Ondartede tumorer i kæbehulen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Tumorer i sinus maxillaris er otolaryngologiske sygdomme, der både falder inden for maxillofacialkirurgers kompetence (primært), og i nogle kliniske og anatomiske varianter, især dem, der vedrører maxillary-ethmoidal-blandinger, inden for rhinologers kompetence.

I langt de fleste tilfælde (80-90%) er disse tumorer epiteliomer; 10-12% er sarkomer, der normalt forekommer hos børn og unge voksne. Oftest stammer maxillær kræft fra de posteriore celler i etmoidlabyrinten eller kanten af den alveolære proces i maxillaen. I deres struktur er både epiteliale og mesenkymale maligne tumorer i maxillærbihulen identiske med dem, der forekommer i næsehulen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på ondartede tumorer i den maksillære sinus

Symptomer på ondartede tumorer i maxillaris sinus er ekstremt varierede og afhænger af tumorens stadium og lokalisering. Der skelnes mellem de samme stadier som for ondartede tumorer i næsehulen.

Det latente stadie er asymptomatisk og går oftest ubemærket hen. Kun i sjældne tilfælde opdages det ved et uheld under undersøgelse af en patient for "polypøs etmoiditis", hvilket i bund og grund er det samme "ledsagelsesforløb" som ved kræft i næsehulen.

Det stadium af tumormanifestation, hvor tumoren, efter at have nået en vis størrelse, kan detekteres i den superolaterale region af næsen eller i regionen af den nedre væg af den maksillaris sinus ved kanten af den alveolære proces eller i den retromandibulære region.

Stadiet af tumorekstraterritorialisering er karakteriseret ved neoplasmens udgang ud over den maksillære sinus.

Den berømte franske øre-næse-hals-læge Sebilo beskriver tre kliniske og anatomiske former for kræft i sinus maxillaris. "Suprastrukturelle neoplasmer", i forfatterens terminologi, dvs. tumorer, der stammer fra etmoideumslabyrinten og penetrerer sinus maxillaris ovenfra.

Symptomerne på ondartede tumorer i maxillarisbihulen er som følger: mukopurulent udflåd af beskidt grå farve med en blanding af blod, ofte ildelugtende, ofte - næseblod, især alvorlig ved arrosion af den forreste etmoideumarterie; progressiv ensidig obstruktion af næsepassagerne, neuralgi i den første gren af trigeminusnerven, anæstesi af dens innervationszoner, mens palpation af disse zoner forårsager stærke smerter. Ved anterior og posterior rhinoskopi afsløres det samme billede, som er beskrevet ovenfor for tumorer i næsehulen af etmoidal oprindelse. Histologisk undersøgelse giver i mange tilfælde ikke positive resultater, derfor bør den histologiske undersøgelse gentages flere gange ved biopsi eller fjernelse af "banale ledsagende polypper".

Når man udfører en punktering af sinus maxillaris i denne form for kræft, er det normalt umuligt at opnå nogen signifikant bevis for dens tilstedeværelse, medmindre der detekteres et "vakuum", eller hæmolyseret blod kommer ind i sprøjten under sugning. Tilføjelsen af en sekundær infektion til en eksisterende tumor i sinus maxillaris komplicerer diagnosen betydeligt, da sådanne patienter diagnosticeres med kronisk eller akut purulent inflammation i sinus, og den sande sygdom opdages kun under operationen.

Yderligere udvikling af denne form for tumor fører til dens vækst ind i øjenhulen, hvilket forårsager symptomer som diplopi, exophthalmos, lateral og nedadgående forskydning af øjeæblet, oftalmoplegi på den berørte side som følge af immobilisering af de ekstraokulære muskler af tumoren og skade på de tilsvarende oculomotoriske nerver, oftalmodyni, optisk neuritis, kemose og ofte orbital flegmone.

