Normal menstruationscyklus

Menstruationscyklussen er en regelmæssigt tilbagevendende individuel cyklisk forandring i reproduktionssystemet og kroppen som helhed.

Menstruationscyklussen er en ekstremt kompleks proces, dens regulering udføres af det neuroendokrine system. De mest udtalte ændringer forekommer på fem niveauer i reproduktionssystemet: i livmoderen, æggestokkene, den forreste hypofyse, hypothalamus (hovedsageligt i de buede kerner i den mediobasale hypothalamus) og i de ekstrahypothalamiske strukturer i centralnervesystemet. Funktionen på hvert niveau reguleres af det højere niveau via en mekanisme med positiv eller negativ feedback.

Livmodervæv er målvæv for kønssteroidhormoner. Livmodervævsceller indeholder nukleare og cytoplasmatiske hormonreceptorer, hvor sidstnævnte har streng specificitet for østradiol, progesteron eller testosteron.

I den første halvdel af menstruationscyklussen, som afhængigt af dens samlede varighed varer (14±3) dage, er endometriet under overvejende indflydelse af østrogener, som sikrer normale proliferative forandringer i kirtlerne, stroma og karrene i det funktionelle lag. Den anden halvdel af livmodercyklussen er under gestagenisk indflydelse og varer (14±2) dage. Fasen med afskalning, eller afstødning, af det funktionelle lag i endometriet opstår på grund af et fald i titeren af begge kønshormoner og varer fra 3 til 6 dage.

Biosyntesen af kønshormoner finder sted i æggestokkene. Det er nu blevet fastslået, at østradiol hovedsageligt produceres i granulosaceller; progesteron - i corpus luteum-celler; androgener - i thecaceller og ovariestroma. Kønsorganerne påvirker ikke kun målorganet - livmoderen, men også de centrale dele af reproduktionssystemet: hypofysen, hypothalamus og andre dele af centralnervesystemet.

Æggestokkenes funktion er til gengæld under regulerende indflydelse af den forreste hypofyse, som producerer gonadotrope hormoner: follikelstimulerende hormon (FSH), lutropin (luteiniserende hormon, LH) og prolaktin (luteotropisk hormon, LTH). FSH og LH er glukoproteiner, prolaktin er et polypeptid. Disse hormoners funktioner er ekstremt brede og komplekse. Især stimulerer FSH folliklens vækst og modning, øger antallet af LH-receptorer i granulosa, og sammen med LH stimulerer det syntesen af østrogener og inducerer ægløsning. Dannelsen af corpus luteum udføres under indflydelse af LH. Prolaktin deltager i syntesen af progesteron fra corpus luteum. Forskning i de senere år har vist, at udskillelsen af LH og FSH sker i en pulserende tilstand, hvis rytme afhænger af den funktionelle aktivitet i hypofysezonen i hypothalamus. Nervecellerne i de buede kerner i den mediobasale hypothalamus udskiller gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) i kredsløbet, hvilket sikrer den tilsvarende rytme af LH-frigivelse: hyppigere - i den første fase af menstruationscyklussen og mindre hyppig - i den anden fase. Amplituden af frigivelser af gonadotropisk hormon bestemmes hovedsageligt af niveauet af østradiol.

Funktionen af de buede kerner er ikke autonom; den bestemmes i høj grad af virkningen af neurotransmittere (biogene aminer og endogene opiater), hvorigennem de højere strukturer i centralnervesystemet udøver deres indflydelse.

Menstruationscyklussen er således en kompleks proces med flere led, hvis eksterne manifestation er regelmæssig blødning forbundet med afstødning af det funktionelle lag af endometriet, og essensen er ægløsning af folliklen og frigivelse af et modent æg, der er klar til befrugtning. Dysfunktion på ethvert niveau af reproduktionssystemet kan ledsages af livmoderblødning på baggrund af anovulation (oftere) eller med bevaret ægløsning (sjældnere).

