Opioider: afhængighed, symptomer og behandling

Brug af opioider til medicinske formål uden opsyn af sundhedspersonale og enhver brug til ikke-medicinske indikationer kan føre til alvorlige konsekvenser med udvikling af afhængighed. Det er karakteriseret ved en ekstremt stærk trang til at fortsætte med at tage opioider, udvikling af tolerance, når en dosisøgning er nødvendig for at opnå den indledende effekt, og fysisk afhængighed, hvis sværhedsgrad stiger med stigende dosis og brugsvarighed.

Opioidafhængighed er hastigt stigende. Heroin er det mest almindeligt anvendte stof, mens opiumbrug er sjældent. Afhængighed af receptpligtige opioid-analgetika såsom morfin og oxycodon er stigende, med en vis stigning i andelen af personer, der bruger dem til legitime medicinske formål. Derudover oplever mange mennesker, at brugen af opioider gør dem i stand til at håndtere det, de anser for at være uacceptabel livsstress.

Fysisk afhængighed fører uundgåeligt til fortsat brug af det samme opioid eller et beslægtet stof for at forhindre abstinenser. Abstinenser fra lægemidlet eller administration af en antagonist forårsager udvikling af et karakteristisk abstinenssyndrom.

En terapeutisk dosis taget regelmæssigt i 2-3 dage kan føre til en vis tolerance og afhængighed, og når lægemidlet stoppes, kan en person opleve milde abstinenssymptomer, der næsten ikke er mærkbare eller influenzalignende.

Patienter med kroniske smerter, der kræver langvarig brug, bør ikke betragtes som misbrugere, selvom de kan have nogle problemer med tolerance og fysisk afhængighed. Opioider forårsager krydstolerance, så patienter kan erstatte ét lægemiddel med et andet. Personer, der har udviklet tolerance, kan have få symptomer på stofbrug, være i stand til at fungere normalt i hverdagen, men have et vedvarende problem med at få fat i stoffet. Tolerance over for de forskellige virkninger af disse stoffer udvikler sig ofte ujævnt. For eksempel kan heroinbrugere være meget tolerante over for de euforiske og dødelige virkninger af heroin, men stadig have små pupiller og forstoppelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på opioidafhængighed

Akut forgiftning (overdosis) er karakteriseret ved eufori, rødmen, kløe (især ved morfin), myose, døsighed, nedsat vejrtrækningsfrekvens og -dybde, hypotension, bradykardi og nedsat kropstemperatur.

Fysisk afhængighed kan mistænkes, hvis patienten injicerer opioider 3 eller flere gange dagligt, har friske injektionsmærker, har abstinenssymptomer og -tegn eller har morfin glucuronid i urinen (heroin biotransformeres til morfin, konjugeres med glucuronid og udskilles). Da heroin ofte inhaleres, kan næseskillevæggen være perforeret.

Abstinenssymptomer omfatter typisk symptomer og tegn på CNS-hyperaktivitet. Syndromets sværhedsgrad stiger med stigende opioiddosis og varighed af afhængigheden. Abstinenssymptomer begynder 4 timer efter lægemiddeladministration og topper efter 72 timer for heroin. Angst forbundet med lægemiddeltrang efterfølges af øget respirationsfrekvens i hvile (>16 vejrtrækninger pr. minut), normalt med gaben, svedtendens, tåreflåd og rhinoré. Andre symptomer omfatter mydriasis, piloerektion (gåsehud), tremor, muskeltrækninger, hedeture og kolde blink, muskelsmerter og anoreksi. Abstinenser hos patienter, der tager metadon (som har en længere halveringstid), udvikler sig langsommere og er mindre alvorlige i udseende end heroinabstinenser, selvom patienter kan beskrive det som mere alvorligt.

Komplikationer ved heroinafhængighed

Komplikationer ved heroinafhængighed er relateret til uhygiejnisk indtagelse af stoffet, stoffets karakteristiske træk, overdosis eller adfærd i en tilstand af stofforgiftning. De væsentligste komplikationer vedrører lunge-, skelet- og nervesystemet; hepatitis og immunologiske forandringer er mulige.

