagt på hospitalet i 2-3 dage til undersøgelse.

I fjerntliggende bosættelser er det nødvendigt at uddanne paramedicinere og andet sundhedspersonale i teknikken til opsamling og konservering af sputum. På terapeutiske, lunge- og andre hospitaler på sundhedsinstitutioner af enhver profil, hvor patienter med akutte og kroniske inflammatoriske sygdomme i luftvejene er indlagt, er mikroskopi af sputumudstrygning farvet efter Ziehl-Neelsen en obligatorisk del af undersøgelsen. Det indsamlede sputum skal leveres til laboratoriet hurtigst muligt. Hvis dette ikke er muligt, opbevares materialet i køleskab ved en lufttemperatur på 4-10 C. Hvis laboratoriet er placeret langt fra sundhedsinstitutionen, udføres levering af materiale til forskning 1 eller 2 gange om ugen.

Hvis der ikke er syrefaste mykobakterier i alle tre undersøgte sputumudstrygninger, men der er kliniske og radiografiske tegn på inflammation i lungerne, kan testbehandling udføres i op til 2 uger med bredspektrede antibiotika. I dette tilfælde bør lægemidler med antituberkuloseaktivitet (streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin, rifampicin, rifabutin, fluorquinoloner osv.) ikke anvendes. Hvis antibakteriel behandling er ineffektiv, bør patienten henvises til en antituberkuloseklinik.

Hvis det nødvendige udstyr er tilgængeligt på sundhedsinstitutioner af enhver profil, primært på terapeutiske og pulmonologiske hospitaler, bør instrumentelle forskningsmetoder anvendes til morfologisk, cytologisk og mikrobiologisk bekræftelse af tuberkulosediagnosen. Invasive undersøgelser udføres på hospitalet eller, hvis det er muligt, på et endagshospital, daghospital eller andre hospitalserstatningstilstande.

Omfanget af undersøgelsen af en patient med mistanke om tuberkulose bestemmes af behovet for at opnå en pålidelig bekræftelse eller udelukkelse af diagnosen tuberkulose. Hvis det er umuligt at udføre de nødvendige undersøgelser på en given institution, bør patienten henvises til en sundhedsinstitution, hvor en sådan mulighed er til stede.

På feldsher-jordemoderstationer, ambulatorier, distriktshospitaler og poliklinikker bør klager og anamnese indsamles og analyseres, sputum-smearmikroskopi med Ziehl-Neelsen-farvning bør udføres tre gange for at detektere syrefaste mykobakterier, generelle blod- og urinprøver bør udføres, og for børn og unge bør der udføres en Mantoux-tuberkulintest.

På kommunehospitalsniveau bør disse undersøgelser suppleres med en røntgenundersøgelse (fluorografisk) af patienten og nødvendige konsultationer med specialister i ekstrapulmonal patologi, hvis det er indiceret (neurolog, urolog, ortopædkirurg, gynækolog, øjenlæge osv.).

I regionale, territoriale, republikanske og føderale institutioner kan undersøgelsen suppleres med højteknologiske metoder til strålediagnostik (computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse, positronemissionstomografi), endoskopiske undersøgelser, immunologiske og specielle undersøgelsesmetoder udført af specialister i ekstrapulmonal patologi, cytologisk og histologisk undersøgelse af biopsiprøver. På store hospitaler og klinikker med terapeutiske, pulmonologiske og kirurgiske profiler kan molekylærgenetiske metoder til påvisning af mykobakterier tuberkulose samt højteknologiske invasive metoder til kirurgisk diagnostik også anvendes efter indikationer.

Hvis resultaterne af undersøgelser på sundhedsinstitutioner af en hvilken som helst profil er positive eller tvivlsomme, henvises patienten til en anti-tuberkuloseinstitution for at bekræfte eller udelukke diagnosen tuberkulose og registrere patienten.

For at vurdere niveauet af organisering af rettidig opdagelse af tuberkulosepatienter anvendes følgende indikatorer og kriterier:

• dækning af befolkningen med screeningsundersøgelser (bør være 60-70 % af befolkningen, der bor i et givet område);
• andelen af patienter med aktiv tuberkulose identificeret under screeningsundersøgelser blandt alle, der blev registreret for første gang (70-75%);
• andelen af patienter aktivt identificeret ved sputum-smearmikroskopi blandt alle nyligt identificerede patienter med respiratorisk tuberkulose - for tidlig påvisning (højst 10%);
• andelen af patienter med fibro-kavernøs tuberkulose blandt nydiagnosticerede patienter (højst 1-1,5%);
• andelen af patienter, der døde af tuberkulose i det første observationsår, blandt alle dem, der døde af tuberkulose;
• andelen af patienter med en posthum diagnose blandt alle, der døde af tuberkulose (5%) og blandt alle, der blev registreret for første gang (1%).

Aktiv detektion af tuberkulosepatienter

I Rusland forstås aktiv påvisning af tuberkulose normalt som påvisning af patienter under undersøgelser, der udføres uanset tilstedeværelsen eller fraværet af tegn på tuberkulose. Aktiv påvisning af tuberkulose udføres under masseundersøgelser (traditionelt kaldet "forebyggende"), under undersøgelse af risikogrupper eller under undersøgelse af personer, der har søgt lægehjælp for en sygdom og fremviser klager, der ikke er relateret til tuberkuloseprocessen.

Lederne af de medicinske institutioner er ansvarlige for arbejdet med rettidig aktiv opsporing af tuberkulosepatienter. Kontrol med opsporing af tuberkulosepatienter varetages af lederne af de kommunale sundhedsmyndigheder og Rospotrebnadzor. Organisatorisk og metodisk bistand ydes af medarbejdere fra anti-tuberkuloseinstitutioner.

