Moderne metoder til diagnose og behandling af paroxysmalt naturgent hæmoglobinuri

Paroxysmal nattlig hæmoglobinuri (APG) er en sjælden (orphanic) sygdom. Dødelighed i paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er ca. 35% inden for 5 år efter sygdommens begyndelse. Desværre forbliver de fleste tilfælde ikke-diagnosticeret. Kliniske manifestationer er forskellige, og patienter kan observeres med sådanne diagnoser som aplastisk anæmi, uklar etiologitrombose, hæmolytisk anæmi, ildfast anæmi (myelodysplastisk syndrom). Gennemsnitsalderen for patienter er 30-35 år.

Kørsel link i patogenesen for tab som følge somatiske mutationer, protein GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anker protein) på celleoverfladen. Dette protein er et anker, med tabet af hvilket nogle vigtige proteiner ikke kan gå med i membranen. Evnen til at slutte miste mange proteiner, der anvendes til diagnosticering paroxysmal natlig hæmoglobinuri ved immunfænotypebestemmelse (erythrocytter CD59-, granulocytter CD16-, CD24-, monocytter CD14-). Celler med tegn på fravær af de proteiner, der undersøges, kaldes APG kloner. Alle disse proteiner har til at interagere med proteinerne i komplementsystemet, navnlig med C3b og C4b, ved at ødelægge enzymkomplekser af de klassiske og alternative komplementforløb, og således stoppe kædereaktionen af komplement. Fraværet af de ovennævnte proteiner fører til ødelæggelse af celler, når komplementsystemet aktiveres.

Der er tre hovedkliniske syndromer til paroxysmalt nattlig hæmoglobinuri: hæmolytisk, trombotisk og cytopenisk. Hver patient kan have et, to eller alle tre syndromer.

"Classic" form for sygdomsmanifestationer kaldes som udtrykt hæmolyse ± trombose, knoglemarv ved denne formular - hypercellulær. Isoleret form separate kombinationer paroxysmal natlig hæmoglobinuri og knoglemarvssvigt (paroxysmal natlig hæmoglobinuri + aplastisk anæmi, paroxysmal natlig hæmoglobinuri + myelodysplastisk syndrom), når der er ingen klar kliniske manifestationer, men der er indirekte laboratoriemæssige tegn på hæmolyse. Endelig er der en tredje, en subklinisk form, hvori ingen kliniske og laboratoriemæssige tegn på hæmolyse, men der ikke er tilstrækkelig knoglemarv og lille (S 1%) APG-klon.

Hæmolyse er i vid udstrækning på grund af fraværet af CD59-protein (membran inhibitor af reaktiv lyse (MIRL)) på overfladen af røde blodlegemer. Hæmolyse i paroxysmal natlig hæmoglobinuri intravaskulær kan derfor forekomme mørk urin (gemosiderinuriya) og alvorlig svaghed. Laboratorium fast reduktion haptoglobin (fysiologisk forsvarsreaktion med hæmolyse), øget lactatdehydrogenase (LDH), positive prøver for frit hæmoglobin i urinen (gemosiderinuriya), nedsat hæmoglobin efterfulgt af en stigning i reticulocytter, forhøjet bilirubin ubundne fraktion. Prøve Hema (hæmolyse ved tilsætning til en blodprøve et par dråber syre) og saccharose probe (tilsætning af saccharose aktiverer komplementsystemet) anvendes til at diagnosticere paroxysmal natlig hæmoglobinuri.

På nuværende tidspunkt er det antaget, at hæmolyse strømmer næsten konstant, men har perioder med amplifikation. En stor mængde fri hæmoglobin udløses af en kaskade af kliniske manifestationer. Ivrigt binder hæmoglobin med nitrogenoxid (NO), hvilket fører til afbrydelse af regulering glatmuskelspænding, blodpladeaktivering og aggregation (mavesmerter, dysfagi, impotens, trombose, pulmonal hypertension). Frit hæmoglobin er ikke bundet til haptoglobin, nyreskader (akut tubulonekroz, pigment nefropati), og efter et par år kan føre til nyresvigt. Mørk morgen urin skyldes aktivering af komplementsystemet på grund af respiratorisk acidose under søvn. Fraværet af mørk urin hos nogle patienter, når andre laboratoriemæssige tegn på hæmolyse (forøget LDH) er i overensstemmelse med diagnose og forklares ved binding af frit hæmoglobin med haptoglobin og nitrogenoxid hæmoglobin reabsorption i nyrerne.

