Opioider: afhængighed, symptomer og behandling

Anvendelsen af opioider til medicinske formål, men uden tilsyn fra sundhedspersonale og enhver brug af ikke-medicinske indikationer, kan føre til alvorlige konsekvenser med udviklingen af afhængighed. Det er præget af et ekstremt stærkt incitament til at fortsætte med at tage opioider, udvikle tolerance, når det er nødvendigt at øge dosis for at opnå den oprindelige virkning og fysisk afhængighed, hvis sværhedsgrad stiger med stigende dosering og brugstid.

Afhængigheden af opioider øges hurtigt. Heroin er det mest anvendte stof, brugen af opium er sjælden. Hyppigheden af afhængighed af receptpligtige opioide analgetika, såsom morfin og oxycodon, stiger med en vis stigning i andelen af mennesker, der bruger dem til legale medicinske formål. Desuden finder mange mennesker, at brugen af opioider gør det muligt for dem at tolerere det, de anser for en uacceptabel stress i livet.

Fysisk afhængighed fører uundgåeligt til fortsættelse af brugen af det samme opioid eller relateret til det til forebyggelse af aflysning. Afskaffelsen af lægemidlet eller udnævnelsen af en antagonist forårsager udviklingen af et karakteristisk tilbagetrækningssyndrom.

Den terapeutiske dosis, der tages regelmæssigt i 2-3 dage, kan føre til en vis tolerance og afhængighed, og når stoffet stopper, kan en person have milde abstinenssymptomer, der næppe er mærkbare eller ligner influenza.

Patienter med kronisk smerte, der har brug for langvarig brug, bør ikke betragtes som misbrugere, selvom de måske har nogle problemer med tolerance og fysisk afhængighed. Opioider forårsager krydstolerance, så patienterne kan erstatte et lægemiddel med en anden. Hos mennesker med udviklet tolerance kan symptomerne på stofbrug udtrykkes lidt, de kan fungere normalt i hverdagen, men at få et lægemiddel er et konstant problem for dem. Tolerance til de forskellige virkninger af disse stoffer udvikler sig ofte ujævnt. For eksempel kan heroinbrugere være meget tolerante over for de euforiske og dødelige virkninger af heroin, men de har indsnævret elever og forstoppelse.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptomer på afhængighed af opioider

Akut forgiftning (overdosis), kendetegnet eufori, tidevand, kløe (især for morfin), miosis, døsighed, reduktion af hyppigheden og omfanget af vejrtrækning, hypotension, bradykardi, fald i kropstemperatur.

Tyder på tilstedeværelsen af fysisk afhængighed som muligt, hvis patienten producerer tre eller flere injektioner pr dag af opioider, hav e frisk nål mærker er til stede symptomerne og tegnene i urinen eller annullere bestemte Gluck morfin-ronid (heroin biotransformeres til morfin konjugeret med glucuronid og output). Siden ofte heroin indåndes, kan være perforeret skillevæg.

Tilbagetrækningssyndrom omfatter normalt symptomer og tegn på hyperaktivitet i centralnervesystemet. Sværhedsgraden af syndromet stiger med stigningen i dosen af opioider og varigheden af afhængigheden. Abstinenssymptomer begynder at vise sig efter 4 timer efter administration af lægemidlet, og heroin topper inden for 72 timer. Til baggrund angst forbundet med et ønske af lægemidlet, bør være hurtig vejrtrækning i hvile (> 16 åndedrag per minut), sædvanligvis med gaben, svedeture, tåreflåd og næseflåd. Andre symptomer omfatter mydriasis, piloektion (tøspulver), tremor, muskelforstyrrelser, hot flashes og forkølelse, muskelsmerter, anoreksi. Abstinenssymptomer hos patienter behandlet med metadon (har en længere halveringstid), udvikles langsommere og tilsyneladende mindre alvorlige end for heroin tilbagetrækning, skønt patienter kan beskrive det som mere alvorlige.

Komplikationer af heroinafhængighed

Komplikationer af heroinafhængighed er forbundet med indførsel af uhygiejnisk medicin, karakteristiske træk ved lægemidlet, overdosis eller adfærd i tilstanden af stofforgiftning. De vigtigste komplikationer vedrører lunge-, knogle- og nervesystemer; mulig udvikling af hepatitis, immunologiske ændringer.