I mange år var grundlaget for aktiv påvisning af respiratorisk tuberkulose hos voksne i Rusland den fluorografiske undersøgelsesmetode, der udføres på hele befolkningen hvert 1.-2. år. Massefluorografiske undersøgelser dækkede størstedelen af befolkningen og gjorde det muligt at identificere patienter med respiratorisk tuberkulose i relativt tidlige stadier af sygdommen, hovedsageligt med begrænsede processer, let udtalte kliniske manifestationer af sygdommen eller med deres fuldstændige fravær.

Systemet til aktiv påvisning af tuberkulosepatienter gennemgår i øjeblikket en moderniseringsperiode og overgang til nye organisatoriske teknologier og forskningsmetoder.

Under moderne forhold anerkendes prioriteten som aktiv påvisning af tuberkulose blandt de befolkningsgrupper, hvor tuberkulose hyppigst påvises - i de såkaldte højrisikogrupper for tuberkulose. I dette tilfælde kan alle tilgængelige metoder til påvisning af tuberkulose anvendes.

Tre forskningsmetoder anvendes til aktivt at identificere patienter med tuberkulose:

• stråling (primært fluorografisk metode, helst ved brug af digitalt røntgenudstyr). Denne metode bruges til at påvise tuberkulose hos voksne og unge;
• Mikrobiologisk undersøgelse af sputum og urin hos personer med symptomer på luftvejs- og nyresygdomme. Anvendes til undersøgelse af voksne, unge og sjældnere børn;
• Tuberkulindiagnostik. Anvendes som screeningsmetode til undersøgelse af børn og i et vist omfang unge.

Den primære metode til at detektere tuberkulose er fluorografisk undersøgelse. Under screening med fluorografiske undersøgelser opdages pulmonale former for tuberkulose i tidlige stadier, når sygdomssymptomer (subjektive og objektive) er fraværende eller svagt udtrykte. Den mikrobiologiske metode med sputumundersøgelse er en meget vigtig supplerende metode til at detektere patienter med infektiøse former for tuberkulose.

Følgende befolkningsgrupper undersøges to gange om året:

• militært personel, der gør tjeneste ved værnepligt;
• ansatte på fødeklinikker (afdelinger);
• personer i tæt huslig eller professionel kontakt med kilder til tuberkuloseinfektion;
• personer, der er blevet fjernet fra apoteksregisteret på specialiserede institutioner for behandling og forebyggelse af tuberkulose på grund af bedring - i løbet af de første 3 år efter fjernelse fra registeret;
• personer, der har haft tuberkulose og har resterende forandringer i lungerne - i løbet af de første 3 år fra det øjeblik, sygdommen blev opdaget;
• HIV-smittet;
• patienter, der er registreret i behandlingsinstitutioner for misbrug og psykiatriske institutioner;
• personer løsladt fra varetægtsfængsler og kriminalforsorgsanstalter - i løbet af de første 2 år efter løsladelsen;
• tiltalte, der varetægtsfængsles, og dømte personer, der er varetægtsfængslet.

Følgende befolkningsgrupper undersøges én gang om året:

• patienter med kroniske ikke-specifikke sygdomme i luftvejene, mave-tarmkanalen og det urogenitale system;
• patienter med diabetes:
• personer, der modtager kortikosteroid-, stråle- og cytostatisk behandling;
• personer, der tilhører sociale grupper med høj risiko for at udvikle tuberkulose:
  • hjemløs;
  • migranter, flygtninge, tvangsmigranter;
  • beboere i stationære sociale serviceinstitutioner og sociale bistandsinstitutioner for personer uden fast bopæl og beskæftigelse;
• personer, der arbejder:
  • i sociale institutioner for børn og unge;
  • i medicinske og forebyggende institutioner, kursteder, uddannelsesinstitutioner, sundheds- og sportsinstitutioner for børn og unge.

Følgende er underlagt ekstraordinære lægeundersøgelser for at opdage tuberkulose:

• personer, der bor sammen med gravide kvinder og nyfødte;
• borgere, der er indkaldt til militærtjeneste eller tiltræder militærtjeneste under kontrakt;
• personer, der er blevet diagnosticeret med HIV-infektion for første gang.

Når man analyserer dækningen af befolkningen med undersøgelser og andelen af nydiagnosticerede patienter med aktiv tuberkulose, er det nødvendigt at sammenligne disse indikatorer med niveauet af tuberkuloseincidens i befolkningen.

Reduktionen i dækningen af befolkningen med screeningsundersøgelser og faldet i kvaliteten af disse undersøgelser skabte en illusion af velvære, hvilket ikke muliggjorde rettidig udvikling af passende foranstaltninger til at forbedre opsporingen af tuberkulosepatienter.

I 2005 blev 51.594 patienter med aktiv tuberkulose identificeret under screeningsundersøgelser.

Uden brugen af den fluorografiske metode ville omkring halvdelen af de nydiagnosticerede tuberkulosepatienter (49,5%) således forblive ukendte, og der ville ikke være blevet udført behandling og forebyggende foranstaltninger for dem og deres omgivelser. Analyse af resultaterne af bakteriologiske forskningsmetoder til aktiv påvisning af tuberkulosepatienter indikerer deres utilstrækkelige anvendelse og behovet for at forbedre arbejdet på dette område.