Trombose diagnosticeres hos 40% af patienterne og er den største dødsårsag, oftest trombose i leverens egne årer (Badd-Chiari syndrom) og PE. Trombose under paroxysmal nattlig hæmoglobinuri har træk: ofte falder sammen med episoder af hæmolyse og forekommer trods antikoagulant terapi og en lille APG klon. Den patofysiologiske begrundelse trombose diskutere blodpladeaktivering på grund af manglende CD59, aktivere endotel, svækket fibrinolyse, dannelse af mikropartikler, der føres ind og phospholipider i blod som følge af aktivering af komplementsystemet. En række forfattere indikerer en stigning i D-dimerer og mavesmerter, som de vigtigste forudsigere for trombose.

Patogenesen af knoglemarvsfældningssyndrom i paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er uklar. Normale benstamceller (GPI +) og muterede celler (GPI-) eksisterer sammen i knoglemarven. Ofte er der en lille (mindre end 1%) APG klon hos patienter med aplastisk anæmi og myelodysplastisk syndrom.

Guldstandarden til diagnosticering af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er immunofenotypen af perifere blodceller for tilstedeværelsen af APG klon. Ved afslutningen af undersøgelsen viste størrelsen af klonen-APG i de røde blodlegemer (CD 59-), granulocytter (CD16-, CD24-) og monocytter (CD14-). En anden diagnostisk metode er FLAER (fluorescensmærket inaktivt toksin aerolysin) - aerolizin bakterielt toksin mærket med fluorescerende mærker, som binder til GPI-protein og initierer hæmolyse. Fordelen ved denne fremgangsmåde er muligheden for at teste alle cellelinierne i den samme prøve, den ulempe - den manglende evne til at teste for meget lave antal granulocytter, der observeres i aplastisk anæmi.

Behandling kan opdeles i vedligeholdelsesbehandling, forebyggelse af trombose, immunosuppression, stimulering af erythropoiesis, stamceltransplantation, behandling med biologiske agenser. Støttende terapi omfatter transfusion af erythrocytter, udnævnelse af folsyre, vitamin B12, jernpræparater. De fleste patienter med en "klassisk" form for paroxysmal nattlig hæmoglobinuri afhænger af blodtransfusioner. Hemokromatose med hjerte- og leverskade hos patienter med paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er sjælden, da hæmoglobin filtreres i urin. Tilfælde af hemosiderose af nyrerne er beskrevet.

Forebyggelse af trombose udføres af warfarin og lavmolekylært heparin, INR bør være i niveauet 2,5-3,5. Risikoen for trombose afhænger ikke af APG-klonens størrelse.

Immunsuppression udføres af cyclosporin og antitumocytimmunoglobulin. Under akut hæmolyse administreres prednisolon i en kort kursus.

Stamcelletransplantation er den eneste metode, der giver chancen for en fuldstændig helbredelse. Desværre begrænser komplikationerne og vanskelighederne ved donorselektion, der er forbundet med allogen transplantation, anvendelsen af denne metode. Dødeligheden af patienter med paroxysmal natlig hæmoglobinuri i allogen transplantation er 40%.

Siden 2002 bruger verden stoffet Ekulizumab, som er et biologisk middel. Lægemidlet er et antistof, der blokerer C5-komponenten i komplementsystemet. Erfaringen med applikationen viste en stigning i overlevelsesrate, et fald i hæmolyse og tromboser, en forbedring i livskvaliteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Det kliniske tilfælde af den "klassiske" variant af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri

Patient D., 29 år gammel. Klager over svaghed, den gule farve af sclera, mørk urin om morgenen, nogle dage - urin er gul, men mudret med en ubehagelig lugt. I maj 2007 dukkede mørk urin først op. I september 2007 blev hun undersøgt i det hæmatologiske forskningscenter (SSC), Moskva. Baseret på tilstedeværelsen af positive prøver Hema og saccharose prøve, detektering i blodet hos 37% (norm - 0) klon erythrocytter immunfænotype CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anæmi, blod reticulocytose til 80% (norm - 0,7-1%), hyperbilirubinæmi ved indirekte bilirubin blev diagnosticeret som paroxysmal natlig hæmoglobinuri, sekundær folievo- og jernmangelanæmi.