Aspirationspneumonitis, lungebetændelse, lungeabces, septisk lungeemboli og atelektase kan forekomme. Lungefibrose på grund af talkumgranulomatose kan udvikles, hvis opioidanalgetika injiceres i tabletform. Kronisk heroinafhængighed resulterer i nedsat vitalkapacitet og et mildt til moderat fald i diffusionskapaciteten. Disse virkninger er forskellige fra det lungeødem, der kan forekomme ved heroininjektion. Mange patienter, der bruger heroin, ryger en eller flere pakker cigaretter om dagen, hvilket gør dem særligt modtagelige for en række forskellige lungeinfektioner.

Viral hepatitis A, B, C kan forekomme. Kombinationen af viral hepatitis og ofte betydeligt alkoholforbrug kan spille en rolle i den høje forekomst af leverdysfunktion.

Den mest almindelige komplikation i bevægeapparatet er osteomyelitis (især i lændehvirvelsøjlen), muligvis på grund af hæmatogen spredning af organismer fra usterile injektioner. Infektiøs spondylitis og sacrolithiasis kan forekomme. Ved myositis ossificans (injektion af et lægemiddel i de cubitale vener) beskadiges brachialis-musklen af forkert nålemanipulation, efterfulgt af udskiftning af muskelligamenterne med forkalket masse (ekstraossøs metaplasi).

Hypergammaglobulinæmi, både IgG og IgM, observeres hos omkring 90% af misbrugere. Årsagerne til dette er uklare, men afspejler sandsynligvis gentagen antigenstimulering fra infektioner og daglig parenteral administration af fremmede stoffer. Hypergammaglobulinæmi reduceres ved vedligeholdelsesbehandling med metadon. Patienter, der bruger heroin og andre intravenøse lægemidler, har en ekstremt høj risiko for HIV-infektion og AIDS. I samfund, hvor nåle og sprøjter deles, er spredningen af AIDS alarmerende.

Neurologiske lidelser hos patienter, der bruger heroin, er normalt ikke-infektiøse komplikationer af koma og cerebral anoksi. Toksisk amblyopi (sandsynligvis på grund af substitution af heroin med kinin i forbindelse med forfalskning), transversal myelitis, forskellige mononeuropatier og polyneuropatier samt Julian-Barré syndrom kan observeres. Cerebrale komplikationer omfatter også dem, der er sekundære til bakteriel endokarditis (bakteriel meningitis, mykotisk aneurisme, hjerneabces, subdural og epidural absces), viral hepatitis eller stivkrampe og akut cerebral falciparummalaria. Nogle neurologiske komplikationer kan være forbundet med allergiske reaktioner på en blanding af heroin og forfalskningsmidler.

Overfladiske hudabscesser, cellulitis, lymfangitis, lymphadenitis og flebitis på grund af kontaminerede nåle kan forekomme. Mange heroinbrugere starter med at injicere subkutant og kan vende tilbage til denne rute, når alvorlig ardannelse gør venerne utilgængelige. Når misbrugere når et punkt af desperation, kan der udvikles hudsår på usædvanlige steder. Kontaminerede nåle og stof kan forårsage bakteriel endokarditis, hepatitis og HIV-infektion. Disse komplikationer ledsager hyppige injektioner. Efterhånden som heroinens styrke stiger, sniffer og ryger flere mennesker heroin, hvilket kan reducere problemerne forbundet med mikrobiel kontaminering.

Komplikationer forbundet med heroinbrug overføres ofte til fosteret fra heroinbrugende mødre. Fordi heroin og metadon let krydser moderkagen, bliver fosteret hurtigt fysisk afhængigt. Mødre smittet med HIV eller hepatitis B kan overføre infektionen til fosteret. Gravide kvinder, der diagnosticeres tidligt, bør tilbydes metadonvedligeholdelsesbehandling. Afholdenhed er utvivlsomt bedre for fosteret, men sådanne mødre vender ofte tilbage til heroinbrug og afviser prænatal pleje. Sen seponering af heroin eller metadon hos gravide kvinder kan forårsage for tidlig fødsel, så gravide kvinder i sene stadier af graviditeten er bedre stabiliserede med metadon end at risikere opioidabstinenser. Mødre i metadonvedligeholdelsesbehandling kan amme deres spædbørn uden mærkbare kliniske problemer hos spædbarnet, da lægemiddelkoncentrationerne i mælk er minimale.