Der kan være aspirationspneumonitis, lungebetændelse, lungeabces, septisk lungeemboli, atelektase. Det kan udvikle lungefibrose på grund af talk granulomatose, hvis tabletterede opioide analgetika injiceres. Kronisk heroinafhængighed fører til et fald i lungens vitale kapacitet og til et let eller moderat fald i diffusionskapacitet. Disse virkninger er forskellige fra lungeødem, som kan udvikle sig med injektion af heroin. Mange heroinbrugere ryger en pakke cigaretter om dagen eller mere, hvilket gør dem særligt modtagelige for forskellige lungeinfektioner.

Der kan være viral hepatitis A, B, C. Kombinationen af viral hepatitis og ofte signifikant alkoholforbrug kan være vigtigt i den store forekomst af leverdysfunktion.

Den hyppigste bevægeapparatet komplikation er osteomyelitis (især lændehvirvelsøjlen), muligvis som et resultat af hæmatogen spredning af mikroorganismer som følge af ikke-steril injektion. Infektiøs spondylitis og sacrolitis kan forekomme. Når myositis ossificans (indførelse af lægemidlet i nervus vene) brachialis muskel beskadiget af ukorrekt manipulering af nålen, efterfulgt af udskiftning af muskel ligament forkalkning masse (vnekostnaya metaplasi).

Hypergammaglobulinæmi, både IgG og IgM, observeres i ca. 90% af addiktationerne. Årsagerne til dette er ikke klare, men afspejler sandsynligvis gentagne antigene stimuleringer på grund af infektioner og daglige parenterale injektioner af fremmede stoffer. Hypergammaglobulinæmi falder ved vedligeholdelsesbehandling med methadon. Patienter, der bruger heroin og andre intravenøse lægemidler, har en ekstremt høj risiko for HIV-infektion og aids. I samfund, hvor der anvendes fælles nåle og sprøjter, er spredning af aids uhyre.

Neurologiske lidelser hos patienter, der bruger heroin er sædvanligvis ikke-infektiøse komplikationer af koma og cerebral anoxi. Toksisk amblyopi kan observeres (sandsynligvis skyldes at forfalske erstatte heroin kinin), tværgående myelitis, multipel mononeuropati og polyneuropati, Juliana-Barre syndrom. Cerebral omfatter også sekundære komplikationer på grund af bakteriel endocarditis (bakteriel meningitis, mycotisk aneurisme, hjerneabsces, subduralt og epidural absces), på grund viral hepatitis eller stivkrampe og akut cerebral malaria, falciparum. Nogle neurologiske komplikationer kan være associeret med allergiske reaktioner på en blanding af heroin og urenheder.

Der kan være en overfladisk kutan abscess, cellulitis, lymphangitis, lymfadenitis og flebitis på grund af forurenede nåle. Mange heroinbrugere begynder med subkutane injektioner og kan vende tilbage til denne indgivelsesmåde, når udtalte cicatricial ændringer gør venerne utilgængelige. Når narkomaner når en tilstand af fortvivlelse, kan sårdannelse på huden detekteres på atypiske steder. Forurenede nåle og stoffer kan forårsage bakteriel endokarditis, hepatitis og HIV-infektion. Disse komplikationer ledsages af hyppige injektioner. Siden heroinets styrke er for nylig steget, begynder flere mennesker at indånde og ryge heroin, hvilket kan reducere problemerne forbundet med mikrobiel kontaminering.

Komplikationer forbundet med brugen af heroin overføres ofte til fosteret fra mødre, der bruger heroin. Da heroin og metadon nemt passerer gennem placenta barrieren, bliver barnet hurtigt fysisk afhængigt. Mødre, der er smittet med hiv eller hepatitis B, kan overføre infektionen til barnet. Tidlig påvisning af gravide bør foreslå en omskiftning til vedligeholdelsesbehandling med methadon. Afholdenhed fra narkotika er bestemt bedre for barnet, men sådanne mødre vender normalt tilbage til heroinbrug og nægter fødselspleje. Sent aflysninger heroin eller metadon hos gravide kvinder kan forårsage abort, så gravide kvinder på den store scene af graviditeten er bedre stabiliseret metadon end at fare når de forsøger at opioidabstinenser. Mødre på metadon vedligeholdelsesbehandling kan amme deres barn uden væsentlige kliniske problemer hos spædbarnet, da koncentrationen af lægemidlet i mælk er minimal.