Hæmolyse intensiveret mod graviditetens baggrund i 2008. I juni 2008 blev der i 37 uger udført en kejsersnit i forbindelse med delvis placentabrudd og truslen om fosterhypoxi. Den postoperative periode blev kompliceret af akut nyresvigt, alvorlig hypoproteinæmi. På baggrund af intensiv behandling besluttede OPN på den fjerde dag, at blodet tæller tilbage til det normale, det edematøse syndrom blev stoppet. Efter en uge stiger temperaturen til 38-39 ° C, svaghed, kuldegysninger. Metroendometritis blev diagnosticeret. Udført terapi var ineffektiv, udtrækning af uterus med rør blev udført. Den postoperative periode blev kompliceret af leverinsufficiens med syndromer af cholestase, cytolyse, mesenkymal inflammation, svær hypoproteinæmi, trombocytopeni. Ifølge ultralyd er trombose af leverens egne årer og portåre blevet diagnosticeret. Antibakteriel og antikoagulant terapi, indførelsen af hepatoprotektorer, prednisolon, erstatningsterapi af FFP, EMOLT, tromboconcentrat blev udført.

Hun blev genindlagt i Statens Videnskabelige Center i forbindelse med trombose af portalen og egne blodårer, trombose af lungearteriens små grene, udviklingen af infektiøse komplikationer med hurtigt stigende ascites. Gennemført intensiv antikoagulant terapi, førte antibiotikabehandling til en delvis rekanalisering af portalvenen og dens egne leverveje, blev et fald i ascites noteret. Senere blev patienten injiceret med lavmolekylær heparin-clexan i lang tid.

Øjeblikket, laboratorieparametre lagret patient hæmolyse - fald i hæmoglobin til 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), reticulocytose til 80% (norm - 0,7-1%), øget LDH-niveauet til 5608 U / n (norm - 125-243 U / l), hyperbilirubinæmi og 300 mikromol / l (norm - 4-20 mikromol / l). Immunfænotypebestemmelse perifert blod - den samlede værdi af erythrocyt klon APG 41% (norm - 0), granulocytter - FLAER- / CD24- 97,6% (norm - 0) Monocytter - FLAER- / CD14 - 99,3% (norm - 0) . En permanent substitutionsterapi vaskede erythrocytter (2-3 transfusion hver 2. Måned), folinsyre, jernpræparater, vitamin B ₁₂. På grund af en meget høj trombogisk risiko udføres terapi med warfarin (INR 2.5). Patienten er optaget i det nationale APG-register til planlægning af behandlingen med lægemidlet ekulizumab.

Et klinisk tilfælde af en kombination af aplastisk anæmi og paroxysmal nattlig hæmoglobinuri

Patient E., 22 år gammel. Klager over generel svaghed, tinnitus, blødende tandkød, blå mærker på kroppen, vægttab på 3 kg, kropstemperaturen stiger til 38 g.

Begyndelsen af sygdommen er gradvis, cirka 1 år, da blå mærker på kroppen begyndte at dukke op. For seks måneder siden sluttede blødende tandkød, generel svaghed steg. I april 2012 var der et fald i hæmoglobin til 50 g / l. I CRH udført terapi med vitamin B ₁₂ gav jernpræparater ikke en positiv effekt. I hæmatologisk afdeling RSC - alvorlig anæmi, Hb - 60 g / l, leukopeni 2.8x10 ⁹ / L (normal - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopeni 54h10 ⁹ / L (normal - 180-320x10 ⁹ / l), at øge LDG - 349 Е / л (normen er 125-243 Е / л).

Ifølge benmarg aspirationsbiopsi, et fald i megakaryocytkimen. Immunfænotypebestemmelse perifert blod - den samlede mængde APG-erythrocytiske klon 5.18% granulocytter - FLAER- / CD24 - 69,89%, Monocytter - FLAER- / CD14- 70,86%.

Patienten blev transfuseret tre gange med erytrocytmasse. På nuværende tidspunkt overvejes muligheden for allogen stamceltransplantation eller udnævnelsen af biologisk terapi.

Assistent for Institut for Hospitalsterapi af KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderne diagnosticeringsmetoder og behandling af paroxysmal naturgent hæmoglobinuri // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]