Effektiviteten af fluorografiske undersøgelser afhænger af:

• fuld registrering af personer, der skal undersøges, og planlægning af deres undersøgelse;
• tilrettelæggelse af undersøgelser i fluorografirum;
• organisering af undersøgelse af personer med identificerede ændringer.

Planlægning, organisering og rapportering af undersøgelser varetages af lederne af medicinske og forebyggende institutioner baseret på data fra individuel registrering af befolkningen i henhold til det territoriale eller territoriale produktionsprincip. Undersøgelser udføres i fluorografirum på poliklinikker, hospitaler, tuberkuloseapoteker på bopælen, på arbejdspladsen og ved lægesøgning. Det er meget vigtigt at tage hensyn til alle data på territorial skala til statistisk og medicinsk behandling, hvilket er muligt med tilstedeværelsen af et samlet informationssystem. Systemet skal være tilgængeligt for medicinske institutioner til gentagne undersøgelser af patienter. Indførelsen af et sådant system vil muliggøre:

• reducere patienters strålingseksponering;
• eliminere dobbeltarbejde ved undersøgelser;
• benytte muligheden for retrospektiv undersøgelse af radiologiske undersøgelser fra tidligere år, reducere diagnosetidspunktet og som følge heraf påbegynde tilstrækkelig behandling på et tidligere tidspunkt;
• identificere tuberkuloseprocessen i de tidlige udviklingsstadier, hvilket vil øge behandlingens effektivitet og føre til en reduktion i dødeligheden;
• at oprette en database til videnskabelig analyse af tendenser i udviklingen af tuberkuloseprocessen og udveksling af information.

Ud over tuberkulose afslører screeningsfluorografiske undersøgelser posttuberkuløse forandringer, lungekræft, metastatiske lungelæsioner, godartede tumorer, sarkoidose, pneumokoniose, lungeemfysem, pneumofibrose, pleurale lag, adhæsioner, forkalkninger, mediastinal patologi, hjertepatologi, rygskoliose, udviklingsvariationer og patologiske forandringer i ribbenene osv.

Den hurtige udvikling af digitale teknologier inden for røntgendiagnostik i løbet af de sidste 10 år har gjort det muligt at reducere patientens strålingsdosis mange gange og udnytte alle fordelene ved computerbaseret billedbehandling. Den aktive introduktion af digitalt røntgenudstyr i den praktiske sundhedspleje har dramatisk ændret holdningen til status for fluorografiske undersøgelser og øget de diagnostiske muligheder for metoden til at detektere tuberkulose og andre lungesygdomme. Det er glædeligt at bemærke, at den indenlandske industri allerede kan forsyne landet med digitale fluorografer af god kvalitet. Samtidig er deres omkostninger 4-5 gange lavere end omkostningerne ved udenlandske analoger.

En ny fase i forbedringen af digitale teknologier inden for røntgendiagnostik anses for at være skabelsen af lavdosis digitale enheder af næste generation med høj opløsning (fra 2,3 par linjer pr. 1 mm og højere), der ikke kun gør det muligt at detektere ændringer i lungerne, men også at diagnosticere tuberkulose i de tidlige stadier.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Påvisning af tuberkulose hos børn og unge

Et karakteristisk træk ved tuberkulose hos børn er involveringen af hele lymfesystemet i den patologiske proces, primært de intrathorakale lymfeknuder, og den langsomme involvering af specifikke ændringer i dem. Lokalisering af patogenet i lymfesystemet er en af grundene til at begrænse muligheden for bakteriologisk bekræftelse af diagnosen (mindst 90% af børn og 50% af unge med nydiagnosticeret tuberkulose i lungerne og intrathorakale lymfeknuder er ikke udskillere af bakterier). I disse tilfælde er diagnosen tuberkulose baseret på en kombination af anamnesedata, resultater af tuberkulindiagnostik, kliniske og radiologiske data og laboratorietestresultater.

Valget af forskningsmetode bestemmes af barnets og den unges biologiske alderskarakteristika og dermed også af karakteristikaene ved forløbet af tuberkuloseinfektion hos barnet. Opgaverne for almenmedicinske og forebyggende netværkslæger på stedet, i børneinstitutioner (børnehave, skole), praktiserende læger, familielæger omfatter massediagnostik af tuberkulose, tuberkulosevaccination af nyfødte, der ikke er vaccineret på fødehospitalet, BCG-revaccination.

[ 11 ], [ 12 ]

Påvisning af tuberkulose ved lægesøgning

Når man søger lægehjælp, opdages tuberkulose hos 40-60% af ældre børn og unge, og hos langt de fleste børn i deres første leveår. Som regel opdages de mest almindelige og alvorlige former. Næsten alle små børn med tuberkulose indlægges først på almindelige somatiske afdelinger med diagnoser som lungebetændelse, akut respiratorisk virusinfektion og meningitis. Hvis der ikke er positiv dynamik under behandlingen, mistænkes tuberkulose, hvorefter børnene indlægges på specialiserede børnetuberkuloseafdelinger.

Unge (studerende på sekundære specialiserede uddannelsesinstitutioner, ansatte, uorganiserede) bør undersøges ved hjælp af røntgen (fluorografisk) metode i følgende tilfælde:

• ved ethvert lægebesøg, hvis der ikke blev udført fluorografi i det indeværende år;
• når man besøger en læge med symptomer, der giver mistanke om tuberkulose (langvarige lungesygdomme (mere end 14 dage), ekssudativ pleuritis, subakut og kronisk lymfadenitis, erythema nodosum, kroniske sygdomme i øjnene, urinvejene osv.);
• før ordination af fysioterapibehandling;
• før ordination af kortikosteroidbehandling;
• Hyppigt og langvarigt syge unge undersøges i perioder med forværring, uanset tidspunktet for den tidligere fluorografi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Påvisning af tuberkulose under forebyggende undersøgelser

Massetuberkulindiagnostik udføres ved hjælp af Mantoux-reaktionen med 2 tuberkulinenheder (TU) for børn og unge vaccineret mod tuberkulose. Testen udføres én gang om året fra etårsalderen. For børn og unge, der ikke er vaccineret mod tuberkulose, udføres testen én gang hver 6. måned fra 6-månedersalderen indtil vaccinationen.