Aldersgrænserne for menstruationsfunktioner er menarche og overgangsalder. Sidstnævnte, sammen med starten af seksuel aktivitet og enhver graviditet, normalt afbrudt eller ophørt, er relateret til de såkaldte kritiske perioder for kvindekroppens udvikling. På grund af den øgede belastning på kvindekroppen i disse øjeblikke er nedbrud og svigt i reguleringsmekanismerne for de vigtigste organer og systemer hyppige, hvilket fører til fremkomst eller forværring af tidligere skjulte lidelser i deres arbejde, udvikling af alvorlige somatiske, endokrine, gynækologiske, psykiske og infektionssygdomme.

Cykliske ændringer i endometriet under menstruationscyklussen

Den første dag med menstruationsblødning betragtes som den første dag i menstruationscyklussen. Efter menstruation indeholder endometriumets basallag primordiale kirtler og et meget tyndt lag af stromale celler - 1-2 mm. Under påvirkning af østrogener begynder hurtig vækst af kirtler og stroma på grund af mitotisk celledeling. Ved afslutningen af den proliferative fase, før ægløsning, er endometriumets tykkelse 12-14 mm. Ultralyd viser tydeligt endometriumets linearitet og bestemmer ofte blodgennemstrømningen ved hjælp af Doppler.

48-72 timer efter ægløsning omdanner forhøjede progesteronniveauer den proliferative fase af endometrieudviklingen til en sekretorisk fase.

I cyklussens sekretoriske fase danner endometriekirtlerne karakteristiske glykogenholdige vakuoler. På den 6.-7. dag efter ægløsning er endometriekirtlernes sekretoriske aktivitet maksimal. Denne aktivitet fortsætter indtil den 10.-12. dag efter ægløsning og falder derefter kraftigt. Ved at kende det nøjagtige tidspunkt for ægløsning er det ved hjælp af en endometriebiopsi muligt at afgøre, om udviklingen af endometriums sekretoriske fase er normal eller ej, hvilket er af stor betydning for at diagnosticere visse former for infertilitet og spontan abort.

Traditionelt blev denne undersøgelse udført på den 10.-12. dag efter ægløsning (25.-26. dag i menstruationscyklussen). For at stille en diagnose - lutealfaseinsufficiens - kan endometriebiopsi udføres på disse dage i cyklussen. Forskning i de senere år har vist, at det er mere informativt at udføre en biopsi på den 6.-8. dag efter ægløsning - implantationstidspunktet. På implantationstidspunktet sker der meget store ændringer i endometriet sammenlignet med andre dage i cyklussen. Dette skyldes fremkomsten af det såkaldte "implantationsvindue". Ændringerne omfatter: ekspression af specifikke glykoproteiner, adhæsionsmolekyler, forskellige cytokiner og enzymer.

Yderst interessante data blev indsamlet af G. Nikas (2000) i en undersøgelse af endometriets overflademorfologi ved hjælp af scanningselektronmikroskopi. Forfatteren foretog successive endometriebiopsier med 48-timers intervaller hos de samme patienter i en naturlig cyklus, efter superovulation og i en cyklus med cyklisk hormonbehandling. I den proliferative fase af cyklussen varierer overfladen af endometriecellerne, den er enten aflang eller polygonal med minimal strækning, intercellulære huller er knap nok skelnelige, og mikrovilli i cilierede celler er sjældne. Ved slutningen af den proliferative fase stiger antallet af villi. I den sekretoriske fase sker ændringer i celleoverfladen bogstaveligt talt time for time. På den 15.-16. dag af cyklussen stikker celleoverfladen ud i den centrale del, på den 17. dag indfanger disse fremspring hele toppen af cellen, og mikrovilli øges, bliver lange og tykke. På cyklussens 18.-19. dag mindskes mikrovilli ved at fusionere eller forsvinde, cellerne synes at være dækket af en tynd membran, der hæver sig over celletoppen. På cyklussens 20. dag forsvinder villi praktisk talt, celletoppen når deres maksimale fremspring, mellemrummene mellem cellerne øges (et fænomen kaldet "pinopod" i engelsk litteratur) - kulminationspunktet for udviklingen af det sekretoriske endometrium. Denne periode kaldes "implantationsvinduet". På den 21. dag mindskes fremspringene, og små villi vises på celleoverfladen. Membranerne rynker, cellerne begynder at mindskes. På den 22. dag stiger antallet af villi. På den 24. dag ser cellerne kuppelformede ud med mange korte villi. På den 26. dag begynder degenerative forandringer, som ender med menstruationsblødning på cyklussens 28. dag.

