Moderne tilgange til forebyggelse af fedme

Fedme, som er en patologisk stigning i kropsvægt på grund af overdreven ophobning af fedtvæv, er en uafhængig kronisk sygdom og samtidig den vigtigste risikofaktor for insulinuafhængig diabetes mellitus, arteriel hypertension, åreforkalkning, kolelithiasis og nogle ondartede neoplasmer. Beviser for en årsagssammenhæng mellem fedme og alvorlige stofskifteforstyrrelser og hjerte-kar-sygdomme bestemmer vigtigheden af dette problem for moderne sundhedspleje og giver os mulighed for at tale om fedme som en alvorlig trussel mod folkesundheden.

Forekomsten af fedme stiger støt på verdensplan. Det har vist sig, at hovedrollen heri spilles af miljømæssige faktorer, såsom overdreven indtagelse af kalorierige fødevarer rige på fedt og letfordøjelige kulhydrater, kaotiske kostvaner med en overvægt af rigelig mad om aftenen og natten samt lav fysisk aktivitet. Folk har en tendens til at overspise fede, kalorierige fødevarer, da sådanne fødevarer smager bedre på grund af det øgede indhold af fedtopløselige aromatiske molekyler og ikke kræver grundig tygning. Aktiv promovering af kalorierige produkter på markedet spiller også en vigtig rolle.

Der findes mange instrumentelle metoder, der gør det muligt at bestemme indholdet af fedtvæv (bioelektrisk impedans, dual-energy røntgenabsorptiometri, bestemmelse af det samlede vandindhold i kroppen), men deres anvendelse i bred klinisk praksis er ikke berettiget. En mere praktisk og enkel metode til screening for fedme er beregningen af kropsmasseindekset (BMI), der afspejler forholdet mellem vægt og højde (vægt i kilogram divideres med kvadratet af højden i meter):

• mindre end 18,5 - undervægtig;
• 18,5-24,9 - normal kropsvægt;
• 25-29,9 - overvægt;
• 30-34,9 - fedme af 1. grad;
• 35,0-39,9 - fedmestadie II;
• > 40 - fedmestadie III.

Det er blevet bevist, at selv moderat forhøjet BMI fører til udvikling af hyperglykæmi, arteriel hypertension og farlige komplikationer. Samtidig er bestemmelse af BMI en forholdsvis simpel manipulation, der sikrer rettidig forebyggelse af disse tilstande. I almen lægepraksis anbefales det at bestemme BMI hos alle patienter med efterfølgende foranstaltninger for at reducere eller opretholde dets normale niveau.

Taljeomkreds (WM) er også vigtig i vurderingen af abdominal fedme. Mange forskere mener, at denne indikator spiller en endnu større rolle i forudsigelsen af kardiovaskulære komplikationer og især diabetes. Abdominal fedme er karakteriseret ved en særlig aflejring af fedtvæv i den øvre del af kroppen i maveregionen.

Abdominal fedme defineres som en midjemål > 102 cm for mænd og > 88 cm for kvinder (ifølge strengere kriterier - > 94 cm for mænd og > 80 cm for kvinder).

Fedmeforebyggelse betragtes som en primær forebyggelsesforanstaltning, der udføres blandt raske mennesker. Disse foranstaltninger er mest effektive, når de er rettet mod hele befolkningen. De er baseret på principperne om sund kost. Sundhedspersonale spiller en ledende og koordinerende rolle i disse foranstaltninger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Primær forebyggelse af fedme

Primær forebyggelse af fedme bør udføres i tilfælde af genetisk og familiær prædisposition, prædisposition for udvikling af sygdomme forbundet med fedme (type 2-diabetes mellitus, arteriel hypertension, iskæmisk hjertesygdom), i tilfælde af risikofaktorer for metabolisk syndrom, med et BMI > 25 kg/m2 ^, især hos kvinder.

Sekundær forebyggelse af fedme

Sekundær forebyggelse kræver også aktiv deltagelse fra praktiserende læger. Deres inddragelse af diætister, ernæringseksperter og endokrinologer bør fremme tidlig opdagelse af fedme og forebyggelse af dens konsekvenser og komplikationer.

