Myxom i hjertet og blødt væv

For en heterogen gruppe af primære neoplasmer af blødt væv i form af godartede mesenkymale tumorer er der en definition som myxom.

Dette udtryk blev introduceret i anden halvdel af det 19. århundrede af den berømte tyske patolog Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologi

Da denne type tumor er en sjælden patologi, føres der ikke generelle statistikker, og WHO registrerer kun prævalensen af hjertemyxomer – på et niveau på 0,01-0,02%. I cirka 5% af tilfældene er myxom et arveligt tegn på en genetisk patologi i familien.

Myxomer tegner sig for 48% af primære godartede hjertetumorer hos voksne og 15% hos børn. Ifølge European Journal of Cardio-Thoracic Surgery er de fleste tumorer lokaliseret i venstre atrium (60-87%).

Højre ventrikel tegner sig for 8% af myxomer, mens venstre ventrikel myxom diagnosticeres i cirka 4% af tilfældene. Mitralklappen tegner sig for 6% af myxomtilfældene, og multiple tumorer diagnosticeres hos 20% af patienterne.

Myxomer er tre gange mere almindelige hos kvinder; den gennemsnitlige aldersgruppe for patienter er 44-56 år.

Ifølge nogle data rammer intramuskulær myxom hovedsageligt personer efter 50 år, og incidensraten er 0,1-0,13 pr. 100 tusind mennesker.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager myxomer

Sådanne neoplasmer opdages sjældent, og de specifikke årsager til myxom er til dato ukendte. Det er ikke præcist fastslået, hvor længe myxom vokser, men disse sporadiske tumorer er karakteriseret ved en lang dannelsesperiode. De findes i øvrigt ikke kun i blødt væv på næsten enhver lokalisering, men også i leddene.

Det vigtigste histologiske træk ved myxomer er tilstedeværelsen af en slimet (mukopolysaccharid) masse, ofte indkapslet, med fibroblastceller frit indlejret i den, hvilket gør den lig mesenkym - det væv, hvorfra alt bindevæv, blodkar og muskelfibre dannes under kroppens prænatale udvikling.

Typisk har myxomer en oval eller sfærisk form, en geléagtig overflade og en fibrøs kapsel, der vokser ind i tilstødende muskelvæv på en tynd stilk eller bred base.

[ 6 ]

Patogenese

Tilsyneladende er patogenesen forårsaget af en krænkelse af differentieringen af mesenkymale celler og dannelsen af modificerede fibroblaster, der producerer overskydende sulfaterede mucopolysaccharider (glycosaminoglycaner) og umodne fibrøse vævsceller.

I et forsøg på at bestemme ætiologien for denne type neoplasme har forskere fundet, at omkring 7% af alle myxomer, der dannes i hjertestrukturer, er forbundet med det arvelige Carney-kompleks, som – udover myxomer i hjertet og huden – omfatter hyperpigmentering af huden, primær nodulær adrenokortikal dysplasi (som manifesterer sig som symptomer på hyperkortisolisme) og hypofyseadenom med øget sekretion af somatotropisk hormon.

Dette syndrom skyldes en deletion af genet, der koder for proteinkinase A-enzymet i locus 17q2, som spiller en ledende rolle i differentieringsprocessen af strukturelle proteiner, såvel som vækst og deling af celler i alle kroppens væv. Desuden, som udenlandsk klinisk praksis viser, udvikler patienter med denne genetiske patologi i 8 ud af 10 tilfælde først et hudmyxom, og efter et stykke tid dannes et myxom i hjertet.

Derudover er det afsløret, at afvigelser i kromosom 2, 12, 13 og 15 er involveret i dannelsen af hjertemyxom. Imidlertid betragtes ikke mere end 10-12% af myxomer som genetiske; i andre tilfælde genkendes disse tumorer som idiopatiske.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer myxomer

Afhængigt af tumorens placering er både de første tegn på myxomudvikling og dens kliniske symptomer i senere stadier forskellige.

For eksempel, når en tumor vokser i indre organer eller skeletmuskler, er dens eneste symptom tilstedeværelsen af en voksende homogen masse, der ikke forårsager smerte eller betændelse, og som ofte opdages ved et tilfælde.

I den indledende fase manifesterer hjertemyxomer sig ikke på nogen måde, og i omkring 15% af tilfældene er de fuldstændig asymptomatiske. Men efterhånden som tumoren vokser, kan der udvikles hjertesvigt - med åndenød under anstrengelse (op til orthopnø), anfald af vejrtrækningsbesvær om natten (på grund af lungeødem), ascites og hepatomegali. Patienter klager over arytmi og brystsmerter, bemærker vedvarende cyanose i huden og især i fingrene (hvilket indikerer problemer med blodcirkulationen).

Venstre atriummyxom kan forårsage atrioventrikulær klapinsufficiens på grund af tumormassens konstante bevægelse, hvilket forhindrer dem i at lukke sig og kan beskadige senetrådene (akkorderne) i hjertet. Symptomer på myxom på denne placering ligner meget dem ved mitralstenose og kongestiv hjertesvigt, herunder svimmelhed, vejrtrækningsproblemer, hoste og hæmoptyse, svær kakeksi med subfebril temperatur.