Fluorografi udføres på teenagere på deres arbejdsplads eller studieplads. For dem, der arbejder i små virksomheder og uorganiserede - på poliklinikker og forældede afdelinger.

Fluorografi udføres årligt på teenagere i alderen 15 til 17 år, og derefter, i henhold til voksenbefolkningens undersøgelsesordning, mindst én gang hvert 2. år. Fluorografi udføres på teenagere, der er ankommet til uddannelsesinstitutioner fra andre regioner i Rusland og SNG-landene, hvis det ikke blev udført, eller der er gået mere end 6 måneder siden det blev udført.

Før barnets fødsel, i de første 6 måneder af graviditeten, udføres fluorografi på alle personer, der skal bo sammen med barnet i samme lejlighed.

Bakteriologiske undersøgelser til diagnosticering af tuberkulose udføres, hvis barnet har:

• kroniske luftvejssygdomme (sputum undersøges);
• kroniske sygdomme i urinvejene (urin undersøges);
• meningitis (cerebrospinalvæsken undersøges for mycobacterium tuberculosis og fibrinfilm).

Påvisning ved kontaktundersøgelse. Når der påvises tilfælde af aktiv tuberkulose (en syg person, et sygt dyr), skal børn og unge, der har været i kontakt med dem, henvises til konsultation hos en læge og observeres på tuberkuloseapoteket i den statslige institution IV. Mulige kontakter:

• husstand (familie, beslægtet);
• bor i én lejlighed;
• bor på samme landing;
• opholde sig på en tuberkuloseinstitutions område;
• bor i familier af husdyravlere, der holder husdyr syge med tuberkulose, eller som arbejder på gårde med høj tuberkuloserisiko.

En børnelæge i et generelt ambulant behandlingsnetværk skal være i stand til at identificere børn, der er i risiko for at udvikle tuberkulose, udføre de nødvendige diagnostiske og behandlingsmæssige og forebyggende foranstaltninger for børn i disse grupper og korrekt og systematisk anvende metoder til at identificere tuberkuloseinfektion og forebygge sygdommens udvikling i barndommen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Påvisning af tuberkulose på almindelige lægefaciliteter

I almene medicinske netværksinstitutioner udføres primær differentialdiagnostik af tuberkulose med sygdomme af ikke-tuberkuløs ætiologi. Til dette formål:

• indsaml en anamnese om tuberkulinfølsomhed fra tidligere år og information om immunisering med BCG-vaccinen;
• udføre individuel tuberkulindiagnostik.
• børn og unge konsulteres af en læge på apoteket;
• Efter anbefaling fra en læge udføres klinisk tuberkulindiagnostik, røntgenundersøgelse osv.

Påvisning af tuberkulose i tuberkuloseapoteker

En af PTD's opgaver er at organisere den primære kliniske undersøgelse af børn og unge fra risikogrupper for udvikling af tuberkulose (GDU 0, IV og VI). Det obligatoriske diagnostiske minimum af undersøgelser, der udføres under PTD-tilstande, omfatter:

• fortrolighed med anamnese og fysisk undersøgelse af børn og unge i risiko for at udvikle sygdommen;
• individuel tuberkulindiagnostik;
• laboratoriediagnostik (blod- og urinprøver);
• bakteriologisk diagnostik: fluorescensmikroskopi og dyrkning af urin, sputum eller halspodning for Mycobacterium tuberculosis (tre gange);
• Røntgen- og/eller tomografisk undersøgelse.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulant observation

Et af de vigtigste aktivitetsområder for tuberkuloseklinikker er patientobservation på apoteket. Formerne og metoderne for apotekets arbejde har ændret sig gennem de mange år, tuberkuloseklinikker har eksisteret. Princippet om langsigtet (2-4 år) overvågning af helbredelsens stabilitet efter afslutning af kompleks terapi var grundlaget for alle eksisterende apoteksgrupper (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

På grund af faldet i effektiviteten af tuberkulosebehandlingen og stigningen i antallet af bakterieudskillere (3 gange så mange som i løbet af de sidste 15 år) blev principperne for dispensærobservation af kontingenter fra tuberkuloseinstitutioner ændret. Det lovgivningsmæssige og juridiske grundlag for det nye system til dispensærobservation og registrering af kontingenter fra tuberkuloseinstitutioner var den føderale lov "Om forebyggelse af spredning af tuberkulose i Den Russiske Føderation", Den Russiske Føderations regerings resolution nr. 892 af 25. december 2001 om implementering af denne lov og Ruslands Sundhedsministeriums bekendtgørelse nr. 109 af 2. marts 2003. Baseret på disse blev principperne for dispensærobservation af kontingenter fra tuberkuloseinstitutioner revideret, antallet af registrerede kontingenter blev reduceret med næsten 1 million, og fitisiologernes opmærksomhed blev fokuseret på patienter, der havde brug for behandling. Følgende principper danner grundlag for den nye dispensærgruppering:

• gyldigheden af at bestemme tuberkuloseprocessens aktivitet og udføre differentialdiagnostik;
• gyldigheden og rettidigheden af afgørelsen om klinisk helbredelse af tuberkulose;
• bekræftelse af kurens holdbarhed ved observation af patienter i kontrolgrupper;
• udføre anti-tilbagefaldsbehandling som angivet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ambulante observations- og registreringsgrupper for voksne

Der er flere grupper af dispensærobservation (GDN) og registrering (GDU) af voksne kontingenter af anti-tuberkuloseinstitutioner.