Når overvægtige og fede personer taber sig, falder deres åndenød under fysisk anstrengelse, deres fysiske præstationsevne øges, de har en hypotensive effekt, deres humør, arbejdskapacitet og søvn forbedres, hvilket generelt forbedrer patienternes livskvalitet. Samtidig falder sværhedsgraden af dyslipidæmi, og i tilfælde af diabetes falder blodsukkerniveauet. Som følge af vægttab forbedres livsprognosen, og risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme mindskes.

Grundlaget for metoden til at reducere overskydende kropsvægt er en afbalanceret kost med hensyn til kalorieindhold. Det er nødvendigt at forklare patienten reglerne for en afbalanceret kost både med hensyn til kalorieindhold og sammensætning. Afhængigt af sværhedsgraden af fedme og under hensyntagen til patientens tilstand og professionelle aktivitet ordineres en hypokalorisk diæt 15-30% under det fysiologiske behov.

Patienterne bør lære at skelne mellem kaloriefattige, moderat kalorieholdige og kalorierige fødevarer. Produkter, der anbefales til ubegrænset indtagelse, bør give en mæthedsfornemmelse (magert kød, fisk), tilfredsstille behovet for søde sager (bær, te med sukkererstatning) og skabe en mæthedsfornemmelse i maven (grøntsager). Kosten bør beriges med produkter med lipolytiske egenskaber (agurk, ananas, citron) og produkter, der øger termogenesen (grøn te, ikke-kulsyreholdigt mineralvand, skaldyr).

Vægttabsprogrammer bør ikke blot omfatte kostinterventioner, men også obligatorisk aerob træning for at forbedre eller opretholde patienternes livskvalitet. De mest effektive interventioner til korrigering af fedme omfatter en kombination af aktiv ernæringsrådgivning, kost og motion med adfærdsstrategier, der hjælper patienten med at tilegne sig passende færdigheder.

Øvelsernes varighed og intensitet afhænger af det kardiovaskulære systems tilstand. Det er nødvendigt at undersøge patienten og bestemme tolerancen over for fysisk aktivitet. Den mest tilgængelige og enkle metode til fysisk aktivitet er målt gang eller målt løb i et moderat tempo. I dette tilfælde er regelmæssighed af motion særligt vigtigt, hvilket kræver viljestyrke og psykologisk indstilling.

Det er blevet vist, at fysisk aktivitet fører til en moderat stigning i energiforbruget og bidrager til en ændring i energibalancen. Men nogle gange giver fysisk aktivitet, på trods af dens utvivlsomme fordele, ikke en signifikant reduktion i kropsvægten, hvilket forklares ved omfordelingen af fedtmasse (den falder) mod en stigning i muskelmassen. Trods et lille samlet fald i kropsvægt med øget fysisk aktivitet falder mængden af visceralt fedt, hvilket er ekstremt vigtigt for at reducere risikoen for at udvikle samtidig patologi og forbedre livsprognosen for overvægtige patienter.

Det foreslåede primære mål er et vægttab på 10 % over 6 måneder, hvilket resulterer i en reduktion på 10 % i den samlede dødelighed. I næsten 95 % af tilfældene er det ikke muligt at tabe sig i lang tid, da fedme stadig opfattes af mange patienter og desværre også af læger som et kosmetisk snarere end et medicinsk problem. Derfor selvmedicinerer de fleste overvægtige patienter. Ifølge International Obesity Task Force (IOTF) forsøger hver tredje overvægtige patient at reducere sin vægt på egen hånd, men uden signifikant effekt.

Både ernæringssystemet og fysisk træning kræver omhyggelig, velgennemtænkt og strengt individuel dosering. Men ofte, når en læge udtrykker et ønske om at tabe sig, giver han ikke specifikke anbefalinger, og efterlader ønsket om at tabe sig som intet andet end et ønske. Det er heller ikke fuldt ud klar over, at behandlingen af fedme, ligesom i øvrigt behandlingen af enhver anden kronisk sygdom, bør være kontinuerlig. Det vil sige, at et sæt foranstaltninger, der sigter mod aktivt at reducere overskydende kropsvægt, under ingen omstændigheder bør ende med, at patienten vender tilbage til sin og sin families sædvanlige kost og livsstil. Det bør gnidningsløst overgå til et sæt foranstaltninger, der sigter mod at opretholde det opnåede resultat.