Spædbørn født til mødre, der er afhængige af opioider, kan opleve tremor, højt gråt, rysten, kramper (sjældent), tachypnea.

[6], [7],

Behandling af afhængighed af opioider

Akut anvendelse. Overdosering behandles normalt med en opioidantagonist af naloxon (fra 0,4 til 2 mg intravenøst), da det ikke har nogen egenskab til at undertrykke respiration. Det fjerner hurtigt fra den ubevidste tilstand forårsaget af opioider. Da nogle patienter bliver agiterede, er aggressive, efter at de forlader comatose tilstand, muligvis en fysisk begrænsning, som skal anvendes før brug af antagonister. Alle patienter med overdosering bør indlægges og overvåges i mindst 24 timer, da virkningen af naloxon er relativt kort. Også i flere timer kan respirationsdepression genoptages, især når methadon anvendes, hvilket kan kræve en ombestilling af methadon i denne periode med den passende dosis. Udtalte lungeødem, som kan føre til død på grund af hypoxi, standses normalt ikke af naloxon, og dets forbindelse med overdosering er uklart.

Kronisk brug. Den kliniske behandling af heroinmisbrugere er yderst vanskelig. Aids-epidemien har fremkaldt en bevægelse for at reducere skade og finde passende måder at reducere skader forårsaget af narkotika uden at stoppe forbruget. For eksempel kan tilvejebringelse af rene nåle og sprøjter til injektion reducere spredningen af HIV-infektion. På trods af disse data om skadereduktion indeholder ikke amerikanske føderale midler bestemmelser om sprøjter og nåle til stofmisbrugere, som injicerer intravenøst medicin. Andre strategier for skadesreduktion, såsom let adgang til metadonsubstitutionsprogrammer eller buprenorphin, en alternativ støttestrategier, reduktion af restriktionerne for opgørelsen af psykoaktive stoffer er mere almindelige i nogle europæiske lande end i USA, hvor disse programmer betragtes som tilskyndelse til stofmisbrug.

Lægen bør være fuldt ud opmærksom på føderal, regional og lokal lovgivning. Behandling er kompliceret af behovet for at klare samfundets holdning til behandling af afhængige patienter (herunder lovhåndhævelsesofficerers, andre lægeres, sundhedspersoners holdning). I de fleste tilfælde skal lægen sende en sådan patient til et specialiseret center til behandling, snarere end at prøve at behandle det selv.

Til lovlig anvendelse af opioide lægemidler til behandling af afhængighed skal lægen sikre sig, at der eksisterer en fysisk afhængighed af opioider. Men mange patienter, der søger hjælp, bruger lav-grade heroin, hvilket ikke kan forårsage fysisk afhængighed. Afhængighed af lav kvalitet heroin (kan forekomme hos mennesker, der tager opioidanalgetika lang tid) kan behandles med en langsom reduktion af dosis ved at erstatte svage opioider (f.eks propoxyphenyl) eller anvendelsen af benzodiazepiner (som ikke har nogen krydstolerance med opioider) i faldende doser.

Tilbagetrækningssyndromet ophører i sig selv, og selvom det er meget ubehageligt, udgør det ikke en trussel mod livet. Mindre metaboliske og fysiske aflysningseffekter kan vare op til 6 måneder. Om et sådant forlænget tilbagetrækningssyndrom forværres, er det ikke klart. Patientens adfærd på jagt efter et lægemiddel begynder normalt med de første symptomer på tilbagetrækning, og hospitalspersonalet skal være på vagt, fordi patienten vil forsøge at få medicin. Besøg af besøgende skal begrænses. Mange patienter med abstinenssymptomer har samtidig medicinske problemer, der skal diagnosticeres og behandles.