Dispensærobservationsgruppe 0 (GDN 0)

Denne gruppe omfatter personer, der har brug for diagnostik af tuberkuloseprocessens aktivitet (GDN 0A) og differentialdiagnostik (GDN OB). Sygdommen diagnosticeres både hos patienter, der har henvendt sig til en antituberkuloseinstitution for første gang, og hos dem, der tidligere har været registreret. Varigheden af den diagnostiske periode og observationsperioden i GDN 0 bør være 2-3 uger og højst 3 måneder i tilfælde af testbehandling.

Hvis der efter afslutningen af den diagnostiske periode konstateres en aktiv form for tuberkulose, overføres patienten til GDN I. Hvis der opdages en ikke-tuberkuløs sygdom eller inaktiv tuberkulose, fjernes patienten fra registeret og sendes til en poliklinik med passende anbefalinger. Personer registreret i GDN III, IV, som har behov for at bestemme aktiviteten af eksisterende forandringer, overføres ikke til GDN 0. Disse problemer løses under undersøgelse og observation af sådanne patienter i samme registreringsgruppe.

Dispensærobservationsgruppe I (GDN I)

I GDN I er patienter med aktive former for tuberkulose inkluderet: i undergruppe IA - med nydiagnosticeret sygdom, i IB - med tilbagefald af tuberkulose. Begge undergrupper er yderligere opdelt i 2 afhængigt af tilstedeværelsen af bakteriel udskillelse hos patienten: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) og IB (MBT-). Derudover skelnes undergruppe IB i denne gruppe for patienter, der spontant afbrød behandlingen eller ikke blev undersøgt rettidigt ved afslutningen af behandlingsforløbet (dvs. behandlingsresultatet forblev ukendt). Gruppen til registrering af patienter med tuberkulose i luftvejene betegnes som IA TOD, gruppen til registrering af patienter med tuberkulose med ekstrapulmonale og lokalisationer - IA TVL.

Spørgsmålet om registrering af nydiagnosticerede tuberkulosepatienter og fjernelse af dem fra registeret afgøres af den Centrale VKK eller den Kliniske Ekspertkommission baseret på præsentation fra en læge eller den relevante specialist fra anti-tuberkuloseinstitutionen (tuberkuloseafdelingen). Observationsvarigheden i GDN I bestemmes af tidspunktet for forsvinden af tegn på aktiv tuberkulose i åndedrætsorganerne, men bør ikke overstige 24 måneder fra registreringsdatoen. Efter forsvinden af tegn på aktiv tuberkulose betragtes behandlingen som fuldstændig og effektiv, og patienten, som klinisk helbredt, overføres til GDN III til efterfølgende overvågning af helbredelsens stabilitet og begrundelsen for overførsel til gruppe III.

Dispensærobservationsgruppe II (GDN II TOD, GDN II TVL)

I GDN II observeres patienter med aktive former for tuberkulose med et kronisk sygdomsforløb, primært med bakteriel udskillelse og destruktive forandringer. Gruppen omfatter 2 undergrupper. I undergruppe IIA observeres patienter, der har brug for intensiv behandling, hvorved det er muligt at opnå klinisk helbredelse og overføre patienten til GDN III. Undergruppe BP omfatter patienter med en fremskreden proces, der kræver generel styrkelse, symptomatisk behandling og periodisk (hvis indiceret) antituberkulosebehandling. Observationsperioderne i GDN II er ikke begrænsede.

Kronisk forløb af aktive former for tuberkulose er et langvarigt (mere end 2 år) bølgelignende (afmatning, forværring) sygdomsforløb, hvor kliniske, radiologiske og bakteriologiske tegn på tuberkuloseprocessens aktivitet vedvarer. Kronisk forløb af aktive former for tuberkulose opstår på grund af sen opdagelse af sygdommen, utilstrækkelig og usystematisk behandling, træk ved kroppens immuntilstand eller tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, der komplicerer tuberkuloseforløbet.

Overførsel af patienter, der har gennemført behandlingsforløbet uden destruktive ændringer og bakteriel udskillelse, fra GDN I til GDN II er ikke tilladt for at bekræfte kurens stabilitet. Dette er den grundlæggende forskel mellem GDN II i det nye monitoreringssystem og det tidligere.

Dispensary registreringsgruppe III (GDU III TOD. GDU III TVL)

I GDU III (kontrol) tages personer, der er blevet helbredt for tuberkulose, i betragtning, med større og mindre resterende ændringer eller uden dem. GDU III er en gruppe med høj risiko for at udvikle et tilbagefald af tuberkulose. I denne gruppe overvåges stabiliteten af den kliniske helbredelse og validiteten af denne diagnose efter afsluttet observation i GDU I og II.

Observationsperioden afhænger af størrelsen af resterende ændringer og forværrende faktorer, herunder samtidige sygdomme. Observationsperioden for personer med store resterende ændringer i nærvær af forværrende faktorer er 3 år, med små resterende ændringer uden forværrende faktorer - 2 år, uden resterende ændringer - 1 år.