Obligatoriske foranstaltninger til forebyggelse af fedme

1. Vurder regelmæssigt alle patienters kropsvægt, og bestem taljeomkredsen. Hvis disse indikatorer er inden for normalområdet eller falder, skal patienten informeres, og patientens adfærd skal godkendes.
2. En vurdering af arten af ernæring og spisevaner, der er prognostisk signifikante for udvikling af fedme, hvilket er ønskeligt for alle patienter uanset BMI-værdien.
3. At informere patienter om farerne ved overvægt, især risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme.
4. Patienter med et BMI over 30 bør rådes til at reducere deres kropsvægt til 27 eller mindre som et langsigtet mål. Vægttabet bør ikke overstige 0,5-1 kg om ugen. Hvis kostændringer ikke er effektive nok, anbefales en kaloriefattig diæt.
5. Kontinuerlig overvågning og støtte af patienten under fedmebehandling. Det tilrådes at genmåle BMI ugentligt eller mindst hver anden uge, kontrollere kostdagbogen, udtrykke godkendelse og opmuntring til patienten og overvåge stigningen i fysisk aktivitet og motion.

Liste over emner, der skal diskuteres med patienter for at kunne ændre spisevaner med succes

1. At føre en maddagbog.
2. Vægttab er en langsigtet livsstilsændring.
3. Ændring af spisevaner.
4. Fysisk aktivitets rolle i behandlingen af fedme og måder at øge den på.
5. Analyse af situationer, der fremkalder overspisning, og finde måder at eliminere dem på.
6. Hvorfor er det så vigtigt at planlægge sin daglige menu?
7. Sådan læser du fødevareetiketter korrekt.
8. Stress og negative følelsers indflydelse på appetitten.
9. Mad som en måde at håndtere negative følelser på, at finde alternative måder at håndtere dem på.
10. Evnen til at kontrollere følelser og sindstilstande.

Medicinsk behandling er lovende til sekundær forebyggelse og behandling af fedme. Behandling af fedme er ikke mindre vanskelig end behandling af enhver anden kronisk sygdom. Succes afhænger i høj grad af vedholdenhed i at nå målet, ikke kun for patienten, men også for lægen. Hovedopgaven er en gradvis ændring af patientens usunde livsstil, korrektion af den forstyrrede madstereotype, reduktion af den dominerende rolle, som madmotivation spiller, eliminering af forkerte forbindelser mellem følelsesmæssigt ubehag og fødeindtag.

Sekundær forebyggelse af fedme: medicin

Medicinsk behandling er indiceret ved BMI > 30 kg/m2, hvis effektiviteten af livsstilsændringer over 3 måneder er utilstrækkelig, samt ved BMI > 27 kg/m2 i kombination med risikofaktorer (diabetes mellitus, arteriel hypertension, dyslipidæmi), hvis der ikke er nogen positiv effekt af livsstilsændringer på patienternes kropsvægt over 3 måneder. Medicinsk behandling giver mulighed for at øge overholdelsen af ikke-medicinsk behandling, opnå et mere effektivt vægttab og opretholde en reduceret kropsvægt over en længere periode. Vægttab løser en række problemer, som en overvægtig patient har, herunder at reducere behovet for medicin, antihypertensive, lipidsænkende og antidiabetiske midler.

Hovedkravene til lægemidler, der anvendes til behandling af fedme, er følgende: lægemidlet skal tidligere være undersøgt i et eksperiment, have en kendt sammensætning og virkningsmekanisme, være effektivt ved oral indtagelse og være sikkert til langvarig brug uden afhængighedseffekt. Det er nødvendigt at kende både de positive og negative egenskaber ved lægemidler, der er ordineret til vægttab, og kilden til sådan information bør ikke være reklamebrochurer, men multicenter randomiserede studier.

For at reducere kropsvægten anvendes lægemidler, der påvirker optagelsen af fedtstoffer i tarmen (orlistat) og virker via centralnervesystemet. Efter ophør med at tage disse lægemidler vender kropsvægten dog tilbage til sit oprindelige niveau, medmindre man følger en kaloriefattig diæt.