Metadonudskiftning er den foretrukne metode til afskaffelse af opioider hos alvorligt afhængige patienter på grund af methadons lange halveringstid og mindre udtalt sedation og eufori. Methadon administreres internt i minimale mængder (normalt 15-40 mg 1 gang pr. Dag), hvilket forhindrer alvorlige abstinenssymptomer, men ikke nødvendigvis alle. Højere doser gives, hvis der observeres tegn på tilbagetrækning. Doser på 25 mg eller derover kan føre til bevidsthedstab, hvis patienten ikke udvikler tolerance. Efter indstilling af en passende dosis skal den gradvist falde, men ikke mere end 20% om dagen. Patienter bliver normalt irriteret og beder om yderligere aftaler. Tilbagetrækningssyndromet, der er forårsaget af metadon, ligner heroinets, men starten er mere gradvis og senere 36-72 timer efter, at lægemidlet er stoppet. Akutte manifestationer af aflysning normalt nedsat i 10 dage, men patienter taler ofte om dybe muskelsmerter. Svaghed, søvnløshed, almindelig angst forekommer ofte i flere måneder. Afskaffelsen af methadon hos narkomaner, der er en del af metadon-substitutionsprogrammet, kan være særligt vanskeligt, da dosis metadon kan nå 100 mg / dag. Generelt skal afgiftning begynde med en dosisreduktion på op til 60 mg 1 gang om dagen i flere uger før forsøg på fuldstændig afgiftning.

Central adrenerge lægemiddelklonidin kan stoppe næsten alle tegn på opioidudtagning. Sandsynligvis reducerer den den centrale adrenerge udveksling igen ved stimulering af de centrale receptorer (ifølge en lignende mekanisme reducerer clonidin blodtrykket). Clonidin kan dog forårsage hypotension og døsighed og aflysning kan udløse angst, søvnløshed, irritabilitet, takykardi og hovedpine. Clonidin kan hjælpe patienter med heroin eller methadonudtag, inden de begynder oral behandling med naltrexon. En blandet opioidagonist-antagonistbuprenorphin kan også anvendes med held til aflysning.

Støttende behandling af afhængighed af opioider

Der er ingen konsensus om langtidsbehandling for opioidafhængige patienter. I USA er tusindvis af opioidafhængige patienter på metadon-substitutionsprogrammet, som er designet til at overvåge patientproblemer ved at give dem store doser oral metadon, så de kan være socialt produktive. Methadon blokerer virkningerne af injicerbar heroin og letter det lidenskabelige ønske om et lægemiddel. I mange patienter fungerer dette program. Den udbredte brug af metadon provokerer imidlertid social og politisk utilfredshed, og mange mennesker stiller spørgsmålstegn ved brugen af en sådan behandling.

Buprenorphin, en antagonistagonist, er tilgængelig til vedligeholdelsesbehandling af opioidafhængige patienter og bliver mere foretrukket end metadon. Det blokerer receptorer, derfor forhindrer det ulovlig brug af heroin eller andre opioide analgetika. Buprenorphin kan ordineres af specielt uddannede læger, der er certificeret af den føderale regering. Den sædvanlige dosis er 8 eller 16 mg pr. Tablet 1 gang pr. Dag. For mange opioidmisbrugere foretrækkes denne mulighed for methadonprogrammet, da det eliminerer behovet for at besøge en klinik, der beskæftiger sig med metadonbehandling.

Levometadilacetat (LAAM) er et langtidsvirkende opioid, tæt på metadon. Hos nogle patienter, der modtager LAAM, påvises overtrædelser af QT- intervallet . Derfor er brugen ikke godkendt, og patienter, der modtager den, er det bedre at oversætte til metadonbehandling. LAAM anvendes 3 gange om ugen, hvilket reducerer omkostningerne og problemet med daglige besøg hos kunden eller tager medicin hjemme. Dosis på 100 mg 3 gange om ugen kan sammenlignes med methadon i en dosis på 80 mg en gang om dagen.

Naltrexon, en oralt biotilgængelig opioidantagonist, blokerer virkningerne af heroin. Har svage agonistegenskaber, og de fleste patienter, der er afhængige af opioider, tager frivilligt det ikke. Den sædvanlige dosis er 50 mg en gang daglig eller 350 mg / uge fordelt på 2 eller 3 doser.

Konceptet for det terapeutiske samfund, der er pioner i Daytop Village og Phoenix House, omfatter ikke-stofbehandling til at leve i samfundscentre, hvor folk, der bruger stoffer, trænes og omorienteres, hvilket giver dem mulighed for at opbygge et nyt liv. Indkvartering i centrum varer normalt 15 måneder. Disse samfund hjælper, endda omdanne nogle patienter. Imidlertid er niveauet for indledende pensionering meget høj. Hvor godt disse samfund arbejder, hvor mange af dem der skal være åbne, hvor meget de skal støttes af samfundet, forbliver uklare.