Det menes, at fremkomsten og udviklingen af "implantationsvinduet" er synkron i tid med udviklingen af embryoet i undfangelsescyklussen under en normal menstruationscyklus. I tilfælde af infertilitet og tidlig graviditetstab kan udviklingen af "implantationsvinduet" være "foran" eller "bagud" i forhold til embryoets udvikling, hvilket kan føre til implantationsforstyrrelser og graviditetsafbrydelse.

Prostaglandinernes rolle i reproduktionssystemet

Ifølge mange forskere spiller prostaglandiner en fundamental rolle i den menneskelige reproduktionsfunktion. Prostaglandiner dannes fra fri arachidonsyre ved hydrolyse, og der er to måder at dannes på - lipoxygenase (dannelse af leukotriener) og cyclooxygenase-vejen - dannelsen af selve prostaglandinerne.

De første ægte prostaglandiner PgG2 og PgH, deres halveringstid er omkring 5 minutter, er ligesom mødre, hvorfra hele prostaglandinfamilien efterfølgende dannes. Den største betydning af alle prostaglandiner i reproduktionssystemet tillægges prostaglandinerne E og F20, muligvis PgD2.

Ifølge Moncada S. er thromboxan ikke et ægte prostaglandin, i modsætning til prostacyclin, men de er antagonister: den enes virkning er rettet mod den andens virkning, men normalt bør der være en balance mellem dem.

Tromboxan A2 er en kraftig vasokonstriktor, Rd12 er en vasodilator. Tromboxan syntetiseres i blodplader, lunger og milt, mens prostacyclin syntetiseres i hjertet, maven og karrene. Prostacyclin syntetiseres også normalt i lungerne, og under påvirkning af stimulering, tromboxan.

Thromboxan A2 stimulerer blodpladeadhæsion og -aggregering. Prostacyclin syntetiseret i endotelet hæmmer blodpladeadhæsion og -aggregering og forhindrer trombedannelse. Når blodkarrene beskadiges, forstyrres balancen, og der opstår trombose i det beskadigede område, men der registreres et vist niveau af prostacyclin. Prostaglandiner metaboliseres i lunger, nyrer og lever. Prostaglandiner E og FM metaboliseres hovedsageligt i lungerne. På grund af prostaglandinernes korte halveringstid virker de autokrin/parakrin på dannelsesstedet.

Ifølge Olson DM hæmmer glukokortikoider prostaglandinsyntese. De forårsager syntesen af lipocortinproteiner (eller annexiner), som blokerer virkningen af fosfolipaser.

Aspirin og indomethacin hæmmer prostaglandinsyntese. Hæmningen udføres via cyclooxygenase-enzymer. Et særligt træk ved aspirin er dets langtidsvirkning på blodplader, på deres levetid (8-10 dage). I små doser blokerer aspirin kun tromboxansyntesen i blodplader, og i store doser prostacyclinproduktionen i karvæggen.

Prostaglandin F2alpha er involveret i regressionen af det gule legeme, hvis graviditet ikke har fundet sted. Mekanismen for luteolyse forekommer på to måder: den første er hurtig - virkning mod LH på grund af tabet af LH-receptorer i æggestokkens gule legeme. Dette forekommer kun i intakte celler og er resultatet af virkningen af mediatorer, der blokerer LH-receptorer, og aktiveringen af adenylatcyklase. Langsom respons - på grund af prolaktins indirekte virkning på LH-receptorer.

Der er bevis for østrogeners rolle - en stigning i østrogener fører til et fald i progesteron og en stigning i prostaglandin F.

Uden for graviditeten indeholder endometriet et vist niveau af prostaglandiner, der deltager i afstødningen af endometriet under menstruation. Under graviditeten producerer endometriecellerne på grund af det øgede indhold af progesteron en sekretorisk komponent, der reducerer syntesen af prostaglandiner efter implantation og dermed hjælper med at opretholde graviditeten.