Myxom i højre atrium kan forårsage symptomer på pulmonal hypertension: øget træthed, svær åndenød i løbet af dagen, perifert ødem i underekstremiteterne, besvimelse, hoste.

Et stort højre ventrikel-myxom manifesterer sig med symptomer på forsnævring af lungearterien i form af angina-smerter, dyspnø og besvimelse. Et venstre ventrikel-myxom i progressionsstadiet forårsager en hæmodynamisk forstyrrelse såsom en ventrikulær fyldningsdefekt hos halvdelen af patienterne – på grund af nedsat blodgennemstrømning gennem mitralklappen.

Når der dannes et periartikulært myxom, er ledsmerter og nedsat mobilitet mulige. Kutane myxomer forekommer hos patienter med Carney syndrom og er enkelte eller flere indkapslede konkrementer – bløde knuder (op til 2,5 cm i diameter) af hudfarve, ofte med blodkar – i ansigtet, kroppen eller lemmerne.

Myxom i bughulen, som har en kollagen eller fibrøs membran, forårsager undertiden en følelse af ubehag og dump smerte, når den når betydelige størrelser. Og med myxom i blindtarmen kan der være de samme tegn som ved kronisk betændelse i blindtarmen.

[ 10 ], [ 11 ]

Forms

I den internationale klassifikation af bløddelstumorer – WHO Classification of Soft Tissue Tumors (4. udgave 2013) – findes definitionen af "myxom" blandt alle klasser af godartede neoplasmer i klassen af tumorer med usikker differentiering (G9).

Eksperter har identificeret følgende typer: intramuskulært myxom, periartikulært myxom, overfladisk angiomyxom, dybt (lokalt aggressivt) angiomyxom, dermalt myxom i nerveskederne (neurothecom).

Hjertemyxomer skelnes ikke i denne klassificering, men kardiologer bemærker følgende varianter: atriale myxomer - venstre atrium (normalt opdaget efter 40 år) eller højre atrium (lokaliseret på atrieseptum); ventrikulære myxomer (dannet i hjertets ventrikler), mitralklappen (ekstremt sjælden).

Intramuskulært myxom dannes i dybden af skeletmusklerne i øvre og nedre ekstremiteter - myxom i låret, myxom i benet; i muskelvævet i skuldrene eller balderne. Tumoren kan forekomme isoleret såvel som i kombination med Albright syndrom. Multiple formationer i muskelvæv på baggrund af fibrøs dysplasi (udskiftning af knoglevæv med fibrøst) defineres som Mazabroud syndrom.

Periartikulært myxom kan findes i skulder eller albue; i knæområdet (88% af tilfældene), hofteleddet, anklen eller hælen. Læger bemærker risikofaktorer for forekomsten af sådanne formationer: slidgigt i leddet eller tidligere skader.

Lokalt invasive typer omfatter myxom i kæben, en sjælden intraossøs neoplasme, der oftest forekommer i underkæben. Den klassificeres som en langsomt voksende odontogen tumor, dvs. dannet fra den mesenkymale del af tandkimen. Myxom er muligt på ganen i munden, på tandkødet eller kinden.

Ved hjælp af hardwarevisualisering kan tumorer i denne gruppe identificeres ved bunden af kraniet og på den temporale knogle, i halsområdet, samt venstresidig supraclavikulær (periclavikulær) dannelse eller myxom i den højre supraclavikulære region.

Hos voksne afslører CT og MR sammen med serøse og mucinøse cyster eller bækkenarteriovenøse misdannelser en sådan primær bækkenretroperitoneal neoplasme som bækkenmyxom eller hofteretroperitonealmyxom.

Godartede tumorer, der dannes i det retroperitoneale rum: ekstraorganaggressivt angiomyxom eller myxom i bughulen, såvel som af den vermiforme blindtarm (appendiks), som oftere diagnosticeres som en mucocele (slimhindecyste) i blindtarmen, som kan være forbundet med peritoneal pseudomyxom (histologisk repræsenterende et mucinøst adenocarcinom eller cystadenom).

Aggressivt (infiltrativt) angiomyxom kan også være anogenital – myxom i labia, vulvovaginalområdet og perineum, og dets forekomst er mest sandsynligt hos patienter i overgangsalderen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer og konsekvenser

Selvom disse tumorer er godartede, har de alvorlige konsekvenser og komplikationer.

Som kardiologer bemærker, er de farligste komplikationer ved hjertemyxom systemisk emboli, som forekommer hos 30-45% af patienter med tumorer i venstre atrium og i 10% af tilfældene med tumorer i højre atrium. Venstre ventrikelmyxomer har den højeste embolirate (mere end 60%).

