Nethindeløsning - Diagnose

Påvisning af primær nethinderuptur

Primære brud betragtes som hovedårsagen til nethindeløsning, selvom der kan være sekundære brud. Det er yderst vigtigt at identificere primære forandringer. De har følgende karakteristika.

Fordeling efter kvadranter

• Omkring 60% - i den øvre temporale kvadrant.
• Omkring 15% - i den superonasale kvadrant.
• Omkring 15% - i den nedre temporale kvadrant.
• Omkring 10% - i den nedre næsekvadrant.

Således er den superotemporale kvadrant den mest almindelige placering af nethindebrud, og hvis de ikke opdages initialt, skal den undersøges detaljeret i fremtiden.

I cirka 50% af nethindeløsninger kan der findes flere rifter, hvoraf de fleste er placeret inden for 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfiguration af nethindeløsning

Subretinalvæsken spredes normalt i henhold til tyngdekraftens retning. Nethindeløsningens konfiguration er anatomisk begrænset (ora serrata og synsnerven, såvel som området for den primære nethindebrud). Hvis den primære brud er placeret ovenover, strømmer subretinalvæsken først ned langs bruddets side og stiger derefter op igen. Ved at analysere nethindeløsningens konfiguration er det således muligt at bestemme den sandsynlige placering af den primære brud.

En flad, nedre nethindeløsning, hvor subretinalvæsken er let forhøjet på den temporale side, indikerer en primær ruptur i samme halvdel.

En primær rift placeret klokken 6 vil resultere i nethindeløsning nedenunder med et tilsvarende væskeniveau.

Ved bulløs inferior nethindeløsning er det primære brud normalt lokaliseret i den horisontale meridian.

Hvis den primære ruptur er placeret i den superonasale kvadrant, vil subretinal væske bevæge sig mod den optiske disk og derefter opad til den temporale side til rupturens niveau.

Subtotal nethindeløsning med apex superiort indikerer et primært brud placeret perifert nær den superiore kant af nethindeløsningen. Hvis subretinavæsken krydser den lodrette midterlinje superiort, vil det primære brud være placeret ved klokken 12, hvor den nedre kant af nethindeløsningen svarer til siden af bruddet.

Når en primær ruptur diagnosticeres, kan sekundære rupturer undgås ved at følge principperne for forebyggende behandling. Nethindeløsningens konfiguration er med til at bekræfte rupturens primære natur.

Fotopsiernes sektorvise forekomst har ingen diagnostisk værdi i bestemmelsen af rupturens lokalisering. Den kvadrant, hvor synsfeltændringer først bemærkes, fortjener dog særlig opmærksomhed, da den svarer til det område, hvor nethindeløsningen oprindeligt opstår. Hvis der observeres synsfeltdefekter i den superonasale kvadrant, kan den primære ruptur således være lokaliseret i den inferotemporale kvadrant.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultralyddiagnostik

B-scan-ultralyd er indiceret, når mediet er opacificeret, og der er mistanke om et okkult nethindebrud eller -løsning. Dette gælder især, når der for nylig er en glaslegemeblødning, der forhindrer fundusundersøgelse. I sådanne tilfælde hjælper ultralyd med at skelne mellem posterior glaslegemeløsning og nethindeløsning. Det kan også påvise tilstedeværelsen af brud i flade nethindeløsninger. Dynamisk ultralyd, hvor strukturer undersøges, mens øjet bevæger sig, er nyttig til at vurdere glaslegemets og nethindens mobilitet i øjne med vitreorostinopati.

Indirekte oftalmoskopi

Indirekte oftalmoskopi bruger kondensatorlinser med varierende styrke. Jo højere styrke, desto lavere forstørrelse; jo kortere arbejdsafstand, desto større område skal undersøges. Undersøgelsesteknikken er som følger:

1. Pupillerne i begge øjne skal udvides så meget som muligt.
2. Patienten skal være fuldstændig rolig.
3. Linsen holdes hele tiden med den flade del vendt mod patienten, parallelt med iris.
4. Den lyserøde refleks bringes ud, derefter fundus.
5. Hvis visualisering af fundus er vanskelig, er det nødvendigt at undgå at bevæge linsen i forhold til patientens øje.
6. Patienten bliver bedt om at bevæge øjne og hoved for at vælge den optimale position til undersøgelsen.

