Myokardieinfarkt: prognose og rehabilitering

Rehabilitering og behandling i ambulant fase

Fysisk aktivitet øges gradvist i løbet af de første 3 til 6 uger efter udskrivelse. Genoptagelse af seksuel aktivitet, som ofte er en bekymring for patienten, og anden moderat fysisk aktivitet opfordres. Hvis god hjertefunktion opretholdes i 6 uger efter akut myokardieinfarkt, kan de fleste patienter genoptage normal aktivitet. Et rationelt fysisk aktivitetsprogram, der tager hensyn til livsstil, alder og hjertetilstand, reducerer risikoen for iskæmiske hændelser og øger den generelle velvære.

Den akutte periode af sygdommen og behandlingen af ACS bør bruges til at udvikle en stærk motivation for ændring af risikofaktorer hos patienten. Når patientens fysiske og følelsesmæssige tilstand vurderes og diskuteres med patienten, er det nødvendigt at tale om livsstil (herunder rygning, kost, arbejds- og hvileregime, behovet for fysisk træning), da eliminering af risikofaktorer kan forbedre prognosen.

Medicin. Nogle lægemidler reducerer risikoen for dødelighed efter myokardieinfarkt betydeligt og bør altid anvendes, medmindre der er kontraindikationer eller intolerance.

Acetylsalicylsyre reducerer dødeligheden og hyppigheden af gentagne infarkter hos patienter, der har haft et myokardieinfarkt, med 15 til 30%. Til langvarig brug anbefales det at opløse aspirin hurtigt i en dosis på 81 mg én gang dagligt. Data indikerer, at samtidig administration af warfarin med eller uden acetylsalicylsyre reducerer dødeligheden og hyppigheden af gentagne infarkter.

B-blokkere betragtes som standardbehandling. De mest tilgængelige b-blokkere (såsom acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) reducerer dødeligheden efter myokardieinfarkt med cirka 25 % i mindst 7 år.

ACE-hæmmere ordineres til alle patienter, der har haft et myokardieinfarkt. Disse lægemidler kan give langtidsbeskyttelse af hjertet ved at forbedre endotelfunktionen. Hvis ACE-hæmmere ikke tolereres, for eksempel på grund af hoste eller allergisk udslæt (men ikke vaskulært ødem eller nyresvigt), kan de erstattes af angiotensin II-receptorblokkere.

Patienter er også indiceret til HMG-CoA-reduktasehæmmere (statiner). Sænkning af kolesterolniveauet efter myokardieinfarkt reducerer forekomsten af tilbagevendende iskæmiske hændelser og dødelighed hos patienter med forhøjede eller normale kolesterolniveauer. Statiner er sandsynligvis gavnlige hos patienter efter myokardieinfarkt, uanset initiale kolesterolniveauer. Patienter efter myokardieinfarkt, der har dyslipidæmi forbundet med lavt HDL eller forhøjede triglycerider, kan have gavn af fibrater, men deres effekt er endnu ikke eksperimentelt bekræftet. Hypolipidæmisk behandling er indiceret i lang tid, hvis der ikke er signifikante bivirkninger heraf.

Prognose for myokardieinfarkt

Ustabil angina. Omkring 30% af patienter med ustabil angina vil opleve et myokardieinfarkt inden for 3 måneder efter episoden; pludselig død forekommer sjældnere. Detekterbare EKG-forandringer sammen med brystsmerter indikerer en højere risiko for efterfølgende myokardieinfarkt eller død.

Myokardieinfarkt uden ST-elevation og myokardieinfarkt med ST-elevation. Den samlede dødelighed er cirka 30 %, hvor 50 % til 60 % af disse patienter dør præhospitalt (normalt på grund af ventrikelflimmer). Dødeligheden under indlæggelse er cirka 10 % (primært på grund af kardiogent shock), men varierer betydeligt med sværhedsgraden af hjertesvigt. De fleste patienter, der dør på grund af kardiogent shock, har en kombination af infarkt og postinfarktkardiosklerose, eller det nye myokardieinfarkt involverer mindst 50 % af venstre ventrikels masse. Fem kliniske karakteristika forudsiger 90 % af dødeligheden hos patienter med ST-elevation: højere alder (31 % af den samlede dødelighed), lavt systolisk blodtryk (24 %), klasse > 1 (15 %), høj hjertefrekvens (12 %) og anterior placering (6 %). Dødeligheden er lidt højere blandt patienter med diabetes mellitus og kvinder.

Dødeligheden blandt patienter, der gennemgår første indlæggelse, er 8% til 10% i det første år efter akut myokardieinfarkt. De fleste dødsfald forekommer i de første 3 til 4 måneder. Vedvarende ventrikulær arytmi, hjertesvigt, dårlig ventrikelfunktion og vedvarende iskæmi er markører for høj risiko. Mange eksperter anbefaler at udføre en stresstest med et EKG før eller inden for 6 uger efter udskrivelse fra hospitalet. Et godt testresultat uden ændringer i EKG-fund er forbundet med en gunstig prognose; yderligere testning er normalt unødvendig. Lav tolerance over for motion er forbundet med en dårlig prognose.

Hjertefunktionens tilstand efter bedring afhænger i høj grad af, hvor meget fungerende myokardium der er tilbage efter det akutte anfald. Ar fra tidligere myokardieinfarkter lægges til den nye skade. Ved skade > 50% af venstre ventrikelmasse er en lang forventet levetid usandsynlig.

Killip-klassificering og dødelighed fra akut myokardieinfarkt*

Klasse	RO 2	Symptomer	Hospitalsdødelighed, %
1	Normal	Ingen tegn på venstre ventrikel svigt	3-5
II	Lidt reduceret	Mild til moderat LV-svigt	6-10
III	Reduceret	Alvorlig venstre ventrikel svigt, lungeødem	20-30
IV.	Alvorlig grad af insufficiens	Kardiogent shock: arteriel hypotension, takykardi, nedsat bevidsthed, kolde ekstremiteter, oliguri, hypoxi	>80

Bestemmes ved gentagne undersøgelser af patienten i løbet af sygdomsforløbet. Bestemmes om patienten indånder rumluft.