Mediastinotomi

En af procedurerne inden for thoraxkirurgi er mediastinotomi (latin mediastinum – mediastinum ₊ græsk tome – snit), som består i at åbne direkte adgang til de anatomiske strukturer, der er placeret i de centrale dele af brysthulen.

Indikationer for proceduren

Direkte adgang involverer et snit (et kirurgisk snit, en vævsdissektion), og mediastinotomi er fremstillingen af et sådant snit i den øvre del af brystkassen, hvilket resulterer i en lille åbning, der fører ind i mediastinum.

De vigtigste indikationer for denne kirurgiske procedure er relateret til diagnostik. For det første er det nødvendigt at visualisere patologiske formationer og lymfeknuder ved hjælp af et endoskop indsat i mediastinumrummet eller en palpatorisk undersøgelse foretaget af en læge. Og en sådan procedure kaldes mediastinoskopi. [ 1 ]

For det andet er dette en histologisk (morfologisk) vævsundersøgelse - en biopsi, hvor det er nødvendigt at tage en prøve (biopsi). Kun en biopsi gør det muligt at bestemme arten af mediastinale neoplasmer, og implementeringen af den ved hjælp af transthorakal aspiration er langt fra altid vellykket. [ 2 ]

Mediastinotomi kan således være nødvendig for histologisk bekræftelse af diagnosen eller for at identificere mistænkte sygdomme og formodede patologiske tilstande, herunder:

• lungekræft – med afklaring af stadium, grad af metastase til lymfeknuderne og tumorresektabilitet (i overensstemmelse med den generelt accepterede nomenklatur for lymfeknudelæsioner – MD-ATS-stadieinddelingskortet);
• lymfomer lokaliseret i mediastinum (lymfoblastiske, T-celle, Hodgkins);
• bronkogen karcinom;
• forstørrelse af mediastinale lymfeknuder (hvilket kan indikere en ondartet neoplasme);
• pulmonal sarkoidose;
• udvidelse af mediastinum af uklar ætiologi;
• purulent mediastinitis;
• hyperplasi og tumor i tymuskirtlen;
• neurogene tumorer lokaliseret i den paravertebrale (næsten-vertebrale) fure.

Derudover anvendes mediastinotomi til at fjerne berørte lymfeknuder, samt til at behandle (ved at fjerne suppuration og dræne) mediastinale abscesser og infektioner i det retrofaryngeale rum, som ofte spreder sig til mediastinum – til dets forreste og bageste sektioner. [ 3 ]

Gennem en mediastinotomi i halsområdet fjernes thymuskirtlen - transcervikal tymektomi, og anterior mediastinotomi anvendes til at installere pacemakerelektroder.

Forberedelse

Denne procedure udføres planlagt, og forberedelsen til den består af at bestå en generel klinisk blodprøve og et koagulogram. Mediastinotomi udføres under generel anæstesi (intubation), så patienterne gennemgår elektrokardiografi.

Præoperativ CT eller positronemissionstomografi (PET) af brystkassen udføres også for at afklare de individuelle karakteristika ved placeringen af mediastinums anatomiske strukturer, for at bestemme metastaser (hvis patienten har en malign neoplasme) og for at vælge den optimale teknik til udførelse i overensstemmelse med diagnosen (fastslået eller mistænkt). [ 4 ]

Det anbefales at undgå at tage antikoagulantia og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler en uge før proceduren, og at holde op med at spise 6-10 timer før.

Teknik Mediastinotomier

Der er flere grundlæggende teknikker til kirurgisk åbning af direkte adgang til mediastinum.

Anterior eller parasternal mediastinotomi: Et lille tværgående snit foretages i den øvre venstre parasternale region, over det andet interkostale rum, med resektion af den costale brusk. Dette giver adgang til det ekstrapleurale rum (aortopulmonalt vindue) og de anteriore mediastinale områder under aortabuen. Alternativt kan en anterior tilgang i det øvre højre parasternale område anvendes til at vurdere de højresidige, anteriore mediastinale eller hilære lymfeknuder. [ 5 ]

Efter at alle nødvendige manipulationer er udført, sys snittet lag for lag, og en bandage påføres.