"Mesostruktur-neoplasme", dvs. en tumor i sinus maxillaris "af egen oprindelse". Sådanne tumorer i den latente periode genkendes praktisk talt ikke på grund af det faktum, at de opstår i denne periode under tegn på en banal inflammatorisk proces, som altid er sekundær. I det udviklede stadie forårsager tumoren de samme symptomer, som er beskrevet ovenfor, men i denne form er den dominerende retning for eksterritorialisering ansigtsområdet. Tumoren spreder sig gennem den forreste væg i retning af hundens fossa, zygomatiske knogle, og vækst gennem den øvre væg ind i orbita kan i undtagelsestilfælde forårsage et billede.

Tumoren kan også sprede sig ind i næsehulen og forårsage dens obstruktion, ind i etmoideumlabyrinten gennem etmoideumpladen, hvor den påvirker de olfaktoriske nerver, og videre mod sinus sphenoidalis. Spredningen af tumoren langs den bageste væg nedad og lateralt forårsager dens penetration ind i den retromaxillære region og ind i CN.

Tumorvækst gennem den bageste væg af sinus maxillaris fører til skade på de anatomiske strukturer, der er placeret i CPN, især pterygoide muskler (trismus), nervestrukturer i pterygopalatinganglion (Sluder syndrom). I udenlandsk litteratur kaldes neoplasmer i supra- og mesostrukturen for "rhinologers tumorer", hvilket betyder, at denne form for maligne neoplasmer i bihulerne er rhinokirurgernes ansvar.

"Infrastrukturneoplasmer" eller tumorer af "dentaltypen" eller "tandlægekræft i overkæben". Udgangspunktet for tumorvækst er alveolærprocessen i overkæben. Disse tumorer opdages meget tidligere end de ovenfor beskrevne former, da en af de første klager, som en patient går til lægen (tandlægen) over, er uudholdelig tandpine. Søgning efter en "syg" tand (dyb caries, pulpitis, parodontitis) giver normalt ingen resultater, og fjernelse af en "mistænkelig tand", der er blevet behandlet gentagne gange, lindrer ikke smerten, som fortsat generer patienten med stigende intensitet. Et andet symptom på denne tumorform er årsagsløs tandløsning, ofte fortolket som parodontose eller parodontitis, men fjernelse af sådanne tænder lindrer ikke den alvorlige neuralgiske smerte. Og kun i dette tilfælde har den behandlende læge mistanke om tilstedeværelsen af en tumor i alveolærprocessen i overkæben. Som regel, når man fjerner tænder, hvis rødder har direkte kontakt med den nedre væg af sinus maxillaris, i tilfælde af alveolær proceskræft, opstår der perforeringer af denne væg, hvorigennem tumorvævet begynder at prolapse i de kommende dage, hvilket allerede burde eliminere tvivl om diagnosen.

"Diffus neoplasme"

Dette udtryk, der definerer det sidste udviklingsstadium af en ondartet tumor i sinus maxillaris, blev introduceret af den berømte rumænske ØNH-onkolog V. Racoveanu (1964). Med genstadiet mener forfatteren en sådan tilstand af tumoren, hvor det er umuligt at bestemme dens oprindelsessted, og selve tumoren er vokset til alle tilstødende anatomiske inversioner, hvilket giver ansigtsområdet, med forfatterens ord, "et monsters udseende". Sådanne former betragtes som absolut operable tilfælde.

Udviklingen af ondartede tumorer i sinus maxillaris bestemmes af tumorens anatomopatologiske struktur. Lymfosarkomer og såkaldte bløde sarkomer er således karakteriseret ved ekstremt hurtig vækst, ødelæggende invasion af omgivende væv, tidlig metastase til kraniehulen og deres kliniske manifestationer - alle de ovenfor beskrevne dysfunktioner i naboorganer og feber. Som regel forårsager de fatale komplikationer, før metastaser til fjerne organer opstår. Fibroblastiske sarkomer, eller chondro- og osteosarkomer (de såkaldte hårde sarkomer), især neoplasmer i infrastrukturen, er karakteriseret ved betydeligt langsommere udvikling, de danner ikke sår eller går i opløsning, hvilket gør disse tumorer kan nå enorme størrelser. I modsætning til "bløde" tumorer er disse tumorer resistente over for strålebehandling og i nogle tilfælde modtagelige for kirurgisk behandling.

