Punktur i kæbehulen

Punktur af maxillary sinus til diagnostiske formål udføres kun i tilfælde, hvor den også kombinerer terapeutiske formål, og kun når nasal endoskopi rejser mistanke om tilstedeværelsen af patologisk indhold i sinusen. Nogle forfattere anbefaler at udføre en punktur ved katarral bihulebetændelse for at introducere lægemidler i sinusen og opnå en hurtigere terapeutisk effekt. Punktur af maxillary sinus bør behandles med stor forsigtighed, da manglende overholdelse af en række tekniske regler kan resultere i forskellige komplikationer forårsaget af selve proceduren eller i nærvær af medfødte defekter i ansigtsskelettets struktur. Derfor bør enhver punktur af paranasale bihuler forudgås af en grundig røntgenundersøgelse for at identificere de specificerede defekter (tokammerbihule, fravær eller udtynding af den orbitale knoglevæg, tilstedeværelse af dehiscenser og ved traumatisk bihulebetændelse - tilstedeværelsen af revner og knoglefragmenter). De specificerede fænomener bestemmer indikationerne og en individuel tilgang til at udføre en punktur af maxillary sinus. Nogle gange er bunden af maxillary sinus placeret betydeligt højere end den nedre nasale passage - det traditionelle sted for dens punktering. I dette tilfælde kan man enten sondere sinusen gennem den naturlige åbning eller foretage en punktering gennem den midterste næsepassage. I sidstnævnte tilfælde kræves der særlige færdigheder, da der er mulighed for at penetrere etmoidlabyrinten eller øjenhulen.

Under en punktering af sinus maxillaris oplever patienter ofte en kollapsreaktion: skarp bleghed i ansigtet, cyanose i læberne, afslapning, bevidsthedstab. Disse fænomener er forårsaget af et kraftigt fald i arterielt tryk på grund af et fald i vaskulær tonus, et fald i hjertevolumen og som følge heraf cerebral iskæmi. I dette tilfælde skal patienten vippes skarpt fremad for at forårsage kompression af abdominalaorta og øge arterielt tryk i carotis- og vertebralarterierne. Hvis patienten ikke mister bevidstheden, bedes han inhalere ammoniakdampe gennem næsen, hvilket forårsager en skarp irritation af trigeminusnerven og en refleksforøgelse af arterielt tryk. Patienten placeres straks i vandret stilling med let hævede underekstremiteter, dækkes med et tæppe, og 2 ml af en 10% opløsning af natriumkoffeinbenzoat injiceres subkutant. Som regel er disse foranstaltninger tilstrækkelige til at eliminere tegn på kollaps. Ud over den ovennævnte overbelastning er der også mulighed for nogle "tekniske" komplikationer, der opstår som følge af forkert retning af punkteringsnålen eller dens glidning langs næsens laterale væg i retning af øjenhulen. Perforation af den øvre (orbitale) og bageste væg med penetration af nålen i næsehulen, samt nålens indtrængen i ansigtets bløde væv, er også mulig. I disse tilfælde er parasinusinjektion af skyllevæske eller luft mulig, hvilket forårsager sekundære komplikationer (emfysem, absces, flegmone), skade på et stort kar (ved arterieskade - hæmatom; ved veneskade - emboli) osv. Når maxillarisbihulen punkteres, mærkes der altid en let knasen af den brækkede knogleskillevæske.

Anæstesi udføres ved 2-3 gange smøring af slimhinden i de nedre og midterste næsepassager med en 5% opløsning af dicain blandet med adrenalin. Infiltrationsanæstesi er mulig ved at introducere 2 ml af en 2% opløsning af novocain i området omkring den nedre næsepassage. Smøring af den midterste næsepassage med en adrenalinopløsning letter passagen af udskillelseskanalen i sinus maxillaris. Punkteringen udføres med en Kulikovsky-nål, hvis kendetegn er en skarp, skrå ende bøjet i en vinkel på 20°. Nålens håndtag præsenteres i form af en flad, tyk plade med asymmetrisk form, hvis større skulder er rettet mod nålens bøjning, hvilket øger nålens massivitet og elasticitet, hvilket tillader en betydelig kraft at udøve på den uden risiko for at bøje den. I stedet for en Kulikovsky-nål anvendes undertiden en nål med en trokar til lumbalpunktur.

