Moderne metoder til diagnosticering og behandling af paroxysmal natlig hæmoglobinuri

Paroxysmal nocturnal hæmoglobinuri (PNH) er en sjælden (orphan) sygdom. Dødeligheden ved paroxysmal nocturnal hæmoglobinuri er omkring 35 % inden for 5 år fra sygdommens debut. Desværre forbliver de fleste tilfælde udiagnosticerede. Kliniske manifestationer er varierede, og patienter kan observeres med diagnoser som aplastisk anæmi, trombose af ukendt ætiologi, hæmolytisk anæmi, refraktær anæmi (myelodysplastisk syndrom). Patienternes gennemsnitsalder er 30-35 år.

Det ledende led i patogenesen er tabet af GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) proteinet på celleoverfladen på grund af en somatisk mutation. Dette protein er et anker, og når det går tabt, kan nogle vigtige proteiner ikke binde sig til membranen. Mange proteiner mister deres evne til at binde sig, hvilket bruges til at diagnosticere paroxysmal nattlig hæmoglobinuri ved immunfænotypning (erytrocytter CD59-, granulocytter CD16-, CD24-, monocytter CD14-). Celler med tegn på fravær af de undersøgte proteiner kaldes en PNH-klon. Alle disse proteiner skal interagere med proteiner i komplementsystemet, især med C3b og C4b, ødelægge de enzymatiske komplekser i de klassiske og alternative komplementveje og derved stoppe komplementkædereaktionen. Fraværet af ovenstående proteiner fører til ødelæggelse af celler ved aktivering af komplementsystemet.

Der er tre primære kliniske syndromer ved paroxystisk nattlig hæmoglobinuri: hæmolytisk, trombotisk og cytopenisk. Hver patient kan have et, to eller alle tre syndromer.

Den "klassiske" form er sygdommens manifestation i form af udtalt hæmolyse ± trombose, hvor knoglemarven i denne form er hypercellulær. Der skelnes mellem en separat form for kombination af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri og knoglemarvssvigt (paroxysmal nattlig hæmoglobinuri + aplastisk anæmi, paroxysmal nattlig hæmoglobinuri + myelodysplastisk syndrom), hvor der ikke er udtalte kliniske manifestationer, men der er indirekte laboratorietegn på hæmolyse. Endelig er der en tredje, subklinisk form, hvor der ikke er kliniske og laboratorietegn på hæmolyse, men der er knoglemarvssvigt og en lille (S 1%) PNH-klon.

Hæmolyse er i høj grad forbundet med fraværet af CD59-proteinet (membraninhibitor af reaktiv lyse (MIRL)) på overfladen af røde blodlegemer. Hæmolyse ved paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er intravaskulær, så mørk urin (hæmosiderinuri) og alvorlig svaghed kan forekomme. Laboratorietests viser et fald i haptoglobin (en fysiologisk forsvarsreaktion under hæmolyse), en stigning i laktatdehydrogenase (LDH), en positiv test for frit hæmoglobin i urinen (hæmosiderinuri), et fald i hæmoglobin efterfulgt af en stigning i reticulocytter og en stigning i den ubundne fraktion af bilirubin. Hema-testen (hæmolyse af røde blodlegemer, når et par dråber syre tilsættes en blodprøve) og sukrosetesten (tilsætning af sukrose aktiverer komplementsystemet) bruges til at diagnosticere paroxysmal nattlig hæmoglobinuri.

Det menes i øjeblikket, at hæmolyse forekommer næsten konstant, men har perioder med intensivering. En stor mængde frit hæmoglobin udløser en kaskade af kliniske manifestationer. Frit hæmoglobin binder aktivt til nitrogenoxid (NO), hvilket fører til en forstyrrelse af reguleringen af glat muskeltonus, aktivering og aggregering af blodplader (mavesmerter, dysfagi, impotens, trombose, pulmonal hypertension). Frit hæmoglobin, der ikke er bundet til haptoglobin, beskadiger nyrerne (akut tubulonekrose, pigmentnefropati) og kan efter flere år føre til nyresvigt. Mørk urin om morgenen forklares med aktivering af komplementsystemet på grund af respiratorisk acidose under søvn. Fraværet af mørk urin hos nogle patienter i nærvær af andre laboratorietegn på hæmolyse (øget LDH) modsiger ikke diagnosen og forklares med binding af frit hæmoglobin til haptoglobin og nitrogenoxid, reabsorption af hæmoglobin i nyrerne.