Kræft i overkæben, efter at have overskredet sinus' anatomiske grænser, vokser ind i det omgivende bløde væv, hvilket forårsager deres forfald og sårdannelse, og hvis patienten ikke dør på dette tidspunkt, metastaserer den til de regionale, prætrakeale og cervikale lymfeknuder. På dette stadie er prognosen ubestridt, patienten dør inden for 1-2 år.

Komplikationer: "kræft"-kakeksi, meningitis, blødning, aspiration og metastatiske bronkopulmonale læsioner.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose af ondartede tumorer i den maksillære sinus

Diagnostik forårsager vanskeligheder i patientperioden. I efterfølgende stadier forårsager tilstedeværelsen af karakteristiske onkologiske og kliniske tegn i kombination med røntgen- eller CT-data ikke vanskeligheder. Differentialdiagnostik er af stor betydning, som skal udføres med følgende nosologiske former.

Banal bihulebetændelse. Den ondartede tumor adskiller sig fra de kliniske manifestationer af denne sygdom ved de stærkeste, uhelbredelige, neuralgiske smerter forårsaget af skade på den første gren af trigeminusnerven, ofte oftalmodyni; ildelugtende grålig-blodig udflåd, undertiden massiv blødning fra sinus. Røntgenisk er tumorer karakteriseret ved slørede konturer af sinus maxillaris, betydelig skyggedannelse af sinus og andre fænomener, der indikerer tumorens spredning til tilstødende væv.

En paradental cyste er karakteriseret ved langsom udvikling, fravær af karakteristisk smerte, invasion i det omgivende væv og næseudflåd typisk for en tumor.

Godartede tumorer har de samme karakteristika som paradentale cyster.

Andre sygdomme, hvorfra maligne tumorer i sinus maxillaris bør skelnes, omfatter aktinomykose, tandepulis, tandkødskræft og osteomyelitis.

Tumorplacering. Kræft i suprastrukturen har den mest alvorlige prognose på grund af vanskeligheder og sen diagnose samt manglende mulighed for radikal fjernelse. Sidstnævnte forårsager deres recidiv i etmoideumknoglen og orbita, vækst gennem etmoideumpladen ind i den forreste kraniale fossa og gennem orbita ind i den retrobulbære region og den midterste kraniale fossa. Tumorer i meso- og især infrastrukturen har i denne henseende en mindre pessimistisk prognose, for det første på grund af muligheden for tidligere diagnose, og for det andet på grund af muligheden for radikal kirurgisk fjernelse af tumoren i de tidlige stadier af dens udvikling.

Tumorens prævalens er et af de vigtigste prognostiske kriterier, da det bruges til at drage en konklusion om operabilitet eller inoperabilitet i et givet tilfælde.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af ondartede tumorer i den maksillaris sinus

Behandling af ondartede tumorer i overkæben bestemmes efter de samme kriterier som prognosen, dvs. hvis prognosen er relativt gunstig eller i det mindste giver et minimalt håb om helbredelse eller i det mindste om forlængelse af livet, udføres kirurgisk behandling suppleret med strålebehandling.

I tilfælde af suprastrukturelle tumorer udføres en delvis resektion af maxillaen, begrænset til fjernelse af dens øvre del, den nedre og mediale væg af orbita, hele etmoideumknoglen, bevarelse af etmoideumpladen samt næsebenet på den berørte side, ved hjælp af Moore-, Otan- eller deres kombinationsmetoder.