Prostaglandiner spiller en vigtig rolle i at opretholde fosterets blodcirkulation ved at opretholde vasodilatation af ductus arteriosus. Efter fødslen er der mekanismer, formodentlig i lungerne, der fører til lukning af ductus arteriosus efter fødslen. Hvis lukning ikke sker, fremmer brugen af prostaglandinsyntesehæmmeren indomethacin lukning af ductus hos mere end 40% af for tidligt fødte børn. Prostaglandiner spiller en nøglerolle i at blødgøre livmoderhalsen og igangsætte fødsel.

Hvilke parametre karakteriserer en normal menstruationscyklus?

Først og fremmest:

• tidspunktet for menarche (rettidig, for tidlig, sen);
• regelmæssighed (cyklussen tælles fra den 1. dag i den næste menstruation til begyndelsen af den næste);
• cyklussens varighed, som hos de fleste raske kvinder er 21-35 dage;
• blødningens varighed, som normalt varer fra 3 til 7 dage;
• volumen af menstruationsblodtab - 60-150 ml;
• smertefulde menstruationer;
• datoen for sidste menstruation.

Enhver afvigelse i den ene eller den anden retning af hver af parametrene kan indikere en udviklende lidelse. Samtidig er disse parametre kun den eksterne, kvantitative side af menstruationscyklussen og karakteriserer ikke altid den kvalitative side - evnen til at opnå og opretholde graviditet. Lignende parametre for menstruationscyklussen kan findes hos både kvinder, der er i stand til at blive gravide, og kvinder, der ikke er infertile. Interne, skjulte parametre for menstruationscyklussen, der afspejler dens kvalitative side og primært afsløres ved hjælp af specielle undersøgelsesmetoder, er: tilstedeværelsen af ægløsning og dermed cyklussens 2. fase og sidstnævntes fuldstændighed.

Således er den normale menstruationscyklus regelmæssig, ægløsningsgivende og derfor bifasisk med en fuld 2. fase.

[ 1 ], [ 2 ]

Forskning i menstruationsfunktion

Ved undersøgelse af gynækologiske patienter, især dem med forskellige former for menstruationscyklusforstyrrelser, er det nødvendigt at være opmærksom på de faktorer, der kan påvirke udviklingen og manifestationen af menstruationsdysfunktion.

1. Alder.
2. Generel anamnese: arbejdsforhold, erhvervsmæssige farer, arvelighed, somatisk og psykisk udvikling, tidligere sygdomme og operationer.
3. Gynækologisk anamnese. Menstruationsfunktion: menarche, varighed af indtræden, regelmæssighed, cyklus- og menstruationsvarighed, blodtabsvolumen, smertesyndrom, dato for sidste menstruation. Reproduktiv funktion: antal graviditeter (fødsler, aborter, spontane aborter, graviditet uden for livmoderen), komplikationer under og efter dem. Gynækologiske sygdomme og operationer.
4. Sygehistorie: hvornår menstruationsuregelmæssighederne begyndte, hvad de er, og om der er blevet udført undersøgelse og behandling.
5. Objektiv undersøgelse: højde, kropsvægt, bygning, genetiske stigmatiseringer (medfødte misdannelser, pterygoide folder på halsen, fødselsmærker osv.), tilstanden af det kardiovaskulære og respiratoriske systemer, abdominal palpation. Karakter af behåring. Palpation af skjoldbruskkirtlen, brystkirtlerne (størrelse, form, konsistens, tilstedeværelse og karakter af udflåd fra brystvorterne).
6. Gynækologisk undersøgelse: kønsorganernes struktur, klitoris; hos jomfruer, måling af vaginaens længde med en uterinsonde og rektal undersøgelse; vaginal undersøgelse (slimhindens tilstand og udflådets art, livmoderhalsens form, "pupil"-symptom, størrelse og tilstand af livmoderen, vedhæng og æggestokke).

Funktionelle diagnostiske tests af ovarieaktivitet

Basal (rektal) termometri (RT). I en tofaset cyklus stiger temperaturen til over 37,0° C i anden halvdel af cyklussen, mens den i en enfaset cyklus er monotont lav.