Trombose diagnosticeres hos 40% af patienterne og er den primære dødsårsag, oftest trombose i leverens egne vener (Budd-Chiari syndrom) og lungeemboli. Trombose ved paroxystisk nocturnal hæmoglobinuri har sine egne karakteristika: den falder ofte sammen med episoder med hæmolyse og opstår på trods af antikoagulantbehandling og en lille PNH-klon. Den patofysiologiske begrundelse for trombose omfatter trombocytaktivering på grund af CD59-mangel, endotelaktivering, nedsat fibrinolyse, dannelse af mikropartikler og optagelse af fosfolipider i blodet som følge af komplementsystemaktivering. En række forfattere peger på en stigning i D-dimerer og mavesmerter som de vigtigste prædiktorer for trombose.

Patogenesen af knoglemarvssvigtsyndrom ved paroxystisk nattlig hæmoglobinuri er uklar. Normale stamceller (GPI+) og celler med mutation (GPI-) sameksisterer i knoglemarven. En lille (mindre end 1%) PNH-klon optræder ofte hos patienter med aplastisk anæmi og myelodysplastisk syndrom.

Guldstandarden til diagnosticering af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er immunfænotypning af perifere blodlegemer for tilstedeværelsen af PNH-klonen. Konklusionen af undersøgelsen angiver størrelsen af PNH-klonen i erytrocytter (CD 59-), granulocytter (CD16-, CD24-) og monocytter (CD14-). En anden diagnostisk metode er FLAER (fluorescerende mærket inaktivt toksin aerolysin) - et bakterielt toksin aerolysin mærket med fluorescerende markører, der binder til GPI-proteinet og initierer hæmolyse. Fordelen ved denne metode er muligheden for at teste alle cellelinjer i én prøve, ulempen er umuligheden af at teste med et meget lavt antal granulocytter, hvilket observeres ved aplastisk anæmi.

Behandlingen kan opdeles i understøttende behandling, tromboseforebyggelse, immunsuppression, stimulering af erytropoiese, stamcelletransplantation og behandling med biologiske midler. Den understøttende behandling omfatter transfusioner af røde blodlegemer, folsyre, vitamin B12 og jerntilskud. De fleste patienter med den "klassiske" form for paroxysmal nattlig hæmoglobinuri er transfusionsafhængige. Hæmokromatose med hjerte- og leverpåvirkning er sjælden hos patienter med paroxysmal nattlig hæmoglobinuri, da hæmoglobin filtreres i urinen. Tilfælde af renal hæmosiderose er blevet beskrevet.

Forebyggelse af trombose udføres med warfarin og lavmolekylært heparin, INR bør være på niveauet 2,5-3,5. Risikoen for trombose afhænger ikke af størrelsen af PNH-klonen.

Immunsuppression udføres med cyclosporin og antithymocyt-immunoglobulin. Under akut hæmolyse anvendes prednisolon i et kort forløb.

Stamcelletransplantation er den eneste metode, der giver en chance for fuldstændig helbredelse. Desværre begrænser komplikationer og vanskeligheder med at vælge en donor i forbindelse med allogen transplantation brugen af denne metode. Dødeligheden for patienter med paroxystisk nocturnal hæmoglobinuri med allogen transplantation er 40%.

Siden 2002 har lægemidlet eculizumab, som er et biologisk middel, været anvendt verden over. Lægemidlet er et antistof, der blokerer C5-komponenten i komplementsystemet. Erfaring har vist øget overlevelse, nedsat hæmolyse og trombose samt forbedret livskvalitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk tilfælde af den "klassiske" variant af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri

Patient D., 29 år gammel. Klager over svaghed, gul senehinde, mørk urin om morgenen, nogle dage - gul, men uklar urin med en ubehagelig lugt. I maj 2007 optrådte mørk urin for første gang. I september 2007 blev hun undersøgt på Hematology Research Center (HRC) i Moskva. Baseret på den positive Hema-test og sukrosetest, påvisning af 37% (normal - 0) klon af erytrocytter med immunfænotypen CD55-/CD59- i blodet, hæmosiderinuri, anæmi, retikulocytose i blodet op til 80% (normal - 0,7-1%), hyperbilirubinæmi på grund af indirekte bilirubin, blev følgende diagnose stillet: paroxysmal nocturnal hæmoglobinuri, sekundær folat- og jernmangelanæmi.