Emboli udvikler sig på grund af adskillelse af tumorfragmenter og deres indtrængen i blodbanen, hvilket kan resultere i blokering af koronararterierne med udvikling af et hjerteanfald, en stigning i trykket i lungekredsløbet (udvikling af pulmonal hypertension) og ophør af blodgennemstrømningen i lungearterien.

Emboli kan påvirke hjernekarrene og forårsage hjerneinfarkt og neurologisk skade: synshandicap, anfald, hemiparese, afasi og progressiv demens.

Store atrielle fibromer kan forårsage forsnævring af hjerteklapperne - mitral- eller tricuspidalstenose - og pludselig død.

Følgevirkninger forbundet med Carney-komplekset inkluderer tilbagevendende vækst af myxomer i cirka 12-22% af familiære tilfælde.

En odontogen tumor i overkæben kan ikke kun føre til ansigtsdeformation, men også til vejrtrækningsbesvær eller obstruktion af den maksillaris sinus.

[ 15 ]

Diagnosticering myxomer

Den korrekte diagnose af myxom kræver en del klinisk erfaring, og for hver type af disse formationer er der forskelle i diagnostiske procedurer. Myxomer i huden kræver histologi; for at identificere Carti-komplekset er det nødvendigt at analysere nogle immunohistologiske markører (analysen udføres efter at tumoren er fjernet).

Blodprøver er nødvendige: generelle, elektrolyt- og troponinniveauer, β-globulin (blodkoagulationsfaktor VIII), ESR, C-reaktivt protein, immunoglobuliner (IgM, IgE og IgA), skjoldbruskkirtelhormonniveauer og ACTH.

Til dato omfatter markører for myxom lokaliseret i hjertet interleukin-6 (IL-6) og interleukin-8 (IL-8) i serum, såvel som fosfolipase A2.

Resultaterne af undersøgelserne viste, at monoklonale antistoffer mod transmembranproteinet CD34, forbundet med differentieringen af prolongerede hæmatopoietiske stamceller (LT-HSC), kan være en markør for denne type neoplasme i andre strukturer i kroppen.

Instrumentel diagnostik af hjertemyxom bruger EKG, transøsofageal og transthorakal ultralydsekkokardiografi, angiokardiografi og magnetisk resonansbilleddannelse.

[ 16 ], [ 17 ]

Differential diagnose

Meget vigtig differentialdiagnose af myxomer. Differentialdiagnosen af hjertemyxom omfatter derfor at skelne mellem symptomer og tegn på hjertefejl, kardiomegali, bakteriel endokarditis, primær pulmonal hypertension, lungeemboli, regurgitation og/eller stenose af mitral-/trikuspidalklappen, samt fibrosarkom, lipom, hæmangiom og desmoidum.

Myxom i muskelvæv kan forveksles med sarkom. Og kutane myxomer bør differentieres fra lipomer, dermatofibromer, intraepiteliale cystiske læsioner, basalcelleepiteliom eller basalcellekarcinom.

Ultralyd, CT og MR bruges til at visualisere masserne på andre steder. Læger opdager tumoren, men kan ikke differentiere den, så en præcis diagnose kan kun stilles efter kirurgisk fjernelse af formationen og dens histologiske undersøgelse.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling myxomer

Kirurgisk behandling, det vil sige fuldstændig fjernelse af et symptomatisk myxom, anerkendes som den eneste korrekte metode til behandling af disse neoplasmer.

Det menes, at kun kirurgi for hjertemyxom – nogle gange akut på grund af symptomernes sværhedsgrad og i alle tilfælde krævende, at patienten tilsluttes en kunstig blodcirkulationsmaskine (ABM) og brug af hypotermisk kardioplegi – kan forhindre udviklingen af livstruende komplikationer.

Listen over absolutte kontraindikationer for øjeblikkelig kirurgisk indgreb omfatter slagtilfælde og hjerneblødning.

Adgang til tumoren, teknikken til dens fjernelse samt behovet for manipulationer på hjerteklapperne (deres annuloplastik eller udskiftning med en endoprotese) bestemmes afhængigt af myxomets lokalisering. Men en obligatorisk betingelse er omfattende resektion af alt tumorvæv og fjernelse af dets fastgørelsessted for at udelukke tilbagefald og minimal påvirkning af tumoren - for at undgå lokal emboli under operationen.

Genoptræningen efter fjernelse af myxom varierer fra patient til patient: det hele afhænger af operationens kompleksitet og den enkelte patients tilstand. Men under alle omstændigheder er det en ret langvarig proces.

Ifølge europæiske klinikker er dødeligheden efter sådanne operationer 5-6%.

[ 20 ]

Forebyggelse

Læger ved ikke, hvordan man forhindrer dannelsen af myxom. Og efter operation for at fjerne det, råder lægerne patienter til at gennemgå ekkokardiografi i de næste fem år for at sikre, at der ikke opstår en ny tumor.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vejrudsigt

Prognosen er god, og overlevelsesraten efter hjertemyxomkirurgi er høj. Men hvis tumoren ikke fjernes helt, kan den vokse tilbage.

Vellykket fjernelse af tumoren befrier patienten for denne sygdom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]