Kriterier for en normal menstruationscyklus:

• Bifasisk natur gennem hele menstruationscyklussen.
• I den første fase er rektaltemperaturen under 37,0° C.
• Under ægløsning kan niveauet falde med 0,2-0,3° C.
• Ægløsningstidspunkterne er strengt midt i cyklussen eller 1-2 dage senere.
• Hurtig stigning i endetarmstemperaturen efter ægløsning til over 37,0° C (inden for 1-3 dage).
• Temperaturforskellen mellem cyklussens faser er op til 0,4-0,6° C.
• Varigheden af den anden fase er højst 14 dage (i en 28-30-dages cyklus).
• Varigheden af stigningen i rektaltemperatur over 37,0° C i 2. fase er mindst 9 dage (i en 28-30-dages cyklus).
• Et hurtigt fald i rektaltemperaturen til under 37,0 °C på tærsklen til menstruation.

Hvis den primære analyse af rektaltemperaturen giver os mulighed for at vurdere graden af menstruationsforstyrrelser (fuld cyklus - insufficiens i 2. fase - insufficiens i 1. og 2. fase - anovulatorisk cyklus), kan mønsteret af ændringer i rektaltemperaturdiagrammet under hormonbehandling tjene til dynamisk overvågning af behandlingseffektivitet og valg af den optimale dosis og tidspunkt for lægemiddelbrug.

Undersøgelse af livmoderhalsslim. I menstruationscyklussens dynamik undersøges parametre som arten af "bregne"-symptomet, fænomenet livmoderhalsslimspænding og "pupil"-symptomet, vurderet kvantitativt i form af cervikalindekset (livmoderhalsnummer). Disse symptomer er mest udtalte midt i cyklussen, på tærsklen til ægløsning.

Kolpocytodiagnostik er en cytologisk undersøgelse af vaginale udstrygninger. Dynamikken i ændringerne i kolpocytolotiske indekser afspejler den samlede udsving i niveauet af ovariehormoner i kroppen i løbet af cyklussen. Metoden gør det muligt at vurdere niveauet af østrogen, gestagen og i nogle tilfælde androgenmætning i kroppen.

Histologisk undersøgelse af endometriet (opnået ved endometriebiopsi, separat diagnostisk curettage af livmoderhalskanalen og livmoderhulen) udføres med en bevaret cyklus på menstruationens første dag; med amenoré - på en hvilken som helst dag, dysfunktionel blødning - bedre i begyndelsen af blødningen (endometriet bevares).

Bestemmelse af hormonniveauer i blodserum. Blod tages fra en vene om morgenen på tom mave. Bestemmelse af niveauerne af luteiniserende (LH) og follikelstimulerende (FSH) hormoner er nødvendig i tilfælde af amenoré eller lang forsinkelse af menstruationen for at kunne stille en differentialdiagnose af centrale og ovarieformer af cyklusforstyrrelser. Hvis cyklussen bevares, udføres denne undersøgelse på 3.-6. dag i menstruationscyklussen.

Bestemmelse af prolaktinniveauet (PRL) er nødvendig for at udelukke hyppigt forekommende hyperprolaktinæmisk ovarieinsufficiens. Hvis cyklussen opretholdes, anbefales det at tage en blodprøve på det tidspunkt, hvor den er størst, efter corpus luteum-opblomstringsfasen - på cyklussens 25.-27. dag (ved afslutningen af stigningen i rektaltemperaturen i 2. fase); ved oligo- og amenoré - på baggrund af en lang forsinkelse. Hvis der opdages hyperprolaktinæmi, er næste skridt for at udelukke hypothyroid-genese at bestemme skjoldbruskkirtlens hormonelle parametre - TSH (thyroidstimulerende hormon), T3 (triiodothyronin), T4 (thyroxin), antistoffer mod thyroglobulin (AT til TG) og thyroidperoxidase (AT til TPO). Blodprøver for disse hormoner tages på en hvilken som helst dag i cyklussen.