I de senere år er der observeret en stigning i reaktivering af tuberkulose hos patienter med GDU III. Stigningen i antallet af tilbagefald skyldes dels en forkert vurdering af processens aktivitet (helbredelse) ved overgang til GDU III, dels selve reaktiveringen af sygdommen. I den forbindelse er det tilrådeligt at øge observationsperioden i GDU III til 5 år.

Apotekregistreringsgruppe IV (DRG IV)

GDU IV omfatter personer i kontakt med patienter med tuberkulose. Gruppen er opdelt i 2 undergrupper. Undergruppe IVA omfatter personer i husstandskontakt (familie, slægtninge, lejlighed) med en patient med aktiv tuberkulose med etableret og ikke-etableret bakteriel udskillelse. Observationsperioden i denne gruppe er begrænset til et år efter afslutningen af effektiv behandling af patienten med tuberkulose, ophold i fokus eller efter patientens død af tuberkulose. Disse personer gennemgår to kemoprofylaksekure af 3 måneders varighed i løbet af det første år efter påvisning af smittekilden. En omfattende undersøgelse af personer i kontakt med en patient med tuberkulose udføres 2 gange om året.

Undergruppe IVB omfatter personer, der har professionel og industriel kontakt med mennesker og dyr, der er syge med tuberkulose, samt alle personer, der har kontakt med bakterieudskillere på deres arbejdsplads. Opholdsvarigheden i IVB GDU bestemmes af arbejdsperioden under forhold med erhvervsmæssige farer og industriel kontakt plus 1 år efter dets ophør. En omfattende kontrolundersøgelse udføres mindst én gang om året. Personer, der er omfattet af denne GDU, anbefales generelle sundhedsforanstaltninger (helst på et sanatorium eller plejehjem). Kemoprofylakse mod tuberkulose udføres i henhold til indikationer.

Grupper til observation på apoteket og registrering af børn

Denne gruppering er ensartet for små børn, ældre børn og teenagere. Grupperne af børn og teenagere, der skal registreres på apoteket, er opdelt i 5 hovedgrupper.

Nul gruppe (0)

Nulgruppen overvåger henviste børn og unge for at afklare karakteren af positiv følsomhed over for tuberkulin og/eller for at udføre differentialdiagnostiske foranstaltninger for at bekræfte eller udelukke tuberkulose af enhver lokalisation.

Første gruppe (I)

Gruppe I omfatter patienter med aktive former for tuberkulose af enhver lokalisering. Gruppen er opdelt i 2 undergrupper:

• Undergruppe IA. Den omfatter patienter med udbredt og kompliceret tuberkulose;
• undergruppe IB, inklusive patienter med mindre og ukomplicerede former for tuberkulose.

Anden gruppe (II)

Gruppe II omfatter patienter med aktive former for tuberkulose af enhver lokalisering og kronisk sygdomsforløb. Patienter kan observeres i denne gruppe med fortsat behandling (også individuel) og i mere end 24 måneder.

Tredje gruppe (III)

Gruppe III omfatter børn og unge med risiko for tilbagefald af tuberkulose uanset lokalisering. Den omfatter 2 undergrupper:

• Undergruppe IIIA. Den omfatter nydiagnosticerede patienter med resterende posttuberkuloseforandringer;
• undergruppe IIIB, som omfatter personer overført fra gruppe I og II, samt undergruppe IIIA.

Fjerde gruppe (IV)

Den fjerde gruppe omfatter børn og unge, der er i kontakt med kilder til tuberkuloseinfektion. Gruppen er opdelt i 2 undergrupper:

• Undergruppe IVA. Dette omfatter personer, der er i familie-, slægtninge- og boligkontakt med bakteriebærere, samt i kontakt med bakteriebærere på børne- og ungdomsinstitutioner; børn og unge, der bor på tuberkuloseinstitutioners område:
• Undergruppe IVB. Den omfatter personer, der har været i kontakt med patienter med aktiv tuberkulose uden bakteriel udskillelse; personer, der bor i familier med husdyravlere, der arbejder på gårde med høj tuberkuloserisiko, samt familier, der holder husdyr med tuberkulose.

Femte gruppe (V)

Den femte gruppe omfatter børn og unge med komplikationer efter tuberkulosevaccinationer. Der skelnes mellem tre undergrupper:

• undergruppe VA, som omfatter patienter med generaliserede og udbredte læsioner;
• undergruppe VB, som omfatter patienter med lokale og begrænsede læsioner;
• Undergruppe VB. Den omfatter personer med inaktive lokale komplikationer, både nyligt identificerede og personer overført fra undergrupperne VA og VB.

Sjette gruppe (VI)

Den sjette gruppe omfatter personer med øget risiko for at udvikle lokal tuberkulose. Den omfatter 3 undergrupper:

• undergruppe VIA, som omfatter unge og unge i den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion (tuberkulinreaktionernes udvikling):
• undergruppe VIB. Den omfatter tidligere inficerede børn og unge med en hyperergisk reaktion på tuberkulin;
• undergruppe VIB, som omfatter børn og unge med stigende tuberkulinfølsomhed.

Definitioner anvendt i dispensærobservation og registrering af tuberkuloseaktivitet

Tuberkulose af tvivlsom aktivitet. Dette udtryk refererer til tuberkuloseforandringer i lungerne og andre organer, hvis aktivitet er uklar.

Aktiv tuberkulose. Aktiv tuberkulose er en specifik inflammatorisk proces forårsaget af mykobakterier tuberkulose og bestemt af kliniske, laboratorie- og stråle- (radiologiske) tegn. Patienter med aktiv tuberkulose kræver behandling, diagnostik, antiepidemisk behandling, rehabilitering og sociale foranstaltninger.