Cervikal mediastinotomi – suprasternal cervikal mediastinotomi ifølge Razumovsky eller krave, dvs. colar mediastinotomi – udføres ved tværgående dissektion over sternum – langs sternocleidomastoideusmusklen til den forreste overflade af luftrøret, parallelt med kanten af den suprasternale (jugulare) fossa. Den overfladiske fascia og den overfladiske klaff på den propre fascia af halsen dissekeres, sternohyoid- og sternothyroidmusklerne flyttes fra hinanden, og den dybe klaff på den propre fascia stratificeres (ved hjælp af en finger eller et stumpt instrument), hvor den går ind i det spaltelignende rum med løst væv og bevæger sig nedad – direkte ind i den forreste del af mediastinum. [ 6 ]

Posterior mediastinotomi udføres oftest på højre side af rygsøjlen - på siden af de paravertebrale muskler.

Kontraindikationer til proceduren

Mediastinotomi er kontraindiceret hos patienter med en historie med:

• aneurismer eller dissektioner af den ascendenserende aorta;
• strålebehandling i mediastinumområdet;
• kirurgiske operationer, der involverer dissektion af brystbenet (sternotomi).

Relative kontraindikationer omfatter vena cava superior syndrom; betydelig forstørrelse af skjoldbruskkirtlen (struma); mediastinitis i anamnesen; tidligere mediastinoskopi og trakeostomi. [ 7 ]

Komplikationer efter proceduren

Mediastinotomi kan kompliceres af blødning, synkebesvær samt infektion og inflammation – med rødme og hævelse af vævet. Infektionen kan ledsages af feber og dannelsen af et inflammatorisk infiltrat, som, når det forstørres, kan komprimere aorta eller lungearterien.

Under proceduren er det muligt, at der opstår skader på de tilbagevendende larynxnerver, hvilket manifesterer sig som hæshed (som går over med tiden). [ 8 ]

Risikoen for komplikationer øges af fedme, diabetes, rygning og overdrevent alkoholforbrug.

Følgende mulige konsekvenser er observeret efter mediastinotomi- og mediastinoskopiproceduren:

• pneumothorax (hvis pleura er beskadiget, og luft kommer ind i pleurahulen);
• chylothorax (lækage af lymfevæske i brystet på grund af skade på thoraxgangen og pleura);
• skade på brystorganerne - perforering af luftrøret eller spiserøret;
• åndenød og lammelse af mellemgulvet (i tilfælde af irritation eller skade på den phreniske nerve i den cervikale plexus).

Pas efter proceduren

Afhængigt af formålet med mediastinotomi og diagnosen varierer procedurens varighed fra 30 minutter til to timer.

Efter afslutningen – hvis der ikke er komplikationer – forbliver patienterne på et lægehus i 24-48 timer. Postoperativ pleje omfatter overvågning af vejrtrækning, puls og hjerterytme samt kontrol af kropstemperaturen. I tilfælde af stærke smerter anvendes smertestillende midler eller NSAID'er. [ 9 ]

Derhjemme skal du følge reglerne for antisepsis og holde bandagen ren i henhold til lægens anvisninger. Indtil suturen på snitstedet er helet, er det kontraindiceret at tage et varmt bad, øge fysisk aktivitet og enhver sportsaktivitet. [ 10 ]

Anmeldelser

Mediastinotomi med biopsi kan give vigtige oplysninger om lunge- og brystsygdomme, som ikke kan opnås med andre metoder. Og onkologers anmeldelser bekræfter vigtigheden af histologisk bekræftelse af regional nodal spredning af malign lungetumor udført under mediastinotomi med mediastinoskopi - for at vælge den mest passende behandlingsstrategi.