Sklerokompression

Mål

Sklerokompression forbedrer visualisering af nethindens periferi anteriort i forhold til ækvator og muliggør dynamisk observation.

Teknik

1. For at undersøge ora serrata-området klokken 12 bedes patienten kigge ned. En skleral kompressor placeres på den ydre overflade af det øvre øjenlåg ved kanten af tarsalpladen.
2. Patienten bliver derefter bedt om at se op, mens kompressoren flyttes til den forreste orbita parallelt med øjeæblet.
3. Lægen skal justere sit blik med linsen og kompressoren, som han vil bruge til at påføre et let tryk. Trykket bestemmes som en aksel på fundus. Kompressoren skal rettes langs en tangentlinje i forhold til øjeæblet, da vinkelret tryk er upraktisk.
4. Kompressoren bevæges for at undersøge tilstødende områder af fundus, mens lægens blik, linsen og kompressoren altid skal være placeret i en lige linje.

Nethindekort

Teknik. Ved indirekte oftalmoskopi inverteres billedet lodret og lateralt, så den øverste halvdel af journalen viser den nedre nethinde. I dette tilfælde svarer journalens inverterede position i forhold til patientens øje til et inverteret billede af fundus. For eksempel vil et U-formet brud klokken 11 i øjet svare til klokken 11 på journalen. Det samme gælder for området med "gitter"-dystrofi mellem klokken 1 og 2.

Farvekoder

• Grænserne for nethindeløsningen er adskilt, startende fra den optiske disk i retning af periferien.
• Den løsrevne nethinde er vist med blåt, den flade med rødt.
• Nethindens vener er vist med blåt, mens arterierne slet ikke er vist.
• Nethindebrud er farvet rødt med en blå omrids; nethindebrudsventilen er farvet blå.
• Udtynding af nethinden er markeret med en rød streg med en blå omrids, "gitter"-degeneration er markeret med en blå streg med en blå omrids, pigment i nethinden er markeret med sort, ekssudat i nethinden er markeret med gult, og uklarheder i glaslegemet (inklusive blod) er markeret med grønt.

Inspektion med et Goldmann trespejlsobjektiv

Goldmann-linsen med tre spejle består af flere dele:

1. Den centrale del gør det muligt at se den bageste pol inden for 30°.
2. Ækvatorialspejl (det største, rektangulære i form), der tillader visualisering af området fra 30 til ækvator.
3. Perifert spejl (mellemstort, firkantet i form), der muliggør visualisering af området fra ækvator til ora serrata.
4. Det gonioskopiske spejl (det mindste, kuppelformede) kan bruges til at visualisere nethindens yderste periferi og pars plana, så det antages med rette, at jo mindre spejlet er, desto mere perifert er det område af nethinden, det viser.

Den centrale del af spejlet viser det faktiske lodrette billede af det bageste segment. I forhold til de tre spejle:

• Spejlet skal placeres modsat det område af nethinden, der undersøges.
• Når man ser på den vertikale meridian, er billedet inverteret fra top til bund.
• Når man ser på den vandrette meridian, roteres billedet i lateral retning.

Teknik

1. Kontaktlinsen påsættes som ved gonioskopi.
2. Lysstrålen skal altid være i en vinkel, undtagen når man undersøger den vertikale meridian.
3. Når man undersøger sektorer af den perifere nethinde, drejes lysstrålens akse, så den altid rammer det højre hjørne af hvert spejl.
4. For at visualisere hele fundus drejes linsen 360 grader, først ved hjælp af det ækvatoriale spejl og derefter det perifere spejl.
5. For at give en mere perifer visualisering af en given sektor vippes linsen i den modsatte retning, og patienten bedes om at se i samme retning. For eksempel, for at se den mest perifere zone svarende til klokken 12-meridianen (spejlet svarer til klokken 6), vippes linsen nedad, og patienten bedes om at se opad.
6. Glaslegemet undersøges gennem den centrale linse ved hjælp af både vandrette og lodrette lysstråler, derefter undersøges den bageste pol.