I tilfælde af mesostrukturelle tumorer anvendes total resektion af maxilla. Denne bogstaveligt talt lemlæstende og vansirende operation er den eneste mulige intervention, der muliggør fuldstændig fjernelse af maxillatumoren, men kun hvis tumoren ikke har spredt sig ud over denne knogle. Den anvendte kirurgiske metode er Moores paralateralonasale tilgang med en forlængelse af snittet nedad med en omslutning af næsens ala og et medialt snit i overlæben i kombination med Otan-tilgangen. Ved dette kirurgiske indgreb resekeres næsebenet på den berørte side, den øvre ende af den opadgående gren af maxilla transekeres, den nedre væg af øjenhulen fjernes, den alveolære proces dissekeres langs den bageste kant af den første molar, den hårde gane resekeres, den pterygomaxillære synostose dissekeres bagfra, det bløde væv adskilles, samtidig med at der udføres hæmostase, og tumoren fjernes som en hel blok sammen med maxilla.

Senere, efter at sårhulen er helet, anvendes forskellige muligheder for proteser til overkæben ved hjælp af aftagelige proteser. Ofte er den første og anden type kirurgi tvunget til at blive kombineret med enukleation af det øje, der er berørt af tumoren.

I tilfælde af infrastrukturelle tumorer anvendes delvis resektion af den nedre del af overkæben; omfanget af det kirurgiske indgreb bestemmes af tumorens udbredelse.

Incisionen foretages langs overlæbens medianplan, omkring næsevingen og ind i nasolabialfolden, hvorefter slimhinden skæres langs overgangsfolden under læben. Ved at adskille blødt væv frigøres det kirurgiske felt til fjernelse af tumoren en bloc sammen med en del af overkæben. Til dette formål resekeres overkæbens laterale væg i den øvre del, den hårde gane på siden af tumoren og den pterygomaxillære synostose adskilles. Den resulterende blokade fjernes, hvorefter den endelige hæmostase udføres, det resterende blødt væv underkastes diatermokoagulation, og en bandage pålægges. Ved påføring af en bandage i tilfælde af strålebehandling placeres radioaktive elementer i det postoperative hulrum.

Strålebehandling af ondartede neoplasmer i ØNH-organerne er en af de vigtigste behandlingsmetoder. Den udføres ved hjælp af forskellige typer ioniserende stråling, i forbindelse med hvilke der skelnes mellem røntgenbehandling, gammabehandling, betabehandling, elektron-, neutron-, proton-, pimesonbehandling, alfabehandling og tungionbehandling. Afhængigt af behandlingsmålet, som bestemmes af de ovennævnte prognosekriterier, er strålebehandling opdelt i radikal, hvis opgave omfatter at opnå fuldstændig resorption og helbredelse af patienten, palliativ, der forfølger målet om at bremse tumorvæksten og, om muligt, forlænge patientens liv, og symptomatisk, der sigter mod at eliminere individuelle smertefulde symptomer - smerte, kompressionssyndrom osv. Der er også anti-tilbagefaldsstrålebehandling, som anvendes efter "radikal" kirurgisk fjernelse af tumoren, når de passende radioaktive nuklider placeres i det postoperative hulrum. Strålebehandling anvendes i vid udstrækning i kombination med kirurgi og kemoterapi.

Radikal strålebehandling er indiceret, når tumoren har begrænset spredning; det involverer bestråling af det primære sted og områder med regional metastase. Afhængigt af tumorens placering og dens strålefølsomhed vælges typen af strålebehandling, bestrålingsmetoden og SOD-værdien (60-75 Gy).

Palliativ strålebehandling udføres på patienter med en udbredt tumorproces, hvor det som regel er umuligt at opnå en fuldstændig og stabil helbredelse. I disse tilfælde forekommer kun delvis tumorregression, forgiftningen falder, smertesyndromet forsvinder, organfunktionerne genoprettes til en vis grad, og patientens levetid forlænges. For at nå disse mål anvendes mindre SOD'er - 40-55 Gy. Nogle gange, med høj tumorstrålefølsomhed og en god respons på stråling, er det muligt at skifte fra et palliativt program til radikal tumorbestråling.