Punkteringsproceduren udføres som følger. Under visuel kontrol indsættes nålens ende med den konkave del nedad i den nedre næsepassage til en dybde på 2-2,5 cm, og den konvekse del af enden hviler mod buen af den nedre næsepassage. Derefter, med fokus på håndtagets større arm, drejes den, så den buede ende og nålens generelle retning er rettet mod øjenhulens yderkant. Det mest kritiske øjeblik opstår under punkteringen. Med venstre hånd fikserer lægen patientens hoved, i nogle tilfælde ved at hvile det på nakkestøtten eller væggen, og med højre hånd, mens nålen holdes tæt mod håndfladen, fikserer lægen først nålens ende på knoglen med en let borende bevægelse (for at forhindre nålen i at glide), orienterer derefter nålens ende mod orbitas yderste vinkel, og med den passende kraft (udviklet under eksperimentet) punkteres sinusens mediale væg, mens nålen skal være fastgjort i de fingre, der holder den, så den i punkteringsøjeblikket ikke går for langt og ikke beskadiger sinus maxillaris bagside eller øvre vægge. Når nålen indsættes, skal dens ende fastgøres i selve hvælvingen af den nedre næsepassage, hvor denne væg er den tyndeste. I nogle tilfælde er sinus maxillaris mediale væg en ret tæt og tyk knogle, hvilket resulterer i, at punkteringen udføres med stor vanskelighed eller er helt umulig. Det skal bemærkes, at når man punkterer den højre maxillary sinus, er det mere bekvemt at holde nålen i højre hånd, og når man punkterer den venstre sinus, i venstre hånd.

Efter nålen er indsat i sinusen, trækkes den 2-3 mm ud for at frigøre dens lumen fra eventuelle fragmenter af det punkterede væv, der kan være kommet ind i den. Umiddelbart efter punkteringen kan væsken i sinusen frigives fra nålen, især hvis den er under tryk. Transudat eller indholdet af en cyste (cystelignende formation) frigives mest frit, hvis nålen er trængt ind i deres hulrum. Tyk pus og gelélignende masser frigives ikke af sig selv. Efter punkteringen udfører lægen en række tests og manipulationer. Ved hjælp af en tom sprøjte og en let sugebevægelse forsøges det at få indholdet af sinusen ud. Hvis dette lykkes, bør man ikke forsøge at bruge denne teknik til fuldstændigt at fjerne indholdet af sinusen, især hvis anastomosen er blokeret, da det vakuum, der skabes i sinusen under aspiration, kan forstyrre integriteten af slimhindens vaskulære plexus, endda forstyrre dens forbindelse med periosteum, hvilket skaber betingelser for hæmatogen spredning af infektion og forekomst af alvorlige komplikationer. Kontrol af anastomosens funktion bestemmes som følger. Anastomosens åbenhed bevares, hvis sprøjtens stempel let kan trækkes ud og ikke vender tilbage til sin oprindelige position, hvis den væske, der injiceres i sinusen, frigives i næsehulen sammen med dens indhold, hvis luft, når den injiceres i sinusen, let trænger ind i næsehulen med de tilsvarende karakteristiske lyde, men man bør under ingen omstændigheder tvinge luft ind i sinusen, da dette kan kompliceres af emfysem. Indholdet af sinusen, der er opnået ved omhyggelig aspiration under overholdelse af asepsisreglerne, placeres i et sterilt reagensglas og underkastes bakteriologisk undersøgelse. Indholdet er dog ofte sterilt, hvilket kan forklares med tilstedeværelsen af anaerob mikrobiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]