Indirekte spaltelampebiomikroskopi

Dette er en metode, hvor man bruger kraftige linser (normalt +90 D og +78 D) til at give et stort område til undersøgelse. Linserne bruges på samme måde som ved konventionel indirekte oftalmoskopi; billedet inverteres i lodret og lateral retning.

Teknik

1. Spaltebjælkens bredde skal være 1/4 af dens fulde diameter.
2. Belysningsvinklen justeres i henhold til aksen i spaltelampens visualiseringssystem.
3. Linsen placeres straks i spaltestråleområdet direkte foran patientens øje.
4. Den røde refleks bestemmes, hvorefter mikroskopet flyttes tilbage, indtil fundus tydeligt visualiseres.
5. Øjets fundus undersøges med spaltelampen konstant justeret i vandret og lodret retning og linsen fikseret.
6. Strålebredden kan øges for et bredere udsyn.
7. Forøgelse af linsestyrken bruges til mere detaljeret undersøgelse.
8. Under undersøgelsen af periferien bør patientens blik rettes mod visualiseringsområdet, som ved indirekte oftalmoskopi.

Fortolkning af resultater

• Glaslegemet hos unge mennesker har normalt en ensartet konsistens og samme densitet.
• Den centrale del af glaslegemet kan indeholde optisk tomme områder (lacunae). Komprimeringen af hulrummets indhold kan forveksles med en posterior løsning af hyaloidmembranen (pseudoglaslegemeløsning).
• I øjne med glaslegemeafløsning identificeres en afløsnet hyaloidmembran.
• Weiss-ringen er en afrundet opacitet, der repræsenterer gliavæv, der er løsnet fra kanten af den optiske disk. Det er patognomonisk for glaslegemeløsning.
• Pigmentinklusioner (i form af "tobaksstøv") i den forreste glaslegeme hos en patient, der klager over pludselige blinkende lys og sløret syn i øjet, kan være årsagen til en nethindeskade. I dette tilfælde er en omhyggelig undersøgelse af nethindens periferi (især den øverste halvdel) nødvendig. Inklusionerne er makrofager, der indeholder ødelagte RPE-celler.
• Flere små uklarheder i det forreste glaslegeme eller retrohyaloidrummet er et tegn på tilstedeværelsen af blod.
• Under forhold med bredt synsfelt er det muligt at undersøge ækvatoriale nethindebrud.

Differentialdiagnose af nethindeløsning

Degenerativ retinoschisis

Symptomer. Fotopsier og flydende opaciteter observeres ikke, da der ikke er vitreoretinal traktion. Processen strækker sig oftest ikke til den bageste pol, så der er praktisk talt ingen ændringer i synsfeltet, og hvis de er til stede, er de karakteriseret ved absolutte skotomer.

Skilte

• Nethinden er hævet, konveks, glat, tynd og immobil.
• Den tynde indre kladde ved "schisis" kan forveksles med gammel atrofisk rhegmatogen nethindeløsning. Ved retinoschisis er der dog ingen afgrænsningslinjer og sekundære cyster i den indre kladde.
• I øjne med retikulær retinoschisis kan tårerne være i et eller to lag.

Choroidal afløsning

Symptomer: Fotopsier og floaters observeres ikke, da der ikke er vitreoretinal traktion. Ændringer i synsfeltet forekommer ved omfattende koroidale afløsninger.

Skilte

• Det intraokulære tryk kan være meget lavt på grund af samtidig ciliærlegeløsning.
• Choroidal afløsning fremstår som en brun, konveks, glat, bulløs, relativt immobil, forhøjet masse.
• Nethindens periferi og den savtakkede linje kan ses uden brug af sklerokomirision.
• Elevationen strækker sig ikke til den posteriore pol, da den er begrænset af stærke adhæsioner mellem den suprachoroidale membran og sclera ved indgangen af vortexvenerne til sclerakanalerne.

Uveal effusionssyndrom

Uvealeffusionssyndrom er en sjælden, idiopatisk tilstand, der er karakteriseret ved koroidal afløsning forbundet med ekssudativ nethindeafløsning. Karakteristisk resterende marmorering observeres ofte efter ophør af UVE-processen.

Uvealeffusion kan forveksles med enten nethindeløsning med kompliceret choroidal afløsning eller annulært melanom i den forreste choroid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]