Spædbørn født af mødre, der er afhængige af opioider, kan opleve rystelser, høj gråd, rysten, anfald (sjældent) og takypnø.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling af opioidafhængighed

Akut brug. Overdosis behandles normalt med opioid-antagonisten naloxon (0,4 til 2 mg intravenøst), fordi den ikke har nogen respirationsdepressive egenskaber. Den ophæver hurtigt opioid-induceret bevidstløshed. Fordi nogle patienter bliver agiterede og aggressive efter at være vågne fra en komatøs tilstand, kan fysisk fastholdelse være nødvendig, før antagonister anvendes. Alle patienter med overdosis bør indlægges og observeres i mindst 24 timer, fordi naloxon har en relativt kort virkningsvarighed. Respirationsdepression kan også komme igen inden for få timer, især med metadon, hvilket kræver gentagen metadonadministration i en passende dosis for den periode. Alvorligt lungeødem, som kan føre til død på grund af hypoxi, behandles normalt ikke med naloxon, og dets sammenhæng med overdosis er uklar.

Kronisk brug. Klinisk behandling af heroinmisbrugere er ekstremt vanskelig. AIDS-epidemien har ansporet skadesreduktionsbevægelsen, søgen efter passende måder at reducere skader forårsaget af stoffer uden at stoppe stofmisbruget. For eksempel kan det at skaffe rene nåle og sprøjter til injektioner reducere spredningen af HIV. Trods denne evidens for skadesreduktion sørger føderal finansiering i USA ikke for nåle og sprøjter til intravenøse stofbrugere. Andre skadesreduktionsstrategier, såsom nem adgang til metadon- eller buprenorfinsubstitutionsprogrammer, alternative vedligeholdelsesstrategier og reducerede restriktioner på recepter på psykoaktive stoffer, er mere almindelige i nogle europæiske lande end i USA, hvor disse programmer ses som tilskyndende til stofmisbrug.

Lægen skal være fuldt ud opmærksom på føderale, statslige og lokale love. Behandling kompliceres af behovet for at håndtere samfundets holdninger til behandling af afhængige patienter (herunder holdningerne hos politiet, andre læger og sundhedspersonale). I de fleste tilfælde bør lægen henvise patienten til et specialiseret behandlingscenter i stedet for at forsøge at behandle patienten selv.

For at opioidmedicin lovligt kan anvendes til behandling af afhængighed, skal en læge være overbevist om, at der eksisterer fysisk afhængighed af opioider. Mange patienter, der søger hjælp, bruger dog lavgradig heroin, som muligvis ikke er fysisk vanedannende. Afhængighed af lavgradig heroin (som kan forekomme hos personer, der har taget opioidanalgetika i lang tid) kan behandles ved langsomt at nedtrappe dosis, erstatte med svage opioider (såsom propoxyphen) eller bruge benzodiazepiner (som ikke krydstolererer med opioider) i faldende doser.

Abstinenser er selvbegrænsende og, selvom de er yderst ubehagelige, ikke livstruende. Mindre metaboliske og fysiske abstinenssymptomer kan vare i op til 6 måneder. Hvorvidt sådanne langvarige abstinenser bidrager til tilbagefald er uklart. Søgeadfærd efter stoffer begynder normalt med de første abstinenssymptomer, og hospitalspersonalet bør være opmærksomme på søgeadfærd. Besøgende bør begrænses. Mange patienter med abstinenssymptomer har underliggende medicinske problemer, der skal diagnosticeres og behandles.