Østradiol (E1)-niveauer bestemmes både i 1. og 2. fase af cyklussen for at vurdere graden af østrogenmætning før behandling med ægløsningsstimulerende midler eller for at udelukke hyperøstrogenisme. For at vurdere tilstrækkeligheden af 2. fase af cyklussen er det nødvendigt at måle progesteronniveauet igen på dag 19-21 og 24-26 af cyklussen.

Niveauerne af testosteron (T), kortisol (K), adrenokortikotrop hormon (ACTH), DHEA (dehydroepiandrosteron) og Al (androstenedion) undersøges normalt på 5.-7. dag i cyklussen som en del af differentialdiagnosen af forskellige former for hyperandrogenisme.

Yderligere hormonelle tests til vurdering af niveauet af skade i det seksuelle funktionsreguleringssystem omfatter funktionelle tests med hormoner (gestagener, østrogener og gestagener, ægløsningsstimulerende midler, LH-RH, TRH, dexamethason osv.).

Moderne metoder til yderligere laboratorietestning af patienter med forskellige menstruationscyklusforstyrrelser omfatter:

Røntgenundersøgelse af kraniet - i tilfælde af menstruationscyklusforstyrrelser for at udelukke en hypofysetumor.

Computer- og magnetisk resonansbilleddannelse - til diagnosticering af hypofysemikroadenomer, påvisning af æggestokke- og binyretumorer.

Synsfeltundersøgelse (i to farver) - for at udelukke suprasellær vækst af hypofysetumoren.

Bestemmelse af karyotypen - i tilfælde af primær amenoré for at udelukke genetiske abnormiteter.

Instrumentelle forskningsmetoder

Ultralyd af bækkenorganerne på cyklussens 5.-7. dag gør det muligt at fastslå livmoderens størrelse og struktur, æggestokkenes størrelse, identificere de indledende stadier af udviklingen af livmoderfibromer og differentiere mellem ægte æggestokketumorer og deres cystiske forstørrelse. Metoden gør det muligt at overvåge folliklens vækst, tilstedeværelsen og tidspunktet for ægløsning. Undersøgelsen i slutningen af cyklussen gør det muligt at diagnosticere hyperplastiske ændringer i endometriet (tykkelse mere end 10-12 mm).

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen giver dig mulighed for at vurdere størrelsen af skjoldbruskkirtlen, tilstedeværelsen af nodulære og cystiske formationer og identificere tegn, der er karakteristiske for kronisk thyroiditis. Tilstedeværelsen af knuder og cyster er en indikation for en punkteringsbiopsi. Spørgsmålet om yderligere behandlingstaktikker afgøres i samarbejde med en endokrinolog.

Undersøgelse af mælkekirtlerne er en obligatorisk undersøgelsesmetode for patienter med menstruationsforstyrrelser. Den kliniske undersøgelse omfatter inspektion og palpation af kirtlerne, regionale lymfeknuder, kontrol af lactorea og ultralyd. Mammografi udføres på kvinder over 35 år, yngre kvinder - kun efter indikation, når der opdages nodulære eller cystiske forandringer i kirtlerne under ultralyd. Undersøgelsen udføres på 5.-7. dag med en bevaret cyklus, ved amenoré - på en hvilken som helst dag. Aktiviteten af lactorea er mere udtalt mod slutningen af cyklussen.

Hysterosalpingografi (HSG) er indiceret til at udelukke uterusmisdannelser, uterusadhæsioner, tumorlymfeknuder og uterushypoplasi. Den udføres i første halvdel af den sikrede cyklus i fravær af tegn på infektion, ændringer i blodprøver, urinprøver eller vaginale udstrygninger.

Endoskopiske undersøgelsesmetoder

Laparoskopi er indiceret til menstruationscyklusforstyrrelser, især i kombination med infertilitet, når der er mistanke om organiske forandringer i bækkenorganerne eller i tilfælde af ineffektivitet af langvarig hormonbehandling, samt når det er nødvendigt at udføre en ovariebiopsi.

Hysteroskopi er indiceret til menstruationsforstyrrelser, infertilitet, menorrhagi og metrorrhagi samt mistanke om intrauterin patologi baseret på ultralyd og hysterosalpingografi (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]