Spørgsmålet om registrering og sletning af nydiagnosticerede tuberkulosepatienter fra registeret afgøres af den Centrale VKK (KEK) på baggrund af indsendelse fra en læge eller den relevante specialist fra anti-tuberkuloseinstitutionen (tuberkuloseafdelingen). Anti-tuberkuloseinstitutionen underretter patienten skriftligt om, at patienten er blevet anbragt under ambulatorisk observation, og om observationens ophør, med en udfyldt meddelelse. Meddelelsesdatoerne registreres i en særlig journal.

Klinisk helbredelse er forsvinden af alle tegn på aktiv tuberkulose som følge af hovedforløbet af kompleks behandling. Kriterier for effektiviteten af behandlingen af patienter med tuberkulose:

• forsvinden af kliniske og laboratoriemæssige tegn på tuberkuløs inflammation;
• vedvarende ophør af bakteriel udskillelse, bekræftet af mikroskopiske og kulturelle undersøgelser;
• regression af resterende radiologiske manifestationer af tuberkulose på baggrund af tilstrækkelig behandling i løbet af de sidste 2 måneder.

Patogenets polyresistens er Mycobacterium tuberculosis' resistens over for to eller flere antituberkuloselægemidler, bortset fra samtidig resistens over for isoniazid og rifampicin.

Multipel lægemiddelresistens hos patogenet er resistensen af Mycobacterium tuberculosis over for virkningen af både isoniazid og rifampicin, uanset tilstedeværelsen eller fraværet af resistens over for andre antituberkuloselægemidler.

Monoresistens af patogenet er Mycobacterium tuberculosis' resistens over for et (hvilket som helst) antituberkuloselægemiddel.

Et epidemisk fokus (fokus for en smitsom sygdom) er smittekildens placering og det omkringliggende område, hvor spredning af smitstof er mulig. Personer i kontakt med smittekilden betragtes som personer, der er i kontakt med bakterieudskilleren. Et epidemisk fokus tages i betragtning på patientens faktiske bopæl. Antituberkuloseinstitutioner (afdelinger, kontorer) betragtes også som et fokus for tuberkuloseinfektion. På dette grundlag klassificeres ansatte på antituberkuloseinstitutioner som personer i kontakt med bakterieudskillere og medregnes under GDU IVB.

Bakterielle ekskretorer er patienter med en aktiv form for tuberkulose, hvor Mycobacterium tuberculosis findes i biologiske væsker og/eller patologisk materiale udskilt til det ydre miljø. Patienter med ekstrapulmonale former for tuberkulose klassificeres som bakterielle ekskretorer, hvis Mycobacterium tuberculosis findes i deres fisteludflåd, urin, menstruationsblod eller udflåd fra andre organer. Sådanne patienter betragtes som bakteriologisk farlige for andre. Patienter, der har Mycobacterium tuberculosis-vækst under punktering, biopsi eller dyrkning af kirurgisk materiale, betragtes ikke som bakterielle ekskretorer.

Patienter registreres som bakterieudskillere i følgende tilfælde:

• hvis der er kliniske og radiologiske data, der indikerer tuberkuloseprocessens aktivitet. I dette tilfælde registreres patienten, selvom Mycobacterium tuberculosis påvises én gang:
• i tilfælde af dobbelt påvisning af mykobakterier tuberkulose ved enhver metode til mikrobiologisk undersøgelse i fravær af kliniske og radiologiske tegn på en aktiv tuberkuloseproces. I dette tilfælde kan kilden til bakteriel udskillelse være endobronkitis, gennembrud af en kaseøs lymfeknude i bronkiens lumen eller henfald af en lille læsion, der er vanskelig at bestemme ved radiologisk metode osv.

En enkelt påvisning af Mycobacterium tuberculosis hos patienter på III. statsapotek i fravær af kliniske og radiologiske symptomer, der bekræfter reaktivering af tuberkulose, kræver brug af dybdegående kliniske, stråle-, laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder på et hospital for at fastslå kilden til bakteriel udskillelse og tilstedeværelsen eller fraværet af tilbagefald af tuberkulose.

Enhver patient med tuberkulose bør have deres sputum (bronkialskyl) og anden patologisk udflåd grundigt undersøgt mindst 3 gange ved bakterioskopi og dyrkning inden behandlingsstart. Kontrolmikrobiologiske og radiologiske undersøgelser udføres inden for en måned fra behandlingsstart og gentages en gang hver 2.-3. måned indtil observationens afslutning i Statens Tandklinik I.

Ophør af bakteriel udskillelse (abacillation) - forsvinden af tuberkulosemykobakterier fra biologiske væsker, der frigives til det ydre miljø, og patologisk udskillelse fra patientens organer, bekræftet af to negative på hinanden følgende (bakterioskopiske og kulturelle) undersøgelser med intervaller på 2-3 måneder efter den første negative analyse.

I tilfælde af destruktiv tuberkulose i fyldte eller desinficerede hulrum (herunder efter thoraxplastik og kavernotomi) fjernes patienter fra epidemiologiske journaler 1 år efter, at bakteriel udskillelse er forsvundet.

Spørgsmålet om registrering af patienter som bakterieudskillere og fjernelse af dem fra dette register afgøres af den centrale VKK (KEK) efter præsentation af den behandlende læge med fremsendelse af en tilsvarende meddelelse til Rospotrebnadzor-centret.