Metadonsubstitution er den foretrukne metode til opioidabstinenser hos svært afhængige patienter på grund af metadons lange halveringstid og mindre udtalte sedation og eufori. Metadon gives oralt i minimale mængder (normalt 15-40 mg én gang dagligt), hvilket forhindrer alvorlige abstinenssymptomer, men ikke nødvendigvis alle. Højere doser gives, hvis der er tegn på abstinenser. Doser på 25 mg eller mere kan forårsage bevidstløshed, medmindre patienten har udviklet tolerance. Når en passende dosis er etableret, bør den gradvist reduceres med højst 20% om dagen. Patienter bliver typisk irritable og anmoder om yderligere doser. Abstinenser fra metadon ligner heroin, men indtræden er mere gradvis og forsinket, 36-72 timer efter ophør af brugen. Akutte abstinenssymptomer aftager normalt inden for 10 dage, men patienter rapporterer ofte dybe muskelsmerter. Svaghed, søvnløshed og generaliseret angst er almindelige i flere måneder. Abstinenser fra metadon hos misbrugere i metadonvedligeholdelsesbehandling kan være særligt vanskelige, da metadondosis kan være så høj som 100 mg/dag. Generelt bør afgiftning begynde med en dosisreduktion til 60 mg én gang dagligt i flere uger, før fuld afgiftning forsøges.

Det centrale adrenerge lægemiddel clonidin kan reversere stort set alle tegn på opioidabstinenser. Det reducerer sandsynligvis den centrale adrenerge omsætning sekundært til central receptorstimulering (clonidin sænker blodtrykket ved en lignende mekanisme). Clonidin kan dog forårsage hypotension og døsighed, og abstinenser kan resultere i angst, søvnløshed, irritabilitet, takykardi og hovedpine. Clonidin kan hjælpe patienter med heroin- eller metadonabstinenser, før de påbegynder oral naltrexonbehandling. Den blandede opioidagonist-antagonist buprenorphin kan også anvendes med succes ved abstinenser.

Vedligeholdelsesbehandling for opioidafhængighed

Der er ingen konsensus om langvarig behandling af opioidafhængige patienter. I USA er tusindvis af opioidafhængige patienter i metadonvedligeholdelsesprogrammer, som er designet til at kontrollere patienternes problemløsning ved at give dem store doser oral metadon, hvilket gør dem i stand til at være socialt produktive. Metadon blokerer virkningerne af injicerbar heroin og lindrer trangen til stoffet. For mange patienter virker programmet. Den udbredte brug af metadon har dog fremkaldt social og politisk uro, og mange mennesker sætter spørgsmålstegn ved behandlingens nytteværdi.

Buprenorfin, en agonist-antagonist, er tilgængelig til vedligeholdelsesbehandling af opioidafhængige patienter og er ved at blive et foretrukket valg frem for metadon. Det blokerer receptorer og modvirker dermed ulovlig brug af heroin eller andre opioid-analgetika. Buprenorfin kan ordineres af specialuddannede læger, der er certificeret af den føderale regering. Den sædvanlige dosis er 8 eller 16 mg tablet én gang dagligt. For mange opioidafhængige er denne mulighed at foretrække frem for et metadonprogram, fordi det eliminerer behovet for at deltage i en metadon-vedligeholdelsesklinik.

Levomethadylacetat (LAAM) er et langtidsvirkende opioid, der er nært beslægtet med metadon. Nogle patienter, der tager LAAM, har vist sig at have unormale QT-intervaller. Derfor er brugen af det ikke godkendt, og patienter, der får det, bør overgå til metadon-vedligeholdelsesbehandling. LAAM administreres tre gange om ugen, hvilket reducerer omkostningerne og besværet ved daglige klientbesøg eller indtagelse af medicin derhjemme. En dosis på 100 mg tre gange om ugen kan sammenlignes med metadon ved en dosis på 80 mg én gang dagligt.

Naltrexon, en oralt biotilgængelig opioidantagonist, blokerer virkningerne af heroin. Det har svage agonistegenskaber, og de fleste opioidafhængige patienter tager det ikke frivilligt. Den sædvanlige dosis er 50 mg én gang dagligt eller 350 mg/uge, fordelt på 2 eller 3 doser.

Konceptet med terapeutiske fællesskaber, som blev banebrydende udviklet af Daytop Village og Phoenix House, involverer stoffri behandling på døgnhjem i medborgerhuse, hvor stofmisbrugere uddannes og omorienteres, så de kan opbygge et nyt liv. Døgnophold varer typisk 15 måneder. Disse fællesskaber hjælper, endda transformerer, nogle patienter. Den indledende frafaldsprocent er dog meget høj. Hvor godt disse fællesskaber fungerer, hvor mange der skal åbnes, og hvor meget fællesskabet skal subsidiere dem, er fortsat uklart.