Orlistat kan resultere i et beskedent vægttab, der kan opretholdes i mindst 2 år ved fortsat brug. Der findes dog ingen data om virkningen og sikkerheden ved langvarig (mere end 2 år) brug af lægemidlerne, og det anbefales derfor, at farmakologisk behandling af fedme kun anvendes som en del af et program, der omfatter handlinger, der sigter mod at ændre livsstil.

Kirurgiske indgreb

Kirurgiske indgreb såsom vertikal båndgastrektomi og justerbar båndgastrektomi har vist sig effektive til at opnå et betydeligt vægttab (28 kg til 40 kg) hos patienter med stadium III fedme. Sådanne indgreb bør kun anvendes til patienter med stadium III fedme og i stadium II fedme med mindst én fedmerelateret sygdom.

Vanskelighederne ligger ikke så meget i vægttab, men i at opretholde det opnåede resultat over en længere periode. Ofte, efter at have opnået succes med vægttab, tager patienterne på igen efter et stykke tid, og nogle gange sker dette gentagne gange.

WHO's anbefalinger til forebyggelse af fedme omfatter at føre en dagbog om en sund livsstil for personer med risikofaktorer. Dagbogen anbefales til at registrere dynamikken i ændringer i nøgleindikatorer (blodtryk, BMI, midjemål, blodsukker og kolesterol), daglig fysisk aktivitet og kost. At føre dagbog disciplinerer og fremmer livsstilsændringer for at forebygge fedme.

Mange læger bedømmer effektiviteten af en bestemt behandlingsmetode udelukkende ud fra antallet af kilogram, der er tabt i en given periode, og anser metoden for at være mere effektiv, jo flere kilogram den giver dig mulighed for at tabe på en uge (to uger, en måned, tre måneder osv.).

Det giver dog kun mening at tale om effektiviteten af en bestemt metode til behandling af fedme, hvis den maksimalt bevarer livskvaliteten og tolereres af størstedelen af patienterne, hvis selv dens langvarige brug ikke ledsages af en forværring af helbredet, og dens daglige brug ikke forårsager store ulemper og vanskeligheder.

Erkendelsen af, at fedme, måske mere end nogen anden sygdom, har en udpræget familiær karakter, åbner nye muligheder for medicin til at forebygge og behandle den, samt til at forebygge og behandle sygdomme, der er årsagssammenhængende med fedme. Faktisk vil foranstaltninger, der sigter mod at behandle fedme hos nogle familiemedlemmer, samtidig være foranstaltninger til at forhindre ophobning af overvægt hos andre familiemedlemmer. Dette skyldes, at metoder til behandling af fedme er baseret på de samme principper som foranstaltninger til forebyggelse heraf. I denne henseende skal medicinsk personale, der arbejder med overvægtige patienter og deres familiemedlemmer, tage hensyn til følgende punkter:

• Tilstedeværelsen af fedme hos nogle familiemedlemmer øger sandsynligheden for dens udvikling hos andre familiemedlemmer betydeligt;
• Behandling af fedme er en nødvendig del af behandlingen af sygdomme, der er årsagssammenhængende med den (arteriel hypertension, koronar hjertesygdom, diabetes mellitus);
• både til behandling af fedme og til forebyggelse heraf er det nødvendigt med en rationel kost og en mere aktiv livsstil;
• Foranstaltninger, der sigter mod både behandling og forebyggelse af fedme, bør i en eller anden form omfatte alle familiemedlemmer og være kontinuerlige.

Fedme kan ikke kureres uden deltagelse, aktivt samarbejde og gensidig forståelse mellem lægen og patienten, så for at opnå en god effekt er det simpelthen nødvendigt, at patienterne korrekt forstår lægen, logikken og gyldigheden af visse anbefalinger.

Det er således i dag indlysende, at kun moderat og gradvist vægttab, eliminering af risikofaktorer og/eller kompensation for fedmerelaterede sygdomme, individualisering af forebyggelse og behandling på baggrund af en omfattende tilgang, herunder ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, vil muliggøre opnåelse af langsigtede resultater og forebyggelse af tilbagefald.

Prof. AN Korzh. Moderne tilgange til fedmeforebyggelse // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012