Resterende posttuberkuloseforandringer - tætte forkalkede foci og foci af varierende størrelse, fibrøse ardannelser og cirroseforandringer (herunder med resterende desinficerede hulrum), pleuralag, postoperative forandringer i lunger, pleura og andre organer og væv, funktionelle afvigelser bestemt efter klinisk helbredelse er etableret.

Mindre restforandringer - enkelte (op til 3 cm), små (op til 1 cm), tætte og forkalkede foci, begrænset fibrose (inden for 2 segmenter). Større restforandringer - alle andre restforandringer.

Destruktiv tuberkulose er en aktiv form af tuberkuloseprocessen med tilstedeværelse af vævsforfald, bestemt ved hjælp af stråleundersøgelsesmetoder. Den primære metode til at identificere destruktive forandringer i organer og væv anses for at være stråleundersøgelse (røntgen: røntgenbilleder i direkte og laterale projektioner, forskellige typer tomografi osv.). Derudover er ultralydsundersøgelse (US) af stor betydning ved tuberkulose af de urogenitale organer. Lukning (heling) af forfaldskaviteten er dens forsvinden, bekræftet ved tomografi og andre metoder til strålediagnostik.

Progression er forekomsten af nye tegn på en aktiv tuberkuloseproces efter en periode med forbedring eller en stigning i eksisterende tegn på sygdommen, når de observeres i GDN I og II, før en diagnose af klinisk helbredelse er stillet. I tilfælde af forværring og progression af tuberkulose observeres patienterne i de samme dispensære registreringsgrupper, som de var i (GDN I, II). Forekomsten af en forværring eller progression indikerer mislykket behandling og kræver korrektion heraf.

Tilbagefald er forekomsten af tegn på aktiv tuberkulose hos personer, der tidligere har lidt af denne sygdom og er blevet helbredt for den under observation på GDU III eller er blevet fjernet fra registeret på grund af bedring. Disse patienter betragtes ikke som nydiagnosticerede patienter med tuberkulose. Reaktivering af tuberkulose, der forekommer hos personer, der er spontant raskmeldte og ikke tidligere har været registreret på anti-tuberkulose-apoteker, betragtes som et nyt tilfælde af sygdommen.

Hovedbehandlingen for patienter med tuberkulose er et komplekst behandlingsforløb, herunder intensive og støttende faser, og sigter mod at opnå klinisk helbredelse af den aktive tuberkuloseproces. Hovedbehandlingsmetoden er kombineret lægemiddelbehandling med antituberkulosemidler: samtidig administration af flere antituberkulosemidler til patienten i henhold til godkendte standardskemaer og individuel korrektion. Hvis der er indikationer, bør kirurgiske behandlingsmetoder anvendes.

Forværrende faktorer er faktorer, der bidrager til et fald i modstandsdygtigheden over for tuberkuloseinfektion, forværring af tuberkuloseprocessen og en afmatning i helbredelsen. Forværrende faktorer omfatter:

• medicinske faktorer: ikke-tuberkuløse sygdomme, patologiske tilstande, dårlige vaner;
• sociale faktorer: stress, indkomst under eksistensminimum, dårlige boligforhold, øget arbejdsbyrde;
• professionelle faktorer: konstant kontakt med kilder til tuberkuloseinfektion.

Der tages hensyn til skærpende faktorer ved observation af patienter i registreringsgrupper, ved valg af behandlingsform og ved udførelse af forebyggende foranstaltninger:

Formulering af diagnoser. Ved registrering af en patient med aktiv tuberkulose (GDN I) formuleres diagnosen som følger: sygdommen (tuberkulose) navngives, den kliniske form, lokalisering, fase og tilstedeværelsen af bakteriel udskillelse angives. For eksempel:

• tuberkulose, infiltrativ, i den øvre lap af højre lunge (S1, S2) i henfalds- og disseminationsfasen, MBT+;
• tuberkuløs spondylitis i brysthvirvelsøjlen med ødelæggelse af hvirvellegemerne TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulose i højre nyre, kavernøs, MBT+.

Ved overførsel af en patient til GDN II (patienter med kronisk tuberkulose) angives den kliniske form for tuberkulose, der observeres på overførselstidspunktet. Hvis der f.eks. ved registrering var en infiltrativ form for tuberkulose, og der med et ugunstigt sygdomsforløb er udviklet fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungerne (eller et stort tuberkulom med eller uden forfald), skal den fibrøs-kavernøse form for lungetuberkulose (eller tuberkulom) angives i overførselsrapporten.

Ved overførsel af en patient til kontrolgruppen (GDU III) formuleres diagnosen som følger: "klinisk helbredelse af en eller anden form for tuberkulose (den alvorligste diagnose i sygdomsperioden gives) med tilstedeværelsen af (større, mindre) resterende posttuberkuloseforandringer i form af (ændringernes art og prævalens er angivet)". For eksempel:

• klinisk helbredelse af dissemineret lungetuberkulose med tilstedeværelsen af store resterende posttuberkuløse forandringer i form af talrige tætte små foci og udbredt fibrose i lungernes øvre lapper;
• Klinisk helbredelse af pulmonalt tuberkulom med tilstedeværelsen af store resterende ændringer i form af en tilstand efter økonomisk resektion af den øvre lap (S1, S2) i højre lunge.

For patienter med ekstrapulmonale former for tuberkulose formuleres diagnoser efter samme princip. For eksempel:

• klinisk helbredelse af tuberkuløs coxitis til højre med delvis nedsat ledfunktion;
• Klinisk behandling af kavernøs tuberkulose i højre nyre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]