Hæmolyse steg under graviditeten i 2008. I juni 2008, i uge 37, blev der foretaget et kejsersnit på grund af delvis placentaabruption og risiko for føtal hypoxi. Den postoperative periode var kompliceret af akut nyresvigt og alvorlig hypoproteinæmi. Med intensiv behandling forsvandt akut nyresvigt på fjerdedagen, blodtallene vendte tilbage til normalen, og ødemsyndromet blev lindret. En uge senere steg temperaturen til 38-39°C, der var svaghed og kulderystelser. Metroendometritis blev diagnosticeret. Terapien var ineffektiv, og der blev udført en fjernelse af livmoderen og æggeledere. Den postoperative periode var kompliceret af leversvigt med syndromer af kolestase, cytolyse, mesenkymal inflammation, alvorlig hypoproteinæmi og trombocytopeni. Ifølge ultralyd blev trombose i leverens egne vener og portvenen diagnosticeret. Antibakteriel og antikoagulerende behandling, administration af hepatoprotektorer, prednisolon, erstatningsterapi med FFP, EMOLT og trombocytkoncentrat blev udført.

Hun blev genindlagt på Statens Forskningscenter på grund af trombose i portalvenen og levervenerne, trombose i små grene af lungearterien, udvikling af infektiøse komplikationer med hurtigt stigende ascites. Intensiv antikoagulant behandling og antibiotikabehandling førte til delvis rekanalisering af portalvenen og levervenerne, og der blev observeret et fald i ascites. Efterfølgende fik patienten administreret lavmolekylær heparin - Clexane i lang tid.

I øjeblikket har patienten ifølge laboratorieparametre stadig hæmolyse - et fald i hæmoglobin til 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), reticulocytose op til 80% (normal - 0,7-1%), en stigning i LDH-niveauet til 5608 U/l (normal - 125-243 U/l), hyperbilirubinæmi op til 300 μmol/l (normal - 4-20 μmol/l). Immunfænotypning af perifert blod - den samlede værdi af erytrocyt-PNH-klonen er 41% (normal - 0), granulocytter - FLAER- / CD24- 97,6% (normal - 0), monocytter - FLAER- / CD14 - 99,3% (normal - 0). Kontinuerlig erstatningsterapi med vaskede røde blodlegemer (2-3 transfusioner hver 2. måned), folsyre, jernpræparater, vitamin B12 udføres _. På grund af den meget høje trombogene risiko udføres warfarinbehandling (INR - 2,5). Patienten optages i det nationale register for PNH med henblik på planlægning af behandling med eculizumab.

Klinisk tilfælde af en kombination af aplastisk anæmi og paroxystisk nattlig hæmoglobinuri

Patient E., 22 år gammel. Klager over generel svaghed, tinnitus, blødende tandkød, blå mærker på kroppen, vægttab på 3 kg, forhøjet kropstemperatur til 38 grader.

Sygdommens indtræden er gradvis, omkring 1 år, hvorefter der begyndte at opstå blå mærker på kroppen. For seks måneder siden opstod blødende tandkød, og den generelle svaghed steg. I april 2012 blev der registreret et fald i hæmoglobin til 50 g/l. På Central Regional Hospital gav behandling med vitamin B12 _og jernpræparater ikke en positiv effekt. På hæmatologisk afdeling på Republican Clinical Hospital - svær anæmi, Hb - 60 g/l, leukopeni 2,8x109 ^/ l (norm - 4,5-9x109 ^/ l), trombopeni 54x109 ^/ l (norm - 180-320x109 ^/ l), en stigning i LDH - 349 U/l (norm 125-243 U/l).

Ifølge data fra knoglemarvsaspirationsbiopsier er der et fald i den megakaryocytiske afstamning. Immunfænotypning af perifert blod: den samlede værdi af erytrocyt-PNH-klonen er 5,18 %, granulocytter - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocytter - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Patienten har gennemgået tre transfusioner af røde blodlegemer. Allogen stamcelletransplantation eller biologisk behandling overvejes i øjeblikket.

Assistent ved Institut for Hospitalsterapi på KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderne metoder til diagnostik og behandling af paroxysmal nattlig hæmoglobinuri // Praktisk Medicin. 8 (64) december 2012 / Bind 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]