Symptomatisk strålebehandling anvendes til at eliminere de mest alvorlige og truende symptomer på tumorsygdom, der dominerer i det kliniske billede (rygmarvskompression, obstruktion af spiserørslumen, smertesyndrom osv.). Strålebehandling, der midlertidigt eliminerer disse manifestationer af sygdommen, forbedrer patientens tilstand.

Den terapeutiske effekt af ioniserende stråling er baseret på skader på vitale komponenter i tumorceller, primært DNA, som følge heraf mister disse celler deres evne til at dele sig og dø. De omgivende ubeskadigede bindevævselementer sikrer resorption af strålingsbeskadigede tumorceller og erstatning af tumorvæv med arvæv, så en af hovedbetingelserne for en vellykket implementering af strålebehandling er minimal skade på vævet omkring tumoren, hvilket opnås ved omhyggelig dosering af stråling.

I klinisk praksis anvendes konceptet radioterapeutisk interval, som karakteriserer forskellen i tumorens radiofølsomhed og det normale væv, der omgiver den. Jo bredere dette interval er, desto gunstigere er strålebehandlingen. Dette interval kan udvides ved selektivt at forstærke strålingsskaden på tumoren eller fortrinsvis beskytte det omgivende væv med kemiske radiomodificerende midler - forskellige kemiske forbindelser (radioprotektorer), der introduceres i kroppen før bestråling og reducerer dens radiofølsomhed. Kemiske radioprotektorer omfatter svovlholdige forbindelser, såsom cystamin, derivater af indolylalkylaminer, såsom serotonin og mexamin. Den skadelige virkning af ioniserende stråling svækkes betydeligt i en atmosfære med reduceret iltindhold, i forbindelse med hvilken strålingsbeskyttelse kan ydes ved at inhalere gasblandinger, der kun indeholder 9-10% ilt umiddelbart før bestråling og under bestråling.

Brugen af strålebehandling giver mulighed for at opnå gode resultater i mange ondartede neoplasmer. Således når femårsoverlevelsesraten for patienter efter strålebehandling for hudkræft stadium I-II 97%, for larynxkræft stadium I-II - 85%, for lymfogranulomatose stadium I-II - 70%.

Strålebehandling efter operation for maxillariskræft udføres umiddelbart efter operationen ved at indføre koboltperler eller radiumrør i sårhulen, mindst 20 i antal, og "beholdere" indeholdende radioaktive stoffer placeres langs hulrummets omkreds, så der opnås ensartet bestråling af dets vægge, især det forventede sted for tumoroprindelse. Samtidig træffes der foranstaltninger til at beskytte knoglevæv, især den kribriforme plade, og øjeæblet mod ioniserende stråling ved at placere små plader af blykummi mellem dem og strålingskilden. Trådene, der fastgør de radioaktive indsatser, føres ud gennem den fælles næsepassage og fastgøres med tape på ansigtet.

Ifølge forskellige forfattere observeres gunstige resultater med en sådan kombineret behandling i gennemsnit 30% af tilfældene. I andre tilfælde forekommer tilbagefald, hovedsageligt i området omkring etmoideum, øjenhulen, kraniebunden, pterygopalatinregionen, de dybe dele af ansigtets bløde væv osv.

Komplikationer ved strålebehandling omfatter alvorlig nekrose af knoglevæv, skade på orbitale organer, sekundære purulente komplikationer med massivt tumorforfald osv.

Hvad er prognosen for ondartede tumorer i sinus maxillaris?

Maligne tumorer i sinus maxillaris har en varieret prognose. Den spiller en vigtig rolle i at bestemme behandlingstaktikken og vurdere det forventede resultat. En korrekt konstrueret prognose er baseret på følgende kriterier.

Tumorens morfologiske struktur: lymfoblastomer, embryonale sarkomer, der oftest observeres hos børn, er karakteriseret ved ekstremt hurtig udvikling og ender i de fleste tilfælde med patientens død. Andre typer tumorer med langsommere udvikling kan med tidlig opdagelse, rettidig radikal kirurgi og strålebehandling ende med helbredelse.